LA RECONSTRUCCIÓN DE LA SUPERFICIE OCULAR: PRÁCTICAS Y CONOCIMIENTOS DE ACTUALIDAD

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1 CAPÍTULO 49 LA RECONSTRUCCIÓN DE LA SUPERFICIE OCULAR: PRÁCTICAS Y CONOCIMIENTOS DE ACTUALIDAD Murat Dogru, Kazuo Tsubota 1. INTRODUCCIÓN Este capítulo pretende ser una recopilación de los conocimientos anteriormente expuestos en relación a la cirugía de la superficie ocular. El término «reconstrucción de la superficie ocular» se ha convertido en un término de uso común entre los cirujanos de la córnea ya que supone un tratamiento para enfermedades graves de la superficie ocular cuya mayoría son refractarias a las modalidades terapéuticas convencionales. El desafío profesional se originó en la necesidad de encontrar un tratamiento adecuado para pacientes que padecían el síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular cicatricial, y quemaduras químicas o térmicas. Todos estos pacientes tienen un punto en común: la disminución del número de las células madre del epitelio corneal que se localizan en la zona limbar alrededor de la córnea. Aunque todavía no se ha efectuado una caracterización de las células madre, existen pruebas circunstanciales, según los trabajos publicados, que favorecen la tesis de que estas células se localizan en la zona limbar. No cabe duda de que la queratoplastia penetrante convencional está contraindicada como tratamiento quirúrgico para este tipo de pacientes. El botón corneal trasplantado se ve inevitablemente reemplazado por el tejido vascularizado invasor. La situación se complica aún más por el rechazo inmunológico y el glaucoma secundario. Sin embargo, la queratoplastia penetrante y la queratoplastia lamelar han recuperado últimamente su estatus anterior como una herramienta quirúrgica para este tipo de pacientes pero sólo en combinación con el trasplante del limbo. El trasplante limbar, originalmente descrito como un procedimiento autólogo procedente del ojo contralateral (1), representa un método para restaurar las células madres del epitelio corneal del ojo afectado. La queratoplastia se lleva a cabo en combinación con un trasplante limbar en los casos donde el estroma subyacente este afectado también. Esto debe ser así porque el trasplante limbar sólo puede restaurar el epitelio. La reconstrucción de la superficie ocular es un término que, en su sentido más amplio, puede incluir también a los procedimientos de estabilización del epitelio y del estroma como, por ejemplo: el trasplante de membrana amniótica; el empleo de fuentes de epitelización por medio del trasplante de células cultivadas corneales del epitelio; y la reconstrucción, cuando sea necesaria, de la superficie de contacto entre el párpado y el ojo. Las medidas reconstructivas han de incluir también un esfuerzo para luchar contra problemas comunes como ojo seco a través del uso de lágrimas artificiales u oclusión puntal. Este capítulo se dedicará principalmente a los procedimientos de trasplante limbar y de la membrana amniótica. Se incluye una discusión sobre las recomendaciones más actuales en la materia de la reconstrucción de la superficie ocular. 2. EL TRASPLANTE LIMBAR 2.1. La evolución del trasplante limbar alogénico (o aloinjerto) El trasplante limbar alogénico (ALOTL) es una técnica que se emplea para trasplantar células madre alogénicas del limbo a un ojo receptor con enfermedad grave de la superficie ocular. La córnea periférica actúa como medio de transporte (2,3). En 1984 Thoft publicó una descripción de esta técnica que él llamaba «queratoepitelioplastia» (QEP). La técnica representaba el primer procedimiento de aloinjerto que realmente facilitaba un manejo adecuado de la enfermedad grave de la superficie ocular (4). Thoft describió cómo se recogían «lentículos» procedentes de la periferia corneal de un globo ocular de cadáver, se procedía a distribuirlas de manera uniforme alrededor del limbo corneoescleral y a continuación se suturaban sobre la esclera (fig. 1). En aquella época Thoft no hizo mención de ningún trasplante limbar en conexión con su procedimiento de QEP ya que la teoría de las células madre no era muy conocida en ese momento. Sin embargo, era perfectamente posible que, sin saberlo, se hubieran recogido células madre en los lentículos de la córnea periférica. En el año 1990 Thoft et al. efectuaron una modificación en su procedimiento QEP original y empezaron a incluir el tejido limbar junto con la córnea periférica. De este modo llegaron a describir el primer procedimiento que se pueda considerar verdaderamente como ALOTL (5). En 1994, Tsai y Tseng publicaron un estudio en el que des-

2 480 Superficie ocular cribieron una modificación de la técnica QEP de Thoft (6). Se trataba de utilizar un trépano de succión para recoger de un globo ocular entero un anillo continuo de tejido limbar. El anillo limbar recogido se subdividía y se trasladaba al ojo receptor (fig. 2). En 1995, Tsubota et al. publicaron un trabajo informando sobre el uso de anillos corneoesclerales almacenados para el trasplante de células madre limbares (7). El almacenamiento permitía dejar un margen de tiempo de varios días lo que facilitaba la coordinación de la intervención quirúrgica que se realizaría una vez encontrado el tejido donante adecuado. Más tarde, Holland y Schwartz modificaron la técnica de Tsubota utilizando las células madre obtenidas de dos anillos corneoesclerales que habían sido almacenados (en vez de obtenerlas de un solo anillo). De este modo se duplicó el número potencial de células madre (3,8). Otra ventaja del nuevo procedimiento consistía en la colocación de un anillo continuo de tejido limbar alrededor del limbo receptor; este anillo actuaba como una barrera frente al tejido conjuntival invasor. En 1996, Sundmacher et al. presentaron los resultados de otro procedimiento alternativo que llamaron «limboqueratoplastia penetrante central homóloga» (9,10). Un anillo corneoescleral almacenado fue trepanado intencionadamente de modo descentrado para crear un botón de queratoplastia penetrante de 7,7-10 mm. El tejido donante se creaba de tal manera que aproximadamente el 30-40% de la circunferencia del injerto contenía tejido limbar. Los pacientes que se sometían a este procedimiento tenían la ventaja de recibir un injerto de queratoplastia penetrante limpio junto con las células madre limbares en la misma intervención quirúrgica Indicaciones Figura 1: Procedimiento de queratoepitelioplastia. Figura 2: Disección y preparación de tejido limbar para un aloinjerto limbar (ALOTL). La cirugía ALOTL está indicada en casos de trastornos bilaterales graves de la superficie ocular que son secundarios a la deficiencia de las células madre limbares. La cirugía ALOTL representa igualmente una alternativa quirúrgica para pacientes con enfermedades unilaterales quienes temen sufrir algún daño en el ojo sano contralateral si fuera utilizado como fuente de células madre limbares. También puede ser que ALOTL sea la única opción disponible para la obtención de tejido alogénico en el caso de no existir ningún familiar donante vivo. Un procedimiento ALOTL es idóneo para entidades nosológicas que afecten sobre todo al limbo sin llegar a involucrar (o si lo hacen sea mínimamente) a la conjuntiva. La aniridia es un ejemplo de una patología muy apropiada para el uso de ALOTL (11). Por razones parecidas, el ALOTL es igualmente óptimo en la mayoría de los casos de deficiencia de células madre limbares (12). La mayoría de los casos de deficiencia yatrogénica, tanto si afectan todo el limbo o sólo de modo sectorial, tienen típicamente conjuntivas bastante normales. Los pacientes con una deficiencia limbar total necesitarán un ALOTL de 360, mientras que los pacientes con deficiencia limbar sectorial puede que sólo necesiten un ALOTL sectorial. El ALOTL puede ser beneficioso para aquellos pacientes con una deficiencia de las células madre limbares junto con síntomas conjuntivales diversos en grado leve o moderado. Los pacientes que han sufrido quemaduras químicas podrían también beneficiarse de este procedimiento. Sin embargo, en este caso sería necesario suprimir cualquier inflamación antes de la intervención quirúrgica. Los pacientes con un síndrome de Sjögren o penfigoide leve podrían beneficiarse de un ALOTL, y las posibilidades de supervivencia del injerto aumentan cuanto mejor se controle la inflamación antes de la intervención quirúrgica. La tasa de éxito de ALOTL disminuye según aumenta el grado de inflamación conjuntival. Las formas más graves de enfermedad de la superficie ocular conllevan una deficiencia total de las células madre limbares junto con una inflama-

3 Capítulo 49. La reconstrucción de la superficie ocular: prácticas y conocimientos de actualidad 481 ción conjuntival activa (por ejemplo, síndrome de Stevens- Johnson y penfigoide graves y quemaduras químicas recientes) (12). En estos casos la deficiencia total de las células madre limbares se complica por la inflamación y cicatrización conjuntivales, por el descenso de mucina y por una deficiencia de la lágrima acuosa, y por la potencial queratinización de la superficie ocular. Dado el hecho de que el ALOTL no garantiza una conjuntiva sana, se podría considerar un aloinjerto limbar conteniendo conjuntiva de un familiar donante vivo Aspectos preoperatorios La ausencia de una película lagrimal estable y sana representa una de las amenazas principales al éxito de cualquier procedimiento (ALOTL incluido) de reconstrucción de la superficie ocular (13). Si no estamos ante la presencia de una película lagrimal adecuada, ésta debe ser restaurada corrigiendo las anormalidades palpebrales, la exposición y la deficiencia grave de lágrimas. Esto es especialmente necesario en casos de un reflejo lagrimal disminuido. Anormalidades palpebrales tales como el lagoftalmos, distiquiasis y la malposición o queratinización de los márgenes palpebrales han de ser corregidos antes del ALOTL o inmediatamente después. Hay que ser muy precavido al hacer un ALOTL en pacientes con parpadeo anormal o ausente ya que pueden desarrollarse defectos epiteliales persistentes que conllevan un riesgo de una posterior cicatrización e infección. Otra contraindicación relativa del ALOTL es la lacrimodeficiencia acuosa severa con disminución del lagrimeo reflejo. Esto es así porque los pacientes carecen de componentes esenciales de la lágrima como la vitamina A y el factor de crecimiento epidérmico (14-17). En el caso de llevar a cabo un ALOTL en este tipo de pacientes se podría maximizar la rehabilitación posterior de la superficie ocular aplicando regularmente suero autólogo. La tasa de éxito del ALOTL disminuye también en ojos con un grado importante de queratinización de la superficie ocular (18). Se ha reconocido que el epitelio conjuntival deriva de una población de células madre (19) que es diferente de aquella del limbo (20). Así que el ALOTL sin más no es suficiente para tratar ojos con queratinización difusa que ha sido causado por una pérdida concomitante de ambas poblaciones de células madre. Queda por ver si el trasplante simultáneo de ambos tipos de células madre epiteliales logra mejorar esta difícil situación. La inflamación grave no controlada es otro factor de mal pronóstico para el ALOTL. Por ejemplo, la inflamación grave disminuye las posibilidades de éxito en casos de quemaduras químicas agudas en humanos a los que se realiza un autoinjerto conjuntivo-limbar (1,21). Aunque no está muy claro cuál es el mecanismo exacto, parece ser que en los casos de quemaduras químicas agudas, las citoquinas pro-inflamatorias (como, por ejemplo, el interferón gamma) pueden estimular Fas o antígenos HLA clase II a que conlleven la apoptosis del epitelio (22). La estimulación de antígenos HLA clase II en el contexto de una inflamación podría aumentar la sensibilización inmune, lo que lleva a un rechazo del aloinjerto. Estos datos fundamentan la idea de que cualquier éxito de un aloinjerto limbar se ve impedido por la inflamación no controlada y que, por tanto, la supresión de dicha inflamación constituye una estrategia importante si queremos mejorar los resultados. El hallazgo de que una supresión de la inflamación después del ALOTL es muy beneficiosa se ve confirmado por los resultados favorables obtenidos al efectuar un trasplante de membrana amniótica (TMA) en combinación con un ALOTL en casos de ojos inflamados (23). Se ha demostrado que el TMA puede suprimir la inflamación, facilitar la epitelización y prevenir complicaciones cicatriciales en casos de quemaduras agudas químicas y térmicas. Nos referiremos a ello más abajo Técnicas quirúrgicas Consideraciones generales El objetivo del procedimiento ALOTL es el de proporcionar células madre limbares sanas al limbo receptor. Las células madre se encuentran en una parte muy estrecha y frágil del limbo y han de ser trasportadas unidas a un tejido transportador más robusto. El uso de un tejido corneoescleral periférico permite un traslado seguro y facilita la adherencia de las células madre al limbo receptor (fig. 2) La técnica del anillo corneoescleral de Tsubota La técnica consiste en el uso de tejido procedente de un único anillo corneoescleral (en vez de dos) (fig. 3). Se prepara el tejido donante procedente de un botón corneoescleral convencional que ha sido obtenido de un banco de ojos. Teóricamente, la potencialidad y capacidad de las células madre del epitelio limbar han de ser mayores en el caso de utilizar un donante joven. Sin embargo, hay estudios que sugieren que la reserva de células madre puede extenderse más en el tiempo y se podrían incluir donantes mucho mayores (24). En nuestro caso el tiempo medio de almacenamiento después de enucleación son 6 días y un estudio preliminar ha demostrado que las células madre del epitelio limbar permanecieron viables durante este período (25). Es de cierto interés mencionar que las células inflamatorias (como las células de Langerhans) empiezan a desaparecer pasados varios días de almacenamiento lo que sugiere que, teóricamente, un período mayor de almacenamiento podría ser incluso ventajoso. Los botones corneales se conservan en Optisol GS TM (Chiron Technolas, Irvine, CA) según el procedimiento normal del banco de ojos. Queda por ver si este medio de almacenamiento es de hecho el idóneo para la conservación de las células madre del epitelio corneal. Con un trépano de 7,5 mm se extrae la córnea central del anillo corneoescleral. Se emplea un punch de presión de Iowa y se coloca el tejido

4 482 Superficie ocular Preparación del ojo receptor Inicialmente se realiza una queratectomía superficial y una peritomía limbar de 360 grados. En el caso de ojos inflamados y siempre cuando sea posible, se realiza un TMA antes de la colocación del anillo ALOTL. La membrana amniótica ha sido utilizada como substrato para la superficie ocular cuando el estroma subyacente ha sido destruido (26-28). Ya hemos mencionado que un TMA antes o durante un ALOTL podría facilitar la epitelización y reducir la inflamación/cicatrización. Durante el trasplante limbar la membrana amniótica se diseca del corion y se coloca sobre la superficie ocular con la cara epitelial hacia fuera. A continuación la membrana se fija al ojo con ocho puntos de sutura de seda de 9/0. Debe cubrirse la mayor superficie ocular posible con la excepción de la conjuntiva palpebral Colocación del tejido donante Figura 3: Procedimiento de aloinjerto queratolimbar (método del anillo corneoescleral de Tsubota) (Reproducido con la autorización de la Massachusetts Medical Society. N Engl J Med 1999; 340: ). con la cara epitelial hacia abajo, del mismo modo estándar que se utiliza para obtener un botón corneal en una queratoplastia rutinaria. Con unas tijeras se corta el tejido escleral periférico excesivo, dejando aproximadamente 1 mm, de esclera periférica al limbo. Mediante una disección lamelar y utilizando un escarificador redondeado y afilado se retira entre la mitad y dos tercios de la parte posterior del anillo. Estos pasos se realizan utilizando un microscopio quirúrgico y normalmente será necesario la asistencia de un ayudante. Diseccionamos y eliminamos tanto tejido innecesario como sea posible dejando un anillo fino de tejido limbar que contiene células madre del epitelio corneal. Antes solíamos utilizar el botón corneal central para realizar una queratoplastia penetrante simultáneamente al ALOTL. Desconocemos si este hecho puede explicar la alta tasa de rechazo del injerto corneal pese al uso de ciclosporina sistémica (23). Holland et al. (11) recomiendan no hacer una queratoplastia penetrante antes de unos 3 a 4 meses después de un ALOTL. Nosotros intentamos respetar esta regla si hay tejido disponible. El anillo de tejido limbar se sutura al área del limbo receptor con puntos sueltos. Es normal emplear cuatro suturas de nylon de 10/0 para fijar la porción corneal central. Suturas de seda de 9/0 o de vicryl de 8/0 se emplean para fijar la parte escleral del injerto limbar al lecho escleral. La conjuntiva huésped no se sutura, ya que es mejor que permitir que se adhiera a la superficie posterior del injerto de una forma espontánea o natural. Se puede llevar a cabo una queratoplastia penetrante o lamelar usando tejido del mismo botón corneoescleral. La figura 4 muestra la excisión del tejido fibroso, y el trasplante de la membrana amniótica y del aloinjerto limbar, todo en un paciente con síndrome de Stevens-Johnson grave. Las figuras 5A-C muestran la preparación del lecho receptor, el trasplante de membrana amniótica y limbar y la queratoplastia penetrante hecha 4 meses después, todo ello en otro paciente con síndrome de Stevens- Johnson Cuidados postoperatorios Los cuidados postoperatorios forman la verdadera clave del éxito del ALOTL. El riesgo de un fracaso secundario en el postoperatorio por rechazo es mucho mayor después de un ALOTL que en el caso de una queratoplastia penetrante. Esto es porque las células madre limbares son más activas antigénicamente que las células del estroma y del endotelio corneal central. De hecho todos los pacientes a los que se les realiza un ALOTL se tratan con una terapia inmunosupresora sistémica de corticoesteroides, azatioprina y ciclosporina para disminuir el riesgo de un fracaso del injerto secundario por rechazo. Al evaluar el éxito del ALOTL es muy importante tener en cuenta la duración del período de seguimiento. Si examinamos a un paciente con una superficie ocular aparentemente sana 3-4 meses después de un ALOTL es muy posible que estemos observando las células epiteliales adultas transplantadas. En estos casos puede ser que pase un año o más antes

5 Capítulo 49. La reconstrucción de la superficie ocular: prácticas y conocimientos de actualidad 483 Figura 4: Arriba izquierda: Superficie ocular conjuntivalizada en un paciente con síndrome de Stevens-Johnson. Arriba derecha: Excisión de tejidos fibróticos. Centro izquierda: Preparación de membranas amnióticas. Centro derecha: Trasplante de membrana amniótica y de limbo. Abajo izquierda: Tarsorrafia. Abajo derecha: La superficie ocular en el momento del último seguimiento (Reproducido con la autorización de Elsevier Science. Am J Ophthalmol 1996; 122: 38-52).

6 484 Superficie ocular de que las células madre limbares sean reclutadas para repoblar la superficie ocular. Por lo tanto, no se puede emitir un juicio sobre el éxito o no de un ALOTL hasta que haya pasado un año después del trasplante limbar. Para más información ver capítulo TRASPLANTE DE MEMBRANA AMNIÓTICA Figura 5A: Superficie ocular en otro paciente con síndrome de Stevens-Johnson. Figura 5B: Preparación del lecho receptor, trasplante de membrana amniótica y limbar. Figura 5C: Queratoplastia penetrante realizada 4 meses más tarde. De acuerdo con la bibliografía anglosajona fue en 1940 cuando De Rotth hizo uso por primera vez de membranas fetales vivas (amnios y corion incluidos) como un injerto para la reconstrucción de la superficie conjuntival (29). En 1995 Kim y Tseng (26) reintrodujeron el uso de membrana amniótica para aplicaciones oftálmicas. En un modelo experimental de conejo demostraron que se podría reconstruir hasta el 40% de córneas con deficiencia limbar total reemplazando la superficie conjuntivalizada con membrana amniótica humana conservada. La membrana amniótica es la pared interna de las membranas fetales y está formada por una capa única de epitelio con un estroma subyacente y es rica en matriz extracelular y colágeno. Se ha demostrado que la membrana amniótica juega un papel muy importante en la reconstrucción de la superficie ocular actuando como un reemplazo de la membrana basal dañada y como cubierta o parche proporcionando un cierto grado de protección temporal de la superficie ocular. Se estima que existen varios mecanismos que influyen en los efectos antiinflamatorios del TMA. El estudio patológico de membranas amnióticas procedentes de pacientes suele revelar la existencia de células inflamatorias atrapadas dentro del estroma de la membrana (30). Además, la membrana amniótica contiene varios factores de crecimiento (EGF, TGF alfa, KGF, HGF, bfgf, y TGF-beta (31). En cualquier caso, como estos factores de crecimiento están expresados por el epitelio de la membrana amniótica se desconoce si juegan un papel en la clínica real cuando se utiliza membrana amniótica conservada. La prevención de la cicatrización es otra característica del TMA y puede ser utilizada para prevenir la formación de simbléfaron en enfermedades cicatriciales (32,33). La explicación es que la interacción directa de la membrana amniótica sobre los fibroblastos corneales inhibe en estas células la expresión de los receptores TGF-beta (34). En la tabla 1 se hace un resumen de los mecanismos de acción y los efectos del TMA que hemos observado. Es habitual utilizar membrana amniótica que ha sido crioconservada, pero parece ser que la membrana fresca presenta un rendimiento igual de bueno (35). Es fácil obtener membrana amniótica procedente de madres seronegativas a las que se les realiza una cesárea rutinaria. Últimamente, se ha posibilitado la compra comercial de injertos de biotejido de membrana amniótica procedentes de una cesárea (fig. 6) (Bio- Tissue, Miami, Florida, U.S.A). El bajo costo de la adquisición de tejido fresco ha facilitado la cada vez más la amplia aceptación del TMA como un procedimiento habitual. En el caso de los trasplantes, la membrana amniótica actúa como una membrana basal que facilita la migración de

7 Capítulo 49. La reconstrucción de la superficie ocular: prácticas y conocimientos de actualidad 485 las células epiteliales sobre zonas desnudas de la esclera y puede impedir una perforación corneal inminente. Un estudio bastante convincente de Chen et al. (36) demuestra la eficacia del TMA como substrato en el tratamiento de las úlceras corneales neurotróficas. El 70% de sus pacientes curaron con un TMA después de un tiempo medio de seguimiento de 18,8 meses. El éxito del TMA en casos de úlceras neurotróficas nos hace especular que factores humorales de la membrana amniótica podrían estar también involucrados en el proceso de curación. Se pueden utilizar trozos de membrana amniótica como relleno en el caso de pérdidas estromales localizadas, incluso cuando dichas deficiencias están acompañadas de una perforación (37,38). En estos casos se insertan pequeños trozos de la membrana debajo de una capa superior de membrana que actúa como membrana basal. Alternativamente, se puede efectuar este procedimiento usando un pegamento tisular (39). El ojo puede ser reparado de muchas maneras si contamos con la posibilidad de poder parchear una perforación usando membrana amniótica. Aquellas instituciones que no tengan una disponibilidad Tabla 1. Mecanismos de acción y efectos observados de un trasplante de membrana amniótica Mecanismos de acción Aumenta supervivencia y mantiene la clonogenicidad de las células progenitoras epiteliales Estimula la diferenciación de células epiteliales no caliciformes Estimula la diferenciación de células epiteliales caliciformes al combinarse con fibroblastos conjuntivales Excluye células pro-inflamatoras con actividades antiproteasa Suprime el sistema modulador TGF-β y la diferenciación de miofibroblastos o de fibroblastos normales Efectos clínicos observados Facilita epitelialización Mantiene un fenotipo epitelial normal Disminuye la inflamación Disminuye la vascularización Disminuye la cicatrización Nota: TGF-β: factor de crecimiento transformante-β. Figura 6: A-B: Obtención de membrana amniótica, separación del amnios del corion. C: Preparación de un injerto de membrana amniótica crioconservada y almacenada en un vial. D: Descongelación del injerto y comprobación de la cara estromal utilizando una esponja de merocel.

8 486 Superficie ocular Tabla 2. Indicaciones quirúrgicas de trasplante de membrana amniótica Como injerto Pterigión Defectos conjuntivales posteriores al tratamiento de cicatrices grandes Simbléfaron lisis Conjuntivocalasis Ampollas filtrantes transudativas o revisión Lisis escleral Reconstrucción palpebral Reconstrucción orbitaria Defecto epitelial persistente con o sin ulceración Deficiencia parcial de células madre limbares Deficiencia total de células madre limbares (con trasplante limbar) En casos de quemaduras químicas, síndrome de Stevens-Johnson Queratopatia bullosa dolorosa con erosión Queratopatia en banda Como parche Estadío agudo de quemaduras químicas o térmicas, síndrome de Stevens-Johnson Para prevenir cicatrización después de PRK o PTK Queratitis inflamatoria o ulcerativa, refractaria o recalcitrante: herpes simplex virus (HSV), herpes zoster (HZO) y vernal Como trasportador para amplificar células madre epiteliales ex vivo Deficiencia de células madre limbares PRK: queratectomía fotorrefractiva. PTK: queratectomía fototerapéutica. inmediata de tejido donante pueden ganar tiempo antes de realizar una queratoplastia terapéutica (32). El TMA también puede evitar la necesidad de una queratoplastia terapéutica primaria. Las indicaciones quirúrgicas del TMA se presentan en la tabla La preparación de las membranas conservadas y los procedimientos quirúrgicos Las placentas humanas se obtienen bajo condiciones estériles y procedentes de cesáreas electivas y sin complicaciones efectuadas por indicación anatómica. Ha de obtenerse un consentimiento informado y por escrito de todas las madres de las que se va a obtener membrana amniótica. Hay que analizar la sangre materna para detectar sífilis, anticuerpos contra el VIH y hepatitis B y C. Posteriormente se lavan las placentas para eliminar los coágulos de sangre; el lavado se efectúa con una solución salina balanceada que contiene 50 μg/ml de penicilina, 50 μg/ml de estreptomicina, 100 μg/ml de neomicina y 2,5 μg/ml de anfotericina B. Se separa la membrana amniótica del resto del corion por disección roma. Se extienden las membranas y se suturan, con la superficie epitelial hacia arriba, sobre unos papeles de filtro de nitrocelulosa. Se coloca la membrana, junto con el papel, en viales estériles que contienen Optisol-GS (Bausch & Lomb, Ca, USA) y glicerol en una proporción de 1:1 (volumen/volumen). Otros protocolos de lavado contemplan el uso de dimetilosulfóxido y soluciones salinas con tampón fosfato. Hay que volver a efectuar pruebas serológicas al donante por segunda vez (para detectar VIH y hepatitis) 6 meses después de la fecha de la donación original de membrana. Sólo en el caso de que las pruebas resulten negativas puede autorizarse el uso de la membrana donada. Hay que descongelar las membranas dejándolas llegar a la temperatura de ambiente 10 minutos inmediatamente antes de uso El trasplante de membrana amniótica Es habitual llevar a cabo la intervención quirúrgica bajo anestesia retrobulbar. La base de la úlcera debe desbridarse con una hemosteta y pinzas finas y el epitelio mal adherido adyacente al borde de la úlcera se debe eliminar hasta la zona donde el epitelio esté bien adherido. Se extrae la membrana amniótica de su medio de almacenamiento, se le quita el papel de filtro y se traslada la membrana al ojo receptor. La membrana debe colocarse de tal manera que rellene el lecho de la úlcera y recubra la zona del defecto y la membrana sobrante debe recortarse. A continuación se fija la membrana, a los bordes de la úlcera con la cara estromal hacia abajo mediante puntos sueltos de nylon de 10/0 y enterrando los nudos. Una eventual decisión de trasplantar más de una capa de membrana amniótica ha de tomarse después de un análisis detallado, antes y durante la intervención, de la profundidad de la úlcera. Para dicho análisis se debe emplear la lámpara hendidura y el microscopio quirúrgico. Si la úlcera es profunda usamos más de una capa de membrana y, en estos casos, las capas inferiores que actúan como relleno no se suturan. Se trasplanta la segunda capa de membrana como membrana basal (injerto de membrana amniótica). Del estado del lagrimeo acuoso y de la función palpebral y del parpadeo dependerán la decisión de trasplantar una tercera capa de membrana amniótica para recubrir (parche de membrana amniótica). Cuando se utiliza membrana amniótica como parche se debe colocar sobre la córnea y extenderse más allá del limbo. La superficie de la membrana basal ha de colocarse cara abajo y se sutura con puntos sueltos de nylon de 10/0 por encima del área perilimbar (40). Las figuras 7A-C demuestran la reconstrucción de la superficie ocular en un paciente con penfigoide ocular cicatricial donde se emplea un trasplante de membrana amniótica con una queratoplastia penetrante Cuidados postoperatorios Antes de la epitelización los pacientes han de ser seguidos semanalmente y tratados con antibióticos tópicos y colirios de esteroides sin conservantes tres o cuatro veces al día. Después de finalizarse el proceso de epitelización puede suspenderse el tratamiento de colirio antibiótico, sin

9 Capítulo 49. La reconstrucción de la superficie ocular: prácticas y conocimientos de actualidad 487 embargo el tratamiento con esteroides se suspenderá gradualmente a lo largo de 3-4 meses. A aquellos pacientes con ojo seco se les debe prescribir lágrimas artificiales tópicas y sin conservantes o igualmente gotas de suero autólogo, de 6 hasta 8 veces al día. Quizá una de las aplicaciones más prometedoras de membrana amniótica es la del tratamiento de quemaduras químicas y térmicas agudas sobre la superficie ocular. El control precoz de la epitelización e inflamación puede prevenir la cicatrización, la formación de simbléfaron así como la pérdida total de las células madre durante la fase crónica. Un TMA hecho antes de haber pasado dos semanas desde la fecha del accidente puede suprimir la inflamación y estimuló una epitelización precoz en casos de enfermedad leve y moderada según algunos informes recientes (41,42). El TMA sólo, sin más, no es suficiente en casos de enfermedad grave donde quizá sea necesario posteriormente un trasplante limbar. Sin embargo un trasplante limbar con ojo inflamado tiene un mayor riesgo de fracaso que con ojo tranquilo (43), y el TMA como parche es un método útil para reducir la inflamación y preparar el ojo para un trasplante limbar. Hay otro factor que ha contribuido a que el TMA sea una herramienta útil: la inexistencia de cualquier tipo de rechazo inmunológico. Pero no se puede descartar la posibilidad de la transmisión de un patógeno desconocido y existe por lo menos un estudio donde se describe un caso de ello (44). Figura 7A: La superficie ocular de un paciente con penfigoide cicatricial ocular grave. 4. TEMAS DE ACTUALIDAD 4.1. Trasplante de epitelio limbar humano cultivado sobre membrana amniótica A pesar del actual entusiasmo por esta técnica, nuestro departamento ha llevado a cabo un estudio sobre el pronóstico a largo plazo del TMA más trasplante de células madre con aloinjerto y hemos demostrado que sólo se logró una reconstrucción duradera de la superficie ocular en menos de la mitad de los casos (25). La complicación postoperatoria más común (desarrollada en el 60% de los casos estudiados) consistía en defectos epiteliales persistentes de la córnea y ésto a pesar de un meticuloso manejo postoperatorio del epitelio. Con el fin de superar este problema, se introdujo la técnica del cultivo in vitro del epitelio corneal sobre la membrana amniótica. Al trasplantarse el epitelio corneal cultivado junto con membrana amniótica, sería de esperar que se epitelizaría inmediatamente. Es intrigante preguntarse si este método podría mejorarse si utilizáramos un protocolo de cultivo distinto. Con el método de cultivo actual se puede obtener un epitelio multicapa con membrana basal aunque es posible que con otras técnicas que emplean fibroblastos se podría mejorar la integridad estructural. Hemos observado que una cantidad de epitelio cultivado se escama justo después de la cirugía lo que sugiere que la adhesión de las células a la membrana amniótica no es suficientemente firme. Se necesitan más estudios para lograr las condiciones óptimas para el cultivo. Figura 7B: Procedimiento de trasplante de membrana amniótica en el mismo paciente. Figura 7C: La superficie ocular después del último procedimiento de queratoplastia penetrante.

10 488 Superficie ocular 4.2. Queratoplastia lamelar profunda versus queratoplastia penetrante en la reconstrucción de la superficie ocular Archila et al publicaron un estudio sobre queratoplastia lamelar profunda («deep lamellar keratoplasty» o DLK) por primera vez en 1985 (45). Al reemplazar el tejido anterior enfermo con una córnea de donante sana se puede obtener una mejoría en la agudeza visual disminuyendo a la vez el riesgo de un rechazo endotelial o una complicación intraocular. Es más, un mayor número de córneas donantes son utilizables en DKL ya que el procedimiento no requiere un endotelio donante sano. Este aspecto es importante en países donde no hay suficientes córneas donantes. Existen varios estudios que informan sobre resultados visuales después de DKL (46-51); sin embargo hasta ahora no se había llevado a cabo ningún estudio comparativo entre queratoplastia penetrante y DLK. Nosotros hemos recientemente realizado el primer ensayo clínico randomizado y prospectivo sobre Figura 8: Procedimiento de queratoplastia lamelar profunda: trepanación del estroma corneal receptor a una profundidad de 1/2-2/3 utilizando trepana de Hessburg-Barron y excisión de estroma adicional utilizando cuchilletes quirúrgicos lamelares. DLK versus queratoplastia penetrante y los resultados arrojan algo de luz sobre este asunto (52). En resumen, en DLK, el estroma corneal receptor se trepana a una profundidad de 1/2-2/3 utilizando un trépano Hessburg-Barron y el estroma se escinde usando cuchilletes de cirugía lamelar (fig. 8) (Ultrasharp microsurgical knives, No and , Grieshaber, Switzerland). Se realiza una inyección intraestromal tanto de aire como de solución salina balanceada para facilitar la disección estromal (fig. 9) (53). Según se vaya realizando la disección del tejido estromal profundo, el humor acuoso se aspira a través de una pequeña incisión limbar con el fin de disminuir la presión intraocular. Normalmente la membrana central de Descemet queda expuesta en una zona de unos 5-6 mm (fig. 10). Las córneas donantes se trepanan utilizando el Barron «donor punch» con un diámetro de unos 0,25 mm mayor que el del ojo receptor. El endotelio donante y la membrana de Descemet se disecan con unas pinzas con dientes (Ultrafine notched forceps F240W, Inami, Tokyo, Japan) y tijeras de microcirugía (S-551C, Inami, Japan) (figs. 11 y 12). Los botones donantes se fijan con una única sutura continua de nylon de 10/0 (fig. 13). En nuestro estudio la agudeza visual con mejor corrección después de DKL resultó ser comparable con queratoplastia penetrante. Sin embargo, la recuperación solía tardar más después de DLK que después de queratoplastia penetrante, un aspecto que ha sido comentado igualmente por Amyem y Anwar (49) en queratoconos. Los pacientes que tenían DLK en un ojo y queratoplastia penetrante en el otro a menudo prefieren queratoplastia penetrante ya que dicen que el ojo del DKL «ve con menos claridad». La preferencia por queratoplastia penetrante sobre DLK puede ser atribuible o a una recuperación retrasada de la agudeza visual corregida o a un mayor astigmatismo en el grupo de DLK. Había varios aspectos de los resultados que demostraban claras ventajas de DLK sobre queratoplastia penetrante. La densidad del endotelio corneal se estabilizó después de seis meses en el caso de DLK. Sin embargo una pérdida endotelial continua se notaba en queratoplastia penetrante, lo que concuerda bien con otros tra- Figura 9: Disección estromal después de una inyección intraestromal de aire o de solución salina. Figura 10: Exposición de la membrana central de Descemet en un diámetro de 5 a 6 mm.

11 Capítulo 49. La reconstrucción de la superficie ocular: prácticas y conocimientos de actualidad 489 Figura 11: El endotelio donante y la membrana de Descemet se disecan con unas pinzas con dientes y tijeras de microcirugía. Figura 12: El procedimiento de disección terminado. bajos anteriores (45). A los 24 meses descubrimos una importante diferencia en la densidad endotelial entre los grupos de DLK y queratoplastia penetrante y es probable que dicha diferencia aumentará con el tiempo. La presión intraocular aumentó más a menudo después de queratoplastia penetrante que después de DKL. Ello se debe probablemente al uso prolongado de corticoesteroides tópicos después de queratoplastia penetrante. En los casos de DKL usamos colirios corticoesteroides durante aproximadamente 6 meses; pasado este período todos los fármacos (menos lubricantes) pueden ser suprimidos. La suspensión precoz de los corticoesteroides tópicos podría disminuir el riesgo de infección y de la aparición de cataratas. Este seguimiento es relativamente sencillo y no solo disminuye los efectos secundarios asociados con los fármacos sino también aumenta la calidad de vida. Aunque ninguno de los ojos estudiados padeció un rechazo inmunológico, se estima que este hecho pueda ocurrir en aproximadamente un 20-30% de ojos después de queratoplastia penetrante. A modo de contraste, el deterioro visual irreversible como consecuencia de un rechazo no representa un problema importante en los casos de DLK. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que el daño endotelial no está del todo ausente en casos de DLK. Incluso en casos sin complicaciones se evidenciaron pérdidas de densidad endotelial de aproximadamente un 25%. Este hecho no nos debe sorprender si tenemos en cuenta que la mayoría de las manipulaciones quirúrgicas se realizan directamente sobre la membrana de Descemet, aunque se ha informado sobre la existencia de una densidad endotelial más alta inmediatamente después de DLK (51). Ello indica que no hay que realizar DLK en ojos con una densidad endotelial disminuida. Igualmente hemos notado efectos adversos sobre el endotelio en ojos en los que la cirugía se complicó con la rotura de la membrana de Descemet. La ruptura de la membrana de Descemet en casos de DLK no es infrecuente; algunos estudios informan sobre una incidencia de entre 0 y 39,2% (48,53-55). Se ha publicado un estudio en el que se informa que es posible continuar, en la mayoría de los casos, con las maniobras quirúrgicas después de la ruptura de la membrana de Descemet sin crear más complicaciones (54). Sin embargo nosotros encontramos que en estos casos podrían causarse graves daños al endotelio. En la actualidad estamos investigando una nueva técnica: se inyecta aire vigorosamente en el estroma corneal profundo al comienzo de la intervención quirúrgica. Esperamos que esta técnica permita una separación más rápida y más segura entre el tejido estromal profundo y la membrana de Descemet. Últimamente, Panda et al (51) han informado sobre los resultados de un estudio prospectivo no randomizado que compara DLK con queratoplastia penetrante. Los autores informan que los grupos de DLK mostraron mejor agudeza visual, mayor proporción de injertos trasparentes, menos astigmatismo y mayor densidad endotelial. Según nuestra propia experiencia debería recomendarse fuertemente DLK en casos de alto riesgo como por ejemplo ojos con neovascularización corneal. Cada cirujano debería ponderar la indicación de DLK junto con la experiencia técnica en este tipo de cirugía. Según se vaya desarrollando técnicas más sencillas, DLK podría convertirse en la técnica de queratoplastia de primera elección, en la mayoría de los casos de ojos de alto riesgo donde no existan anormalidades endoteliales. Figura 13: Los botones donantes se fijan con una sutura de nylon continua de 10/0.

12 490 Superficie ocular 5. EXPECTATIVAS FUTURAS Creemos que en el futuro las córneas artificiales se convertirán en técnicas predominantes en procedimientos de reconstrucción de la superficie ocular. Se han probado varios métodos para lograr construir equivalentes corneales tridimensionales y de espesor completo. Se ha demostrado que al tratar queratocitos estromales corneales con ácido ascórbico (vitamina C) se produce un aumento en la síntesis de colágeno, el principal componente no celular de la córnea (56,57). Germain et al (58) se han basado en estos resultados para crear estructuras corneales completamente naturales a partir de células del epitelio corneal y de queratocitos sin añadir proteínas de la matriz extracelular. Previamente se había desarrollado (59) un prototipo de córnea artificial que incorporaba células corneales humanas basándose en una córnea de conejo artificial descrita en el trabajo Zieske et al (60). El prototipo humano se realizó sobre una estructura de colágeno-gag y glutaraldehído entrecruzado y conservaba las principales características físicas y fisiológicas de la córnea humana incluyendo su morfología, transparencia, marcadores bioquímicos, transporte de iones y de fluidos y las respuestas a los estímulos. Creemos que es posible fabricar estructuras poliméricas sintéticas o de composición mixta (natural/sintética) que podrían ser usadas para desarrollar córneas artificiales. La optimización de la proporción de polímeros naturales y sintéticos, del tipo de polímeros utilizados y de los métodos para fabricar las estructuras nos conducirá a lograr, en un futuro próximo, una córnea artificial o sustitutos para diferentes partes de la córnea que puedan utilizarse en los trasplantes. BIBLIOGRAFÍA 1. Kenyon KR, Tseng SC. Limbal autograft transplantation for ocular surface disorders. Ophthalmology 1989; 96: Tseng SC. Concept and application of limbal stem cells. 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