MARCO CONCEPTUAL Y DE REFERENCIA. A. Asepsia y Antisepsia (9)

Transcripción

1 VI. MARCO CONCEPTUAL Y DE REFERENCIA. A. Asepsia y Antisepsia (9) Asepsia es evitar los contagios con gérmenes patógenos, eliminando de lugares objetos o cosas, suciedad capaz de producir enfermedad, Ejemplo: Uso de guantes, lavado de manos, uso de bata, mascarilla y gorro. Antisepsia implica la eliminación inhibición de la proliferación de microorganismos en los tejidos y/o fluidos corporales. Este proceso no necesariamente destruye todos los microorganismos pero los reduce a un nivel en el cual no se generan infecciones en el sitio de la aplicación. En los proceso de antisepsia se debe tener en cuenta aspectos asépticos tan importantes como el lavado de manos, punto fundamental para el control y prevención de las infecciones. De otra parte se tiene en cuenta el cuidado de las heridas y preparación de la piel para la realización de procedimientos quirúrgicos o de venopunción. Antiséptico: compuesto orgánico o inorgánico formulado para utilizarse sobre tejido vivo con el fin de inhibir la proliferación de microorganismos endógenos, es decir, la flora residente. B. Técnicas de Asepsia. Lavado de manos (10) El lavarse las manos sigue siendo el método mas importante para reducir la transmisión de patógenos infecciosos y debería convertirse en un procedimiento obligatorio y vigilado en la atención de paciente hospitalizados. Se ha demostrado que a pesar de todo el conocimiento histórico sobre la transmisión de patógenos infecciosos por la manos y la producción de muchos productos bacteriostáticos y bactericidas para lavarse las manos, el personal de 7

2 los hospitales en todas las profesiones no lo efectúan en un 70% de los casos después del contacto con pacientes o con equipos de apoyo. Definición: el lavado de las manos se define como una fricción breve y enérgica de las superficies enjabonadas, seguida por enjuague en un chorro de agua. Aunque se dispone de diferentes productos, puede hacerse una clasificación simple del lavado de las manos, si se usa jabón corriente o detergente (en forma de barra, gránulos, hojillas o líquido) deja los microorganismos en suspensión y permite removerlos; este proceso suele denominar remoción mecánica de los microorganismos. El lavado de las manos con productos que contienen antimicrobianos destruye o inhibe el crecimiento de los microorganismos. (9) Rosenthal, V. y col. Realizaron un estudio de Lavado de manos en un hospital público argentino 1. En el cual se recolectaron observaciones de contactos con los pacientes y el lavado de manos previo a los mismos en dos unidades: terapia intensiva médico - quirúrgica y unidad coronaria. El personal observado incluía 20 médicos, 30 enfermeras y 10 paramédicos. Se evaluó la prevalencia global y estratificada del lavado de manos. Se realizó un programa de intervención y se midieron las variaciones de la prevalencia del lavado de manos. El programa tuvo 3 fases, una interrupción o fase 4 y un reinicio o fase 5. La fase 1 fue de observación para obtener la prevalencia basal de lavado de manos, la 2 de observación después de la normalización y la capacitación del personal, la 3 de observación luego de la devolución de los resultados de la prevalencia del lavado de manos, la 4 la observación al interrumpir el programa y dejar de realizar la devolución de resultados, obteniendo así la prevalencia residual y en la fase 5 la de observación al reiniciar el programa. Resultados: Durante este estudio, se observaron 2657 contactos con pacientes. 1 Infectología y Microbiología Clínica, 1999; 11(4);

3 En fase 1, la prevalencia basal de lavado de manos fue 5%. Durante la fase 2, la prevalencia de lavado de manos se incrementó a 15%. Durante la fase 3, la prevalencia de lavado de manos se incrementó a 22%. Durante la fase 4, la prevalencia se redujo a 12%. Durante la fase 5, la prevalencia volvió a incrementarse a 20%. De las variables analizadas las más significativas en su asociación con el lavado de manos fueron: pertenecer a Unidad Coronaria (UCO), ser kinesiólogo, pertenecer al fin de semana, pertenecer a turno mañana y realizar procedimientos invasivos. (1) Conclusiones: La normalización, la capacitación y la devolución de resultados, incrementan la prevalencia de lavado de manos, en forma significativa. Cuando la devolución de los datos se interrumpe la prevalencia decrece. Cuando se inicia la devolución de los datos nuevamente se incrementa la prevalencia. (9) Se distingue tres tipos de lavados de manos (10): 1. Lavado social o domestico: se realiza por el personal que no esta en contacto directo con pacientes (personal administrativo); se puede efectuar con jabón liquido o sólido. 2. Lavado clínico (ó médico): se realiza por personal que tiene contacto directo con pacientes y de acuerdo con su patología, mecanismo de transmisión y área de hospitalización. Debe practicarse con jabón líquido estéril no diluido (yodopovidina espuma al 0.8%, clorhexidina al 4% o hexamidina sin diluir). 3. Lavado quirúrgico: se realiza con yodopovidona espuma al 0.8%, clorhexidina sin diluir. Deben efectuarse dos lavados durante un periodo mínimo de tres a cinco minutos cada uno. De acuerdo con la duración del lavado de las manos éste se puede clasificar como: Lavado largo: duración cinco minutos y, Lavado corto: duración tres minutos. The Center for Disease Control de Atlanta establece el lavado de manos antes y después del contacto con cada enfermo es el medio más simple e 9

4 importante para prevenir la diseminación de la infección. De acuerdo con este principio, el lavado de manos es obligatorio incluso cuando se usan guantes. (9) Aunque hay diversas opiniones respecto a la frecuencia del lavado manual, se admite que deben lavarse las manos en los siguientes casos: Antes y después de maniobras asépticas como cateterización (aunque habitualmente se usen guantes), infusiones intravenosas y cambios de vendajes. Antes y después de maniobras quirúrgicas. Antes de entrar y salir de habitaciones de aislamiento. Antes y después del contacto con excretas como heces, orina o secreciones de heridas o infecciones. Después de usar el cuarto de aseo, después de manejar orinales o bolsas urinarias, después de fumar. Antes de inyectar el enfermo, de alimentarlo o de cualquier actividad en la asistencia al enfermo que suponga un contacto intimo Personal de Salud Paciente. (12) Consideraciones para el lavado de las manos El personal del hospital debe usar las uñas cortas, limpias y sin esmalte. Antes del lavo, se deben retirar todas las joyas de las manos Las mangas deben recogerse a la altura del codo. El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos En el espacio entre los dedos y debajo de las uñas se encuentra el mayor número de microorganismos. Las manos agrietadas o resecas favorecen la colonización de flora microbiana transitoria. El uso de lociones o cremas permite restablecer las condiciones de acidez y humedad de la piel y ayuda a evitar la aparición de grietas en las manos sometidas a frecuente uso de jabones. En el caso de lesiones cutáneas 10

5 o manos agrietadas, el personal debe abstenerse de la atención directa de paciente hasta el restablecimiento de la piel. El llamado lavado clínico ó médico de manos es el más frecuente en los procedimientos de aislamiento. Se debe efectuar: (9) Antes de: Empezar la jornada de trabajo Manejar material estéril Antes de ver a cada paciente Comer Después de: Atender a cada paciente Manejar material contaminado Finalizar la jornada de trabajo Ir al baño, toser, estornudar, limpiarse la nariz La duración de este lavado de manos clínico debe ser de 15 a 30 segundos. Procedimiento para el lavado clínico de manos (1) Subir las mangas por encima del codo y retirar todas las joyas Adoptar una posición cómoda frente al lavamanos Abrir la llave del agua, regular la temperatura Jabonar manos y muñecas. En las llamada áreas criticas, como unidades de cuidado intensivo o de neonatología, debe utilizarse una solución antiséptica del tipo de yodopovidona espuma al 0.8%, clorhexidina al 3 o 4%, hexamidina sin diluir. Friccionar las manos para obtener espuma, especialmente entre los dedos. Lavar hasta el antebrazo, limpiar uñas. 11

6 Enjuagar con agua potable Secar las manos y antebrazos con una toalla desechable o con una toalla individual de un sólo uso. Cerrar la llave del agua sin tocar las perillas con las manos limpias. Se puede usar la toalla para este fin. Desechar la toalla. Si se realiza un procedimiento invasivo y no se utilizó una solución antiséptica como las mencionadas, siempre se debe aplicar antiséptico, por ejemplo alcohol yodado, al finalizar el lavado de manos, o solución alcohólica de clorhexidina. Lavado pre quirúrquico de las manos: Es importante que el jabón utilizado sea tolerado por el usuario, y tenga un alto nivel de actividad antimicrobiana, y deje un residuo del principio activo en la superficie de las manos para que actúe a lo largo del procedimiento quirúrgico. (9) Deberá efectuarse antes de cualquier procedimiento quirúrgico, cuando se realice limpieza de heridas o en preparación de zona quirúrgica. Como se observa en el siguiente diagrama: 12

7 Inicio Mojar la mano con agua potable Aplicar en la superficie de la mano 5 ml. Aprox. De jabón quirúrgico Restregar durante 3 a 5 min. siguiendo las normas establecidas Enjuagar con agua potable Repetir nuevamente el proceso Fin Nota: Para estos procesos se recomienda el uso de: Yodopovidona espuma (0.8%) o de clorhexidina (al 3%) únicamente. (9) 13

8 A continuación se detalla la actividad de jabones quirúrgicos según el porcentaje de microorganismos eliminados de realizar doble lavado de manos con una duración entre 3 y 5 minutos cada uno. (9) % Producto Microorganismos eliminados Clorhexidina Hexamidina Aminoácidos Yodopovidona 2% Yodopovidona 1% Técnica de colocación de bata estéril. (8) Las batas pueden ser de tela (reutilizable tras la esterilización) o de papel de gasa (desechable de un solo uso). Estas deben ser amplias (a lo ancho y a lo largo) para que cubran la ropa en su totalidad, van a tener puntos elásticos que se van a adaptar a las muñecas del personal sanitario y son abiertas por la espalda. La técnica de colocación consiste en: a. Se abrirá el paquete que las contiene. b. Se cogerá por la parte interior del cuello o por las cintas de tela, evitando en lo posible tocar la parte exterior de la bata. c. Se pondrán una vez realizado el lavado quirúrgico de las manos, elevando los brazos y dejándola resbalar sobre ellos hasta los hombros; los puños y las tiras los adaptaran otras personas. 14

9 d. Este ayudante cogerá la bata por sus aberturas trasera y tirará de ellas hasta que se coloquen los puños y será el encargado de atar las tiras del cuello y de la cintura de la bata. e. Para proceder a la retirada de la bata, primero se ha de quitar los guantes. Se desatan las cintas, se deja resbalar la bata por los brazos y se sacan las manos por las mangas, de un modo que una vez retirada la bata, las mangas estén de revés. f. Si se precisa ayuda, el ayudante cogerá las tiras del cuello y una vez desatada, la pasará por delante del sanitario que lleva la bata y tirará de ella, dejando la bata al revés. Colocación de la mascarilla (8). No debe humedecerse, no se debe de usar más de dos horas puesto que perdería su eficacia. Deben de cubrir la boca con amplitud y la nariz. Se atará primero las cintas superiores en la parte alta y posterior de la cabeza, para que no se caiga; después se atan las inferiores, adaptando el puente de metal sobre la parte superior de la nariz. Retirarla después de lavar las manos, si no se llevan guantes. Desatar primero las cintas inferiores. Colocación de Guantes. (8) La colocación de guantes estériles debe realizarse siguiendo los pasos que se detallan a continuación: a. El envoltorio de los guantes debe ser abierto por el auxiliar de enfermería sin que el médico lo toque con sus manos una vez hecho el lavado adecuado de las mismas. b. Sacar el paquete interno (estéril) que envuelve los guantes y colocarlo sobre una superficie. Si la superficie no esta esterilizada, como es habitual, debe evitarse tocarla con las manos. 15

10 c. Desplegar el paquete interno. Los guantes se reconocen mediante una marca que lleva impresa, en la que se indica si es derecho o izquierdo. Reconocer el guante derecho, en primer lugar, si es diestro y el izquierdo si no lo es. d. Para colocar el guante derecho hay que levantar con la mano izquierda la abertura del guante. Los dedos de la mano izquierda solo deben tocar el guante por la cara interna de la parte invaginada del mismo. e. Introducir la mano derecha. f. Con el guante puesto en la mano derecha tomar el guante izquierdo por la dobles del guante y elevar la entrada para meter la mano izquierda. g. Finalmente corregir la adaptación de las manos a los guantes para conseguir una mayor comodidad y eficacia en las tareas manuales. Colocación el gorro. (8) Los gorros y pañuelos de cabeza son piezas de papel o tela de muy distintos modelos que se usan en la atención del parto y cirugías para cubrir el cabello. El gorro hay que colocarlo de manera que cubra totalmente el cabello, dejando libre los oídos E. Desinfección y Esterilización. (9) Desinfección: Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación de esporas bacterianas. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto, intermedio y bajo. Descontaminación: Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos dejándolos seguros para su manipulación. Esto es aplicable a los artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos. La manipulación de estos artículos puede resultar 16

11 riesgosa para el operador y requieren una disminución de la carga microbiana previa a su desinfección o esterilización. Esterilización: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. Puede conseguirse a través de métodos químicos, físicos y gaseosos. Instrumental para atención directa al paciente puede clasificarse en: 1. Críticos: Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del organismo. Estos objetos representan un riesgo alto de infección si están contaminados con cualquier microorganismo, por lo que deben ser siempre estériles. Ejemplo: instrumental quirúrgico, sondas cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso, etc. 2. Semicríticos: aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estériles. En caso que la esterilización no sea posible deben recibir, al menos un procedimiento de desinfección de alto nivel. Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria, anestesia y equipos endoscópicos. 3. No Críticos: estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. En general solo requieren limpieza, secado, y en ocasiones desinfección de bajo nivel. Ejemplo: esfingomanómetro, muebles en general Antisépticos Si bien el jabón corriente disminuye físicamente los microorganismos transitorios de la piel, las preparaciones de antisépticos matan o inhiben los microorganismos residentes dentro de los cuales se encuentran la mayoría de los virus, bacterias vegetativas y hongos. A continuación se detallan las características de los antisépticos para piel y manos: 17

12 Grupos Alcoholes Compuestos de Yodo Yodóforos (TINT 1%) Actividad Antibacteriana Acción Inactivación Observaciones Gram Gram - M. TBC Bactericida por materia + orgánica Muy Muy Buena Rápida Marcada Potencia óptima buena Buena %, con agregado de emolientes, glicerina o alcohol etílico seca menos la piel. Pierde actividad al coagular las proteinas que después actuan protegiendo organismos alojados a mayor profundidad, no apto para campo operatorio, ni membranas mucosas. Causa quemaduras de la Muy Muy Buena Rápida Leve piel, no usarse sobre Buena Buena membranas mucosas y heridas. No recomendable para las manos. Excelente para preparación de campo operatorio. Menos irritante para la Muy Muy Regular Rápida Marcada piel que el yodo. Tiene Buena Buena acción persistente si no se limpia para eliminarlo. Bueno para antisepsia de las manos del campo operatorio y membranas mucosas. Clorhexidina Muy Buena No Intermedia Mínima No tiene efecto tóxico, 18

13 (SLN, acuosa 3-4 %) Hexamidina (SLN, acuosa) Hexaclorfeno 3% Regular Regular Regular Regular Intermedia Marcada Buena Mala Ninguna Muy lenta Marcada irritante o sensibilizante. Acción persistente. Efectivo para desinfección de las manos y campo operatorio. Menos inactivado que los yodóforos por dilución. Baja toxicidad, recomendada para el lavado de manos en áreas no críticas. Puede presentarse crecimiento bacteriano de rebote. Recomendada para el lavado de manos en áreas no criticas Clorhexidina: este potente agente antibacteriano fue descubierto durante una investigación de agentes sintéticos antipalúdicos del tipo proguanil. El carácter catiónico intrínseco de la clorhexidina la hace incompatible con los compuestos aniónicos tales como jabón, detergentes corrientes, por tal motivo cuando se desea utilizar posteriormente a un lavado con agua y jabón corriente, es recomendable un enjuague previo a su utilización. Se reporta que cuando las soluciones de clorhexidina se ponen contacto con corchos, disminuyen su actividad antibacteriana contra microorganismos Gram Negativos, efectos que pueden presentarse también por la presencia de taninos. Por lo tanto los tapones de corcho no se deben emplear en los recipientes que contengan soluciones antisépticas de clorhexidina. (1) La compatibilidad de la clorhexidina con compuestos de amonio cuaternario se ha aprovechado para combinarla con Cetrimida, que añade detergencia y por lo tanto propiedades de limpieza, lo cual es ventajoso para el tratamiento inicial de 19

14 quemaduras y heridas por accidente, así como para desinfectar el mobiliario de las salas de hospitales. Espectro antimicrobiano: la clorhexidina es efectiva contra bacterias Gram Negativas, Gram Positivas, hongos y levaduras; no presenta ninguna actividad esporicida. Mecanismo de acción: se ha demostrado que la clorhexidina reacciona con grupos de carga negativa pero el efecto sobre la célula bacteriana depende principalmente de la concentración y del tipo de microorganismo de que se trate. La toxicidad oral de la clorhexidina es muy baja; en ratas, dosis orales de 2 g/kg son hepatotóxicas y nefrotóxicas, pero no mortales. En sangre, concentración muy baja pueden causar hemólisis. Los efectos tóxicos de la investigación pueden ser tratados por lavado gástrico con leche, clara de huevo, gelatina o soluciones jabonosa. Propiedades: las propiedades de este antiséptico son las siguientes: En la comparación con los alcoholes tiene una acción menos rápida pero más persistente sobre la piel. La protección química, el número de microorganismos inhibidos, aumenta con el uso repetido, por lo tanto se recomienda usarse en forma repetida para una eficacia máxima y efecto residual. Buena actividad antimicrobiana contra microorganismos Gram Positivos y Gram Negativos. No tiene actividad esporicida. Rápida acción virucida. Baja toxicidad e irritabilidad. Es inactivado por materia orgánica en menos grados que los yodóforos. Al ser diluido pierde actividad antimicrobiana en menor grado que los Yodóforos. Su ph se encuentra cercano a la neutralidad, produciendo menor irritación. A una concentración del 4 % es ideal para el lavado prequirúrgico de las manos y preparación prequirúrgica de la piel. 20

15 Su acción se ve reducida por los jabones aniónicos y naturales, al igual que por las sustancias presentes en las aguas duras, sales inorgánicas y ciertas preparaciones farmacéuticas que contienen surfactantes no iónicos o aniones inorgánicos. Usos Lavado prequirúrgico de la manos. Jabón quirúrgico al 4%. Preparación prequirúrgico de la piel. Jabón quirúrgico al 4%. Antisepsia general de a piel. Jabón quirúrgico al 4% o solución alcohólica al 0.5% en alcohol etílico al 70%. Lavado y antisepsia de heridas. Jabón quirúrgico al 4%. Preparación de la piel para procedimientos invasivos. Jabón quirúrgico al 4% o solución alcohólica al 0.5% en alcohol etílico al 70%. Higiene neonatal: baño general del neonato con clorhexidina 1:80 a partir de jabón quirúrgico al 4%. Duchas vaginales. Higiene oral. Preparaciones Jabón quirúrgico al 4% de gluconato de clorhexidina. Gel de clorhexidina: gluconato de clorhexidina 2.5%. Enjuague bucal: gluconato de clorhexidina al 0.2%. Gel dental: gluconato de clorhexidina al 0.2%. Crema obstétrica: gluconato de clorhexidina al 1%. Solución alcohólica: gluconato de clorhexidina al 0.5% en alcohol etílico al 70.0%. (6) Alcoholes.(9) Los alcoholes son compuesto utilizados como antiséptico y/o desinfectante por su excelente y rápida actividad antibacteriana contra las formas vegetativas de microorganismos Gram Positivo, Gram Negativo y buena acción antituberculosa, fungicida y viricida, incluyendo los citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia 21

16 humana (VIH) y el virus de la hepatitis (VHB), aunque presentan pobre actividad sobre virus lipofílicos; el alcohol isopropílico no destruye los virus hidrofílicos como el ecovirus y coxcackeivirus, por lo cual no es considerado desinfectante de alto nivel. No tiene acción esporicida. Mecanismo de acción: El principal mecanismo de acción, es por precipitación y desnaturalización de las proteínas de los microorganismos, lo cual depende de la presencia de agua y de materia orgánica. La coagulación de las proteínas orgánicas dificultan la penetración en ellas. Propiedades: No penetran bien dentro de la materia orgánica, por lo tanto sólo deben aplicarse sobre superficies físicamente limpias. Los alcoholes no deben utilizarse para esterilizarse equipos médicos ni quirúrgicos, debido a la falta de acción esporicida y a la incapacidad para penetrar en los materiales ricos en materia orgánica. A este respecto se reportan infecciones graves de heridas postoperatorias por Clostridium, cuando se utilizaron instrumentos contaminados con esporas bacterianas y esterilizados con alcohol. Los alcoholes se usan para desinfectar termómetros orales y rectales con gran efectividad. Las torundas impregnadas de alcoholes, se utilizan con buena eficacia para la desinfección de pequeñas superficies tales como tapas de caucho o goma de los medicamentos. Los alcoholes son utilizados para la antisepsia de la piel y superficie, a una concentración del 70% en volumen para el etanol y del 60 al 70% en volumen para el isopropanol, como es el caso de la descontaminación de la zona para la puntuación venenosa; con el fin de disminuir la acción irritante sobre la piel se les puede agregar propileno glicol o glicerina al 5%. Para asegurar una máxima actividad se debe dejar actuar por lo menos 30 segundos. Se utilizan como base para incorporar otros bactericidas especialmente yodóforos y clorhexidina para desinfección preoperatoria de la piel o para la preparación de tintura de yodo. 22

17 Las gasas impregnadas de alcohol, se utilizan para la limpieza y desinfección de la piel antes de la aplicación de inyecciones Ocasionalmente los alcoholes son utilizados para desinfectar superficies externas de algunos equipos como estetoscopios y ventiladores, pero presentan la desventaja de que pueden dañar la cubierta de las lentes e inflar y endurecer las mangueras. Los alcoholes se evaporan rápidamente, por lo tanto es difícil alcanzar un contacto prolongado a menos que el artículo se mantenga en inmersión y el recipiente tapado. Hexamidina (9) La actividad antimicrobiana de este antiséptico es muy reducida, a un tiempo de exposición de 20 minutos, tanto en presencia como en ausencia de materia orgánica. Soluciones que no deben utilizarse como antisépticos (9) Cloruro de benzalconio: Este producto se utiliza con frecuencia en muchas partes del mundo como antiséptico; sin embargo no debe utilizarse porque se ha demostrado en repetidas ocasiones que las soluciones a base de cloruro de benzalconio se contaminan con Pseudomonas y otras bacterias comunes, sobre todo Gram Negativas. El algodón, la gasa y oros materiales orgánicos inactivan las soluciones de cloruro de benzalconio; estas soluciones son incompatibles con los jabones. Compuestos que contengan mercurio: Los compuestos que contengan mercurio, a pesar de que se venden como antisépticos, deben evitarse por los distintos efectos tóxicos. La exposición de la piel a niveles bajos de mercurio causa formación de ampollas y dermatitis de contacto. La ingestión o la inhalación de pequeñas cantidades de mercurio causan efectos a nivel del sistema nervioso central. 23

18 Las mujeres embarazadas expuestas a pequeñas dosis pueden no mostrar efectos tóxicos, pero el feto sufre daños, debido a que el mercurio es teratógeno potente, asignándosele patologías con paladar hendido, daño renal, parálisis cerebral y otras alteraciones del sistema nervioso central. Objetivos y campos de la desinfección: (8) o Actuar sobre los microorganismos presentes en los objetos inanimados, fundamentalmente. o Destruir microorganismos patógenos. o Evitar la diseminación de microorganismos y por lo tanto, la infección cruzada. La forma más eficiente de prevenir, limitar y controlar estas infecciones es la utilización de barreras físicas, químicas, biológicas y educativas que, en conjunto, lleven a un cambio de actitud y de comportamiento frente al problema de las infecciones hospitalarias por parte del personal administrativo, del personal asistencial en los diferentes niveles, de los proveedores de servicios y del personal de limpieza y mantenimiento. El razonamiento básico, el conocimiento y la comprensión de todos y cada uno de los procesos es la única forma de garantizar el éxito, la eficacia y la eficiencia de cualquier programa de control de infecciones hospitalarias. Clasificación de la desinfección: Según el alcance se puede clasificar en: Desinfección de alto nivel: Destruye todos los microorganismos, con la excepción de alta carga de esporas bacterianas. Desinfección de nivel intermedio: Inactiva el organismo Mycobacterium tuberculosis, las bacterias vegetativas, la mayoría de los virus y la mayoría de los hongos, pero no destruye necesariamente las esporas bacterianas. Desinfección de nivel bajo: Destruye la mayoría de las bacterias, algunos virus y algunos hongos pero no se puede depender de ella para eliminar 24

19 microorganismos resistentes, tales como los bacilos de la tuberculosis o las esporas bacterianas. (9) Desde el punto de vista químico, los desinfectantes se pueden clasificar de acuerdo al grupo al cual pertenecen, lo que resulta fundamental para determinar las características fisicoquímicas y por lo tanto definir las condiciones de uso; por otra parte es responsable del tipo de actividad biocida según el grupo al cual pertenece y del microorganismo sobre el cual actúan. PRINCIPALES MÉTODOS DE DESINFECCION Calor Seco: Flameado Incineración Hornos o estufas Hornos infrarrojos Físicos: Calor Húmedo: Pasteurización Tindalización Ebullición RADIACIONES IONIZANTES RADIACIONES ULTRAVIOLETA Aldehídos Liberadores de Cloro: Glutaraldehído Formaldehído Hipoclorito de Sodio Hipoclorito de Calcio Dicloroisocianurato de sodio Dióxido de cloro Cloramina T Yodóforos: Yodopovidona Yodopolaxamero Químicos Agua Oxigenada Fenoles Amonios Cuaternarios: Cloruro de benzalconio Cloruro de benzetonio Cloruro de cetilpiridino 25

20 Anfóteros: Aniónicos Ácidos: TEGO* Acido peracético Nivel Alto Intermedio Bajo Vegetativas +a + +b Bacterias Eficacia contra Bacilo tuberculoso Esporas a. Incluye esporas asexuales pero no necesariamente clamidiosporas sexuales +c - Hongos + + +/- Virus lipofílicos y medianos Virus no lipofílicos pequeños + +/-e - b. Formas comunes de células bacterianas Stahhylococcus. El efecto letal puede esperarse cuando se emplean correctamente las concentraciones de uso normal de desinfectantes químicos o la pasteurización, poco o ningún efecto letal se presente con uso incorrecto de las concentraciones. c. Germicidas de alto nivel. Tienen capacidad de esterilización real sólo con tiempos prolongados de exposición d. Algunos germicidas de nivel intermedio, por ejemplo, yodóforos, formaldehído, tintura de yodo y compuestos clorados. Puede esperarse que presenten alguna acción esporicida. e. Algunos germicidas de nivel intermedio, por ejemplo, alcoholes y compuestos fenólicos. Pueden tener actividad virucida limitada. Algunos desinfectantes de alto nivel pueden matar un gran número de endosporas bacterianas resistentes en severas condiciones de prueba, pero el proceso puede requerir hasta 24 horas; sin embargo, este efecto no se puede lograr con la mayoría de los desinfectantes. En términos prácticos, los procedimientos de desinfección de alto nivel, si se efectúa correctamente, pueden considerarse casi equivalente a la esterilización sin la seguridad adicional de la muerte total de todos los microorganismos. Los desinfectantes de alto nivel se utilizan con mucha frecuencia para procesar materiales médicos y quirúrgicos, en ausencia de esporas bacterianas son rápidamente activos. La capacidad esporicida depende del agente, del modo en que se empleen y del tiempo de exposición. 26

21 Un buen ejemplo de germicida, cuya efectividad depende de su uso, es la solución acuosa de glutaraldehído al 2% que es, en efecto, capaz de esterilizar, pero sólo después de un contacto prolongado (10 horas) y en ausencia de material orgánico extraño; por lo cual todo instrumento debe ser previamente limpiado. Para asegurar una esterilización bajo estas condiciones debe insistirse en que se deben seguir los pasos de: o Descontaminación o Lavado o Desinfección y/o esterilización o Enjuague con agua estéril o Secado o Almacenado o Correcta utilización Un desinfectante de nivel intermedio no necesariamente mata todas las endosporas bacterianas pero si debe inactivar el bacilo tuberculoso, el cual es significativamente más resistente a los germicidas acuosos que las demás bacterias vegetativas. Estos desinfectantes son efectivos contra hongos (esporas asexuales, pero no necesariamente las esporas sexuales) como también contra virus lipofílicos, no lipofílicos de tamaño pequeño y virus pequeños. Se debe tener presente que la resistencia de los virus a los desinfectantes es muy variable; son más resistentes los virus no lipofílicos pequeños, por lo tanto, un buen tuberculicidad no necesariamente es un virucida de amplio espectro. Los desinfectantes de bajo nivel son aquellos que no destruyen esporas bacterianas, bacilo tuberculoso y virus pequeños no lipofílicos dentro del uso normal. Se utilizan en la práctica clínica por su rápida actividad sobre formas bacterianas vegetales, hongos y virus lipofílicos de tamaño mediano. Son antisépticos o desinfectantes: clorhexidina, compuestos de amonios cuaternarios, desinfectantes anfóteros y hexamidina. 27

22 Modo de Acción de los desinfectantes: Los desinfectantes químicos actúan sobre las células microbianas de diferentes maneras, de acuerdo con el grupo químico al cual pertenecen y a las características fisicoquímicas de cada uno de ellos. Los principales mecanismos de acción son los siguientes: o Daño de la pared celular o Alteración de la permeabilidad de la membrana y la pared celular o Alteración de las moléculas de proteínas y ácidos nucleicos o Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos o Inhibición enzimática Características de un desinfectante ideal: Las características de un desinfectante ideal son: o Solubilidad; estabilidad; homogeneidad. No toxico para el hombre y animales o Acción rápida o No poseer olor desagradable o Toxicidad para los microorganismos, a la temperatura ambiente y del cuerpo o Capacidad de penetración o No reaccionar con materia orgánica ni inactivarse en presencia de ella o No corroer ni teñir o Propiedad desodorante y capacidad detergente o Disponibilidad y buena relación costo riesgo beneficio o Amplio espectro de actividad o No inducir ni desarrollar resistencia Condiciones que influyen en la acción de un desinfectante: Siempre que se vaya a utilizar un desinfectante deben tenerse en cuenta los siguientes factores: o Limpieza o Presencia de materia orgánica o Tipo y número de microorganismos o Bacterias vegetativas corrientes 28

23 o Mycobacterium tuberculosis o Esporas o Virus o Tiempo de exposición o Fuerza y concentración del agente desinfectante o Aspectos ambientales; temperatura, humedad relativa, presión atmosférica o Uso de recipientes o Enjuague de instrumentos o Incompatibilidad o Secado o Almacenamiento Recomendaciones para Lavado y Desinfección de Equipos o Áreas Hospitalarias (9) Equipo, material o área Rutina o método usual Alternativa adicional recomendada Vajillas y cubiertos Citoscopios Endoscopios, etc Biberones, etc. Pisos (Lavado seco) 1- Lavado en máquina a 80º secar al aire 2- Lavado a mano con método apropiado Glutaraldehído Glutaraldehído Pasteurización o esterilización por calor 1- Aspirar 2- Limpiar con trapo seco Pacientes con infección, sida o hepatitis, tratamiento con liberadores de cloro Empacar los biberones por unidades independientes. El hipoclorito debe usarse en poca cantidad cuando otros métodos no son posibles. No usar escobas en áreas con pacientes. Pisos (Lavado húmedo) Lavar con solución detergente Contaminados y áreas criticas: libradores de cloro. Muebles y Accesorios Lavar con SLN detergente Contaminados y áreas criticas 29

24 (Amonios cuaternarios) desinfectar con liberadores de cloro o yodo Incubadoras Lavar con SLN detergente Paciente infectado: aplicar alcohol con un trapo o atomizador con Glutaraldehído. Instrumentos quirúrgicos Tubos endotraqueales y para vías respiratorias Ampolletas Baños Taza de baño Cubetas quirúrgicas Recipientes de baño Autoclave o esterilización con oxido de etileno o en cámaras de período de hidrogeno o formaldehído Esterilización con oxido de etileno Desinfectar el cuello con alcohol al 70% Pacientes no infectados: lavar con agua y detergente Degerminación con detergentes (amonios cuaternarios) Autoclave Lavar con detergente (amonios cuaternarios) Instrumentos contaminados requieren previa desinfección con Glutaraldehído. Desinfectar con Glutaraldehído pacientes con tuberculosis: usar desechables. No sumergir la ampolleta Pacientes infectados o con heridas, salas de espera en parto: desinfectar diariamente con hipoclorito de sodio ppm. de Cl 2 Contaminación o pacientes infectados aplicar liberadores de cloro u otro desinfectante a nivel intermedio. Para pacientes infectado: usar cubeta individual. Desinfectar después de dar de alta, calor o hipoclorito. Cuchillas de afeitar Desechable o autoclave Etanol 70% o Glutaraldehído Cuartos terminados de limpieza y desinfección No infección, lavar con detergente, adicionar hipoclorito 500 ppm Cl 2 Infectados: Lavado adicionando hipoclorito ppm de Cl 2 Pañuelos y escupideras Usar desechables No desechables: empacar cuidadosamente y autoclave. Termómetros orales Usar individual, limpiar con Recogerlos por turnos, 30

25 Termómetros réctales Vasos alcohol, secar desinfectar en alcohol por 10 min. Ver termómetro oral Usar desechables Tubos (Equipos de anestesia o respiradores) 1- Desinfectar hipoclorito o glutaraldehído 2- Lavar 3- Esterilizar con glutaraldehído (10 horas) o con oxido de etileno Pacientes: con tuberculosis, sida o hepatitis, usar tubos desechables. Superficie de los carros Lavar, desinfectar con agente químico (Etanol 70% en Spray) Desinfectar primero con agente químico (Hipoclorito de sodio 1000 ppm Cl 2 ) Colchones Impermeables: Lavar y secar, desinfectar con liberadores de cloro Contaminado: desinfectar con hipoclorito de sodio. o Esterilización (9) Es un término absoluto que significa la destrucción de toda forma de vida microbiana incluyendo las esporas. El desarrollo de las nuevas técnicas quirúrgicas (microcirugía, videolaprascopia) o procedimientos invasivos que requieren instrumental de fibra óptica, equipos eléctricos o electrónicos termo sensibles y la presencia de gérmenes multirresistentes o de gran agresividad como virus del a hepatitis B, C, DELTA, HIV, virus de enfermedad de Creutzfeld Jacob, obligan a disponer en los hospitales de equipos de esterilización que ofrezcan garantía y seguridad al paciente, sin deterioro del instrumental. La ciencia ha puesto al servicio de los hospitales esterilización segura a través de equipos de: o Calor húmedo o Calor seco o Oxido de etileno 31

26 o Plasma de baja temperatura generado por peroxido de hidrogeno o formaldehído Métodos de Esterilización: químicos. Los métodos de esterilización del material se pueden clasificar en físicos y Método Medio Opciones Físicos Químicos Calor húmedo Calor seco Líquidos Gas Plasma Autoclave a vapor saturado Pupinel Inmersión en glutotaldehido al 2% Inmersión en peróxido de hidrógeno al 6% Inmersión En ácido paracético 0,2 al 30 % Gas de óxido de etileno Gas de formaldehído Vapor de peróxido de hidrógeno Plasma de peróxido de hidrógeno Plasma de ácido peracético Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el método de esterilización más efectivo, económico y rápido disponible en la actualidad, por lo tanto, debe ser la primera opción si el material lo permite. Esterilización Por Medios Físicos. (9) 1. Vapor saturado a presión: Autoclave Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos de uso hospitalario. 32

27 El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma rápida, con cortos tiempos de esterilización y no dejar residuos tóxicos en el material. La presencia de materia orgánica o suciedad en el material interfiere con la acción del vapor caliente por lo que, si el material está sucio, después del proceso, no se puede garantizar su esterilidad. Los microorganismos son eliminados por desnaturalización de las proteínas, proceso que es acelerado por la presencia de agua como en la mayoría de las reacciones químicas. Se logran temperaturas de 134ªC. 2. Calor seco: Pupinel Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de éstos. Su efectividad depende de la difusión del calor, la cantidad de calor disponible, y los niveles de pérdida de calor. La buena acción microbicida del calor seco depende de que los elementos a esterilizar estén limpios, en presencia de materia orgánica, por ejemplo: aceite o grasa, el microorganismo es protegido de la acción del calor. Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. Penetra lentamente en los materiales por lo cual se requiere largos períodos de exposición. Debido a las altas temperaturas para destruir microorganismos, es inapropiado para algunos materiales como líquidos, gomas y géneros. Por otra parte daña el material porque reduce el temple de acero. Se utiliza para aceites, vaselina, petróleos y polvos. Resumen de un ciclo de esterilización en autoclave 1. Se abre la válvula de admisión de vapor de la camisa precalentando la cámara. 2. Al terminar de salir condensado y aire de la camisa, se abre la válvula que comunica camisa y cámara permitiendo la entrada de vapor a la cámara. 33

28 3. Al terminar la salida del condensado y el aire de la cámara por su drenaje y marcar el termómetro 121º C empieza el ciclo de esterilización. 4. Al terminar el ciclo deberá expulsarse el vapor de acuerdo a las necesidades del caso: Lentamente si se trata de líquidos para evitar una descompresión rápida. Rápidamente si se trata de otras cargas. 5. Después de abrir la válvula que comunica el vapor de la camisa con la boquilla convergente (y con la atmósfera) y producida la presión negativa se realiza el secado por medio de la succión de la cámara Esterilización por Medios Químicos. (9) 1. Oxido de etileno (ETO) Este es un producto químico con alto poder desinfectante, su presencia es en forma líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos por alquilación de la pared celular del microorganismo. El ETO puro es inflamable y explosivo. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como freón. La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no dañar los artículos termolábiles, es necesario conocer la compatibilidad del material ya que con el ETO existen materiales como los acrílicos, algunos lentes, artículos eléctricos y otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivación. El ETO puede absorberse por materiales porosos, por lo que requiere de aireación para eliminar el gas residual antes de su uso clínico o de laboratorio. Este punto es muy importante, ya que, puede producir daño a los pacientes. Los períodos de aireación son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos. 34

29 Los artículos no se pueden ventilar a temperatura ambiente, porque se requieren largos períodos para lograrlo, esto aumenta el óxido de etileno ambiental. El freón es un producto químico que destruye la capa de ozono. En 1987 entre 122 países del mundo a través de un programa de las Naciones Unidas se firmó un tratado, donde se comprometen a cesar la producción de sustancias que afectan la capa de ozono. Es así que este método no resulta recomendable. El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente. Se le considera un producto tóxico para la piel, mucosas y aparato respiratorio. Etapas en la esterilización por ETO son cinco: Acondicionamiento y humidificación. Ingreso del gas. Exposición al gas. Evacuación. Aireación. 2. Peróxido de Hidrogeno El peróxido de hidrogeno es un agente químico que se ha utilizado como desinfectante de alto nivel y esterilizante químico por inmersión. Recientemente, se ha desarrollado tecnología que utiliza este agente para esterilizar a baja temperatura, esta tecnología consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de peróxido de hidrógeno. 3. Ácido Peracético Este ácido es conocido desde hace años como agente desinfectante de alto nivel. Es esporicida por lo tanto esterilizante en tiempos menores al glutaraldehído. Hay dos formas de esterilización por este agente: líquido y plasma. 35

30 4. Radiaciones ionizantes (9) La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones, puede utilizarse rayos gamma o cobalto. Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de seguridad, además requiere infraestructura especializada que en general no se justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios. Desinfección de Alto Nivel: Puede realizarse con glutaraldehído al 2% activado o ácido paracético en equipos especiales. Consideraciones 1. El material debe estar completamente libre de materia orgánica y seco, pues la humedad provoca dilución del desinfectante y la materia orgánica interfiere en el proceso. 2. La solución de glutaraldehído al 2% se debe encontrar en período vigente (consignar fecha de preparación y vencimiento en el contenedor). 3. Las soluciones se deben manipular con protección adecuada para evitar la exposición del personal que las manipula. 4. El tiempo de desinfección de alto nivel se establece de acuerdo a las características propias del desinfectante. Para el glutaraldehído al 2%, el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos. 5. En caso de agentes químicos como el glutaraldehído al 2% los materiales a desinfectar deben sumergirse completamente. Si los materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe llenarlos y contactar todas las superficies. 6. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporación y vapores tóxicos en el ambiente. 36

31 7. Cumplido el tiempo de exposición se deben sacar los articulaos manipulándolos con técnica aséptica (guantes estériles) y enjuagarlos con agua destilada o estéril cuidando no contaminarlos. Si no serán utilizados de inmediato deben secarse con aire comprimido. 8. Deben utilizarse controles químicos de desinfectante para medir la concentración del desinfectante. 9. La desinfección de alto nivel debe realizarse en áreas bien ventiladas a fin de evitar exposición del personal a los vapores producidos por el agente químico. Controles de Esterilización: En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilización, sino que además se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del procedimiento. Los controles de esterilización se pueden clasificar en tres grupos: 1. Monitores físicos: Son elementos incorporados al esterilizador como termómetros, manómetros de presión, censores de carga, válvulas y sistemas de registro. Estos monitores físicos son de gran utilidad, pero no son suficientes como indicadores de esterilización. Deben ser calibrados periódicamente. 2. Indicadores químicos: Son productos comerciales consistentes en sustancias químicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización como por ejemplo la temperatura necesaria. Algunos indicadores requieren más de un parámetro como cierto tiempo de exposición y humedad para cambiar de color. Pueden ser fabricados de papel especial, cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con líquidos especiales. Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar cambiando de color aún cuando no se han 37

32 dado los parámetros necesarios para obtener la esterilización. Los indicadores químicos son diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco, húmedo o gas). 3. Indicadores biológicos: Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después de la esterilización. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado. Es importante destacar que aún cuando se demuestre la muerte de microorganismos, esto no necesariamente significará estabilidad de los artículos en esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse, especialmente la presencia de materia grasa. Por ese motivo el solo uso de indicadores biológicos es insuficiente para la monitorización de los procesos de esterilización. Almacenamiento y Duración del Material Estéril (1) Los artículos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia de la esterilización. La duración de la protección de los elementos estériles empaquetados depende de la porosidad del envoltorio y del método de empaquetamiento. Las áreas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos. Hay algunos factores como cambios en la temperatura, humedad, corriente de aire y ruptura del envase, que pueden contribuir a la contaminación. El artículo permanece estéril mientras el empaque se mantiene cerrado, indemne y seco. Según las Normas para Sala de Labor y Partos del Hospital Dr. Alfonso Moncada Guillén, los siguientes instrumentos deben cumplir con lo siguiente (12): 38

33 Las jeringas de Karman para AMEU, cánulas y adaptadores, deberán ser esterilizadas Liquidamente con Glutaraldehído al 2% durante veinticuatro horas. La porta pinzas, pinzas auxiliares, pinzas forester y Kelly, tijeras, pinzas de disección, porta agujas, espéculos, tenáculos y maletas de partos (ropa), deberán ser estilizados por calor húmedo (autoclave) durante quince minutos,1.07 Kg/Cm2 BAR (15lb./pg2 PSI) 121 ºC. La hoja de laringoscopio, los termómetros rectales, la máquina de afeitar y las peras de hule, Cánulas para succión, AMBU y mascarillas, con Glutaraldehído al 2%, como desinfectante de alto nivel para objetos semicriticos, por veinte minutos. La descontaminación de fluidos corporales: Sangre, orina y otros fluidos, las paredes, pisos, humidificadores, colchones y todo mobiliario que no sea de metal, utilizara del cloro como desinfectante de bajo nivel. La bandeja metálica, la lámpara de cuello de cisne, mesa de mayo y equipo para RCP, cuna térmica, cuna del recién nacido, camilla ginecológica, camas, sillas de rueda y mamómetros de oxigeno, deberán ser con cloruro de benzalconio al 1% como desinfectante de bajo nivel. En la báscula metálica, la báscula para adultos, mesa de procedimientos, escritorios, mango de laringoscopio y monitor fetal, se uilizara del cloruro de benzalconio al 1% desinfectante de bajo nivel. Termómetro axilar, diafragma de estetoscopio entre pacientes y paciente, mangueras y manguitos insuflador de estigmomanómetro, utilizara alcohol al 70% como desinfectante de nivel medio bajo para objetos semicriticos y no críticos. Se utilizara alcohol al 70% como antiséptico en las curas umbilicales, previo a la administración parental de medicamentos, no importando la vía de 39

34 administración: IV, IM, SC, previo a la canalización de venas y diafragma de estetoscopio, entre paciente y paciente. En la inserción de DIU, se utilizara yodo povidona al 7.5%-10% como antiséptico. Las normas de Lavado y Desinfección de manos (higiene de manos) es el siguiente: Acción o Maniobra Al momento del ingreso al servicio Antes y después de la atención del parto Antes y después de colocar sonda Foley Antes y después de brindar cuidado al recién nacido Antes y después de tomar signos vitales Antes y después de tomas la frecuencia cardiaca fetal Antes y después de preparar medicamentos cualquiera que sea la Usar alcohol 70% con Glicerina X X X X X X Usar jabón con clorhexidina al 4% X 40

35 vía Antes y después de la preparaciones prequirúrgicas Antes y después de realizar procedimientos invasivos como cateterismo Antes y después de canalizar venas periféricas Antes y después realizar curas umbilicales Antes y después de realizar monitoreo fetal X X X X X Antes y después del lavado de instrumentos X Antes y después de usar guantes estériles o no estériles X Al concluir la jornada laboral X 41