FIEBRE Y ADENOPATÍAS FIEBRE Y ADENOPATÍAS

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1 FIEBRE Y ADENOPATÍAS Abreviaturas: F y A: fiebre y adenopatías. TBG: tuberculosis ganglionar. VEB: virus de Epstein-Barr. PAAF: punción aspiración con aguja fina. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VSG: velocidad de sedimentación globular. SNC: sistema nervioso central. CMV: citomegalovirus. TC: tomografía computarizada. INTRODUCCIÓN: La evaluación de un paciente con F y A es un hecho frecuente en la práctica clínica y puede obedecer a una gran cantidad de situaciones patológicas. A grandes rasgos las posibilidades diagnósticas se limitan a los siguientes cuatro grupos: FIEBRE Y ADENOPATÍAS Enfermedad Infecciosa Neoplasia Enfermedad Inflamatoria Miscelánea La presencia de fiebre y adenopatías en un paciente MENOR DE 30 AÑOS suele corresponder a una ENFERMEDAD BENIGNA en el 80% de los casos. Si el enfermo es MAYOR DE 30 AÑOS la probablilidad de ENFERMEDAD BENIGNA es de menos del 40%. La FYA puede acompañarse de otros signos de infección localizada o sistémica, o bien pueden aparecer síntomas constitucionales como pérdida de peso, sudación nocturna y febrícula que orientan hacia una causa maligna. 171

2 CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LAS ADENOPATÍAS: INFLAMACIÓN AGUDA INFLAMACIÓN CRÓNICA DOLOROSAS ASIMÉTRICAS ERITEMA Y CALOR DE LA PIEL QUE LA RECUBRE MENOS DOLOROSAS SIMÉTRICAS Si SUPURAN sospechar: Agentes piógenos Micobacterias METÁSTASIS GANGLIONARES DURAS ASIMÉTRICAS NO DOLOROSAS ADHERIDAS A PLANOS PROFUNDOS ADENOPATÍAS ASOCIADAS A LINFOMA DE MAYOR TAMAÑO ELÁSTICAS NO ADHERIDAS A PLANOS PROFUNDOS NO DOLOROSAS CUÁNDO ESTUDIAR (PAAF O BIOPSIA) LA ADENOPATÍA? 1. Sospecha de enfermedad infecciosa sin foco encontrado 2. Sospecha de linfoma (biopsia) 3. Sospecha de enfermedad metastásica 4. Linfadenopatía generalizada 5. Para confirmar un diagnóstico BIOPSIA O PAAF GANGLIONAR? PAAF ENFERMEDAD INFECCIOSA BIOPSIA LINFOMA (por ser METÁSTASIS DE CARCINOMA importante la arquitectura ganglionar) 172

3 Las indicaciones de la biopsia ganglionar son imprecisas, aunque representa un instrumento diagnóstico muy valioso. Menos del 5% de los enfermos con F y A requieren una biopsia en el marco de la atención primaria; el porcentaje aumenta considerablemente en la medicina terciaria. Si la sospecha es de enfermedad maligna (Tabla 1) se debe realizar siempre precozmente. Tabla 1. Linfadenopatía periférica (variables predictoras de malignidad )1 1. Edad mayor de 40 años 2. Localización supraclavicular 3. Tamaño ganglionar > 2,25 cm 4. Textura dura 5. Ausencia de dolor o sensibilidad 1. Slap GB et al. JAMA 1996; 255:2768, Los pacientes con biopsia no diagnóstica deben recibir un seguimiento y repetir la biopsia si las adenopatías persisten, empeoran o se desarrollan síntomas constitucionales. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ADENOPATÍAS DE ETIOLOGÍA INFECCIOSA La epidemia actual de infección por el VIH obliga ante todo paciente con fiebre y adenopatías que presenta factor/es de riesgo conocidos para adquirir dicha infección realizar SEROLOGÍA VIH para descartarla sobre todo si existe aumento de la VSG, linfopenia, trombocitopenia e hipergammaglobulinemia. 173

4 TUBERCULOSIS GANGLIONAR (TBC) La TBG afecta con frecuencia al sistema linfático produciendo LINFADENOPATÍAS DE GRAN TAMAÑO, FLUCTUANTES, DOLOROSAS, y que en ocasiones SUPURAN contenido CASEOSO. La presentación clínica, aunque variable, depende en gran medida de la situación inmunológica del enfermo: - INMUNOCOMPETENTES : suelen ser adenopatías unilaterales y aparecer en la cadena cervical (ESCRÓFULA). - INMUNODEPRIMIDOS: adenopatías más grandes y en múltiples localizaciones. La TBG es la causa más frecuente de linfadenopatías de gran tamaño en los pacientes con infección VIH. CUADRO CLÍNICO: La TBG se caracteriza por un cuadro de larga evolución de fiebre, astenia, malestar general, hiporexia y pérdida de peso, astenia, sudación y adenopatías. DIAGNÓSTICO: PAAF Tinción de Ziehl-Nielssen Cultivo de micobacterias Si la PAAF no es diagnóstica BIOPSIA GANGLIONAR TRATAMIENTO: Tratamiento antituberculoso triple con ISONIACIDA (300 mg vo.), RIFAMPICINA (600 mg vo.) durante seis meses. Se debe asociar en los dos primeros meses PIRACINAMIDA (2 gramos vo.). En las primeras 2 semanas del tratamiento se observa la disminución de la fiebre y del tamaño de la adenopatía. 174

5 MONONUCLEOSIS INFECCIOSA Producida por el VEB. Se puede asociar con algunas neoplasias: carcinoma nasofaríngeo, linfoma de Burkitt, enfermedad de Hodgkin y linfoma de células B en inmunodeprimidos. Más frecuente entre años con la misma frecuencia en los dos sexos. La transmisión del virus suele ser a través de las secreciones, sobre todo por la saliva (ENFERMEDAD DEL BESO) Período de incubación: 2 meses CLÍNICA: Fiebre elevada Dolor de garganta Tríada Linfadenopatías (aproximadamente el 90%): característica principalmente son laterocervicales bilaterales (pequeñas, no adheridas y discretamente dolorosas a la palpación. Pueden permanecer varias semanas) Orofaringe eritematosa con hipertrofia amigdalar bilateral. Puede haber un exudado parecido a la faringitis estreptocócica Esplenomegalia (aproximadamente en el 50%) Hepatomegalia e ictericia (menos del 10%) Manifestaciones raras: - complicaciones neurológicas (meningoencefalitis, Guillain barré...) - anemia hemolítica - rotura esplénica - sepsis por anaerobios bucales DIAGNÓSTICO: LINFOCITOSIS ATÍPICA (también puede aparecer en CMV, toxoplasmosis, rubeola, hepatitis víricas, etc) 175

6 ANTICUERPOS HETERÓFILOS Ig M (aparecen en el 90%) ANTICUERPOS ESPECÍFICOS ANTI-VEB. Indicados si: - Anticuerpos heterófilos negativos - Diagnóstico de formas atípicas EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO: Cuadro benigno. Autolimitado en 2-4 semanas. - Reposo relativo (para evitar rotura esplénica) - Analgesia - No corticoterapia por riesgo de sobreinfección bacteriana, excepto en las siguientes situaciones: 1. Obstrucción de vías aéreas por hipertrofia amigdalar 2. Anemia hemolítica autoinmune 3. Trombocitopenia intensa 4. Enfermedad del SNC o cardiopatía grave TOXOPLASMOSIS Se produce por Toxoplasma gondii al ingerir carne contaminada poco cocinada o mal congelada. CLÍNICA: INMUNO Asintomáticos (90%) COMPETENTES Linfadenopatía cervical o supraclavicular (no dolorosa y sin signos inflamatorios) Linfadenopatía generalizada o en otras localizaciones menos típicas Otras: fiebre (<40ºC), cefalea, astenia, malestar general, mialgias, exantema maculopapuloso sin afectar a palmas y plantas, meningoencefalitis. 176

7 INMUNODEPRIMIDOS: aparecen una gran variedad de síntomas pero principalmente suele producirse afectación del SNC (focalidad neurológica, cefalea, obnubilación, convulsiones, meningismo, coma, etc.), o en los casos graves enfermedad diseminada. DIAGNÓSTICO: Aumento de 4 o más veces los títulos de Ig G o IgM positivo frente a Toxoplasma gondii Aislamiento del microorganismo en sangre o en tejidos afectados (como la adenopatía donde la histología es característica) En inmunodeprimidos menos del 50% presentan IgM positivo en una toxoplasmosis aguda. TRATAMIENTO: No está indicado tratamiento en inmunocompetentes a no ser que existan: 1. Síntomas clínicos de gravedad 2. Lesiones viscerales 3. Enfermedad persistente (suele autolimitarse en un mes) En inmunodeprimidos siempre se debe tratar: PIRIMETAMINA (200 mg en dosis de choque seguidos de mg/día) + SULFADIACINA (4 a 6 g/día divididos en 4 tomas). Es conveniente asociar ÁCIDO FOLÍNICO (10-15 mg/día de folinato de calcio) para evitar la toxicidad hematológica de la pirimetamina. Una vez que los enfermos completan 4 a 6 semanas de tratamiento deben recibir tratamiento supresor indefinido con 25 a 50 mg/día de pirimetamina y 2 a 4 g/día de sulfadiacina. PROFILAXIS en inmunodeprimidos y embarazadas seronegativas al comienzo del embarazo 177

8 CITOMEGALOVIRUS INMUNOCOMPETENTES: Normalmente asintomático Síndrome mononucleósico (menor frecuencia de adenopatías, faringitis y esplenomegalia que con el VEB. Anticuerpos heterófilos negativos) INMUNODEPRIMIDOS: Puede aparecer una gran variedad de manifestaciones clínicas: hepatitis, neumonitis intersticial, afectación del tracto gastrointestinal, coriorretinitis, meningoencefalitis, lesiones en glándulas endocrinas, etc. TRATAMIENTO Solamente en inmunodeprimidos pues en inmunocompetentes suele ser una enfermedad autolimitada. Se utilizan GANCICLOVIR (5 mg/kg por vía iv. cada 12 horas durante 14 a 21 días seguidas de una dosis de mantenimiento de 5 mg/kg por vía iv. al día o 5 veces por semana y mientras dure la inmnuodepresión y FOSCARNET (60 mg/kg cada 8 horas durante días seguidos de mg/kg al día como dosis de mantenimiento). MISCELÁNEA ENFERMEDADES INFECCIOSAS 1. FIEBRE Y ADENOPATÍA AISLADA GRANDE, DOLOROSA, FLUCTUANTE, Y CON EDEMA Y ENROJECIMIENTO DE LA PIEL: Sospechar una bacteria piógena, principalmente S. aureus o S. pyogenes. Suelen originarse por lesiones cutáneas y su localización depende del drenaje linfático de la zona. Diagnóstico: Cultivo de la PAAF del ganglio y hemocultivos Tratamiento: antibióticos con acción sobre los gérmenes implicados. Se utiliza fundamentalmente la combinación amoxicilina/clavulánico (500 mg/8 h vía oral o 2 gramos/8 horas vía endovenosa en infecciones graves) o 178

9 cloxacilina (500 mg /6-8 horas vía oral o 2 gramos/4-6 horas vía endovenosa en infecciones graves). 2. ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO (Bartonella henselae) Cuadro clínico Abrasión de la piel Febrícula Linfadenopatía local crónica que aparece aproximadamente a las 2 semanas tras el arañazo o mordedura del gato. Suele aparecer en cabeza, cuello y axila. Es raro su localización en otro territorio y rara vez supuran. Pueden persistir inflamados varios meses hasta 2 años Diagnóstico: PAAF o BIOPSIA del ganglio Estudio morfológico del ganglio (lesiones muy sugestivas) Tratamiento: En un estudio reciente se ha mostrado eficaz la pauta con AZITROMICINA (500 mg el primer día y luego 250 mg. los días 2 a 5). Si existen complicaciones graves como encefalitis, hepatitis o infección diseminada se debe añadir GENTAMICINA iv. a las dosis habituales. 3. SÍFILIS (Treponema pallidum) Las adenopatías de la sífilis primaria acompañan al chancro primario, suelen localizarse en la ingle, son indoloras, elásticas y rara vez supuran. En la sífilis secundaria aparecen en la nuca y en la región epitroclear y es más habitual la supuración. El diagnóstico se basa en la serología: pruebas reagínicas (VDRL y RPR) y treponémicas (FTA) y/o en la IFD o examen microscópico de campo oscuro en las muestras de lesiones. Tratamiento: En la sífilis primaria, secundaria o latente precoz: Penicilina G benzatina 179

10 (2,4 millones UI mi en dosis única). En la forma latente tardía o de duración insegura o en la forma cardiovascular se utiliza la misma dosis de Penicilina G administrada semanalmente durante tres meses MISCELÁNEA ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS Las adenopatías producidas por enfermedades malignas tienden a ser grandes, de rápido crecimiento, poco dolorosas a la palpación, de consistencia media o dura, no fluctuantes y habitualmente localizadas en diversos territorios ganglionares. En estos casos es obligado a la mayor brevedad la realización de un TC CERVICAL, TORÁCICO-ABDOMINAL Y PÉLVICO y la EXTIRPACIÓN GANGLIONAR para su estudio morfológico. Dentro de estas enfermedades destacan los linfomas de tipo Hodgkin y no hodgkinianos. En la enfermedad de Hodgkin no es infrecuente que los pacientes refieran episodios de fiebre de varios días de evolución, autolimitados en el tiempo y que no han mejorado a pesar de varios ciclos de tratamiento antibiótico; a veces la fiebre aparece en intervalos de varias semanas alternando episodios de apirexia (fenómeno de Pel-Ebstein). El signo de Hoster es característico del linfoma Hodgkin y consiste en el dolor de las adenopatías cuando se ingiere bebidas alcohólicas. Otros tumores con metástasis ganglionares y fiebre por lo general suelen presentar otros síntomas o signos clínicos que hacen sospechar una enfermedad de naturaleza maligna. Aunque no es el objetivo del capítulo desarrollado conviene siempre tener en cuenta que el complejo FYA puede aparecer como efectos secundarios del consumo de FÁRMACOS fundamentalmente: FENITOÍNA, PAS, HIDRACIDAS, CARBAMACEPINA, ALOPURINOL e HIDRALAZINA o en el contexto de ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS, muchas de ellas de etiología desconocida y diagnóstico casual al conocer la histología del ganglio. Las principales son: - INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS - LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 180

11 - DERMATOMIOSITIS - SÍNDROME DE SJÖGREN - HISTIOCITOSIS X - LINFADENOPATÍA ANGIOINMUNOBLÁSTICA - ENFERMEDAD DE CASTLEMAN - ENFERMEDAD DE KAWASAKI - LINFADENITIS NECROSANTE DE KIKUCHI - SEUDOTUMOR INFLAMATORIO DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS - TESAURISMOSIS Bibliografía 1. Fever and adenopathy caused by infection. En: Hurst JW, de. Medicina for the practicing physician. Stanford, Connecticut: Apelton & Lange, 1996: Infecciones por Bartonella incluida la enfermedad por arañazo de gato. En: Harrison, de. Principios de Medicina Interna (15ª Ed. en español), 2001: Case record of the Massachussetts General Hospital. N Engl J Med 1996; 335: Pangalis GA. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993; 20: