Servicio Medicina Interna RADIOLÓGICA CAULE. Eduardo Zorita Argüello Sara Raposo García 23 de Febrero de 2011

Transcripción

1 SESIÓN N CLÍNICO RADIOLÓGICA Eduardo Zorita Argüello Sara Raposo García 23 de Febrero de 2011

2 Varón nacido en el año 1944 ANTECEDENTES PERSONALES Fumador de 50 cig/día hasta el año 1999, con criterios de bronquitis crónica. En junio de 2002 meniscectomía parcial de rodilla izquierda.

3 OCTUBRE 2003 rectorragia. Colonoscopia: Neo de recto estenosante imposible de franquear, a 7 cms del margen anal. Biopsia: Adenocarcinoma.

4 TAC ABDOMINAL NOVIEMBRE 2003 Adenopatías retroperitoneales, paraaórticas, algunas > 2 cms, también en cadenas iliacas. En recto - sigma pared engrosada de forma simétrica

5 Espirometría: CVF 2.96 (82,8%) FEV1 1,60 (56,1%) Índice de Tiffeneau: 54% (obstrucción moderada).

6 DICIEMBRE 2003: Intervención: Resección abdominal baja. No metástasis hepáticas, adenopatías ni implantes retroperitoneales. Anatomía Patológica: Adenocarcinoma bien diferenciado que infiltra meso, márgenes respetados, respetando los 16 ganglios linfáticos del meso. Tratamiento posterior con quimioterapia esquema Clínica Mayo: 5 fluoracilo y ácido folínico durante 6 meses.

7 TAC TORAX Y ABDOMEN MARZO 2004

8 OCTUBRE Biopsia por LAPAROSCOPIA de adenopatías retroperitoneales: se realiza de parailíaca derecha. Anatomía Patológica: Linfadenitis crónica granulomatosa, PAS y Ziehl Neelsen -

9 TAC TORAX Y ABDOMEN SEPTIEMBRE 2005 Y MAYO 2006

10 En FEBRERO del 2007 es visto por Reumatología: Dolores desde hace años en carpos, rodillas y aquíleos, siendo diagnosticado de artritis reumatoide seronegativa y tratado con Metotrexate y ácido fólico. En junio gammagrafía ósea: Aumento de captación en codo derecho, ambos carpos, L5-S1, rodillas y tobillo izquierdo. En julio añaden Arava 20 (leflunomida) que se suspende en agosto del 2008 por aumento de transaminasas.

11 TAC TORAX Y ABDOMEN DICIEMBRE 2008

12 En ENERO de 2009 extirpación de adenopatía inguinal derecha. Anatomía Patológica: granulomatosis no necrotizante.

13 CONSULTA EXTERNA

14 EXPLORACIóN FÍSICA Paciente con aceptable estado general, 66,5 Kg de peso. TA 135/79. Corazón rítmico sin soplos. Tórax insuflado con alguna sibilancia. Abdomen: esplenomegalia dura de unos 6 cm. Adenopatías inguinales derechas y hernia inguinal derecha.

15 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: Hb 14.3 gr., 7500 leucocitos (78N, 10L, 7M, 4E), plaquetas normales. VSG 19. Coagulación normal. Bioquímica normal excepto fosfatasa alcalina 472, gamma GT 109, PCR 24,4. Proteínas totales 7.9, albúmina 3.2, gamma Ig G 1869, Ig A 533, Ig M 23. ANA, anti DNA y ENAS negativos. CEA y Ca 19.9 normales. Serología de hepatitis B pasada. VHC, VIH, brucella, lúes, toxoplasma, Epstein Barr, citomegalovirus, fiebre Q, tularemia y leishmania negativos.

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17 EN RESUMEN 65 años. Exfumador. Adenocarcinoma de recto intervenido en Adenopatías retroperitoneales, paraaórticas y cadenas ilía.- cas sin variación en 6 años. 2004: linfadenitis crónica granulomatosa. 2009: granulomatosis no necrotizante. Esplenomegalia desde 2005 (llamativa en 2008). En tratamiento con metotrexate desde febrero 2007 por AR seronegativa. Recibió tratamiento con arava durante 1 año (julio 2007 agosto 2008) Linfopenia. FA, GGT. PCR 24.

18 ADENOPATÍAS AS + ESPLENOMEGALIA Indica enfermedad sistémica: mononucleosis infecciosa, linfoma, leucemia, sarcoidosis

19 ADENOPATÍAS AS Aumento de tamaño de los ganglios linfáticos > 1 cm > 2 cm si inguinales > 1,5 cm profundo (intratorácico / intraabdominal) (dudoso 1-1,5) Se considera patológica toda adenopatía de tamaño anormal que persiste más de 6 semanas sin lesión evidente en el territorio local al que drena.

20 ADENOPATÍAS AS O alteración de su consistencia. Inflamatorio: firmes, elásticos, móviles e insensibles. Infección aguda: suelen ser blandas. Pueden ser dolorosos. Piel eritematosa y zona de linfangitis. Linfomas: duras y elásticas. Insensibles generalmente. Movilidad, no completamente fijos a planos. Metástasis: duros, fijos, insensibles. Puede haber piel ulcerada.

21 ADENOPATÍAS AS INTRAABOMINALES Se suelen detectar mediante estudio diagnóstico dirigido por la aparición de algún síntoma. Retroperitoneales o abdominales suelen darse en procesos malignos. Aunque la TBC puede darse como linfadenitis mesentérica, suele ser más frecuente el linfoma o tumor de células germinales.

22 ADENOPATÍAS AS En < 30 años 80% proceso inflamatorio / infeccioso. > 50 años lo más frecuente neoplasia. Ocupación laboral. Hábitos tóxicos. Relaciones sexuales de riesgo. Viajes. Exposición a animales

23 ADENOPATÍAS AS LOCALIZACIÓN Localizada: ganglios afectados de una determinada región anatómica. Generalizada: afectación de 2 o más áreas no contiguas.

24 ADENOPATÍAS AS Generalizada: afectación de 2 o más áreas no contiguas. Malignas: hematológicas. Infecciosas: mononucleosis infecciosa. toxoplasmosis. TBC. brucelosis. histoplasmosis. VIH. sarcoidosis. AR / LES.

25 ADENOPATÍAS. AS. ETIOLOGÍA. 1.- INFECCIOSAS. 2.- INMUNOLÓGICAS / INFLAMATORIAS. 3.- TUMORALES. 4.- OTRAS.

26 ADENOPATÍAS. AS. ETIOLOGÍA. 1.- INFECCIOSAS. - Síndromes mononucleósicos (VEB, CMV, parvovirus, adenovirus, VHS, sarampión ). - VIH (sobre todo en primoinfección). - Rubeola (adenopatía retroauricular, exantema). - Herpes inguinal (adenopatías inguinales). - Infecciones cutáneas piógenas (adenopatías en los ganglios regionales de la lesión cutánea). - Otitis externas (adenopatía preauricular dolorosa).

27 ADENOPATÍAS. AS. ETIOLOGÍA. 1.- INFECCIOSAS. - Faringoamigdalitis (submandibulares dolorosas). - Queratoconjuntivitis (preauriculares dolorosas). - Abscesos dentarios (submandibulares). - Brucelosis (fiebre, sudoración, artralgias, artritis. Epidem.). - Enf. por arañazo de gato (epidemiología. Localizadas). - Tularemia (epidemiología. Adenopatías locorregionales). - Sífilis (En la secundaria adenopatía generalizada junto con exantema maculopapuloso).

28 ADENOPATÍAS. AS. ETIOLOGÍA. 1.- INFECCIOSAS. - Fiebre tifoidea (exantema, fiebre, diarrea). - Chancroide (adenopatías inguinales bilaterales dolorosos). - Tuberculosis (lo más frec adenopatías laterocervicales, diseminada si inmunosupresión. M atípicas en inmunosupresión). - Linfogranuloma venéreo (inguinales, duras. Úlcera genital). - Leishmaniasis (Pancitopenia. Raro adenopatía generalizada). - Toxoplasmosis (Cuadro pseudogripal, fiebre, adenopatías).

29 ADENOPATÍAS. AS. ETIOLOGÍA. 2.- INMUNOLÓGICAS / INFLAMATORIAS. - Sarcoidosis (hiliares bilaterales, 1/3 periféricas). - Enfermedad del suero (antecedente vacunación o toma de fármacos fiebre, erupción cutánea). - Still (fiebre, artralgias, artritis, exantema). - Sjögren (xerostomía, xeroftalmía asociado a linfoma). - AR (locorregionales lo más frecuente. Poliartritis, fiebre). S. de Felty (AR + esplenomegalia + neutropenia + FR)

30 ADENOPATÍAS. AS. ETIOLOGÍA. 2.- INMUNOLÓGICAS / INFLAMATORIAS. - LES (en brotes, adenopatías pequeñas generalizadas). - EMTC (LES + AR + esclerodermia ). - Kawasaki (niño fiebre, exantema, lengua aframbuesada, eritema conjuntival). - Traumatismos de repetición (locorregionales).

31 ADENOPATÍAS. AS. ETIOLOGÍA. 3.- TUMORES HEMATOLÓGICOS - Enf. de Hodgkin. - LNH. Linfoma esplénico de la zona marginal. - LLC (Leucocitosis con linfocitosis. Si avanzado, anemia y trombopenia). - LMC (adenop generalizada en fase de leucemización). - Leucemias agudas (linfo o mieloblástica) (raro adenopatías generalizadas).

32 ADENOPATÍAS. AS. ETIOLOGÍA. 3.- TUMORES TUMORES DE VÍSCERAS V SÓLIDASS - Existencia de tumoración objetivable. - Suele haber afectación locorregional al principio. - Tumor de cabeza y cuello, pulmón, GI, próstata

33 ADENOPATÍAS. AS. ETIOLOGÍA. 4.- OTRAS. - Hipertiroidismo (imp clínica). - Enfermedad de Castleman (Confusión con linfoma. S gral + esplenomegalia + Anemia en variante plasmocelular - 50años-. En AP folículos linfoides con células plasmáticas). - Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto (adenopatías cervicales, fiebre, artromialgias, rash. Autolimitada en 6 meses sin tratamiento). - Fiebre mediterránea familiar (fiebre, poliserositis).

34 ESPLENOMEGALIA Aumento del tamaño del bazo. Es masiva cuando rebasa la línea umbilical o se palpa en la pelvis o en el hemiabdomen derecho (sobrepasa 10 cm del reborde costal). Anamnesis: A familiares (anemia, esplenectomía) A personales (hepatopatía, etilismo) Epidemiología (viajes, contactos infecciosos)

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39 SOSPECHA DIAGNÓSTICA 1.- SARCOIDOSIS. Adenopatías + esplenomegalia. Linfopenia. A. Patológica. Pulmón órgano más afectado (8% no afectación) No fumadores. Patrón restrictivo.

40 SOSPECHA DIAGNÓSTICA 2.- ENFERMEDAD HEMATOLÓGICA. (LINFOMA) Adenopatías y esplenomegalia. Linfopenia. A. Patológica. Tiempo de evolución (no síntomas B).

41 SOSPECHA DIAGNÓSTICA 3.- ENFERMEDAD DE CROHN. Adenopatías. A. Patológica. AR manifestación extraintestinal (artritis seronegativa, asimétrica, grandes articulaciones. La actividad de la artritis depende de la actividad intestinal). Esplenomegalia. Tiempo evolución sin clínica.

42 SOSPECHA DIAGNÓSTICA 4.- PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD TUMORAL. Adenopatías y esplenomegalia. A. Patológica. Tiempo evolución. Ausencia de clínica.

43 SOSPECHA DIAGNÓSTICA 1.- SARCOIDOSIS. 2.- ENFERMEDAD HEMATOLÓGICA. (LINFOMA) 3.- PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD TUMORAL.

44 PETICIONES ECA. B2 microglobulina. Biopsia de médula ósea. Colonoscopia.