«Paciente con dolor abdominal y fiebre recurrente»

Transcripción

1 «Paciente con dolor abdominal y fiebre recurrente» DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN PATOLOGÍA DIGESTIVA: Presentación de un caso abierto JAVIER ECHAIZ ALVIS Médico Residente Hospital Germans Trias i Pujol

2 RESUMEN DE CASO CLINICO Mujer de 25 años, viaje a Guatemala hace 2 años DOLOR ABDOMINAL + FIEBRE RECURRENTE Leucocitosis con desv. Izq. y RFA. 7 MESES 2 MESES 3 MESES Derrame pleural izquierdo + derrame pericárdico leve. Esplenomegalia + abscesos /infartos esplénicos Esplenectomía (granulomas abscecificados) Nódulo subcutáneo: vasculitis tipo PAN. Eco + TC: mazacote adenopático mesentérico con áreas de necrosis. Gammagrafía galio: sin depósitos en tórax, afectación del mesenterio. TC: múltiples abscesos hepáticos, adenopatías en hilio hepático y mesentéricas. PAAF lesión hepática: material purulento con cultivos negativos.

3 DOLOR ABDOMINAL + FIEBRE RECURRENTE CAUSAS INFECCIOSAS -Virales: VHB, VHC, EBV, CMV, VIH. -Bacterianas: Salmonella, Brucella, abscesos piógenos, endocarditis, Rickettsia, Enf. Whipple. -Micobacterias: TBC, micobacterias atípicas. -Parásitos: malaria, toxoplasmosis, amebiasis. -Hongos: histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, coccidioidomicosis.

4 DOLOR ABDOMINAL + FIEBRE RECURRENTE CAUSAS INFLAMATORIAS -Conectivopatías: LES, AR, Enf. De Still. -Sarcoidosis. -Fiebre mediterránea familiar. -Vasculitis: Churg-Strauss, Wegener, PAN, PAM. -Enfermedad de Crohn. -Paniculitis mesentérica.

5 NEOPLASIAS - Linfomas. - Leucemias. DOLOR ABDOMINAL + FIEBRE RECURRENTE OTRAS CAUSAS MISCELANEA - Anemia de células falciformes. - Enfermedad crónica granulomatosa.

6 ENFERMEDAD DE CROHN Granulomas no caseificantes (15%) Manifestaciones extraintestinales 25-35%, siendo las articulares las más frecuentes. Pueden preceder a la clínica intestinal en el 10% de los casos (*) * Calzado S., et al. Splenic abscess as the first manifestation of Crohn s disease. J Crohns Colitis. 2010

7 Síndrome de Abscesos Asépticos asociado Enfermedad de Crohn Marc F. J. Andre et al. Aseptic Abscesses. A Study of 30 Patients With or Without Inflammatory Bowel Disease and Review of the Literature. MDMedicine 2007;86:

8 Pacientes con dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso. Con abscesos esplénicos asépticos (90%), la mayoría multifocales. Adenopatías abdominales (48%), hepáticas (40%) Al final del estudio, 21 pac con EC. 33% de ellos fueron diagnosticados tras la aparición de los abscesos. Esplenectomía en el 52% de los pacientes (reacción granulomatosa en pieza quirúrgica en 75% de los pac, con y sin EC) Todos recibieron corticosteroides.. Marc F. J. Andre et al. Aseptic Abscesses. A Study of 30 Patients With or Without Inflammatory Bowel Disease and Review of the Literature. MDMedicine 2007;86:

9 ** 7 casos de abscesos asépticos con patrón granulomatoso en histología: 1 absceso esplénico único, 4 abscesos esplénicos y otras localizaciones, 1 otra localización. Precedieron al dx de EC con un rango de 1-41 meses. ** André M., et al. Disseminated aseptic abscesses associated with Crohn Disease. A new entity? Dig Dis Sci

10 Enfermedad de Crohn Casos descritos en la literatura de abscesos asépticos. Granulomas en pieza quirúrgica sin aislamiento microobiológico. o No manif clínicas intestinales.

11 TUBERCULOSIS Global Incidencia: casos nuevos Prevalencia: más de 14 millones de personas. España Tasa de incidencia: 30 casos/ hab/año. WHO. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/ ).

12 TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR 10-20% del total de casos de TBC en inmunocompetentes. Localización más frec ganglionar (cervical), urogenital y osteoarticular. A nivel abdominal, más frec adenopatías periportales, peripancreáticas y mesentéricas. Dificultad diagnóstica: aislamiento y cultivo Mycobacterium (S 85%; E 99%) no siempre factibles. Opción: PCR.

13 TUBERCULOSIS DISEMINADA CON COMPROMISO ABDOMINAL Tariq Sinan et al. CT features in abdominal tuberculosis: 20 years experience. BMC Medical Imaging 2002, 2:3

14 Tuberculosis Adenopatías, abscesos hepato-esplénicos y granulomas en pieza quirúrgica de bazo TBC diseminada? o Mayor frecuencia de TBC diseminada en pacientes inmunocomprometidos. o Cultivos sangre, bazo y absceso hepático negativos para micobacterias.

15 EPIDEMIOLOGIA MICOSIS SISTEMICAS Sifuentes-Osorio J et al. Epidemiology if invasive fungal infections in Latin America. Curr Fungal Infect Rep (2012) 6:23-34

16 HISTOPLASMOSIS Etiología: Histoplasma capsulatum Micosis sistémica más prevalente en América Central: 0,29/ habitantes. Vía infección: respiratoria(inhalación de partículas). Clínica: desde afectación pulmonar hasta formas diseminadas (fiebre, dolor abdominal, pancreas, hepato-esplenomegalia, intestino, granulomas caseificantes). Diagnóstico: Cultivo; tinciones; serología. PCR: S 78.6% (70% suero a 100% esputo- MO); E 100% Histología: granulomas tuberculoides con PMN y macrófagos con levaduras intracelulares. Sifuentes-Osorio J et al. Epidemiology if invasive fungal infections in Latin America. Curr Fungal Infect Rep (2012) 6:23-34

17 Histoplasmosis Guatemala: zona endémica. Afectación diseminada (invasión visceral, hígado, bazo, páncreas, intestino) o No afectación pulmonar (la más común). o Lesión cutánea típica: eritema nodoso o eritema multiforme. o No aislamiento en cultivos.

18 PARACOCCIDIODOMICOSIS Agente etiológico: Paracoccidioides brasiliensis. 80% casos en Brasil, casos esporádicos en Mexico y América Central. Clínica: afectación más frecuente a nivel pulmonar, mucosa oral y nasal y cutánea. Forma crónica con diseminación al tracto digestivo, hígado, bazo y páncreas. Histología: granulomas tuberculoides Dx: cultivo Agar Sabouraud, PCR.

19 Paracoccidiodomicosis Afectación hepato-esplénica. Adenopatías y granulomas abscesificados. Prolongado tiempo de latencia (4-5 años). Se han descrito casos de PAN cutánea secundaria. o No aislamiento microorganismo.

20 Enfermedad de Whipple Enfermedad sistémica de etiología infecciosa, causada por bacteria Tropheryma whipplei. Hasta la fecha se han reportado 1000 casos, en estudios post-mortem la frecuencia es de 0,1%. Distribución geográfica mundial, más frecuente en varones de raza blanca en edad adulta. Defecto en capacidad macrofágica de degradar Ag bacterianos(il 12-> TH1 no es efectiva).

21 Enfermedad de Whipple Clínicamente 2 formas de presentación: forma prodrómica; con síntomas inespecíficos, artralgia y poliartritis forma establecida; con diarrea, pérdida de peso y afectación sistémica(snc, pulmonar, cardíaca, hígado, bazo, adenopatías). Tiempo de latencia entre ambas fases en promedio 6 años.

22 Enfermedad de Whipple Aprox.15% de pacientes no presentan signos clásicos de la enfermedad. Afectación pulmonar ocurre en 30% de casos y puede producir derrame pleural, infiltrados pulmonares y adenopatías mediastínicas. Afectación cardiaca en 17% de casos y puede cursar con pericarditis y endocarditis con hemocultivos negativos. Adenopatías sobretodo a nivel abdominal en 9% de casos. Histología:infiltración masiva de tejidos afectados (granulomas no caseificantes de células gigantes y epitelioides).

23 Enfermedad de Whipple Diagnóstico: Endoscopia con toma de biopsias de duodeno y yeyuno y tinción PAS(inclusiones dentro de macrófagos de la lámina propia). Se han visto granulomas no caseificantes en otros órganos como bazo, pulmón, hígado y ganglios mesentéricos(40% PAS negativo). Tinción inmunohistoquímica (Ac contra T. whipplei). PCR en tiempo real en muestras biológicas y tejidos.

24 TC: Mazacote adenopático mesentérico

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28 Impresión diagnóstica final Paracoccidoidomicosis vs Enfermedad de Whipple EXPLORACION FINAL: -Enteroscopia con toma de biopsias múltiples de duodeno y yeyuno y realización de PCR en tiempo real para Tropheryma whipplei. Además, si estuviera disponible realizar misma prueba en bazo extirpado y en muestra de absceso hepático extraida previamente.

29 TC: imagen sugestiva de engrosamiento yeyuno proximal

30 GRACIAS!!