Tuberculosis diseminada en un lactante con defecto innato del eje IFNg-IL 12/IL 23

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Adrián Villalba Alcaraz
hace 8 años
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1 Revista Revista Alergia México 2012;59(2):86-92 México Caso clínico Tuberculosis diseminada en un lactante con defecto innato del eje IFNg-IL 12/IL 23 RESUMEN Mycobacterium bovis Palabras clave: micobacterias ABSTRACT Mycobacterium bovis - - Key words: 86

del eje IFNg-IL 12/IL 23 RESUMEN Mycobacterium bovis - - -.

2 Tuberculosis diseminada en un lactante con defecto innato del eje IFNg-IL 12/IL 23 L Mycobacterium bovis y fue desarrollada en 1920; 1 desde entonces ha demostrado protección contra las formas diseminadas de tuberculosis y actualmente tiene cobertura mundial aproximada de 85%. 2 En México, está recomendada su administración al nacimiento; 3 sin embargo, algunas alteraciones primarias o secundarias en la inmunidad predisponen a que las el huésped y traducirse en enfermedad. Por lo tanto, la integridad del sistema inmunitario innato del huésped y la virulencia de la micobacteria son dos componentes clave que determinan el pronóstico de una infección por micobacterias. 4 En el sitio de la infección, los ma- acumulan para formar granulomas, 5 que funcionan como nicho en el que los bacilos interactúan con estas células para prevenir su diseminación. 6 Las citocinas liberadas en este proceso desempeñan un papel determinante: en respuesta al reconocimiento de la micobacteria, promueve la diferenciación y ulterior producción de la eliminación del bacilo. 7 Esas citocinas, sus receptores y factores de transcripción correspondientes constituyen Las condiciones que favorecen la susceptibilidad que sobresalen la enfermedad granulomatosa crónica, de susceptibilidad mendeliana a enfermedad por micobacterias. En 1951, Momouni y su grupo describieron la infec- vez que una susceptibilidad genética del individuo predispone a padecer dicha infección. 8 En 1995, Levin M y sus colaboradores describieron seis casos familiares - in vitro 9 y en 1996 Casanova y su grupo que explicaba la susceptibilidad a padecer infección diseminada por micobacterias. 10 hoff y sus coautores paciente con infección por micobacterias y salmonela. 11 genes involucrados en el funcionamiento del sistema inmunológico que explican la mayor susceptibilidad a la infección por micobacterias, que se denominaron síndrome de susceptibilidad mendeliana a enfermedad genes afectados. Se reporta el caso de un paciente con tuberculosis diseminada secundaria a enfermedad por micobaterias. INFORME DEL CASO Lactante femenina de ocho meses de edad, de madre primigesta y sin antecedente de consanguinidad. Se daria aparente. Combe negado. A los tres meses de vida inició con neumonía adquirida en la comunidad, eventos recurrentes de diarrea y detención del crecimiento, que requirió atención intrahospitalaria. En la primera hospi- mm trico de tercer nivel para su atención, ahí evolucionó con visual, crisis convulsivas generalizadas tónico-clónicas y desnutrición crónica agudizada de intensidad moderada. A la exploración física se la encontró con adenopatías cervicales bilaterales, de aproximadamente 1 cm de diámetro, patoesplenomegalia y hemiparesia derecha. Al principio, en el ultrasonido, se realizó biopsia de hígado a cielo abierto, que reportó: hepatitis crónica granulomatosa. El análisis citoquímico del LCR mostró hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia y la angiotomografía cerebral de fase 87

2 En México, está recomendada su administración al nacimiento; 3 sin embargo, algunas alteraciones primarias o secundarias en la inmunidad predisponen a que las el huésped y traducirse en enfermedad.

3 Sandoval-Ramírez E y col. IFN-Υ MICOBACTERIA IFNGR2 IFNGR1 STAT4 TLR NEMO CD40L CD40 LT/NK NEMO STAT1 IL12RB2 STAT3 MACRÓFAGO CPA NF- B p40 IL-12/IL-23 P35 IL12RB1 Figura 1. Tabla 1. Gen Función Tipo de herencia IFNGR1 IFNGR2 IL12B IL12RB1 STAT1 88

4 Tuberculosis diseminada en un lactante con defecto innato del eje IFNg-IL 12/IL 23 crecimiento ganglionar peritoneal múltiple y líquido libre en esa cavidad. La biopsia de ganglio cervical reportó linfadenitis crónica granulomatosa con cultivo en medio de Lowenstein Jensen que mostró desarrollo rápido menor a 10 días de micobacterias resistentes a pirazinamida. La Mycobacterium tuberculosis fue negativa. Las concentraciones séricas de inmunoglobulinas, - se reportaron normales, por lo que se descartó inmuno- se descartó enfermedad granulomatosa crónica. Ante un paciente con antecedente de un evento previo de neumonía, cuadros diarreicos de repetición y falla de medro, sin evidencia epidemiológica de contacto con enfermos tuberculosos, pero con datos clínicos, radiológicos, patológicos y microbiológicos sugerentes de tuberculosis diseminada por otras micobacterias diferentes a M. tuberculosis diagnóstica el síndrome de susceptibilidad mendeliana a enfermedad por micobacterias. Para esto, se valoró la respuesta funcional in vitro del que demostró una franca disminución en la producción por los monocitos de la paciente ante el estí- - exógeno del estado general. La paciente no ha manifestado susceptibilidad a otro tipo de infecciones. DISCUSIÓN Se reporta el caso de un paciente pediátrico con ante- sugerente de infección diseminada por micobacterias, Tabla 2. ANTECEDENTES SÍNTOMAS GENERALES SISTEMA NERVIOSO - ABDOMEN BIOPSIAS Hepática: Ganglionar: CULTIVOS Ganglio cervical: Mycobacterium tuberculosis cultivo positivo para Micobacterium resistente a pi- in vitro y respuesta adecuada al tratamiento con antituberculoso Las reacciones adversas, locales o sistémicas, a la reporte de 0.10 a 2 casos por millón de aplicaciones. 12 Por lo mismo, en los pacientes con formas diseminadas Los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica pueden iniciar con infección por micobacterias y posteriormente presentar susceptibilidad a otras infecciones y sus colaboradores reportan una serie de 72 casos con enfermedad granulomatosa crónica e infección por micobacterias, además de co-infección por otros agentes. 13 En nuestro caso, la paciente inició con gastroenteritis y neumonía, que pudo ser parte del mismo cuadro de infección diseminada por micobacterias, como ya se demostró en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica. 14,15 Sin embargo, se 89

pirazinamida. La Mycobacterium tuberculosis fue negativa.

5 Sandoval-Ramírez E y col. HIV Elisa Carga viral Cultivo viral Positivo Iniciar Tratamiento Antiretroviral 1 Negativo enfermedad granulomatosa crónica -NBT -1,2,3 DHR 1 Figura 2 en comparación con tres controles Positivo enfermedad granulomatosa crónica Iniciar tratamiento específico 2 Negativo descartar SCID -Citometría de flujo (CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/56) 2 realizaron las pruebas que descartaron dicho diagnóstico tetrazolio 16 a padecer infecciones por agentes microbianos intracelulares, como las micobacterias, bacterias y virus, pero en la paciente se descartó esta posibilidad mediante una linfocitarias. Por último, consideramos síndrome de susceptibilidad mendeliana a enfermedad por micobacterias por la susceptibilidad a padecer infecciones graves o recu- extra-intestinales de salmonela, con alteración de los in vitro la respuesta Subpoblaciones de linfocitos Bajas SCID Alterado Estudio funcional del eje IFN-Υ/IL 12/IL-23 Estudio Molecular de mutación especifica (Diagnóstico definitivo) Subpoblaciones de linfocitos Normales descartar MSMD Figura 3: HIVenfermedad granulomatosa crónica Enfermedad Granulomatosa crónica; NBT: Nitroazul de tetrazolio; 1 SCIDMSMD: - 90

enfermedad granulomatosa crónica Iniciar tratamiento específico 2 Negativo descartar SCID -Citometría de flujo (CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/56) 2 realizaron las pruebas que descartaron dicho

6 Tuberculosis diseminada en un lactante con defecto innato del eje IFNg-IL 12/IL 23 en el gen blanco, estudio que actualmente está en curso; sin embargo, consume tiempo y recursos. Por eso se que puede sustentarse luego de demostrar su adecuada respuesta a la administración in vitro. En el año 2010 se reportaron en México los primeros casos de síndrome de susceptibilidad mendeliana a en- con infección diseminada por micobacterias, Klebsiella y especies extraintestinales de salmonela. 17 El síndrome de susceptibilidad mendeliana a enfermedad por micobacterias se caracteriza por mutaciones prematuros de terminación o alteraciones en el marco 4 La mutación del gen IL12BR1 18 La segunda mutación en frecuencia es la del gen IFNGR1 y resulta en ausencia o disminución de la expre Las mutaciones en el transductor de señal y activador de 21 Para cada gen se han descrito hasta 80 mutaciones y continuamente se reportan nuevas alteraciones, que se traducen en pérdida total o parcial de la función de las proteínas implicadas y. 22 La característica central del síndrome de susceptibilidad mendeliana a enfermedad por micobacterias es la infección por micobacterias poco virulentas. Sin embargo, la edad de presentación varía según el gen afectado, el tipo de mutación y la administración temprana de vacu- crónica, hepatoesplenomegalia, linfadenopatías y anemia, sin aislamiento de microorganismos en los cultivos para bacterias extracelulares, como en el caso aquí reportado. que orientan a un síndrome de susceptibilidad mendeliana a enfermedad por micobacterias. 4 El diagnóstico in vitro se basa en la medición de la molecular para ofrecer a los familiares un pronóstico mencionadas tienen patrones variables de herencia dependiendo de la mutación, el patrón clínico de la enfermedad y el microorganismo involucrado. diagnóstico diferencial en pacientes con infecciones graves por microorganismos intracelulares, sobre todo ante un niño con infección grave, recidivante y poco ciencia primaria e iniciar su atención, con el propósito de ofrecer un diagnóstico preciso, tratamiento adecuado y la disminución de la morbilidad y las secuelas. REFERENCIAS Tabla 3. - ANTECEDENTES PRESENTACIÓN CLÍNICA salmonella 91

En el año 2010 se reportaron en México los primeros casos de síndrome de susceptibilidad mendeliana a en- con infección diseminada por micobacterias, Klebsiella y especies extraintestinales de

7 Sandoval-Ramírez E y col

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