Tuberculosis diseminada en un lactante con defecto innato del eje IFNg-IL 12/IL 23

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1 Revista Revista Alergia México 2012;59(2):86-92 México Caso clínico Tuberculosis diseminada en un lactante con defecto innato del eje IFNg-IL 12/IL 23 RESUMEN Mycobacterium bovis Palabras clave: micobacterias ABSTRACT Mycobacterium bovis - - Key words: 86

2 Tuberculosis diseminada en un lactante con defecto innato del eje IFNg-IL 12/IL 23 L Mycobacterium bovis y fue desarrollada en 1920; 1 desde entonces ha demostrado protección contra las formas diseminadas de tuberculosis y actualmente tiene cobertura mundial aproximada de 85%. 2 En México, está recomendada su administración al nacimiento; 3 sin embargo, algunas alteraciones primarias o secundarias en la inmunidad predisponen a que las el huésped y traducirse en enfermedad. Por lo tanto, la integridad del sistema inmunitario innato del huésped y la virulencia de la micobacteria son dos componentes clave que determinan el pronóstico de una infección por micobacterias. 4 En el sitio de la infección, los ma- acumulan para formar granulomas, 5 que funcionan como nicho en el que los bacilos interactúan con estas células para prevenir su diseminación. 6 Las citocinas liberadas en este proceso desempeñan un papel determinante: en respuesta al reconocimiento de la micobacteria, promueve la diferenciación y ulterior producción de la eliminación del bacilo. 7 Esas citocinas, sus receptores y factores de transcripción correspondientes constituyen Las condiciones que favorecen la susceptibilidad que sobresalen la enfermedad granulomatosa crónica, de susceptibilidad mendeliana a enfermedad por micobacterias. En 1951, Momouni y su grupo describieron la infec- vez que una susceptibilidad genética del individuo predispone a padecer dicha infección. 8 En 1995, Levin M y sus colaboradores describieron seis casos familiares - in vitro 9 y en 1996 Casanova y su grupo que explicaba la susceptibilidad a padecer infección diseminada por micobacterias. 10 hoff y sus coautores paciente con infección por micobacterias y salmonela. 11 genes involucrados en el funcionamiento del sistema inmunológico que explican la mayor susceptibilidad a la infección por micobacterias, que se denominaron síndrome de susceptibilidad mendeliana a enfermedad genes afectados. Se reporta el caso de un paciente con tuberculosis diseminada secundaria a enfermedad por micobaterias. INFORME DEL CASO Lactante femenina de ocho meses de edad, de madre primigesta y sin antecedente de consanguinidad. Se daria aparente. Combe negado. A los tres meses de vida inició con neumonía adquirida en la comunidad, eventos recurrentes de diarrea y detención del crecimiento, que requirió atención intrahospitalaria. En la primera hospi- mm trico de tercer nivel para su atención, ahí evolucionó con visual, crisis convulsivas generalizadas tónico-clónicas y desnutrición crónica agudizada de intensidad moderada. A la exploración física se la encontró con adenopatías cervicales bilaterales, de aproximadamente 1 cm de diámetro, patoesplenomegalia y hemiparesia derecha. Al principio, en el ultrasonido, se realizó biopsia de hígado a cielo abierto, que reportó: hepatitis crónica granulomatosa. El análisis citoquímico del LCR mostró hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia y la angiotomografía cerebral de fase 87

3 Sandoval-Ramírez E y col. IFN-Υ MICOBACTERIA IFNGR2 IFNGR1 STAT4 TLR NEMO CD40L CD40 LT/NK NEMO STAT1 IL12RB2 STAT3 MACRÓFAGO CPA NF- B p40 IL-12/IL-23 P35 IL12RB1 Figura 1. Tabla 1. Gen Función Tipo de herencia IFNGR1 IFNGR2 IL12B IL12RB1 STAT1 88

4 Tuberculosis diseminada en un lactante con defecto innato del eje IFNg-IL 12/IL 23 crecimiento ganglionar peritoneal múltiple y líquido libre en esa cavidad. La biopsia de ganglio cervical reportó linfadenitis crónica granulomatosa con cultivo en medio de Lowenstein Jensen que mostró desarrollo rápido menor a 10 días de micobacterias resistentes a pirazinamida. La Mycobacterium tuberculosis fue negativa. Las concentraciones séricas de inmunoglobulinas, - se reportaron normales, por lo que se descartó inmuno- se descartó enfermedad granulomatosa crónica. Ante un paciente con antecedente de un evento previo de neumonía, cuadros diarreicos de repetición y falla de medro, sin evidencia epidemiológica de contacto con enfermos tuberculosos, pero con datos clínicos, radiológicos, patológicos y microbiológicos sugerentes de tuberculosis diseminada por otras micobacterias diferentes a M. tuberculosis diagnóstica el síndrome de susceptibilidad mendeliana a enfermedad por micobacterias. Para esto, se valoró la respuesta funcional in vitro del que demostró una franca disminución en la producción por los monocitos de la paciente ante el estí- - exógeno del estado general. La paciente no ha manifestado susceptibilidad a otro tipo de infecciones. DISCUSIÓN Se reporta el caso de un paciente pediátrico con ante- sugerente de infección diseminada por micobacterias, Tabla 2. ANTECEDENTES SÍNTOMAS GENERALES SISTEMA NERVIOSO - ABDOMEN BIOPSIAS Hepática: Ganglionar: CULTIVOS Ganglio cervical: Mycobacterium tuberculosis cultivo positivo para Micobacterium resistente a pi- in vitro y respuesta adecuada al tratamiento con antituberculoso Las reacciones adversas, locales o sistémicas, a la reporte de 0.10 a 2 casos por millón de aplicaciones. 12 Por lo mismo, en los pacientes con formas diseminadas Los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica pueden iniciar con infección por micobacterias y posteriormente presentar susceptibilidad a otras infecciones y sus colaboradores reportan una serie de 72 casos con enfermedad granulomatosa crónica e infección por micobacterias, además de co-infección por otros agentes. 13 En nuestro caso, la paciente inició con gastroenteritis y neumonía, que pudo ser parte del mismo cuadro de infección diseminada por micobacterias, como ya se demostró en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica. 14,15 Sin embargo, se 89

5 Sandoval-Ramírez E y col. HIV Elisa Carga viral Cultivo viral Positivo Iniciar Tratamiento Antiretroviral 1 Negativo enfermedad granulomatosa crónica -NBT -1,2,3 DHR 1 Figura 2 en comparación con tres controles Positivo enfermedad granulomatosa crónica Iniciar tratamiento específico 2 Negativo descartar SCID -Citometría de flujo (CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/56) 2 realizaron las pruebas que descartaron dicho diagnóstico tetrazolio 16 a padecer infecciones por agentes microbianos intracelulares, como las micobacterias, bacterias y virus, pero en la paciente se descartó esta posibilidad mediante una linfocitarias. Por último, consideramos síndrome de susceptibilidad mendeliana a enfermedad por micobacterias por la susceptibilidad a padecer infecciones graves o recu- extra-intestinales de salmonela, con alteración de los in vitro la respuesta Subpoblaciones de linfocitos Bajas SCID Alterado Estudio funcional del eje IFN-Υ/IL 12/IL-23 Estudio Molecular de mutación especifica (Diagnóstico definitivo) Subpoblaciones de linfocitos Normales descartar MSMD Figura 3: HIVenfermedad granulomatosa crónica Enfermedad Granulomatosa crónica; NBT: Nitroazul de tetrazolio; 1 SCIDMSMD: - 90

6 Tuberculosis diseminada en un lactante con defecto innato del eje IFNg-IL 12/IL 23 en el gen blanco, estudio que actualmente está en curso; sin embargo, consume tiempo y recursos. Por eso se que puede sustentarse luego de demostrar su adecuada respuesta a la administración in vitro. En el año 2010 se reportaron en México los primeros casos de síndrome de susceptibilidad mendeliana a en- con infección diseminada por micobacterias, Klebsiella y especies extraintestinales de salmonela. 17 El síndrome de susceptibilidad mendeliana a enfermedad por micobacterias se caracteriza por mutaciones prematuros de terminación o alteraciones en el marco 4 La mutación del gen IL12BR1 18 La segunda mutación en frecuencia es la del gen IFNGR1 y resulta en ausencia o disminución de la expre Las mutaciones en el transductor de señal y activador de 21 Para cada gen se han descrito hasta 80 mutaciones y continuamente se reportan nuevas alteraciones, que se traducen en pérdida total o parcial de la función de las proteínas implicadas y. 22 La característica central del síndrome de susceptibilidad mendeliana a enfermedad por micobacterias es la infección por micobacterias poco virulentas. Sin embargo, la edad de presentación varía según el gen afectado, el tipo de mutación y la administración temprana de vacu- crónica, hepatoesplenomegalia, linfadenopatías y anemia, sin aislamiento de microorganismos en los cultivos para bacterias extracelulares, como en el caso aquí reportado. que orientan a un síndrome de susceptibilidad mendeliana a enfermedad por micobacterias. 4 El diagnóstico in vitro se basa en la medición de la molecular para ofrecer a los familiares un pronóstico mencionadas tienen patrones variables de herencia dependiendo de la mutación, el patrón clínico de la enfermedad y el microorganismo involucrado. diagnóstico diferencial en pacientes con infecciones graves por microorganismos intracelulares, sobre todo ante un niño con infección grave, recidivante y poco ciencia primaria e iniciar su atención, con el propósito de ofrecer un diagnóstico preciso, tratamiento adecuado y la disminución de la morbilidad y las secuelas. REFERENCIAS Tabla 3. - ANTECEDENTES PRESENTACIÓN CLÍNICA salmonella 91

7 Sandoval-Ramírez E y col

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