ADENOPATIAS MEDIASTÍNICAS. Marta de Castro Martínez MIR 2 Medicina Interna Hospital 12 de Octubre Madrid

Transcripción

1 ADENOPATIAS MEDIASTÍNICAS Marta de Castro Martínez MIR 2 Medicina Interna Hospital 12 de Octubre Madrid

2 Mujer 64 años. Trabajadora en el sector textil, Jubilada actualmente. Histerectomia y doble anexectomía hace 12 años. No otra PG médica NRAMC

3 HISTORIA ACTUAL 1º Cuadro pseudogripal (no cedió con AB) que se autolimitó. 2º MAP: RX Tórax (6/04/09): aumento del mediastino polilobulado. TAC Tórax: se confirman adenopatías mediastínicas 3º: Síndrome constitucional leve + Fiebre recurrente (37,5-38ºC)

4 EXPLORACIÓN FÍSICA TA: 112/74 FC:75 T:35,8ºC Buen estado general. No rash cutáneo. No se palpan adenopatías supraclaviculares, cervicales, submandibulares, axilares ni inguinales.no se palpa bocio. AC: ritmico. No soplos AP: MVC Abdomen: Blando y depresible. No organomegalias ni masas abdominales. EEII: No edemas. No TVP

5 HEMOGRAMA: Hematies ; Hb 10.5; VCM 88; HCM 28; Plaquetas ; Leucocitos 4000 (55 segmentados, 30 linfocitos, 12 monocitos, 1 eosinófilo); Reticulocitos abs 10; VSG 66 COAGULACIÓN: normal EXTENSIÓN DE SP: ligero rouleaux, linfocitos activados 1%

6 BQ: Glucosa 101; Br tot 0.28 Ca 9.1; LDH 373; Prot tot 7.5 P 4.1 GOT 21; Alb 4.03 Na 141 GPT 25; Creat 0.74 K 4.4 GGT 31; Colesterol 194 CPK 39 FA 74; TG 139 Ac úrico 5; Amilasa 34; Urea 33 Cl 104 Fe 50 Lipasa 38; Vit B Ac Fólico 6,7 T4 libre 1,2. TSH 1,8 EEF: No bandas monoclonales

7 MARCADORES TUMORALES: normales o CEA -CA CIFRA 21.1 o CA alfa-fetoprot -Ag polipeptidico o TNF -Enolasa tisular Beta 2microglobulina 0.20, PCR 2.3 AUTOINMUNIDAD: normal ANA -ANTI-SSA -ANTI-CENTR ANTI-DNA -ANTI-SSB -ANTI-TOPO-1/SCL70 C-ANCA -ANTI-Sm -ANTI-JO P-ANCA -ANTI-RNP -ANTI-HISTONAS IgG: normal; IgA normal; IgM normal; Kappa: normal; Lambda: normal

8 ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS Hemocultivos x2 (20/05) - Urocultivo(20/5) - Hemocultivos x2 (22/05) - Urocultivo(22/5) - Mantoux x2 - SEROLOGÍA VIRUS VEB: IgG anti-vca +, IgM anti-vca -, Ig anti-ebna CMV: IgG+, IgM VIH: - VVZ: IgG+ SEROLOGIA BACTERIAS Ricketsias, Borrelia, Brucella, Rubeola: - Sifilis, Toxoplasma:-

9 TAC TORACOABDOMINOPELVICO Adenopatias mediastínicas y retroperitoneales que sugieren proceso linfoproliferativo.

10 TACAR PULMONAR Pequeño Infiltrado parenquimatoso periférico en vidrio deslustrado en región apical de LSD inespecífico e impactaciones mucosas en bronquios de pirámide basal derecha que se extienden proximalmente hasta bronquio lobar inferior derecho, acompañadas de pequeñas atelectasias subsegemntarias en dicho lóbulo. Adenopatías mediastínicas persisten sin cambios

11 ESTUDIO M.O. INMUNOFENOTIPO: normal. No infiltración por linfoma CITOLOGÍA: Mo ligeramente hipocelular Megacariocitos presentes Serie mieloide y eritroide sin alteraciones Linfocitos normales, salvo 1 o 2% formas atípicas Celulas plasmáticas normales. BIOPSIA: sin hallazgos significativos. Ocasionales linfocitos intersticiales de apariencia histológica inespecífica.

12 BRONCOSCOPIA 1. Biopsia Bronquial: Lesión de aspecto tumoral y con proliferación vascular importante en sistema bronquial dcho TUMOR CARCINOIDE 2. Puncion transtraqueal de adenopatías: Muestra no representativa 3. Aspirado Bronquial: citología y microbiología: NEGATIVO

13 EBUS PAAF transbronquial de adenopatía mediastínica: negativa para celulas tumorales maligaas, congruente con linfadenitis granulomatosa epitelioide.

14 CONSULTA UPPAMI PET-TAC Gammagrafia con octreótido: Discreto depósito patológico del material radiactivo que ocupa el mediastino superior Estudio serotoninergico: 5-OHTRIPTAMINA/SEROTONINA(orina):90ng/mL (50-300)

15 PET-TAC Múltiples adenopatias supraclaviculares, mediastínicas y retroperitoneales izq+ aumento del metabolismo esplénico PROCESO LINFOPROLIFERATIVO Lesiones hipermetabólicas de localización intraluminal PROCESO NEOPROLIF COLORRECTAL No hallazgos patológicos en parénquima pulmonar

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22 MEDIASTINOSCOPIA Muestras de adenopatías de distintas localizaciones ESTUDIO HISTOLÓGICO: Ganglio linfático con mínimos cambios inespecíficos sin aberraciones fenotípicas ni presencia de infiltrados neoplásicos. No formaciones granulomatosas claras. ESTUDIO MICROBIOLÓGICO: Cultivo, BAAR y Lowestein: NEGATIVO

23 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS LABARATORIO: Hb 12,4 VSG:46 PCR: 15,8 LDH 355 Beta-microglobulina: 3,7 Calciuria: 80mg/24h ECA 152 (8-52) COLONOSCOPIA: 2 adenomas tubulares ECOGRAFIA CARDIACA: VI no dilatado con ligera hipertrofia del septo. Contractilidad global y segmentaria normal. FE normal. Función diastólica normal. Válvula tricuspide con insuficiencia ligera. No derrame pericárdico. ESPIROMETRIA CON DIFUSIÓN FVC: 100% FEV1: 96% FEV1/FVC: 79% DLCO: 89%

24 ANTE LA NEGATIVIDAD DE LAS PRUEBAS. Asumimos el diagnóstico de Sarcoidosis Atípica. Comenzamos tratamiento con Prednisona. Observamos evolución

25 RESUMEN 1. Sarcoidosis Atípica con adenopatias mediastínicas y retroperitoneales con histología de granulomas epitelioides no caseificantes sin afectación pulmonar. 2. Tumor Carcinoide pulmonar extirpado endoscópicamente 3. Adenomas tubulares en colon descendente

26 Descartamos Linfoma?

27 EVOLUCIÓN Fiebre alta con escalofríos y malestar general. En la EF no se detectan adenopatias perifericas. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS LABORATORIO Hb 9,9 VCM 86 VSG 97 LDH 683 GOT 50 GPT 51 FA 150 GGT 90 Factor Necrosis Tumora Alfa: 35 (<11,5) Beta 2-microglobulina: 4,3 (1-2,2)

28 MICROBIOLOGÍA Hemocultivos y Urocutivo: NEGATIVO Serologías Bartonella: - Treponema: - Toxoplasma: - CMV: IgG+ IgM- Rosa de Bengala: - Antígeno Galactomanano_ Marcadores Epstein Baar: Anti-VCA IgG+ Anti-VCA IgM- Anti-EBNA IgG- Carga Viral: negativa

29 TAC TORACOABDOMINAL Múltiples adenopatías mediastínicas y retroperitoneales que parecen aumentar de tamaño de forma discreta. Parénquima pulmonar normal. Higado sin lesiones y leve esplenomegalia

30 BRONCOSCOPIA Sistema bronquial izquierdo y derecho normal Se envia aspirado bronquial para citología: NEGATIVO para células malignas

31 RESUMEN Persistencia de fiebre sin focalidad y marcadores de inflamación crónica. Aumento de Beta2- microglobulina y LDH. Estudios realizados negativos para síndrome linfoproliferativo y enfermedades infecciosas. Granulomas epitelioides no caseificantes en PAAF por EBUS. Tratamiento con esteroides no ha sido eficaz.

32 PUNCIÓN-BIOPSIA M.O. No infiltración por Linfoma Sin hallazgos específicos

33 PUNCIÓN-BIOPSIA DE ADENOPATÍA RETROPERITONEAL Músculo esquelético sin lesiones histológicas.

34 REVISANDO LAS MUESTRAS AP DE ADENOPATÍA LINFOMA HODGKIN ESCLEROSIS NODULAR

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36 GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN