Actualización de cuidados enfermeros en reumatología

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1 Actualización de cuidados enfermeros en reumatología Resumen / Abstract La espondilitis anquilosante Autores: 1 Jenny de la Torre Aboki 2 Enrique Batlle Gualda 1 Enfermera. Sección de Reumatología. Hospital General Universitario de Alicante. Licenciada en Enfermería. Estudiante del Postgraduate Diploma in Rheumatology Nursing (Keele University UK ). 2 Reumatólogo. Sección de Reumatología. Hospital General Universitario de Alicante. Profesor asociado de Medicina. Universidad Miguel Hernández (Alicante). Dirección de contacto: Jenny de la Torre Aboki Sección de Reumatología. Hospital General Universitario de Alicante. C/ Pintor Baeza, s/n Alicante. delatorre_jen@gua.es Aceptada su publicación el 27/08/2008. La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria de la columna vertebral que afecta, generalmente, a personas entre la segunda y cuarta década de la vida. Se caracteriza por la aparición de dolor lumbar de características inflamatorias, que despierta durante el reposo nocturno, asociado a rigidez espinal matutina, y acompañado, en ocasiones, de artritis y entesitis. Su prevalencia se estima entre el 0,05 y el 0,25% de la población. Afecta más a varones que a mujeres en una proporción 5:1. Los cuidados enfermeros, en esta patología, pueden ser muy importantes para facilitar el autocuidado y el afrontamiento eficaz de la enfermedad y deberían estar centrados en programas estructurados de Educación para la Salud dirigidos específicamente a estos enfermos. En este artículo, tercero de una serie dirigida a los cuidados enfermeros en reumatología, se presenta la espondilitis anquilosante, recorriendo generalidades de esta patología, sus manifestaciones clínicas y el manejo del régimen terapéutico en estos pacientes. Palabras clave Enfermería reumatológica; espondilitis anquilosante; Educación para la Salud; agentes biológicos; plan de cuidados. Ankylosing spondylitis Ankylosing spondylitis is an inflammatory disease of the spine that generally affects people between 20 and 40 years of age. It is characterized by the appearance of inflammatory lower back pain, usually during nocturnal sleep, and is associated with morning stiffness of the spine. It is sometimes accompanied by arthritis and enteritis. This disease affects approximately between 0,05 and 0,25% of the population. It affects more males than females in a 5:1 proportion. Nursing care in this pathology can be very important to facilitate self-care and the effective tackling of the disease, and should be focused on structured health education programs aimed specifically at this patient group. This article is the third of a series on rheumatology nursing care and describes ankylosing spondylitis, its main characteristics, its clinical manifestations and the management of the therapeutic regime for these patients. Key words Rheumatology nursing; ankylosing spondylitis; Health Education; biological agents; care plan. metas 0573 Metas de Enferm oct 2008; 11(8):

2 Actualización de cuidados enfermeros en reumatología De la Torre Aboki J et al. La espondilitis anquilosante Introducción Las espondiloartropatías constituyen un grupo de enfermedades inflamatorias crónicas interrelacionadas entre sí, cuya principal representante es la Espondilitis Anquilosante (EA) (1). Pertenecen a este grupo, la artritis reactiva, la artritis psoriásica, artritis asociadas con enfermedad inflamatoria intestinal crónica (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) y algunas formas de artritis idiopática juvenil. Se considera que la afección de las entesis es la base histopatológica de las espondiloartropatías. Las entesis son las áreas anatómicas en donde los tendones, fascias y ligamentos se insertan a los huesos. La inflamación de las entesis (entesitis), a menudo en relación con tejido sinovial cercano (tendosinovitis, bursitis y artritis), es la responsable de todas las manifestaciones de la enfermedad. Este comportamiento fisiopatólogico es sensiblemente diferente del observado en la artritis reumatoide. La EA (Dibujo 1) es una enfermedad reumática crónica de etiología desconocida que afecta predominantemente al esqueleto axial: pelvis, columna vertebral y tórax. El término Espondilitis Anquilosante proviene del griego spondylos vértebra- y ankylos rigidez o fusión articular (Dibujo 2), que hace referencia a la soldadura y fusión que ocasionalmente se produce entre las vértebras (vértebras en caña de bambú), como consecuencia final de la inflamación mantenida (de ahí el sufijo -itis ). Como resultado final se produce una pérdida de la movilidad de la columna, acompañada de importante discapacidad. Las articulaciones periféricas pueden afectarse por la enfermedad (artritis periférica), y algunos pacientes desarrollan también manifestaciones extraarticulares. El dolor y la limitación funcional dificultan la realización de actividades de la vida diaria básicas, así como la actividad laboral y el descanso nocturno (2-4). Estos factores ocasionan importantes consecuencias personales, familiares, económicas y sociales para el enfermo. Estudios recientes confirman que una peor función física y una mayor actividad de la enfermedad son importantes determinantes de los costes relacionados con la EA (2). Dibujo 1. Estructuras afectadas por la espondilitis anquilosante (en azul áreas típicas de entesopatía) Cedido por los autores Se han desarrollado varios sistemas de criterios para la clasificación de la EA. De forma clásica, la EA se diagnosticaba de acuerdo a los criterios de Nueva York, modificados en 1984 (5) que incluyen tres criterios clínicos y uno radiográfico (Tabla 1). Estos criterios son muy específicos pero tienen el inconveniente de exigir la presencia de sacroilitis radiográfica (hallazgo que puede tardar en aparecer hasta 10 años). La preocupación por el diagnóstico de casos más precoces de la enfermedad y el reconocimiento de que la EA forma parte de un grupo más amplio de enfermedades, las espondiloartropatías, con las cuales comparte rasgos comunes, dio paso a diferentes grupos de criterios. Destacan los criterios de Amor (6) y los criterios del European Spondylarthropathy Study Group (ESSG) (7). Ambos sistemas han mostrado excelentes cualidades en términos de sensibilidad y especificidad y han sido validados en diversos grupos de población, incluido nuestro país, demostrando ser de gran utilidad en la práctica clínica (8). Los criterios del grupo europeo se basan en un sistema de criterios jerárquicos en el la raquialgia y/o presencia de sinovitis son considerados imprescindibles para el diagnóstico; raquialgia: dolores lumbares, dorsales o cervicales (presentes o pasados) reuniendo al menos cuatro de las siguientes condiciones: inicio antes de los 45 años, comienzo insidioso, mejoría con el ejercicio, asociado a rigidez matutina, duración mayor de tres meses. Sinovitis: artritis asimétrica (pasada o presente) o artritis predominante en miembros inferiores. Además incluyen una serie de criterios menores. Historia familiar: presencia en parientes en primer o segundo grado de espondilitis anquilosante, psoriasis, uveítis anterior, 14 metas Metas de Enferm oct 2008; 11(8):

3 De la Torre Aboki J et al. La espondilitis anquilosante Actualización de cuidados enfermeros en reumatología Dibujo 2. Evolución de la espondilitis anquilosante Columna lumbar normal Espondilitis anquilosante inicial Espondilitis anquilosante avanzada Inflamación Fusión Cedido por los autores Tabla 1. Criterios diagnósticos de espondilitis anquilosante Criterios diagnósticos de espondilitis anquilosante (Nueva York, modificados [1984]) Criterios clínicos: 1. Dolor lumbar y rigidez de más de tres meses de duración que mejora con el ejercicio y no se alivia en reposo 2. Limitación de la movilidad de la columna lumbar en ambos planos, frontal y sagital 3. Limitación de la expansión torácica según valores normales corregidos en función de la edad y el sexo Criterios radiológicos: 4. Sacroilitis bilateral de grado 2 o superior 5. Sacroilitis unilateral de grado 3-4 Se considera espondilitis anquilosante definida si el criterio radiológico se asocia como mínimo a uno de los criterios clínicos artritis reactiva o enfermedad inflamatoria intestinal crónica. Psoriasis: (pasada o presente) diagnosticada por un especialista. Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn (pasada o presente) o colitis ulcerosa diagnosticada por un especialista y/o confirmación mediante endoscopia o biopsia. Dolores (pasado o presente) en nalgas alternantes (derecha e izquierda). Entesopatía: dolor espontáneo (pasado o presente) o sensibilidad en el lugar de inserción tendinosa (tendón de Aquiles o fascia plantar, entre otros lugares posibles). Diarrea aguda: episodio de diarrea ocurrido en el mes anterior a la artritis. Uretritis: no gonocócica o cervicitis en el mes anterior a la artritis. Sacroilitis: bilateral grado 2-4 o unilateral grado 3-4. La EA afecta con más frecuencia a varones que a mujeres en una proporción 5:1 (9). En la raza blanca se estima una prevalencia entre el 0,05 y el 0,25% de la población (10). La predisposición genética a la enfermedad quedó patente al descubrirse su asociación con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. En la raza blanca, más del 95% de los pacientes con EA son HLA-B27 positivos, mientras que la prevalencia de este antígeno en la población general es del 4-8%. Sin embargo, sólo entre el 2-8% de individuos HLA-B27 positivos desarrolla la enfermedad y dicho porcentaje aumenta hasta el 20% si existe un familiar afecto (11). El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La presencia de HLA-B27 y alteraciones inflamatorias en la columna, sobre todo sacroilitis, puesta de manifiesto por radiografías o resonancia magnética son de especial ayuda. Manifestaciones clínicas (11) La EA suele iniciarse en la tercera década de la vida, con un pico máximo a los 25 años, aunque las formas asociadas a psoriasis o entesopatía pueden iniciarse más tardíamente. Los síntomas suelen aparecer en el esqueleto axial. El dolor vertebral se localiza en cualquier segmento de la columna, aunque la región lumbar es la más afectada inicialmente. La lumbalgia es de aparición insidiosa o subaguda. El dolor suele ser más notorio después de períodos de reposo y principalmente, en las últimas ho- metas 0575 Metas de Enferm oct 2008; 11(8):

4 Actualización de cuidados enfermeros en reumatología De la Torre Aboki J et al. La espondilitis anquilosante ras de la noche y primeras de la madrugada, cuando se lleva un rato largo en la cama, despertando al paciente y obligándole a continuos cambios de postura o a levantarse de la cama y pasear por la habitación para notar un alivio, e incluso, la desaparición de los síntomas. Es característica la rigidez matutina que desaparece con la actividad física a lo largo de la mañana. La lumbalgia no tiene relación con los esfuerzos y presenta alternancia de períodos de remisión completa o parcial del dolor con otros de exacerbación. El síndrome sacroilíaco constituye otra de las manifestaciones típicas que puede aparecer sólo o acompañar al dolor axial inflamatorio. Aparece dolor en el cuadrante superointerno de la nalga, que irradia a la cara posterior del muslo hasta la rodilla simulando una ciática. Con frecuencia es bilateral y es típico que el dolor salte de una a otra articulación sacroilíaca y se exacerbe de madrugada. El dolor puede aumentar con la tos o el estornudo y provoca cojera. Es frecuente la presencia de dolor torácico como consecuencia de la afección de las articulaciones condroesternales, manubrioesternales o esternoclaviculares. La afectación axial puede acompañarse de afección de hombros y/o caderas (hasta en el 30% de los casos), que implica un peor pronóstico, sobre todo cuando ocasiona daño estructural irreversible en las caderas y necesidad de artroplastia en una persona jóven. La artritis periférica (se excluyen hombros y caderas) afecta a casi la mitad de los pacientes; suele presentarse en los primeros años de la enfermedad y anteceder el dolor vertebral en un período de tiempo muy variable. Suele ser oligoarticular y predomina en extremidades inferiores, con preferencia por las rodillas, los tobillos, el tarso y las metatarsofalángicas. Suele cursar en forma de brote autolimitado, aunque no son raras las recidivas y en algunos casos son persistentes. Las manifestaciones clínicas de entesitis (inflamación de puntos anatómicos de inserción ósea de tendones, fascias y ligamentos a los huesos) son frecuentes. Se producen tanto periféricamente (talalgia por tendonitis aquilea o fascitis plantar) como en la columna vertebral. La entesitis tiene tendencia a producir fibrosis, calcificación y formación de hueso nuevo, provocando el fenómeno de anquilosis ósea (Dibujo 2). El curso clínico de la enfermedad es muy variable; la limitación y deformidad vertebral aumentan en consonancia con el tiempo de evolución y su grado varía de un paciente a otro. A medida que avanza el proceso, la limitación de la columna lumbar es permanente, la musculatura paravertebral se atrofia y la lordosis lumbar desaparece. A lo largo del tiempo el proceso tiende a una progresión hacia la región dorsal y torácica y el establecimiento progresivo de una cifosis, de lo que resulta una proyección de la cabeza y el tronco hacia delante (Dibujo 3). Si la enfermedad prosigue, se afecta la región cervical, con largos períodos de dolor, restricción progresiva de la movilidad y aparición de una deformación con el Dibujo 3. Postura producida por la espondilitis anquilosante de larga evolución cuello y la cabeza hacia delante. Las manifestaciones sistémicas, como fiebre y pérdida de peso, son poco frecuentes. La fatiga y somnolencia diurna es frecuente debido a alteraciones del patrón de sueño relacionado con la presencia de dolor nocturno. Manifestaciones extraarticulares y complicaciones (11) Uveítis anterior Un 25-40% de los pacientes padecen episodios de ojo rojo debido a la inflamación de distintas estructuras del globo ocular, sobre todo en el iris y de forma ocasional en la conjuntiva. Son unilaterales y curan en días o semanas, aunque la recurrencia no es rara. La iritis aparece independientemente de las manifestaciones articulares o incluso precederlas, aunque pacientes con iritis de repetición suelen tener una enfermedad articular más grave con mayor tendencia a la anquilosis. Enfermedad pulmonar La inflamación y posterior fusión de las articulaciones costovertebrales comporta una reducción de los movimientos de la caja torácica y alteraciones ventilatorias restrictivas. Enfermedad intestinal Además de la asociación con la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn, se ha observado en estudios minuciosos inflamación intestinal subclínica con rasgos histopatológicos similares a la enfermedad de Crohn. Este último hallazgo no suele comportar consecuencias para el enfermo. Amiloidosis La amiloidosis como complicación puede aparecer hasta en el 5% de los casos. Suele estar asociada a la persis- Cedido por los autores 16 metas Metas de Enferm oct 2008; 11(8):

5 De la Torre Aboki J et al. La espondilitis anquilosante Actualización de cuidados enfermeros en reumatología tencia del proceso inflamatorio y resistencia al tratamiento médico. En los casos sintomáticos suele manifestarse por nefropatía (proteinuria, insuficiencia renal o ambas). Osteoporosis Es una complicación frecuente en estos enfermos, a menudo olvidada por el hecho de ser varones. Se debe tener presente para instaurar medidas preventivas. Cuando aparecen las fracturas el tratamiento está claramente indicado. Manejo del régimen terapeútico en el paciente con EA El objetivo fundamental del régimen terapéutico es iniciar de manera precoz un tratamiento adecuado con el fin de reducir el dolor y la rigidez articular, prevenir la anquilosis y, por lo tanto, la limitación funcional y la deformidad. El tratamiento de la EA se basa fundamentalmente en el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE s) y el ejercicio físico, con una eficacia demostrada sobre todo en el control de los síntomas vertebrales. Se dispone, también, de fármacos modificadores de la enfermedad, como la salazopirina y de terapias biológicas. La educación sanitaria y la cirugía en casos seleccionados forman parte también del tratamiento. Tratamientos farmacológicos Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) Los AINEs son utilizados en la EA por su efecto analgésico y antiinflamatorio. Existe cierta discrepancia sobre su efecto modificador de la enfermedad, sin embargo, hasta el momento no se han publicados estudios metodológicamente concluyentes que soporten dicha afirmación (12). La fenilbutazona fue considerada tradicionalmente el AINE de elección en la EA pero su retirada debido a los efectos secundarios de la misma ha reducido su uso de manera importante (13). La recomendación general es que los AINE s se deben utilizar como tratamiento sintomático puesto que no existen evidencias suficientes que justifiquen su administración continuada en pacientes con síntomas (12). Fármacos modificadores de la enfermedad (FAMEs) Se denomina FAME a aquel fármaco con capacidad para retardar o incluso detener el daño estructural. La sulfasalazina, en dosis de 2-3 g/día, puede ser eficaz para algunos pacientes que no responden a los AINE s. Sin embargo, su eficacia es modesta y actúa fundamentalmente en el control de la artritis periférica, existiendo dudas razonables sobre su acción potencial sobre la inflamación vertebral (11). No hay evidencias claras de que otros fármacos modificadores de la enfermedad sean útiles en la EA (13). Glucocorticoides El uso de glucocorticoides sistémicos no deben utilizarse, a menos que exista un brote articular periférico grave (11). Siempre que sea posible se pautará dosis única diaria a primera hora de la mañana. La retirada brusca de glucocorticoides está contraindicada por el riesgo de provocar insuficiencia suprarrenal aguda, por lo tanto, cuando sea necesario, se reducirán las dosis de forma progresiva hasta suspender totalmente el fármaco. El mayor inconveniente de los glucorticoides son sus efectos adversos. Dada la relación entre el uso de corticoides y la pérdida de masa ósea, se recomienda la utilización conjunta, como mínimo, de calcio y vitamina D. El tratamiento local de primera elección es la infiltración intraarticular con esteroides de liberación lenta en caso de artritis o entesitis persistentes (11). Fármacos biológicos Los fármacos denominados biológicos, se dirigen contra subtipos celulares, moléculas de adhesión, el complejo mayor de histocompatibilidad, proteínas de membrana y citoquinas. Dentro del grupo de terapias biológicas existen varios fármacos. Cada fármaco tiene como célula diana a una citoquina diferente de la cadena inflamatoria. Los antagonistas del factor de necrosis tumoral (anti- TNF), han demostrados una gran eficacia en el tratamiento de las manifestaciones clínica en pacientes resistentes a la terapia con AINE s y/o sulfasalacina (14-16), además de posibilitar a los enfermos recuperar su actividad normal. Dichos fármacos consiguen mejoría significativa tanto sobre los síntomas axiales como periféricos (artritis o entesítis). En la actualidad se dispone de tres fármacos antagonistas del TNF con indicación registrada para la EA: etanercept, infliximab y adalimumab (17). La posología y administración difiere también sustancialmente de un fármaco a otro (18) (Tabla 2). Recientemente fue consensuado el manejo, administración y monitorización de infliximab (19). Tabla 2. Fármacos antagonistas del TNF utilizados en la EA (18) FÁRMACO TRATAMIENTOS ANTI-TNF: - Infliximab: anticuerpo monoclonal quimérico 75% humano y 25% murino - Etanercept: receptor soluble de origen humano - Adalimumab: anticuerpo monoclonal humano IgG1 específico para TNF Efectos adversos más frecuentes - Infecciones, principalmente del vías respiratorias altas - Reactivación de TBC - Reacciones en el lugar de inyección Recomendaciones especiales para el enfermo - Se recomienda la administración de vacunación antigripal anual y vacunación antineumocóccica - La presencia de infección activa, sistémica o localizada supone una contraindicación absoluta para la administración del tratamiento metas 0577 Metas de Enferm oct 2008; 11(8):

6 Actualización de cuidados enfermeros en reumatología De la Torre Aboki J et al. La espondilitis anquilosante Tratamiento quirúrgico La articulación intervenida con más frecuencia en pacientes con EA es la cadera. La artroplastia de cadera debe indicarse cuando el dolor y la limitación de la cadera sean manifiestos y no respondan a otras terapias (11). Educación para la Salud dirigida al paciente con EA Los programas de educación para el paciente son considerados como parte esencial del tratamiento no farmacológico en pacientes con EA. Los objetivos han de ser: dar a conocer la enfermedad y su manejo, influir hacia actitudes positivas, aumentar la auto-eficacia y el auto-manejo del enfermo. Se recomienda la inclusión de los siguientes temas: normas para la protección y el cuidado de la columna vertebral, actividad física recomendada, manejo farmacológico y no farmacológico del dolor. Normas para la protección y el cuidado de la columna vertebral: el mantenimiento de una postura correcta durante el trabajo y el descanso diurno y nocturno es fundamental para contrarrestar posibles alteraciones de la columna vertebral. El colchón debe ser duro. No es recomendable el uso de corsés o fajas para inmovilizar y sujetar la columna. El mantenimiento de una postura correcta de la espalda se debe conseguir a través de medios naturales, fundamentalmente a través del fortalecimiento de los músculos abdominales y espinales mediante actividad física. Se recomienda dar a conocer al paciente normas de higiene postural en diversas situaciones: en la cama, en bipedestación, en sedestación (no laboral y laboral), en el automóvil, para el transporte de objetos, para actividades cotidianas y tareas domésticas, entre otros. Actividad física: la realización de ejercicio físico que incluya ejercicios específicos de espalda mejora el dolor, la rigidez, la función y la calidad de vida de los pacientes con EA (20). Si es posible, se recomienda la asistencia inicial a sesiones de rehabilitación o fisioterapia para el aprendizaje de ejercicios adecuados para el paciente con el fin de que éste mantenga la rea - lización regular de los mismos. Siempre que sea posible se entregará información escrita y folletos que detallen la realización de los ejercicios. La práctica de ejercicio físico que favorezca la extensión de la espalda y la movilidad articular en hombros y caderas, es también recomendable. El mejor tipo de deporte para pacientes con EA es la natación puesto que permite ejercitar de forma armónica y equilibrada los músculos y articulaciones de la espalda susceptibles de lesionarse por la enfermedad. Además, la realización de ejercicios de estiramiento mejora la movilidad y la expansión torácica. Se recomienda la realización de estiramientos de los siguientes grupos musculares: isquiotibiales, columna lumbar, dorsal y cervical, ejercicios de musculación dorsolumbar. La realización de ejercicios ventilatorios al menos dos veces al día (por ejemplo, ejercicios de percepción ventilatoria ), son también recomendable para mantener una adecuada expansión torácica. Se deben evitar los deportes que requieran flexión prolongada de la espalda (p.ej.: el golf). Durante períodos de agudización inflamatoria, se interrumpirá la realización de ejercicio físico, incidiendo, más que nunca, en la adopción de posturas correctas. Se ha de recomendar el abandono del hábito tabáquico, por el riesgo añadido que supone para el desarrollo de alteraciones severas de la función respiratoria. La realización de programas estructurados con intervenciones basadas en la fisioterapia, rehabilitación y/o actividad física recomendada ha demostrado ser costo-efectiva y beneficiosa para los pacientes con EA (21-23). Manejo farmacológico y no farmacológico del dolor. Hidroterapia: la realización regular de ejercicios en el agua facilita la movilización articular puesto que las articulaciones no se encuentran sometidas a carga y permite mantener la movilidad y la función física durante un tiempo prolongado. Ultrasonidos: su objetivo es reducir la inflamación y el dolor articular. Aplicación de frío/calor: ambos reducen el dolor, la inflamación y la rigidez. Pueden aplicarse bien por medio de bolsas de frío o calor, duchas o baños con agua caliente (temperatura del agua entre 24 ºC y 28 ºC). AINE s: se recomendará su uso como fármacos sintomáticos. Ayudas técnicas: debido a la dificultad para movilizar el esqueleto axial, algunos pacientes pueden precisar de ayudas técnicas que faciliten su aseo y vestimenta diaria, además de modificaciones en su entorno laboral (sillas ergonómicas, mesas a la altura adecuada) y ajustes ergonómicos en el coche que faciliten la conducción como espejos especiales que faciliten al paciente aparcar o dar marcha atrás. La auto-administración de cuestionarios específicos es la mejor alternativa para evaluar cambios en la progresión de la enfermedad de pacientes con EA. Existen diferentes tipos de cuestionarios, en función de la variable de resultado a estudio (23) (Figura 1). Los cuestionarios correspondientes a estos instrumentos están disponibles en la página web de la Sociedad Española de Reumatología: Valoraciones métricas: BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index). Es un índice de valoración consistente en cinco medidas: rotación cervical, distancia trago-pared, flexión lateral, test de Schober modificado (prueba que mide la habilidad para flexionar la columna lumbar), distancia intermaleolar. Valoración de la actividad de la enfermedad: BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index). Es un cuestionario compuesto por seis ítems referidas a cinco síntomas fundamentales en la EA: fatiga, dolor axial, dolor articular y presencia de tumefacción, entesitis, rigidez matutina (síntoma evaluado tanto cualitativa como cuantitativamente). Valoración de la función física: BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index). Se trata de un cuestionario 18 metas Metas de Enferm oct 2008; 11(8):

7 De la Torre Aboki J et al. La espondilitis anquilosante Actualización de cuidados enfermeros en reumatología compuesto por ocho ítems relacionados con el estado funcional más dos ítems relacionados con la capacidad de manejo para la realización de actividades de la vida diaria básicas; HAQ-S (Health Assessment Questionnaire for the Spondyloarthropathies) (24). El HAQ se trata de un cuestionario autoaplicado compuesto por 20 ítems que evalúan el grado de dificultad (discapacidad física) autopercibida para realizar 20 actividades de la vida diaria en pacientes con artritis reumatoide. Los ítems están agrupados en ocho áreas: vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar/pasear, higiene personal, alcanzar, prensión y otras actividades. Puesto que en el caso de la espondiloartropatías, las áreas afectadas fundamentalmente son la columna vertebral y las caderas, se realizó una modificación del HAQ añadiendo dos subescalas compuestas por cinco ítems. Partiendo del cuestionario original, Linares et al. (25), realizaron una versión adaptada a nuestro medio: el HAQ-EA. Dicho cuestionario consta de 27 ítems que están agrupados en 11 subescalas o dimensiones; índice funcional de Dougados (26). Se trata de un cuestionario compuesto por 20 ítems, que tienen como objetivo conocer el grado de discapacidad mediante la valoración de actividades de la vida diaria básicas. Valoración de salud general: BAS-G (Bath Ankylosing Spondylitis Global Score) (23). El objetivo de esta valoración es conocer el efecto de la enfermedad en la calidad de vida del paciente durante la última semana y durante los últimos 6 meses en una escala de 0 (muy bien) a 10 (muy mal). Plan de cuidados al paciente con EA El objetivo del plan de cuidados es favorecer el autocuidado del enfermo mediante el aumento de conocimientos relacionados con su patología, tratamiento y proporcionarle herramientas que faciliten la toma de decisiones sobre cómo manejar su enfermedad. El dolor y la rigidez, la fatiga y los desórdenes del sueño son los problemas más importantes para el paciente con EA (27). Por lo tanto, en este artículo se profundizará en estos tres problemas. Dolor crónico: recomendaciones al enfermo Se recomienda el uso de AINEs de forma sintomática. No existen evidencias que avalen el uso combinado de varios AINEs, pero sí aumenta su toxicidad. Se recomienda abandonar el tratamiento antiinflamatorio de manera progresiva para evitar brotes al finalizar el mismo. Debido a los efectos adversos gastrointestinales, renales y cardiovasculares de los AINEs se recomienda la administración de la mínima dosis efectiva. En caso de respuesta ineficaz a los AINEs o riesgo gastrointestinal se recomienda iniciar un coxib, pero se ha recordar que el riesgo renal y cardiovascular de estos fármacos es similar al de los AINEs clásicos. Se recomienda proporcionar información al paciente sobre el tratamiento no farmacológico del dolor (expuesto anteriormente). Si el paciente está en tratamiento con sulfasalazina, se recomienda: evitar la ingesta de hierro y antiácidos durante un mínimo de dos horas antes o después de su ingesta. Interacciona con digoxina. Está contraindicado en alergias a salicilatos o sulfamidas. La aparición efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales y aparición de cefalea. Deterioro de la movilidad física: recomendaciones al enfermo Se recomienda la realización gradual de ejercicios de flexibilidad, ejercicios de estiramiento, ejercicios ventilatorios y a ser posible, natación durante minutos al día al menos tres días a la semana. Se recomienda el uso de AINE s previo a la realización de actividad física para facilitar la movilidad y limitar el dolor y la rigidez. Patrón de sueño ineficaz: recomendaciones al enfermo Dormir en un colchón firme y reducir el número de cojines a uno, o incluso, ninguno. Se recomienda dormir de costado con las rodillas dobladas o de espaldas con una almohada debajo de las rodillas. Es importante intentar permanecer parte del tiempo boca a abajo, principalmente, unos minutos antes de levantarse y los 20 minutos primeros después de acostarse. Puede ayudar tomar un AINE antes de acostarse. Figura 1. Medidas de resultado específicas para valorar la EA (23) Medidas de resultado Dimensiones MUERTE DISCAPACIDAD DISCONFORT COSTES Subdimensiones Funcional Anatómica Físico Psicológico Social Económico Iatrogénico Medidas 1. BASFI 2. HAQ-S 3. ÍNDICE DE DOUGADOS BASMI BASDAI PAS- PSYCH metas 0579 Metas de Enferm oct 2008; 11(8):

8 Actualización de cuidados enfermeros en reumatología De la Torre Aboki J et al. La espondilitis anquilosante PUNTOS CLAVE PARA EL CUIDADO DE PACIENTES CON ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (28) La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria de la columna vertebral que afecta, generalmente, a personas jóvenes. Se caracteriza por la aparición de dolor lumbar de características especiales, más intenso durante el reposo nocturno y acompañado, en ocasiones, de artritis y entesitis. En la valoración y seguimiento del paciente se tendrá en cuenta el grado de dolor, el estado funcional valorado por cuestionario y metronomía, y el estado global del paciente. El tratamiento de la EA se basa fundamentalmente en el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE s) y la realización de ejercicio físico regular. El manejo óptimo de la EA requiere de la combinación de la tratamiento farmacológico y no farmacológico. El tratamiento no farmacológico debería incluir la educación para el paciente con EA y la realización regular de ejercicio. En un programa de Educación para la Salud dirigida al paciente con EA se recomienda la inclusión de los siguientes temas: normas para la protección y el cuidado de la columna vertebral, actividad física recomendada, manejo farmacológico y no farmacológico del dolor. Se recomienda el uso de AINE s como fármacos de primera elección para el tratamiento de pacientes con EA con dolor y rigidez importante. En aquellos pacientes con riesgo gastrointestinal elevado, puede iniciarse tratamiento con inhibidores de la COX-2. El tratamiento local de primera elección es la infiltración intraarticular con esteroides de liberación lenta en caso de artritis o entesitis persistentes. La sulfasalazina es el FAME de elección en la EA, especialmente, si existe afectación articular periférica. Los antagonistas del factor de necrosis tumoral (anti-tnf) han demostrado una gran eficacia en el tratamiento de las manifestaciones clínica en pacientes resistente a la terapia con AINE s y/o sulfasalacina. La artroplastia de cadera debe indicarse cuando el dolor y la limitación de la cadera sean manifiestos y no respondan a otras terapias. BIBLIOGRAFÍA 1. Collantes-Estévez E. Espondiloartropatías inflamatorias. Concepto y clasificación. En: Blanco García FJ, Carreira Delgado P, Martín Mola E, Mulero Mendoza J, Navarro Sarabia F, Olivé Marqués A et al. (edit). Manual SER de las enfermedades reumáticas. Madrid: Editorial Médica Panamericana; p Ward MM. Functional disability predicts total costs in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2002 jan;46(1): Ward MM, Reveille JD, Learch TJ, Davis JC Jr, Weisman MH. Impact of ankylosing spondylitis on work and family life: comparisons with the US population. 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