Enuresis. Juan Manuel Páez Ospina

Transcripción

1 Juan Manuel Páez Ospina Enuresis E n u r e s i s Juan Manuel Páez Ospina Urólogo pediatra Clínica de Enuresis - Bogotá (Colombia) Profesor de la Universidad Javeriana y de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Jefe del Servicio de Urología de la Clínica Shaio La enuresis ha existido a lo largo de la historia de la humanidad y ha estado rodeada de falsas concepciones, conceptos mágicos, religiosos y psicológicos. Los primeros registros escritos se encuentran en el papiro de Ebers (año 1550 a. C.). En una revisión publicada por Glicklich en 1951 se mencionan varios intentos terapéuticos a lo largo de la historia, como el uso de cauterización de los nervios sacros, ligadura del pene, postura de balones inflados en vagina para comprimir el cuello vesical y choques eléctricos en los genitales. También se han utilizado rezos, brebajes mágicos, soluciones magistrales tonificantes basadas en yodo, punciones lumbares, tracciones esqueléticas y castigos múltiples. Enuresis es un término griego que significa vaciar la orina; en el lenguaje clínico puede definirse como una micción involuntaria, que ocurre a una edad mayor de aquella en la que se espera que haya ocurrido el control vesical y en tiempo y lugar socialmente inaceptable, pudiendo ocurrir en relación con el sueño (enuresis nocturna) o con la vigilia (enuresis diurna) y sin una causa orgánica determinada. En la enuresis diurna suele tratarse de un escape de orina involuntario (no de una micción completa). Según el DSM-IV la enuresis está considerada como un trastorno de la eliminación. Y es considerada al respecto cuando la misma no es debida a enfermedad médica ni al efecto fisiológico directo de una sustancia. En este manual está definida como la emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada) a una edad mayor de la normal. Se debe manifestar al menos dos veces por semana durante tres meses consecutivos. El manual la clasifica en: solo nocturna, solo diurna, y mixta (diurna y nocturna). La enuresis nocturna aparece normalmente de 30 minutos a tres horas después de iniciarse el sueño, estando el niño dormido a lo largo del episodio o habiéndose despertado por la humedad. Sin embargo, en algunos niños, la enuresis puede ocurrir en cualquier momento de la noche. La mayoría de los autores considera que son cinco años la edad límite después de la cual se puede llamar a un niño enurético. Sin CCAP Año 4 Módulo 1 33

2 Enuresis embargo, si se tiene en cuenta la definición anterior, la enuresis debería verse como un asunto no solo de edad, sino dentro del contexto familiar y social. La OMS dice al respecto que la enuresis no debe diagnosticarse en menores de cinco años o en niños con una edad mental inferior a cuatro años. Es un trastorno simple y benigno que es muy frecuente, ya que veinte de cada cien niños de cinco o más años se mojan en la cama, y uno de cada cien niños a los quince años continúa con el síntoma. Es dos a tres veces más frecuente en niños que en niñas. La enuresis diurna es menos común, pero representa un problema social mas serio. Miradas así las cosas, es muy probable que un niño que no controla su esfínter de día tenga a la edad de cuatro años limitantes, considerando que el ingreso a jardines y preescolares es hoy día a edad menor. De esta manera, se debería hacer una diferencia en la edad del niño enurético nocturno y en la del enurético diurno. Es necesario resaltar la necesidad de ausencia de causa orgánica, puesto que en el caso de que el síntoma tenga causa orgánica se tratará de incontinencia y no de enuresis, requiriéndose el tratamiento específico de la enfermedad que la causa. Se han utilizado muchos términos para caracterizar y clasificar la enuresis, que vale la pena conocer y tener en cuenta para el adecuado diagnóstico y tratamiento: Según el estado de sueño o vigilia: Enuresis nocturna (el niño se orina en la cama mientras duerme) Enuresis diurna (el niño se orina en sus interiores estando despierto, en el colegio o en la casa mientras juega) Enuresis mixta (diurna y nocturna) Según el tiempo de inicio: Enuresis primaria (no existe un período seco mayor de seis meses) Enuresis secundaria (existe historia de haber permanecido seco por lo menos durante seis meses) La siguiente clasificación permite que se pueda definir la enuresis según sus características clínicas: Enuresis nocturna primaria: ocurre durante el sueño, sin un período seco mayor de seis meses Enuresis nocturna secundaria: ocurre durante el sueño, con historia de un período seco de más de seis meses, luego del cual la enuresis ha reaparecido Enuresis diurna primaria: ocurre en el día, sin un período seco mayor de seis meses Enuresis diurna secundaria: ocurre en el día, con historia de un período seco de más de seis meses, luego del cual la enuresis ha reaparecido Fisiopatogenia Aunque las causas de la enuresis no están del todo determinadas hoy día se reconoce como una condición (no una enfermedad) de causa multifactorial, en la cual tienen que ver herencia; sueño profundo y trastornos del sueño; retraso del desarrollo y del aprendizaje; poliuria nocturna; alteraciones vesicales; hipersensibilidad a alimentos y alteraciones psicológicas. Herencia Es clara hoy día la asociación entre enuresis y factores hereditarios. La predisposición genética es la variable causal más frecuentemente presente, tanto así, que cuando los dos padres han sido enuréticos existe un riesgo de 77% de que la descendencia la padezca. En casos de un solo padre enurético este riesgo disminuye a 43%; en casos de hermanos 34 Precop SCP Ascofame

3 Juan Manuel Páez Ospina gemelos monocigóticos el riesgo es de 70%, en dicigóticos el riesgo disminuye a 31% y es de apenas 15% en ausencia de historia familiar. Estudios genéticos han implicado los cromosomas 13 (enur 1), 12 (enur 2), 8, 5 y 22. Sueño profundo y trastornos del sueño Estudios de urodinamia durante el sueño y polisomnografía del sueño efectuada concomitantemente demuestran que por lo menos un grupo de niños enuréticos puede tener sueño profundo y ausencia de actividad cerebral cuando su vejiga está llena, confirmando la teoría que se trata de un trastorno del despertar o de la percepción de la vejiga llena por parte del cerebro. Watanabe describió en un grupo de 1033 niños en quienes hizo EEG simultáneo con cistometrograma durante el sueño tres tipos de respuesta: Tipo I: respuesta detectable en el EEG con la distensión vesical y vejiga estable en el cistometrograma Tipo II a: ausencia de respuesta en el EEG con la distensión vesical y vejiga estable Tipo II b: ausencia de respuesta en el EEG con la distensión vesical y vejiga inestable solo durante el sueño El locus ceruleus es un pequeño núcleo del sistema reticular, localizado en el epéndimo del cuarto ventrículo, que toma su nombre por el tono azulado que tiene en tejidos humanos frescos (núcleo celeste). La mitad de las neuronas noradrenérgicas del encéfalo están encerradas en este pequeño núcleo, que es el origen de virtualmente todas las aferencias noradrenérgicas al cerebro. Los estudios recientes sobre la función del locus ceruleus en los estados de alerta y en los ciclos vigilia-sueño han llevado a pensar que una disfunción del mismo tiene que ver en la génesis de la enuresis. Retraso del desarrollo y del aprendizaje Hay indicios de que un retraso en la maduración de la función normal de la vejiga pueda ser una de las causas de la enuresis. Existen estudios que reportan alteraciones en otras fases del desarrollo en los niños enuréticos, poco perceptibles, como son: bajo peso al nacer, estatura menor (probablemente por disminución de la hormona del crecimiento), y leves signos de retraso del desarrollo neurológico, como cierto grado de torpeza y disfunción de la coordinación motriz fina y de la percepción. La maduración sexual tardía se ha asociado con una mayor prevalencia de enuresis entre adolescentes. También se ha descrito que un retraso en el desarrollo motor se asocia con un retraso en el control de la vejiga. Otra de las razones para considerar esta teoría es que la mayoría de los niños enuréticos no tratados mejorarán espontáneamente de su enuresis. Por otra parte, los hallazgos urodinámicos son los esperables en niños en etapas anteriores de desarrollo. La buena respuesta a los tratamientos conductuales soporta la idea de que se trata de un trastorno de aprendizaje. Poliuria nocturna Varios estudios han demostrado que algunos niños enuréticos tienen alteración en el ritmo circadiano de la hormona antidiurética. Esta hormona tiene un pico de secreción nocturna que permite la disminución del volumen urinario nocturno, para no sobrepasar la capacidad de almacenamiento de orina en la noche; la falla en la secreción de este pico nocturno llevará a una poliuria nocturna, que parece ser más frecuente en los casos de enuresis familiar relacionados con el gen enur 1. Se ha demostrado que estos niños tienen una gran producción de orina nocturna con CCAP Año 4 Módulo 1 35

4 Enuresis disminución de la densidad urinaria y del sodio urinario, siendo el desequilibrio entre volumen urinario y capacidad vesical lo que permite que ocurra el episodio de enuresis. Alteraciones vesicales Los datos disponibles indican que gran parte de los niños enuréticos tiene vejigas de baja capacidad funcional para la edad. La capacidad real, sin embargo, es normal. También demuestran mayor frecuencia de vejigas inestables y de baja distensibilidad, y ausencia de contracción perineal relacionada con la vejiga llena, durante el sueño. Estas alteraciones desaparecen con la edad, sugiriendo también trastorno de la maduración en estas áreas. Hipersensibilidad a alimentos Aunque solo 10% de los niños enuréticos tienen como causa relacionada una sensibilidad especial a algunos alimentos, existen reportes en la literatura de una clara asociación entre estas dos condiciones, con resolución completa de la enuresis luego de suprimir los alimentos involucrados y reaparición de los episodios al restituirlos en la dieta. Se ha postulado que puede tratarse de una alergia o una intolerancia a ciertos alimentos; los más involucrados han sido leche, productos cítricos, chocolate, huevos y bebidas artificiales. La cafeína tiene una actividad diurética documentada. Un farmacéutico americano llamado Pemberton en 1886 creó una bebida carbonatada mezclando un extracto de coca con un extracto de cola africana. Su nombre es bien conocido por todos: Coca-Cola. Hoy día el consumo de cafeína en el mundo es elevado. Una dosis farmacológica de cafeína es de 2 mg/kg y una porción de doce onzas de una bebida cafeinada (una lata de Coca-Cola) tiene 30 a 60 mg de cafeína. De este modo, un niño de 30 kg recibe la dosis establecida de cafeína en una porción de doce onzas. Otras bebidas cafeinadas incluyen chocolate, cocoa, colas y té. En un programa de tratamiento es prudente evitar el consumo de estas bebidas, especialmente en horas de la tarde. Alteraciones psicológicas Hay muchas investigaciones que demuestran que la enuresis no es causada por transtornos psicológicos y emocionales ni ocurre concomitantemente con psicopatología de la familia. Al contrario, hoy se reconoce que la enuresis es la causa y no el resultado de transtornos en el área emocional y afectiva, como baja autoestima, tristeza, tendencia al aislamiento, timidez, sentimientos de vergüenza y de culpa y mayor dificultad para relacionarse con otros niños. Hoy se consideran los transtornos psicológicos como coenfermedad y no como causalidad de la enuresis. También se ha demostrado que los niños tratados tanto por métodos farmacológicos como por métodos conductuales y condicionantes mejoran de sus problemas psicológicos, confirmando que se trata de sentimientos producidos como reacción al la enuresis y no transtornos per se. Diagnóstico Por definición, el niño enurético debe tener examen físico normal de vías excretorias, tanto en sus aspectos anatómicos como funcionales. Para hacer el diagnóstico en niños con enuresis es necesario tener en cuenta historia clínica detallada, examen físico y estudios paraclínicos. Historia clínica detallada Una cuidadosa historia clínica es fundamental para el diagnóstico adecuado. El interrogatorio debe incluir tiempo de evolución, pre- 36 Precop SCP Ascofame

5 Juan Manuel Páez Ospina sencia de síntomas diurnos como urgencia, frecuencia, humedad diurna, características del chorro miccional, así como el hábito intestinal. Es necesario incluir en los antecedentes edad del control de esfínteres si se ha logrado; presencia de trastornos del sueño como terrores nocturnos, sonambulismo sueño profundo y determinar las características de los episodios: si son de gran volumen (lo que sugeriría poliuria nocturna) o son varios episodios en una sola noche (sugiriendo alteración importante del detrusor). Se debe determinar siempre si hay asociaciones, especialmente trastorno por déficit de atención e hiperactividad, apnea del sueño, mutismo o retraso mental, así como investigar en la historia familiar diagnóstico de enuresis en otros miembros de la familia Examen físico Se debe poner especial atención en el abdomen para precisar si hay globo vesical, masas en flancos o fecalomas en la fosa ilíaca izquierda. Se debe evaluar cuidadosamente la región genital, la posición y tamaño del meato uretral, si hay flujo e irritación vaginal, desembocadura ectópica de uréter en vagina y masas quísticas que sugieran ureterocele o divertículo de la uretra Se debe poner especial cuidado en sinequias de labios menores; himen con perforaciones pequeñas, que cubran prácticamente todo el introito vaginal y pueden favorecer retención de orina y goteo postmiccional, lo que puede confundirse con incontinencia. El examen del área lumbosacra se hace en busca de hendiduras, lipomas subcutáneos, hendidura glútea oblicua, asimetría glútea, vello y manchas que sugieran disrafismo oculto. La exploración neurológica comprende los reflejos cremastéricos, rotulianos y bulbocavernosos. Es de gran utilidad observar al niño orinar, lo que permite evaluar las características del chorro, si hace esfuerzo y si se interrumpe, sugiriendo obstrucción. En las niñas se observa adicionalmente si tienen hábitos miccionales correctos (piernas separadas, limpieza adecuada). Estudios paraclínicos En los pacientes con enuresis el único procedimiento diagnóstico necesario es un buen diario miccional de tres días, en el que se recoja la frecuencia urinaria y las características de la enuresis. Puede ser útil recoger en esa información las costumbres alimenticias, información que puede ayudar en casos concretos. Tratamiento Aunque esta situación puede ser muy perturbadora para toda la familia, la gran mayoría de los padres no buscan ayuda médica, por no estar dispuestos a hablar del asunto (se considera un secreto de familia), por desconocimiento y/o por la falsa convicción de que no existe remedio y que se debe esperar a que se resuelva en forma espontánea, ignorando las consecuencias psicológicas y emocionales que se derivan de su tratamiento inadecuado. La enuresis puede causar baja autoestima, sentimientos de culpa y vergüenza, tendencia al aislamiento, mala adaptación escolar y en su entorno social, que se traducen en conductas anormales en el colegio, en la casa y en las relaciones con amigos y parientes, más aun hoy en día, cuando se vive la experiencia de que los niños inician una vida social más temprana en jardines escolares y en grupos en los se hacen actividades de campamento, viajes e intercambios. CCAP Año 4 Módulo 1 37

6 Enuresis Estos sentimientos pueden agravarse por maltrato infantil infligido por los padres, que creen que se trata de pereza del niño, deseo de venganza, desobediencia, etcétera. Sentimientos que quedarán en el subconsciente del niño una vez que desaparezca la enuresis, alterando su desempeño en la vida futura. Numerosas investigaciones demuestran que estos sentimientos mejoran o se resuelven en los niños enuréticos que son tratados adecuadamente. En algunos casos la enuresis puede curarse sin necesidad de ayuda profesional. La tasa de remisión espontánea es de 15% por cada año que se va cumpliendo, es decir, de cada cien enuréticos a los seis años, quince van a dejar de serlo a los siete; de esos 85 restantes, 15 % deja de serlo a los ocho, y así sucesivamente hasta los quince años, cuando solo 1% sigue sin controlar el esfínter urinario. El tratamiento de los niños enuréticos se hace solo cuando el síntoma genera conflictos al niño en su vida cotidiana. Es necesario resaltar que el tratamiento se dirige en lo fundamental a fortalecer la confianza del niño, mejorando su autoestima y que, por el contrario, los castigos y reprimendas no son efectivas y sí pueden agravar y dificultar el tratamiento. El apoyo y comprensión de los padres, brindándoles todo el cariño y confianza y haciéndoles sentir que creen que ellos pueden superar el problema, junto con la constancia y perseverancia en el tratamiento, son esenciales para el éxito terapéutico. Aunque el síntoma enuresis suele mejorar espontáneamente con el paso del tiempo, nunca debe ignorarse. Si no se toman medidas para resolverla, aproximadamente 85% de los niños que se orinan en la cama este año tendrán aún el problema el próximo año, mientras que con la ayuda apropiada la mayoría de los niños pueden estar secos en doce semanas. No hacer nada o castigar son respuestas comunes ante un niño con enuresis nocturna, pero ninguna de ellas ayuda. Despertar al niño una vez cada noche da como resultado sábanas secas y mejora la autoestima, pero no acelera el fin de la enuresis. Algunos simplemente necesitan tomar menos de 60 ml (dos onzas) de líquido en las dos horas antes de ir a la cama para disminuir la cantidad de orina elaborada. Sin embargo, si el problema no mejora en dos semanas, seguir haciendo esto no ayudará. Muchos niños dejan de orinarse en la cama simplemente con 30 minutos más de sueño cada noche. A los niños enuréticos nocturnos se les debe inducir a que vayan al baño antes de acostarse, estimularlos las mañanas que amanecen secos y consolarlos cuando amanecen húmedos. Nunca se les debe ridiculizar ni castigar por este hecho, ya que ello, muy al contrario de ayudarles, les puede provocar serios problemas emocionales. Es necesario recalcar que el tratamiento se debe iniciar cuando se haga el análisis de la situación que llevó el niño a consulta. Se analizará el tratamiento en pacientes con enuresis nocturna y enuresis diurna. Tratamiento de pacientes con enuresis nocturna La terapia de primera línea en pacientes enuréticos nocturnos es la alarma nocturna apoyada en un programa conductual y en lo posible cognitivo. Se analizarán terapia no farmacológica y terapia farmacológica. Terapia no farmacológica Las terapias conductuales han sido utilizadas por muchos años y han demostrado su efectividad a lo largo del tiempo. Se analizarán los tipos de terapias utilizadas y sus resultados: 38 Precop SCP Ascofame

7 Juan Manuel Páez Ospina Terapia de motivación positiva: consiste en eliminar todas las conductas, apreciaciones y comentarios de carácter negativo, eliminando los castigos y reforzando la parte positiva, motivando al niño por medio de premios para lograr su interés en el tratamiento y su participación y constancia Comienza en la primera consulta, quitando la culpa y los sentimientos de vergüenza e instruyendo al niño y su familia acerca del síntoma y de la frecuencia en los niños de su edad. Se le debe manifestar claramente que se le comprende y que puede superar su condición con esfuerzo y con la ayuda de sus padres y del personal médico Terapia de refuerzo responsable: consiste en involucrar al niño en su tratamiento, haciéndolo responsable de determinadas tareas o metas que debe cumplir. Es necesario, desde el principio, aclararle que si bien él no es culpable de su situación, si es responsable de hacer el esfuerzo necesario para superarla, porque sin su participación responsable será muy difícil la desaparición del síntoma Terapia de entrenamiento en limpieza: puede hacer parte de la terapia de refuerzo responsable. El niño debe asumir la tarea de cambiar su ropa en la noche luego de ocurrido el episodio de enuresis, llevar la ropa mojada hasta el lugar que se tiene asignado por parte de los padres y participar en el cambio de su cama Terapia de entrenamiento vesical en retención (método de Kimmel): esta terapia se basa en programar una frecuencia urinaria durante el día, que se puede iniciar en cada dos horas, en lo posible por reloj, e irse incrementando gradualmente en 15 a 30 minutos por períodos de varias semanas Suele ser de utilidad acompañarla de sobreentrenamiento de ingesta liquida, que consiste en animar al niño para que durante el día ingiera más líquidos de lo usual para forzar su diuresis Con los métodos anteriormente mencionados se logra mejoría hasta en 70%, pero curación solo en 30% de los casos. Terapia cognitiva: utiliza la hipnosis, que puede variar de un nivel de simple sugestión hasta planos más profundos. Los estudios con este tipo de terapia como monoterapia son escasos, con 40-50% de curaciones Terapia condicionante con alarma nocturna: la aplicación de un dispositivo nocturno que se activa por la humedad en el momento en que el niño comienza a mojarse despertándolo para que termine de evacuar en el baño logra curaciones de 60-70% utilizada como monoterapia Las recaídas son aproximadamente de 20%; los efectos colaterales son mínimos, y dados básicamente por temor del niño a la alarma. Son de muy buen costo/beneficio y los metaanálisis permiten recomendarlo como primera opción de tratamiento Terapia de entrenamiento en cama seca (método de Azrin): este método involucra varios de las terapias conductuales antes mencionadas como son: motivación positiva, refuerzo responsable, entrenamiento en limpieza y alarma nocturna. Los resultados reportados con este método son muy altos, con curaciones de 80 a 100 % de los casos Manipulación de la dieta: se basa en lograr hábitos sanos en la dieta, en caso de niños con polidipsia vespertina por hábito inadecuado, y en utilizar la dieta de eliminación en los casos en que se sospecha hipersensibilidad a algún alimento. Como se mencionó anteriormente, hasta 10% de los niños enuréticos pueden tener este tipo de problemas Ya se mencionó la importancia de indicar un régimen libre de cafeína, por lo menos en las horas de la tarde, para evitar la posibilidad de poliuria inducida por cafeína. Una dieta baja en sodio y calcio en las comidas y bebidas de la tarde puede también ser de gran utilidad Terapia farmacológica Existen múltiples fármacos que han sido utilizados durante muchos años, con eficacia variable y resultados diversos. Sin embargo, son dos los elementos comunes a ellos: CCAP Año 4 Módulo 1 39

8 Enuresis Son eficaces solo como terapia sintomática y no curativa; se quiere decir con esto que la mayoría de los niños que responden adecuadamente al tratamiento recaerán con el tiempo, una vez suspendida la droga utilizada (80% de recaídas) La mejoría de la enuresis obtenida con fármacos se acompaña también de mejoría de los trastornos emocionales, confirmando una vez más que estos sentimientos son causados por la enuresis Se analizarán tres de los principales medicamentos utilizados hoy en día: Oxibutinina: fármaco anticolinérgico con propiedades relajantes del músculo liso que actúa al inhibir las receptores muscarínicos de la vejiga encargados de la contracción del detrusor. De esta manera se incrementa la capacidad vesical y se combaten las contracciones no inhibidas del detrusor, permitiendo mayor almacenamiento de orina En pacientes con enuresis nocturna (monosintomática) tiene muy poco efecto, aunque puede utilizarse dentro de un programa conductual en conjunto con los sistemas de alarma para reducir el tiempo de respuesta al tratamiento y mejorar los resultados Las respuestas como monoterapia son muy bajas y las recaídas muy altas. No tiene efecto curativo. Las dosis recomendadas son hasta 0,2 mg/kg dosis, 2 ó 3 veces al día Efectos colaterales frecuentes: sequedad de la mucosa oral, estreñimiento, rubor facial, insomnio, visión borrosa, temblor, disminución de la capacidad de sudoración que puede llevar a choque hipertérmico en climas cálidos; rara vez, alucinaciones e irritabilidad del sistema nervioso central Imipramina: antidepresivo tricíclico que ha sido utilizado por más de tres décadas. Parece incrementar la capacidad vesical por efecto anticolinérgico débil y disminuir las contracciones del detrusor por efecto noradrenérgico. Parece también ejercer un efecto antidiurético por estímulo adrenérgico incrementando la absorción de sodio o la respuesta a la hormona antidiurética, sensibilizando así su acción en el túbulo distal Hay metaanálisis que demuestra su eficacia terapéutica, que se compara con la lograda con desmopresina, lográndose mejorías hasta en 80% y remisiones completas de 40-50%, pero con una alta tasa de recaídas luego de su suspensión (80%) Las dosis terapéuticas varían de 0,9 a 1,5 mg/kg, pero las dosis tóxicas son muy cercanas a las terapéuticas, y la toxicidad en caso de sobrepasar las dosis terapéuticas es muy seria, razón por la cual ha venido en desuso en los últimos tiempos. No es recomendable su uso en menores de siete años Los efectos colaterales más frecuentes son: irritabilidad, boca seca, disminución del apetito, cefaleas, trastornos del sueño. Las sobredosis pueden producir efectos serios y potencialmente letales, como arritmias ventriculares, bloqueos de conducción cardíaca, convulsiones y coma Desmopresina: es un análogo sintético de la ADH, conocido como DDAVP. Actúa en el túbulo distal incrementando la absorción de agua en los túbulos colectores, con producción de orina más concentrada y en menor volumen: esta acción permitirá que la vejiga durante la noche no sobrepase su capacidad de almacenamiento Aunque su principal utilidad es en niños con poliuria nocturna, puede ser de ayuda en algunos casos de enuresis nocturna como tratamiento complementario de las terapias conductuales. Está disponible en forma oral y como aerosol nasal. No altera la secreción endógena de ADH y su absorción por mucosa nasal es muy alta y rápida. La dosis por vía nasal varía de 20 a 40 µg/noche y por vía oral de 0,2 a 0,4 mg. Se logra mejoría en 80% de los casos, aunque un control completo de los episodios solo en 25 a 50%, con gran frecuencia de recaídas (80%) luego de la suspensión Los efectos colaterales más comunes son: malestar abdominal, náusea, cefalea, epistaxis, irritación nasal. Se ha reportado intoxicación hídrica con hiponatremia y convulsiones, por lo que se debe recomendar la restricción de líquidos en las doce horas siguientes a su administración Está contraindicada en casos de polidipsia por hábito inadecuado (que se puede detectar con 40 Precop SCP Ascofame

9 Juan Manuel Páez Ospina el diario miccional de tres días), hipertensión y enfermedad del corazón Es muy útil para uso episódico, como cuando el niño viaja a campamentos o es invitado a pasar la noche con sus amigos, porque es de muy fácil administración y de rápida respuesta. Desafortunadamente los costos limitan mucho su uso: una dosis promedio de 20 µg/noche tiene un costo mensual aproximado de $ En la experiencia del autor los mejores resultados (más de 90% de curaciones) se logran con un buen programa de tratamiento que incluya métodos conductuales y métodos cognitivos, con ayudas audiovisuales y condicionantes, así como alarma nocturna, apoyados en un buen seguimiento familiar y médico. La respuesta al tratamiento también depende de la edad del paciente. Las publicaciones al respecto señalan una mayor tasa de fracasos en los adolescentes y adultos, razón por la cual es preferible tratar a estos pacientes en edad temprana. Tratamiento de pacientes con enuresis diurna Se analizarán terapia no farmacológica y terapia farmacológica. Terapia no farmacológica Son terapias conductuales que han mostrado efectividad: Terapia de reentrenamiento vesical en retención (método de Kimmel): ya se mencionó anteriormente lo relacionado con el método de Kimmel Alarma de humedad para uso diurno: el sistema de alarma nocturna puede ser de gran ayuda para el tratamiento diurno en casa No es aconsejable el uso de la alarma durante el tiempo escolar porque, por razones obvias, no es prudente someter al niño al conocimiento de su síntoma por parte de todos sus compañeros. Hay alarmas vibratorias que pueden utilizarse si esto se desea, pero no son necesarias Terapia de reentrenamiento del piso pélvico: es una técnica por la cual la información sobre un proceso fisiológico normalmente inconsciente se presenta al paciente y terapeuta como una señal visual, auditiva o táctil (definición de la Sociedad Internacional de Continencia) En el caso de los niños con incoordinación del piso pélvico o vejiga hiperactiva es posible, mediante programas que utilizan videojuegos, enseñarles a relajar y contraer el piso pélvico adecuadamente La contracción del piso pélvico es un mecanismo inhibitorio de la contracción del detrusor, razón por la cual es útil en el tratamiento de pacientes con vejiga hiperactiva Terapia farmacológica Es de gran utilidad en casos refractarios: Anticolinérgicos: la utilización de oxibutinina en niños está ampliamente estudiada. Se ha demostrado su efecto positivo en pacientes con vejigas hiperactivas, en los cuales debe acompañarse de un programa conductual para lograr resultados a largo plazo. También se ha utilizado tolterodina, aunque los estudios con esta droga son escasos La dosis es de 0,2 mg/kg/dosis 2 ó 3 veces al día. Es aconsejable iniciar con dosis bajas que se incrementarán según la respuesta. La presentación en nuestro medio es jarabe de 5 mg/5 ml y comprimidos de 5 mg Debe tenerse muy en cuenta si hay estreñimiento o residuo postmiccional elevado, porque se agravan con el tratamiento, razón por la cual debe evitarse en estos casos Bloqueadores alfa: son de utilidad para el tratamiento de los niños con micción disfuncional con elevados residuos postmiccionales. La droga con la que se ha tenido más experiencia en niños es doxazosina Debe formularse con muy buena supervisión y titulamiento gradual, iniciando con dosis bajas de 0,5 mg, las cuales se incrementan lentamente según la respuesta, hasta 2 mg diarios. En nuestro medio se consigue en tabletas ranuradas de 2 y 4 mg CCAP Año 4 Módulo 1 41

10 Enuresis En resumen, la enuresis afecta a gran parte de la población infantil y puede continuar en la edad adulta en 1-2% de los casos. Más importante que la enuresis en sí son las secuelas emocionales que esta deja, cuando no es adecuadamente tratada. Hoy día es posible ofrecer tratamientos curativos en nuestro medio, con muy pocas complicaciones, con muy buena relación costobeneficio y con altísimas tasas de curación. La terapia de primera línea es la alarma nocturna apoyada en un programa conductual y en lo posible cognitivo. Hay que evitar que el niño enurético llegue a la adolescencia o edad adulta sin resolverse su síntoma, porque las secuelas emocionales permanecerán y porque el tratamiento tiene mayor probabilidad de fracasar. Lecturas recomendadas Blum NJ. Nocturnal enuresis: behavioural treatments. Urol Clin North Am 2004; 31(3): Glazener CMA, Evans JHC.: Desmopresin for nocturnal enuresis in children (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD Glazener CMA: Alarm interventions for nocturnal enuresis in children (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2003 (2); CD Hjalmas K, Arnold T, Bower W et al. Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. J Urol 2004; 171(6 Pt 2): Jalkut MW, Lerman SE, Churchill BM. Enuresis. Pediatr Clin North Am 2001; 48(6): Lawless MR, McElderry DH: Nocturnal enuresis: current concepts. Pediatr Rev 2001; 22(12): Mikkelsen E.J.: Enuresis and Encopresis: Ten Years of Progress. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40 (10): Norgaard JP, Djurhuus JC, Watanabe H et al. Experience and current status of research into the pathophysiology of nocturnal enuresis. Br J Urol 1997; 79(6): Páez JM. Clínica de Enuresis. Bogotá, Colombia. Disponible (febrero 24 de 2005) en: Rushton HG. Wetting and functional voiding disorders. Urol Clin North Am 1995; 22(1): Thiedke CC. Practical therapeutics: nocturnal enuresis. Am Fam Physician 2003; 67(7): Precop SCP Ascofame

11 Juan Manuel Páez Ospina examen consultado 11. Cuál de los siguientes enunciados con respecto a la enuresis es falso? 12. Respecto a los factores causales de la enuresis, es cierto que: A. La enuresis nocturna es más frecuente que la diurna B. La enuresis secundaria es la que aparece después de haber permanecido seco el niño por lo menos seis meses C. La enuresis polisintomática y complicada en realidad es incontinencia causada por una enfermedad orgánica de base D. En la enuresis primaria no existe un período seco mayor de seis meses E. El paciente con enuresis rara vez tiene antecedentes familiares A. Se ha reportado herencia transmitida por los cromosomas 13, 12, 15 y 22 B. La mayoría de niños con enuresis no pertenecen a familias psicopatológicas y no son los transtornos psicológicos y emocionales los que la ocasionan; al contrario, la enuresis es la causa de estos trastornos C. Los trastornos emocionales no mejoran al tratar la enuresis D. No hay datos que señalen un trastorno del despertar como causa de la enuresis E. La poliuria nocturna está involucrada en todos los casos de enuresis 13. La poliuria nocturna es: A. Una causa involucrada en todos los casos de enuresis B. Una producción anormal de hormona ADH C. Un aumento en la frecuencia urinaria nocturna D. Una de las condiciones que ocurre en algunos enuréticos, especialmente los relacionados con el gen enur 1 E. Una alteración patológica de la hipófisis que lleva a secreción inadecuada de ADH CCAP Año 4 Módulo 1 43

12 Enuresis examen consultado 14. Para el diagnóstico de la enuresis nocturna no está indicado: 15. En relación con el tratamiento de la enuresis nocturna es cierto que: A. Historia familiar B. Diario miccional de tres días C. Urodinamia D. Examen clínico neurológico E. Palpación abdominal A. La terapia conductual de la enuresis utilizada como terapia única logra curaciones de 70%, B. El tratamiento condicionante con alarma nocturna logra curaciones de 90% C. La hipnosis logra curaciones de 80% D. Los mejores resultados se logran en programas que integren tratamientos conductuales, cognitivos y condicionantes, con respuestas de % E. Los mejores resultados se logran con la combinación de alarma nocturna y desmopresina 44 Precop SCP Ascofame