La Resistencia en la infección por Helicobacter pylori. Marina Espínola Docio Servicio Microbiología H.U de la Princesa 21 Febrero 2012

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Eva María Peralta Naranjo
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1 La Resistencia en la infección por Helicobacter pylori Marina Espínola Docio Servicio Microbiología H.U de la Princesa 21 Febrero 2012

2 Historia de Helicobacter pylori S. XIX Bizzozero: bacterias espirilares en estómago perros y gatos 1906 Kreintz y col: microorganismos similares en enfermos con cáncer gástrico Doenges: microorganismos espirales en el 43% de 242 estómagos estudiados Freedberg y Barron- bacterias curvadas en el 40% de gastrectomías (asociación con úlceras gástricas)

3 Historia de Helicobacter pylori 1954 Palmer estudio de 1000 biopsias de estómagos donde no encuentra bacterias espirales Explicación: Biopsias obtenidas de curvatura mayor de estómago y no del antro pilórico, no se utilizó tinción de plata para visualización del microorganismo

4 Historia de Helicobacter pylori 1980 Warren y Marshall: bacterias curvadas en biopsias gástricas de enfermos australianos con patología gastroduodenal. Campylobacter-like-organisms (CLO) UNIDENTIFIED CURVED BACILLI ON GASTRIC EPITHELIUM IN ACTIVE CHRONIC GASTRITIS The Lancet J Robin Warren, Barry Marshall Cultivo: incubación + prolongada de lo normal

5 Historia de Helicobacter pylori Marshall: demuestra gastritis por ingesta de estos microorganismos Otros trabajos: Campylobacter pyloridis en estómago de pacientes con gastritis y úlcera péptica Posteriormente: estudios de secuenciación Helicobacter pylori

6 Historia de Helicobacter pylori 2005 Premio Nobel Medicina Warren y Marshall

7 Y tu quién eres?

8 Helicobacter pylori Bacilo Gram negativo curvado Tamaño: Ancho: 0,5-1 μm Largo: 2,5-5 μm 4 a 8 flagelos envainados Microaerofilia

9 H. pylori: pruebas características Ureasa Catalasa Oxidasa

10 Epidemiología H. pylori Nivel socioeconómico Prevalencia Transmisión 50% población mundial % úlcera péptica 1-3 % cáncer gástrico Vías de transmisión oral-oral fecal-oral Núcleo familiar

11 Factores de virulencia de H. pylori Colonización Patogenicidad Ureasa Sistemas detoxificantes Flagelos y adhesinas VacA: citotoxina vacuolizante CagA (cagpai) DupA Lipopolisacárido

12 Patogenia de la infección por H. pylori

13 Infección por H. pylori: Manifestaciones clínicas Gastritis superficial Asintomática Dolor epigástrico, náuseas, vómitos Gastritis atrófica Úlcera péptica 90-95% úlcera duodenal 70% úlcera gástrica Cáncer gástrico H. pylori agente carcinogénico tipo I (1994, IARC)

14 Otras manifestaciones clínicas Linfoma gástrico tipo MALT 90% pacientes con L. MALT son + H.pylori Regresión linfoma de bajo grado tras erradicación Anemia ferropénica refractaria (niños) Incremento pérdidas hierro o disminución absorción? Erradicación ---- normalización sideremia y ferritina Púrpura trombocitopénica idiopática Algunos pacientes: erradicación germen ---- aumento plaquetas Anticuerpos plaquetarios suero citosina asociada al caga Otras manifestaciones extradigestivas Retraso en el crecimiento, afectaciones alérgicas (urticarias, asma )

15 Diagnóstico de la infección por H. pylori Métodos invasivos Cultivo Análisis histológico Prueba ureasa Métodos moleculares Métodos no invasivos Prueba del aliento Serología Antígeno en heces

16 Tratamiento de la infección por H. pylori

17 Indicaciones: Cuándo tratar? Consenso Maastrich ( ): Indicación clara Úlcera péptica Linfoma gástrico MALT Gastritis atrófica Resección por cáncer gástrico Indicación fuerte Familiares de 1º grado de pacientes con cáncer gástrico Deseo del paciente

18 Sales de bismuto Antagonistas H2 IBPs Anti- ácido 7-10 días Claritromicina Metronidazol Terapia triple Amoxicilina Tetraciclina ATB 1 ATB 2

19 Fármacos eficaces Antibióticos eficaces Amoxicilina Claritromicina Tetraciclina Metronidazol Furazolidona Levofloxacino Rifabutina Antiulcerosos Sales de bismuto Antagonistas receptores H2 Ranitidina citrato de bismuto Inhibidores bomba de protones Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol

20 Tratamiento de elección Terapia OCA Omeprazol, Claritromicina, Amoxicilina Omeprazol, Metronidazol, Amoxicilina Elección: Se debe considerar tasa de resistencias en el área geográfica

21 Tratamiento de 2ª elección IBP, Claritromicina y Metronidazol IBP, amoxicilina y rifabutina/levofloxacino Terapia cuádruple: 2 antiácidos (IBP, Bismuto) + 2 antibióticos Terapia secuencial 1ª fase: Amoxicilina + IBP (5 días) 2ª fase: Claritromicina + MZD + IBP (5 días) Terapia concomitante: IBP, Claritro, Amoxi, MZD Terapia híbrida (secuencial + concomitante)

22 Papel de los probióticos Saccharomyces boulardii como adyunvante de la terapia triple: mejor erradicación. Disminuye efectos adversos del tratamiento (diarrea) y mejora cumplimiento. Otros probióticos en estudio (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium)

23 Fallo del tratamiento Tratamiento Dosis Duración Tipo de IBP Paciente Incumplimiento del tratamiento Microorganismo RESISTENCIAS

24 Resistencias

25 Resistencias H. pylori (CAM) Cepas H. pylori de adultos y niños de hospitales de la CAM

26 Claritromicina El macrólido más utilizado Mayor estabilidad en medio ácido

27 Claritromicina: mecanismo de acción Inhibe la síntesis protéica: Se une a la subun. 50S de región peptidiltransferasa del ARNr 23S. Libera péptidos incompletos

28 Claritromicina: mecanismos de resistencia Región peptidil transferasa ARNr 23S Posiciones 2142 y 2143: AGACGGAAAGACCCC WT S Cla AGACGGGAAGACCCC A2142G R Cla AGACGGCAAGACCCC A2142C R Cla AGACGGAGAGACCCC A2143G R Cla AGACGG??AGACCCC A2142/3? R Cla

29 Claritromicina: tasas de resistencia en Europa Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption En prensa Países Norte Europa <10% Países Sur, Este y Centro Europa >20%

30 Resistencia Claritromicina (CAM) Tesis Doctoral Jazmín Díaz-Regañón. Cepas H. pylori adultos y niños

31 Resistencia Claritromicina (CAM) Cepas H. pylori adultos y niños

32 Metronidazol Antibiótico nitroimidazólico

33 Metronidazol: mecanismo acción Se liberan intermediarios tóxicos que dañan ADN Nitrorreductasa: enzimas exclusivas de parásitos, bacterias anaerobias y microaerofílicas.

34 Metronidazol: mecanismos de resistencia Mutaciones sin sentido: proteína truncada Mutaciones de cambio de fase, delecciones, inserciones, etc Mutaciones en otros genes de enzimas reductoras (frxa, fdxb, ribf o mdab)

35 Metronidazol: tasas de resistencia Tasas de resistencia muy variables según el uso: Infecciones ginecológicas: mayores tasas resistencia en sexo femenino. Antiparasitario Países vías de desarrollo >50%

36 Resistencia H. pylori Metronidazol y Claritromicina Tesis Doctoral Jazmín Díaz-Regañón. Cepas H. pylori adultos y niños CAM

37 Resistencia de H. pylori Metronidazol y Claritromicina Cepas H. pylori adultos y niños (CAM)

38 Amoxicilina Único betalactámico eficaz: El más estable en medio ácido Alcanza mayores concentraciones en tejidos

39 Amoxicilina: mecanismo de acción Se une a las PBPs e impide correcta formación de pared celular

40 Amoxicilina: mecanismos resistencia Beta lactamasas? Gen pbp-1a Proteína PBP-1 Otros: Reducción permeabilidad Expulsión activa

41 Amoxicilina: tasas resistencia En Europa el porcentaje de resistencias es bajo, < 1% Algunas cepas RESISTENTES en Italia, Grecia, Dinamarca e Inglaterra Irán se han descrito resistencias de hasta el 56%

42 Resistencia de H. pylori ( ) Cepas H. pylori adultos y niños (CAM)

43 Tetraciclinas Impiden unión aminoacil-arnt al ARNm No usar en niños: depósito en huesos y dientes

44 Tetraciclina: mecanismos de resistencia Mutaciones gen 16S ARNr (926,927, 928) Bajo nivel: una posición Alto nivel: las tres posiciones Reducción de permeabilidad Tasas de resistencia muy bajas <1%

45 Otros antibióticos Quinolonas: gyra y gyrb (87, 88, 91 y 97). Resistencia baja, < 10% en nuestro medio Rifabutina: rpob (subun. β ARNpolimerasa) Resistencia baja Furazolidona: mecanismo poco conocido Resistencia muy baja <2 %

46 Métodos de detección de resistencias

47 Métodos detección de resistencias Métodos fenotípicos Métodos genotípicos Lento crecimiento H. pylori Fácil contaminación de cultivos Rápidos Buena correlación Detectan infecciones mixtas S/R Múltiples posibilidades mutación

48 Métodos fenotípicos 1. Dilución en Agar 2. Difusión en disco 3. Difusión con Epsilon test

49 Métodos fenotípicos 1. Dilución en Agar En 1999 NCCLS lo define como método de referencia para determinar sensibilidad.

50 Métodos fenotípicos 1. Dilución en Agar Inconvenientes Es un método laborioso Poco rentable hacerlo con unas pocas cepas Se utiliza para: Confirmar datos obtenidos por otros mét. Para conocer tasa global de resistencia en un área determinada.

51 Métodos fenotípicos 2. Difusión en disco Sencillo, cómodo y barato Inconvenientes: Correlación con dilución en agar no siempre es exacta

52 Métodos fenotípicos 3. Difusión con E- test Permite conocer CMI Más sencillo que dilución en agar Para probar pocos microorganismos y pocos antibióticos

53 Métodos fenotípicos: puntos de corte

54 Métodos fenotípicos: puntos de corte CLSI (Dilución) BSAC (E-test) EUCAST (E-test) R I S R S R S Amox 2 1 > 0,12 0,12 Claritr. 1 0,5 0, >0,5 0,25 Tetra. 4 2 >1 1 Mzd. 8 4 >8 8

55 Métodos genotípicos 1. Detección y cuantificación del microorganismo 2. Detección de mutantes que confieren resistencia a determinados antibióticos

56 Métodos genotípicos Técnicas biología molecular: PCR convencional PCR a tiempo real Nuevas técnicas: pirosecuenciación

57 Métodos genotípicos Claritromicina: alto porcentaje de las resistencias se deben a mutaciones en dos puntos: 2142 y 2143 Fluorquinolonas: nucleótidos que codifican para aminoácidos de posiciones 87, 88, 91 y 97 de ADN girasa

58 Detección resistencias para qué? Resistencias principal causa fallo tratamiento Mejor conocimiento, mejor elección tto. empírico Estudio antes de tratamiento Mejor erradicación

59 MUCHAS GRACIAS!

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