NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES ADULTOS. Dr. Horacio López Dra. Teresa Zitto

Transcripción

1 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES ADULTOS Dr. Horacio López Dra. Teresa Zitto Centro de Infectología- Institución Afiliada a la Facultad de Medicina de la UBA 1

2 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES ADULTOS (NAC) Introducción La neumonía es una infección respiratoria frecuente con elevada morbilidad y mortalidad. La incidencia es de 5 a 10 casos cada 1000 habitantes por año. Representa la séptima causa de muerte en los Estados Unidos y la sexta en la Argentina. En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio pero hasta un 25% necesita internación y de los que se hospitalizan, el 10% requiere terapia intensiva. En los Estados Unidos se estiman 5,6 millones de casos anuales y 1,1 millón de ellos se internan. Etiología: En alrededor del 50% de los casos, el microorganismo causante de la infección no se identifica a pesar de los diferentes métodos que se utilicen. La NAC puede ser causada por una amplia variedad de microorganismos. Streptococcus pneumoniae, es el principal patógeno bacteriano y representa dos tercios de los casos de neumonía. Los factores de riesgo que deben hacer pensar en neumococos resistentes a los beta lactámicos incluyen la edad (<2 años y >65 años), el tratamiento con beta lactámicos dentro de los 3 meses previos, el alcoholismo, las comorbilidades y la inmunosupresión. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae, en varios países son causa frecuente de neumonía, especialmente en los pacientes ambulatorios. Sin embargo, no se identifican frecuentemente en la práctica clínica dado que no existen métodos diagnósticos rápidos, específicos y estandarizados para hacerlo. La infección por micoplasma se observa más frecuentemente en los pacientes jóvenes (menores de 50 años) sin condiciones comórbidas significativas. Pseudomonas aeruginosa, debe ser considerada en determinados pacientes con enfermedad estructural de pulmón (bronquiectasias, EPOC severo), los que utilicen corticoides (>10 mg prednisona/d), los que hayan recibido tratamiento antibiótico de amplio espectro por >7 días en el mes previo y en los pacientes desnutridos. Enterobacterias deben sospecharse en los pacientes que proceden de una residencia geriátrica, en aquellos con enfermedad cardiopulmonar subyacente o comorbilidades múltiples y en los que reciberon recientemente tratamiento antibiótico. 2

3 Los virus influenza, parainfluenza, adenovirus, y sincicial respiratorio ocasionan el 10% de las NAC. La tuberculosis (TBC) puede presentarse como NAC, y debe ser sospechada por su alta incidencia y su asociación con la infección HIV. El papel de Legionella spp., como causa de NAC, varia según las diferentes regiones consideradas. En algunos estudios representa mas del 20% de las causas de NAC. En nuestro país solo se han reportado casos excepcionales, documentados por serología. Los anaerobios deben ser considerados cuando exista una historia previa de pérdida de la conciencia, después de convulsiones o desórdenes de la motilidad esofágica y en los etilistas. Los factores clínicos de riesgo para NAC por S.aureus incluyen insuficiencia renal terminal, adicción endovenosa, infección previa por el virus de influenza y antibioticoterapia previa, especialmente con fluoroquinolonas. En los últimos años, se ha notificado aislamientos de cepas de S.aureus meticilino resistentes adquiridos en la comunidad. Este diagnóstico debería considerarse en pacientes jóvenes gravemente enfermos, con el antecedente de una enfermedad similar a la gripe, con severos síntomas respiratorios, fiebre alta, hemoptisis, leucopenia e hipotensión. En general se presentan formas cavitadas. Diagnóstico El diagnóstico de la NAC tiene tres objetivos principales: 1) confirmar que el parénquima pulmonar está afectado y en este caso la extensión de la lesión (radiografía de tórax), 2) identificar al agente etiológico (exámenes microbiológicos y serológicos), y 3) evaluar el estado general del enfermo (laboratorio en general y análisis de sangre). El número y el tipo de estudios complementarios a practicar dependerán del estado general del paciente. Radiología La radiografía de tórax permite establecer el diagnóstico de certeza de la neumonía, precisar su grado de extensión y detectar complicaciones asociadas (derrame paraneumónico, absceso, cavitación, neoplasia, daño pulmonar crónico). La tomografía axial computada de tórax puede demostrar infiltrados en pacientes con radiografía de tórax normal. Exámenes generales Dentro de los estudios de laboratorio se debería solicitar: hemograma, glucemia, creatinina, urea, ionograma y gases arteriales. 3

4 Estas determinaciones son de escaso valor para determinar el agente etiológico pero sirven como factores pronóstico y para decidir la internación de los pacientes. Deben practicarse en aquellos con factores de riesgo. Los gases en sangre se deben obtener en enfermos que requieran ingreso en cuidados intensivos. Cultivos El cultivo de esputo puede demostrar el microorganismo implicado en la NAC. Se considera que es significativo cuando tiene menos de 10 células pavimentosas y más de 25 neutrófilos por campo de 100 aumentos. Los hemocultivos, de dos diferentes sitios de punción, deben tomarse en todo paciente hospitalizado. En el 11 al 20% de estos, los hemocultivos son positivos. Ante la presencia de derrame pleural significativo se debe realizar la toracocentesis con examen microbiológico, de ph y el citoquímico del líquido. Los hemocultivos junto con el cultivo del líquido pleural, tienen alto valor predictivo positivo. Ambos tienen elevada especificidad y comprueban que el patógeno aislado es el agente etiológico de la NAC Estudios serológicos Las pruebas serológicas son vitales para el diagnóstico de ciertas neumonías, entre ellas las causadas por virus (influenza, adenovirus, etc.), por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittacci, Chlamydophila pneumoniae, L. pneumophila, Coxiella burnetii, Leptospira interrogans, hongos y hantavirus. La detección del antígeno urinario de Streptococcus pneumoniae o de L. pneumophila puede ser de gran utilidad en el diagnóstico etiológico rápido, siendo además una técnica muy fiable. Estudios invasivos Los métodos invasivos de diagnóstico bacteriológico son necesarios en algunos pacientes. Los más frecuentemente utilizados son las técnicas broncoscópicas como el lavado broncoalveolar, el cepillo protegido o técnicas derivadas y la biopsia pulmonar. Estas técnicas no pueden recomendarse en forma rutinaria y quedan restringidas a enfermos inmunodeprimidos o de elevado riesgo, ingresados en unidades de cuidados intensivos, o bien en pacientes que no responden al tratamiento convencional y empeoran tanto clínica como radiológicamente. 4

5 Estratificación de riesgo Las diferentes guías de tratamiento de la NAC estratifican el riesgo de morir dentro de los 30 días del diagnóstico de neumonía o el riesgo de que la evolución sea de curso complicado. En E.E.U.U. se utiliza el score que mide el índice de riesgo de neumonía severa (PSI, siglas en inglés). Las guías británicas estratifican según el CURB-65 y la guía Argentina considera una serie de variables. Índice de severidad de neumonía (PSI) El PSI se basó en un estudio prospectivo en enfermos y la posterior validación en internados y la adición de ambulatorios e internados con NAC. - Pacientes riesgo clase I o 50 años o Sin condiciones comórbidas (neoplasia, enfermedad hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular o enfermedad renal) o Signos vitales estables o Estado mental normal - Pacientes riesgo clase II a V: puntaje asignado sobre las bases o Demográficas: edad, sexo y residencia geriátrica o Comorbilidades: neoplasia, enfermedad hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular o enfermedad renal o Hallazgos físicos: estado mental alterado, taquipnea, taquicardia, hipotensión sistólica, hipotermia o hipertermia o Laboratorio o hallazgos radiológicos: acidemia, urea elevada, hiponatremia, hiperglucemia, anemia, hipoxemia o derrame pleural El PSI estratifica a los pacientes en 5 grupos de riesgo y de acuerdo a esto define la elección del inicio del tratamiento: - Riesgo clase I y II, deberían ser tratados en forma ambulatoria, - Riesgo clase III, deberían ser observados o tener un corto curso de internación y, - Riesgo clase IV y V, deberían ser internados. 5

6 Cálculo del índice de riesgo de neumonía (PSI) Características de los pacientes Edad Hombre Mujer Puntaje Nº Años Nº Años - 10 Residencia de cuidados domiciliarios Comorbilidades Neoplasia Hepáticas ICC E. Cererovascular E. Renal Examen Físico Estado mental alterado FR > 30 / min TA s < 90 mm Hg Tº < 35ºC o > 40ºC FC > 125 / min Laboratorio o hallazgos radiológicos PH arterial < 7.35 Urea > 30 mg/dl Sodio < 130 meq/l Glucosa > 250 mg/dl Hto < 30% PO 2 < 60 mm Hg Derrame pleural Clase Puntaje Mortalidad Tratamiento I SP II 70 III ,1-2,8% IV ,2% V >130 29,2% Ambulatorio Tratamiento ambulatorio o corta internación para observación Internado 6

7 Índice de riesgo de la Sociedad Británica del Tórax (BTS) La BTS originalmente consideró condiciones de mayor gravedad y por lo tanto de mayor riesgo relacionado con la mortalidad, tales como taquipnea, hipotensión diastólica e incremento de la urea nitrogenada plasmática. El tener 2 o más de estos parámetros aumenta 21 veces el riesgo de muerte. Actualmente, considera 5 factores. CURB-65 Factores Confusión mental Urea nitrogenada en sangre >42 mg/dl Frecuencia respiratoria 30 x minuto Presión sanguínea (TAs <90 mmhg o TAd 60 mmhg) Edad 65 años Número de Mortalidad Tratamiento Factores 0 0,7% Ambulatorio 1 2,1% 2 9,2% Internación en piso 3 14,5% Internación en 4 40% UCI 5 57% 7

8 Guía Argentina Sólo se necesita conocer los antecedentes y hallazgos físicos y los estudios complementarios vinculados al curso complicado. Guía Práctica Elaborada por un Comité Intersociedades Modificadores: Edad > 65, alcoholismo, insuficiencia renal, hepatopatía, enfermedad cerebrovascular, neoplasia, enfermedad pulmonar crónica, diabetes, insuficiencia cardiaca, internación el año anterior por NAC. Repercusión en el examen físico: taquipnea > 30/min, TAS < 90 o TAD < 60 mmhg, taquicardia > 125/ min, temperatura >40 ó < 35, c onfusión mental Laboratorio relacionado al mal curso evolutivo: urea > 50 mg%, Hto < 30%, Na < 130 meq/l, leucocitos < o > / mm3, glucemia >250 mg %, ph < 7.35, PaO2 < 60 mmhg. Radiografía sugestiva de mal curso evolutivo: Derrame pleural voluminoso o tabicado, cavitación, infiltrados multilobulares o aumento > 50% en 24 hs. Diagrama de flujo para la toma de decisiones del sitio de atención Presencia de 2 o + modificadores Gravedad por Ex. Físico Gravedad por laboratorio Gravedad por Rx. Tórax Razones sociales NO Manejo Ambulatorio Si Internación 1) 2 de los siguientes: tensión arterial <90/60 FR > 30/min Urea> 50mg% Confusión mental PaO 2 /FIO 2 < 250 Compromiso de + de 2 lóbulos 2) Fallo respiratorio c/potencial necesidad de ARM 3) Fallo hemodinámico c/necesidad de inotrópicos 4) Otras razones que requieran UTI NO Si En sala En UTI 8

9 Diferencias entre el score PSI y CURB-65 PSI Ventajas Reconoce rápida y claramente a los pacientes de bajo riesgo de morir (riesgo clase I) Desventajas Utiliza numerosas variables Asigna puntajes fijos a variables cuyos valores implican distintos niveles de severidad CURB-65 Son más simples y permiten identificar a pacientes con alto riesgo de muerte o de necesidad de internación en terapia intensiva. No considera las enfermedades coexistentes No considera los factores sociales y la incapacidad para la ingesta oral No considera a los factores sociales, el deterioro cognitivo ni la incapacidad para la ingesta oral Ningún modelo permite una estratificación inequívoca ni reemplaza al juicio clínico. 9

10 Determinación de la necesidad de internación Diferentes estudios identificaron una serie de factores de riesgo que incrementan el riesgo de muerte o de complicaciones de la NAC. Cuando coexisten múltiples factores de riesgo debería considerarse la internación. El enfermo no necesariamente debe completar el curso de tratamiento estando hospitalizado. Algunos sólo requieren una corta internación para evaluación y/o estabilidad clínica y posteriormente pueden continuar el tratamiento en forma ambulatoria. A pesar de los diferentes scores, pueden existir razones para internar a pacientes estratificados de bajo riesgo, tales como, los que presentan complicaciones de la neumonía, exacerbación de las enfermedades subyacentes, incapacidad de recibir tratamiento por vía oral, imposibilidad de tener cuidados ambulatorios o debido a factores de riesgo múltiples. Por otro lado, las situaciones sociales también deben ser tenidas en cuenta en la decisión de internación. En un estudio se observó que el 30% de los pacientes que se internan por NAC pertenecen al grupo de bajo riesgo, sugiriendo la necesidad de internar a algunos enfermos por cuestiones sociales. Neumonía severa de la comunidad La neumonía severa de la comunidad representa alrededor del 10% de los casos que requieren internación en unidades de cuidados intensivos (UCI). Uno de los determinantes más importante es la presencia de comorbilidades crónicas descompensadas. La principal causa de admisión a UCI es la necesidad de ventilación mecánica (50-80%), el shock séptico (10-42%) y la falla renal (30-42%). Existen otros factores de riesgo que pueden predecir un curso complicado como son la edad y las enfermedades crónicas de base (EPOC, alcoholismo, enfermedad cardiaca y diabetes mellitus). La etiología de la NAC severa es similar a la de otros pacientes menos graves. S. pneumoniae sigue siendo el patógeno más frecuente (10-36%), H. influenzae aumenta su incidencia en este grupo de enfermos, bacilos gramnegativos están implicados en los que padecen enfermedades crónicas subyacentes, tales como la EPOC, y Pseudomonas aeruginosa en aquellos con alteraciones estructurales en el pulmón. Criterios de severidad 10

11 La Sociedad del Tórax Americano (ATS) ha propuesto diversos criterios para establecer la severidad de la NAC (sensibilidad 78%, especificidad 94% y valor predictivo de la prueba de 75%). Criterios mayores: Al menos uno de los siguientes: Requerimiento de ventilación mecánica. Requerimiento de vasopresores por más de 4 horas. Creatinina sérica > 2 mg/dl o aumento > 2 mg/dl en pacientes con enfermedad renal previa. Gasto urinario menor de 20 ml/h o menor de 80 ml en 4 horas, o insuficiencia renal que requiera diálisis. Aumento del tamaño de los infiltrados en un 50% o más, durante las primeras 48 horas después de la admisión. Criterios menores: Al menos dos de los siguientes: Frecuencia respiratoria > 30. Falla respiratoria severa (PaO2/FIO2) < 250. Compromiso radiológico de más de dos lóbulos. Presión sistólica < 90 mmhg Presión diastólica menor de 60 mmhg Nitrógeno ureico > 7 mmol/l. Alteración del estado mental. Se han identificado algunas variables que se asocian a un peor pronóstico o a una mayor mortalidad: - Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis. - Leucopenia - Trombocitopenia - Hipotermia - Alcoholismo y delirium tremens - Hipoglucemia e hiperglucemia, acidosis metabólica o elevación en los niveles de lactato - Hiponatremia NAC que no responde La mayoría de los pacientes con NAC tiene una respuesta clínica adecuada al tercer día del tratamiento antibiótico. Alrededor del 10% de las NAC no responde. En estas situaciones se debe replantear la etiología y evaluar la posibilidad de resistencia del microorganismo 11

12 causal, complicaciones, factores inherentes al huésped o causas no infecciosas de fiebre e infiltrados radiológicos. Entre las causas a evaluar: - Microorganismos no sospechados o inusuales: P. jirovesii, M. tuberculosis, hantavirus, otros virus, leptospirosis y hongos. - Resistencia a los antibióticos: producción de betalactamasas, meticilinoresistencia, etc. - Complicaciones: absceso pulmonar, derrame pleural complicado, empiema encapsulado, etc. - Huéspedes inmunocomprometidos - Etiología no infecciosa: bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, la granulomatosis de Wegener, la neumonitis lúpica, la neumonía eosinofílica, algunas vasculitis, las neoplasias y la toxicidad pulmonar por fármacos. En estos casos puede ser de utilidad la realización de procedimientos invasivos para obtener nuevas muestras y efectuar también, una biopsia transbronquial cuando se sospecha causa no infecciosa. La neumonía de lenta resolución es aquella con inadecuada mejoría radiológica a los 30 días de iniciado el tratamiento. En general, se observa en algunos pacientes con alteración de los mecanismos de defensa (en especial en aquellos con diabetes, insuficiencia cardíaca, falla renal aguda o crónica, alcoholismo, cáncer y edad mayor de 65 años), pudiendo presentarse asimismo en las neumonías por microorganismos inusuales como estafilococos o gramnegativos, o en enfermos con tratamiento inadecuado. La resolución radiológica del infiltrado ocurre en el 50% de los casos a las 2 semanas, a las 4 semanas en dos tercios de los mismos y a las 6 semanas en el 75% de éstos. Tratamiento antibiótico El tratamiento antibiótico de la NAC se iniciará en la mayoría de los casos de forma empírica y debe incluir antibióticos con adecuada actividad frente al neumococo. El objetivo es la erradicación de lo microorganismos infectantes y la resolución del cuadro clínico. Se recomienda el uso restringido de cefalosporinas de 3ª generación y de vancomicina en los pacientes internados, dado que favorecen el desarrollo de resistencia en bacilos gram negativos y enterococo, respectivamente. 12

13 La utilización de macrólidos en forma indiscriminada está relacionada al incremento de resistencia. Asimismo, se ha descripto fracaso clínico en bacteriemias por gérmenes resistentes. No debe utilizarse cotrimoxazol ya que la resistencia de los patógenos respiratorios es muy elevada. Con los betalactámicos se obtiene una buena respuesta clínica (amoxicilina +/- inhibidores de betalactamasas o ceftriaxona) con las dosis recomendadas. Doxiciclina es una alternativa costo efectiva. No se recomienda su uso en los pacientes con riesgo de neumonía severa. Las fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacina y moxifloxacina) tienen excelente cobertura contra la mayoría de los patógenos involucrados en NAC. En la mayoría de los casos la duración del tratamiento antibiótico de la NAC es de 7 a 10 días. Sin embargo, en neumonías necrotizantes o cavitadas la duración deberá prolongarse. En recientes estudios, levofloxacina 750 mg por 5 días de tratamiento demostró ser eficaz y con resolución más rápida de los síntomas (afebril a los 3 días de tratamiento) comparada con la dosis convencional de 500 mg por 7 a 10 días (49,1% vs. 38,5%; p=0,03). El pasaje de la vía endovenosa a la vía oral puede realizarse cuando haya criterios de estabilidad clínica, siempre y cuando el paciente pueda recibir o tolere la medicación oral y no tenga alteraciones del sensorio. Los criterios de estabilidad clínica que se deben considerar son: Temperatura 37,8 C Frecuencia cardíaca 100 x min Frecuencia respiratoria 24 x min Presión arterial sistólica 90 mmhg Saturación arterial de O 2 90% o po 2 60 mmhg (respirando aire ambiente) 13

14 Esquemas recomendados del consenso argentino intersociedades de tratamiento empírico inicial en NAC Tratamiento ambulatorio Menores de 65 años sin comorbilidades Mayores de 65 años y/o comorbilidades Amoxicilina Amoxicilina + inhibidores de betalactamasas Eritromicina Claritromicina Azitromicina Doxiciclina Levofloxacina Moxifloxacina Ceftriaxona Tratamiento en internación general Menores de 65 años sin comorbilidades Ampicilina Claritromicina o clindamicina o levofloxacina Mayores de 65 años y/o comorbilidades Amoxicilina/ ampicilina + inhibidores de betalactamasas +/- Claritromicina o Ciprofloxacina Ceftriaxona / Cefotaxima +/- Claritromicina o Ciprofloxacina Levofloxacina + Ciprofloxacina Tratamiento en unidades de cuidados intensivos Sin factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa Amoxicilina/ ampicilina + inhibidores de betalactamasas +/- Claritromicina o Ciprofloxacina Ceftriaxona / Cefotaxima +/- Claritromicina o Levofloxacina Levofloxacina + clindamicina Con factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa Cefepima o Piperacilina tazobactam + Ciprofloxacina Cefepima o Piperacilina tazobactam + Claritromicina + Amikacina Ceftazidima + Levofloxacina 14

15 Bibliografía 1. American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Diagnosis, Assessment of Severity, Antimicrobial Therapy, and Prevention. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001;163 (7): Neumonía Adquirida en la Comunidad. Guía Práctica Elaborada por un Comité Intersociedades. Medicina (Buenos Aires) 2003: Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S Bartlett John G. Practice Guidelines for the Management of Community- Acquired Pneumonia Clin Infect Dis 2000; 31: BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001;56; Actualización de las recomendaciones ALAT sobre la neumonía adquirida en la comunidad. Grupo de trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Arch Bronconeumol 2004;40(8): Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Society and the Canadian Thoracic Society. Canadian Community- Acquired Pneumonia Working Group. Clin Infect Dis 2000;31: Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH. et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Arch Intern Med 2000; 160: Lim WS, Lewis S, Macfarlane JT. Severity prediction rules in communityacquired pneumonia: a validation study. Thorax 2000; 55: Fine MJ, Stone RA, Singer D, et al. Processes and outcomes of care for patient outcomes research team (PORT) (Cohort Study). Arch Intern Med 1999; 159: Farr BM, Bartlett CL, Wadsworth J, Miller DL. Risk factors for communityacquired pneumonia diagnosed upon hospital admission. British Thoracic Society Pneumonia Study Group. Respir Med 2000; 94: Ewig S, Ruiz M, Mensa J, et al. Severe community-acquired pneumonia: assessment of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362: Moran GJ, Talan DA, Abrahamian FM. Diagnosis and management of pneumonia in the emergency department. Infect Dis Clin N Am 2008;22: