NEUMONÍA COMO COMPLICACIÓN DE LA GRIPE. Dr. Horacio López Dra. Teresa Zitto

Transcripción

1 NEUMONÍA COMO COMPLICACIÓN DE LA GRIPE Dr. Horacio López Dra. Teresa Zitto Centro de Infectología- Institución Afiliada a la Facultad de Medicina de la UBA 1

2 NEUMONÍA COMO COMPLICACIÓN DE LA GRIPE El virus influenza puede pasar al tracto respiratorio inferior ocasionando cuadros graves que requieren hospitalización como neumonías virales primarias o neumonías por sobre infecciones bacterianas secundarias. En muchas ocasiones, estos cuadros requieren hospitalización. Cuando esto se presenta en pacientes entre 5 y 65 años previamente sanos, se denominan infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) o IRAG Inusitadas (IRAGI). Los grupos de personas con mayores complicaciones por influenza, son los niños menores de 5 años y los adultos de 65 años, así como aquellos con enfermedad respiratoria crónica y las mujeres embarazadas. La neumonía es una infección respiratoria frecuente, con elevada morbilidad y mortalidad. La incidencia es de 5 a 10 casos cada 1000 habitantes por año. En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio, pero hasta un 25% necesita internación y de estos, el 10% requiere terapia intensiva. En los Estados Unidos se estiman 5,6 millones de casos anuales, 1.1 millón de ellos se internan y representa la séptima causa de muerte. En Argentina, del 9% de todas las muertes por causas infecciosas, el 52% corresponde a las infecciones respiratorias agudas. Constituyen uno de los problemas de salud publica más importante para la población infantil de 0 a 5 años, situándose dentro de las primeras 5 causas de mortalidad. Dentro de ésta, los diagnósticos principales son la neumonía, Influenza y bronquiolitis. Entre los 20 a 64 años de edad, las enfermedades del sistema respiratorio son la cuarta causa de mortalidad y son las responsables del 85% de las muertes en los mayores de 65 años. La neumonía se la define como la enfermedad respiratoria aguda febril (> 38 C) con tos, dificultad respiratoria y taquipnea. Esta se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja que se asocia a la aparición de un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax (Rx. Tx.), que puede presentarse en pacientes no hospitalizados, durante los 14 días previos. En el 80% de los enfermos, el manejo de la NAC es ambulatorio. De los pacientes con NAC que son hospitalizados, entre el 10% y el 25% puede requerir cuidados intensivos. 2

3 Etiología En el 30% al 50% de las neumonías adquiridas en la comunidad no se puede detectar el diagnóstico etiológico a pesar de utilizar medios de cultivos adecuados, serología y técnicas de biología molecular. Neumococo es el principal microorganismo involucrado en todas las edades y es el que se debe cubrir en todas las situaciones médicas (pacientes ambulatorios, internados y con diferentes condiciones de riesgo). Recientemente se modificaron los criterios o puntos de corte de la sensibilidad del neumococo a penicilina según el foco infeccioso. En neumonía se considera resistente con una CIM a penicilina 8 mcg/ml. CIM (mcg/ml) S I R Meningitis No meningitis (penicilina iv) En Argentina no se ha detectado neumococos con CIM 8 mcg/ml Microorganismos Observaciones S. pneumoniae Resistencia a betalactámicos: Edad (<2 años y >65 años), tratamiento con beta lactámicos dentro de los 3 meses previos, alcoholismo, comorbilidades e inmunosupresión. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae Causa frecuente de neumonía, especialmente en los pacientes ambulatorios. La infección por micoplasma se observa más frecuentemente en los pacientes jóvenes (menores de 50 años) sin condiciones comórbidas significativas. El rol de los microorganismos atípicos en nuestro medio es discutido. Pseudomonas aeruginosa Grupo de mayor riesgo: Pacientes con enfermedad estructural de pulmón (bronquiectasias, EPOC severo), los que utilicen corticoides (>10 mg prednisona/d), los que hayan recibido tratamiento antibiótico de amplio espectro por >7 días en el mes previo y en los pacientes desnutridos. 3

4 Enterobacterias Sospecharse en los pacientes que proceden de una residencia geriátrica, en aquellos con enfermedad cardiopulmonar subyacente o comorbilidades múltiples y en los que recibieron recientemente tratamiento antibiótico. Los virus influenza, parainfluenza, adenovirus, y sincicial respiratorio ocasionan el 10% de las NAC. La tuberculosis (TBC) puede presentarse como NAC, y debe ser sospechada por su alta incidencia y su asociación con la infección HIV. El papel de Legionella spp., como causa de NAC, varia según las diferentes regiones consideradas. En algunos estudios representa mas del 20% de las causas de NAC. En nuestro país solo se han reportado casos excepcionales, documentados por serología. Los anaerobios deben ser considerados cuando exista una historia previa de pérdida de la conciencia, después de convulsiones o desórdenes de la motilidad esofágica y en los etilistas. Los factores clínicos de riesgo para NAC por S.aureus incluyen insuficiencia renal terminal, adicción endovenosa, infección previa por el virus de influenza y antibioticoterapia previa, especialmente con fluoroquinolonas. En los últimos años, se ha notificado aislamientos de cepas de S.aureus meticilino resistentes adquiridos en la comunidad. Este diagnóstico debería considerarse en pacientes jóvenes gravemente enfermos, con el antecedente de una enfermedad similar a la gripe, con severos síntomas respiratorios, fiebre alta, hemoptisis, leucopenia e hipotensión. En general se presentan formas cavitadas. Diagnóstico El diagnóstico de la NAC tiene tres objetivos principales: 1) confirmar que el parénquima pulmonar está afectado y en este caso la extensión de la lesión (radiografía de tórax), 2) identificar al agente etiológico (exámenes microbiológicos y serológicos), y 3) evaluar el estado general del enfermo (laboratorio en general y análisis de sangre). El número y el tipo de estudios complementarios a practicar dependerán del estado general del paciente. Radiología La radiografía de tórax permite establecer el diagnóstico de certeza de la neumonía, precisar su grado de extensión y detectar complicaciones asociadas 4

5 (derrame paraneumónico, absceso, cavitación, neoplasia, daño pulmonar crónico). La tomografía axial computada de tórax puede demostrar infiltrados en pacientes con radiografía de tórax normal. Exámenes generales Dentro de los estudios de laboratorio se debería solicitar: hemograma, glucemia, creatinina, urea, ionograma y gases arteriales. Estas determinaciones son de escaso valor para determinar el agente etiológico pero sirven como factores pronóstico y para decidir la internación de los pacientes. Deben practicarse en aquellos con factores de riesgo. Los gases en sangre se deben obtener en enfermos que requieran ingreso en cuidados intensivos. Métodos Directos y Cultivos Los métodos directos se aplican a muestras de origen respiratorio (expectoración espontánea o inducida, aspirado traqueal, lavado broncoalveolar, punción transtraqueal, biopsia de pulmón) y hemocultivo. Con dichas muestras se pueden realizar: coloración de Gram, coloración de Ziehl Neelsen y coloraciones especiales para la visualización de hongos. El cultivo de esputo puede demostrar el microorganismo implicado en la NAC. Se considera que es significativo cuando tiene menos de 10 células pavimentosas y más de 25 neutrófilos por campo de 100 aumentos. Menos del 50% de los pacientes con NAC son capaces de producir un esputo de buena calidad. En estos, la especificidad del examen directo con tinción de gram para S. pneumoniae y H. influenzae es del 97 al 98%. El esputo inducido no se recomienda para el estudio rutinario de la NAC. Es útil para búsqueda de M. tuberculosis o Pneumocystis jiroveci. Los hemocultivos, de dos diferentes sitios de punción, deben tomarse en todo paciente hospitalizado. En el 11 al 20% de estos, los hemocultivos son positivos. Ante la presencia de derrame pleural significativo se debe realizar la toracocentesis con examen microbiológico, de ph y el citoquímico del líquido. Los hemocultivos junto con el cultivo del líquido pleural, tienen alto valor predictivo positivo. Ambos tienen elevada especificidad y comprueban que el patógeno aislado es el agente etiológico de la NAC. Estudios serológicos 5

6 Las pruebas serológicas son vitales para el diagnóstico de ciertas neumonías, entre ellas las causadas por virus (influenza, adenovirus, etc.), por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittacci, Chlamydophila pneumoniae, L. pneumophila, Coxiella burnetii, Leptospira interrogans, hongos y hantavirus. Se considera diagnóstico etiológico probable cuando la serología es positiva en etapa aguda para M. pneumoniae (IFI-IgM); C. pneumoniae >1/80 (IFIIgG); Legionella spp. >1/256 (IFI-Ac totales); Coxiella burnetii titulo >1/16 fase I o fase II (IFI-IgM); C. psitacci 1/40 (IFI-IgG). Detección de antígenos urinarios La detección del antígeno urinario de Streptococcus pneumoniae o de L. pneumophila puede ser de gran utilidad en el diagnóstico etiológico rápido, siendo además una técnica muy fiable. PCR para otras etiologías según criterios clínicos epidemiológicos, como por ejemplo hantavirus, tuberculosis, coqueluche, influenza A H1N1, etc. Estudios invasivos Los métodos invasivos de diagnóstico bacteriológico son necesarios en algunos pacientes. Los más frecuentemente utilizados son las técnicas broncoscópicas como el lavado broncoalveolar, el cepillo protegido o técnicas derivadas y la biopsia pulmonar. Estas técnicas no pueden recomendarse en forma rutinaria y quedan restringidas a enfermos inmunodeprimidos o de elevado riesgo, ingresados en unidades de cuidados intensivos, o bien en pacientes que no responden al tratamiento convencional y empeoran tanto clínica como radiológicamente. Estratificación de riesgo Las diferentes guías de tratamiento de la NAC estratifican el riesgo de morir dentro de los 30 días del diagnóstico de neumonía y de determinar la elección del lugar de tratamiento basado en los factores modificadores o índices de riesgo. Sin embargo, ningún modelo permite una estratificación inequívoca ni reemplaza al juicio clínico. En E.E.U.U. se utiliza el score que mide el índice de riesgo de neumonía severa (PSI, siglas en inglés). Las guías británicas estratifican según el CURB-65 y la guía Argentina considera una serie de variables. 6

7 Índice de severidad de neumonía (PSI) El PSI se basó en un estudio prospectivo en enfermos y la posterior validación en internados y la adición de ambulatorios e internados con NAC. - Pacientes riesgo clase I o 50 años o Sin condiciones comórbidas (neoplasia, enfermedad hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular o enfermedad renal) o Signos vitales estables o Estado mental normal - Pacientes riesgo clase II a V: puntaje asignado sobre las bases o o o o Demográficas: edad, sexo y residencia geriátrica Comorbilidades: neoplasia, enfermedad hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular o enfermedad renal Hallazgos físicos: estado mental alterado, taquipnea, taquicardia, hipotensión sistólica, hipotermia o hipertermia Laboratorio o hallazgos radiológicos: acidemia, urea elevada, hiponatremia, hiperglucemia, anemia, hipoxemia o derrame pleural El PSI estratifica a los pacientes en 5 grupos de riesgo y de acuerdo a esto define la elección del inicio del tratamiento: - Riesgo clase I y II, deberían ser tratados en forma ambulatoria, - Riesgo clase III, deberían ser observados o tener un corto curso de internación y, - Riesgo clase IV y V, deberían ser internados. 7

8 Cálculo del índice de riesgo de neumonía (PSI) Características de los pacientes Edad Hombre Mujer Puntaje Nº Años Nº Años - 10 Residencia de cuidados domiciliarios + 10 Comorbilidades Neoplasia Hepáticas ICC E. Cererovascular E. Renal Examen Físico Estado mental alterado FR > 30 / min TA s < 90 mm Hg Tº < 35ºC o > 40ºC FC > 125 / min Laboratorio o hallazgos radiológicos PH arterial < 7.35 Urea > 30 mg/dl Sodio < 130 meq/l Glucosa > 250 mg/dl Hto < 30% PO 2 < 60 mm Hg Derrame pleural Clase Puntaje Mortalidad Tratamiento I SP II Ambulatorio 70 0,1-2,8% III Tratamiento ambulatorio o corta internación para observación IV ,2% V >130 29,2% Internado 8

9 Índice de riesgo de la Sociedad Británica del Tórax (BTS) La BTS originalmente consideró condiciones de mayor gravedad y por lo tanto de mayor riesgo relacionado con la mortalidad, tales como taquipnea, hipotensión diastólica e incremento de la urea nitrogenada plasmática. El tener 2 o más de estos parámetros aumenta 21 veces el riesgo de muerte. Actualmente, considera 5 factores. CURB-65 Factores Confusión mental Urea nitrogenada en sangre >42 mg/dl Frecuencia respiratoria 30 x minuto Presión sanguínea (TAs <90 mmhg o TAd 60 mmhg) Edad 65 años Número de Mortalidad Tratamiento Factores 0 0,7% Ambulatorio 1 2,1% 2 9,2% Internación en piso 3 14,5% Internación en 4 40% UCI 5 57% 9

10 Guía Argentina Sólo se necesita conocer los antecedentes y hallazgos físicos y los estudios complementarios vinculados al curso complicado. Guía Práctica Elaborada por un Comité Intersociedades Modificadores: Edad > 65, alcoholismo, insuficiencia renal, hepatopatía, enfermedad cerebrovascular, neoplasia, enfermedad pulmonar crónica, diabetes, insuficiencia cardiaca, internación el año anterior por NAC. Repercusión en el examen físico: taquipnea > 30/min, TAS < 90 o TAD < 60 mmhg, taquicardia > 125/ min, temperatura >40 ó < 35, c onfusión mental Laboratorio relacionado al mal curso evolutivo: urea > 50 mg%, Hto < 30%, Na < 130 meq/l, leucocitos < o > / mm3, glucemia >250 mg %, ph < 7.35, PaO2 < 60 mmhg. Radiografía sugestiva de mal curso evolutivo: Derrame pleural voluminoso o tabicado, cavitación, infiltrados multilobulares o aumento > 50% en 24 hs. Diagrama de flujo para la toma de decisiones del sitio de atención Presencia de 2 o + modificadores Gravedad por Ex. Físico Gravedad por laboratorio Gravedad por Rx. Tórax Razones sociales NO Manejo Ambulatorio Si Internación 1) 2 de los siguientes: tensión arterial <90/60 FR > 30/min Urea> 50mg% Confusión mental PaO 2 /FIO 2 < 250 Compromiso de + de 2 lóbulos 2) Fallo respiratorio c/potencial necesidad de ARM 3) Fallo hemodinámico c/necesidad de inotrópicos 4) Otras razones que requieran UTI NO Si En sala En UTI 10

11 En un estudio se comparó PSI y CURB-65. Se estudiaron 3181 pacientes en la sala de emergencias, el objetivo fue predecir la mortalidad e identificar los pacientes con bajo riesgo de morir. PSI identificó mejor a los pacientes con bajo riesgo, el 68% de los casos (clase I a III) tuvieron una mortalidad de 1.4%. CURB-65 podría identificar mejor a los pacientes más graves (puntaje 2). Además, identificaría a aquellos pacientes que se beneficiarían con la administración de drotrecogin alfa (proteína C reactiva recombinante humana en sepsis). Diferencias entre el score PSI y CURB-65 PSI Ventajas Reconoce rápida y claramente a los pacientes de bajo riesgo de morir (riesgo clase I) Desventajas Utiliza numerosas variables Asigna puntajes fijos a variables cuyos valores implican distintos niveles de severidad CURB-65 Son más simples y permiten identificar a pacientes con alto riesgo de muerte o de necesidad de internación en terapia intensiva. No considera las enfermedades coexistentes No considera los factores sociales y la incapacidad para la ingesta oral No considera a los factores sociales, el deterioro cognitivo ni la incapacidad para la ingesta oral Si bien ambos scores son buenos en predecir la mortalidad, ninguno puede usarse para definir el sitio de atención del paciente sin considerar otras variables clínicas y sociales. A pesar de los diferentes scores, pueden existir razones para internar a pacientes estratificados de bajo riesgo, tales como, los que presentan complicaciones de la neumonía, exacerbación de las enfermedades 11

12 subyacentes, incapacidad de recibir tratamiento por vía oral, imposibilidad de tener cuidados ambulatorios o debido a factores de riesgo múltiples. Por otro lado, las situaciones sociales también deben ser tenidas en cuenta en la decisión de internación. En un estudio se observó que el 30% de los pacientes que se internan por NAC pertenecen al grupo de bajo riesgo, sugiriendo la necesidad de internar a algunos enfermos por cuestiones sociales. El enfermo no necesariamente debe completar el curso de tratamiento estando hospitalizado. Algunos sólo requieren una corta internación para evaluación y/o estabilidad clínica y posteriormente pueden continuar el tratamiento en forma ambulatoria. Criterios de severidad La Sociedad del Tórax Americano (ATS) ha propuesto diversos criterios para establecer la severidad de la NAC (sensibilidad 78%, especificidad 94% y valor predictivo de la prueba de 75%). Criterios mayores: Al menos uno de los siguientes: Requerimiento de ventilación mecánica. Requerimiento de vasopresores por más de 4 horas. Creatinina sérica > 2 mg/dl o aumento > 2 mg/dl en pacientes con enfermedad renal previa. Gasto urinario menor de 20 ml/h o menor de 80 ml en 4 horas, o insuficiencia renal que requiera diálisis. Aumento del tamaño de los infiltrados en un 50% o más, durante las primeras 48 horas después de la admisión. Criterios menores: Al menos dos de los siguientes: Frecuencia respiratoria > 30. Falla respiratoria severa (PaO2/FIO2) < 250. Compromiso radiológico de más de dos lóbulos. Presión sistólica < 90 mmhg Presión diastólica menor de 60 mmhg Nitrógeno ureico > 7 mmol/l. Alteración del estado mental. 12

13 Marcadores serológicos para predecir la evolución clínica La determinación de la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT) han sido utilizados como predictores de evolución clínica y duración del tratamiento de la NAC. La PCR, una proteína de fase aguda sintetizada en el hígado, es menos sensible y específica que la PCT. La PCT se eleva en las infecciones bacterianas severas, que puede ser estimulada por toxinas microbianas (incluido el lipopolisacárido), citoquinas (como factor de necrosis tumoral, interleuquina-1e interleuquina-6), y por la respuesta inmune celular. En un estudio reciente que incluyó a 185 pacientes, se determinaron los niveles de PCT dentro de las 24 horas de ingreso por NAC, los niveles se correlacionaron con el PSI (mayor PCT en clases III a V que en clases I ó II) y con el desarrollo de complicaciones (mayor en pacientes con empiema, ventilación mecánica y shock séptico) y además fueron más elevados en aquellos pacientes que fallecieron. Tratamiento antibiótico El tratamiento antibiótico de la NAC se iniciará en la mayoría de los casos de forma empírica y debe incluir antibióticos con adecuada actividad frente al neumococo. El objetivo es la erradicación de lo microorganismos infectantes y la resolución del cuadro clínico. Se recomienda el uso restringido de cefalosporinas de 3ª generación y de vancomicina en los pacientes internados, dado que favorecen el desarrollo de resistencia en bacilos gram negativos y enterococo, respectivamente. La utilización de macrólidos en forma indiscriminada está relacionada al incremento de resistencia del neumococo. Asimismo, se ha descripto fracaso clínico en bacteriemias por gérmenes resistentes. No debe utilizarse cotrimoxazol, ya que la resistencia de los patógenos respiratorios es muy elevada. Con los betalactámicos se obtiene una buena respuesta clínica (amoxicilina +/- inhibidores de betalactamasas o ceftriaxona) en las dosis recomendadas. Doxiciclina no se recomienda su uso en los pacientes con riesgo de neumonía severa. Las fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacina y moxifloxacina) tienen excelente cobertura contra la mayoría de los patógenos involucrados en la NAC. 13

14 En la mayoría de los casos la duración del tratamiento antibiótico de la NAC es de 7 a 10 días. En las NAC que no requieren internación se podría reducir el tiempo de tratamiento de 5 a 7 días. En las neumonías necrotizantes o cavitadas la duración deberá prolongarse. En recientes estudios, levofloxacina 750 mg por 5 días de tratamiento demostró ser eficaz y con resolución más rápida de los síntomas (afebril a los 3 días de tratamiento) comparada con la dosis convencional de 500 mg por 7 a 10 días (49,1% vs. 38,5%; p=0,03). El pasaje de la vía endovenosa a la vía oral puede realizarse cuando haya criterios de estabilidad clínica, siempre y cuando el paciente pueda recibir o tolere la medicación oral y no tenga alteraciones del sensorio. Los criterios de estabilidad clínica que se deben considerar son: Temperatura 37,8 C Frecuencia cardíaca 100 x min Frecuencia respiratoria 24 x min Presión arterial sistólica 90 mmhg Saturación arterial de O 2 90% o po 2 60 mmhg (respirando aire ambiente) Tratamiento antiviral El tratamiento de adultos y adolescentes con sospecha o confirmación de gripe A (H1N1) 2009 o gripe estacional, deben ser tratados con oseltamivir precozmente. Dosis altas de oseltamivir y duración más prolongada de tratamiento puede ser necesaria en neumonías severas. Dosis de 150 mg, dos veces al día se ha administrado a algunos pacientes en estado crítico. Monoterapia vs terapia combinada En una revisión Cochrane que involucró a 25 ensayos clínicos con 5244 pacientes, el tratamiento combinado no registró ningún beneficio o eficacia clínica con la cobertura empírica de los microorganismos atípicos en pacientes hospitalizados con NAC. Otra revisión publicada en el British Medical Journal, evaluó 6749 pacientes observando que faltan evidencias para cubrir los microorganismos atípicos en la NAC no severa y que los beta lactámicos continúan siendo el tratamiento de elección. En nuestro país, el estudio CAPO incluyó 519 NAC internadas y no observó diferencia en estabilidad clínica, duración de la hospitalización y la mortalidad, entre la terapia simple y la combinada. 14

15 Tratamiento adyuvante El tratamiento con drotrecogin alfa (Proteína C activada) resultó beneficioso en la sobrevida de los pacientes con NAC severa si tenían: score APACHE II >25, la NAC causada por neumococo, PSI IV ó V ó CURB-65 al menos de 3 puntos. El descenso de la mortalidad fue de 28% al mes y de 14%, a los tres meses. 15

16 Esquemas recomendados del consenso argentino intersociedades de tratamiento empírico inicial en NAC Tratamiento ambulatorio Menores de 65 años sin comorbilidades Mayores de 65 años y/o comorbilidades Amoxicilina Amoxicilina + inhibidores de betalactamasas Eritromicina Claritromicina Azitromicina Doxiciclina Levofloxacina Moxifloxacina Ceftriaxona Tratamiento en internación general Menores de 65 años sin comorbilidades Ampicilina Claritromicina o clindamicina o levofloxacina Mayores de 65 años y/o comorbilidades Amoxicilina/ ampicilina + inhibidores de betalactamasas +/- Claritromicina o Ciprofloxacina Ceftriaxona / Cefotaxima +/- Claritromicina o Ciprofloxacina Levofloxacina + Ciprofloxacina Tratamiento en unidades de cuidados intensivos Sin factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa Amoxicilina/ ampicilina + inhibidores de betalactamasas +/- Claritromicina o Ciprofloxacina Ceftriaxona / Cefotaxima +/- Claritromicina o Levofloxacina Levofloxacina + clindamicina Con factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa Cefepima o Piperacilina tazobactam + Ciprofloxacina Cefepima o Piperacilina tazobactam + Claritromicina + Amikacina Ceftazidima + Levofloxacina 16

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18 Bibliografía 1. American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Diagnosis, Assessment of Severity, Antimicrobial Therapy, and Prevention. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001;163 (7): Neumonía Adquirida en la Comunidad. Guía Práctica Elaborada por un Comité Intersociedades. Medicina (Buenos Aires) 2003: Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S Bartlett John G. Practice Guidelines for the Management of Community- Acquired Pneumonia Clin Infect Dis 2000; 31: BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001;56; Actualización de las recomendaciones ALAT sobre la neumonía adquirida en la comunidad. Grupo de trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Arch Bronconeumol 2004;40(8): Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Society and the Canadian Thoracic Society. Canadian Community- Acquired Pneumonia Working Group. Clin Infect Dis 2000;31: Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH. et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Arch Intern Med 2000; 160: Lim WS, Lewis S, Macfarlane JT. Severity prediction rules in communityacquired pneumonia: a validation study. Thorax 2000; 55: Fine MJ, Stone RA, Singer D, et al. Processes and outcomes of care for patient outcomes research team (PORT) (Cohort Study). Arch Intern Med 1999; 159: Farr BM, Bartlett CL, Wadsworth J, Miller DL. Risk factors for communityacquired pneumonia diagnosed upon hospital admission. British Thoracic Society Pneumonia Study Group. Respir Med 2000; 94: Ewig S, Ruiz M, Mensa J, et al. Severe community-acquired pneumonia: assessment of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362: Moran GJ, Talan DA, Abrahamian FM. Diagnosis and management of pneumonia in the emergency department. Infect Dis Clin N Am 2008;22:

19 15. Laterre PF, Garber G, Levy H, et al. Severe community-acquired pneumonia as a cause of severe sepsis: data from the PROWESS study. Crit Care Med 2005; 35: Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas. Guía para el equipo de salud Nro 6. Ministerio de Salud. Disponible en http// (03/2010). 19