El estreñimiento es un proceso

Transcripción

1 FARMACIA PEDIÁTRICA Estreñimiento infantil Tratamiento urgente SUSANA SUÁREZ SANZ Farmacéutica. El artículo aborda un problema muy común, el estreñimiento. En este caso la autora revisa las causas que pueden desencadenar la falta de evacuación en los niños y los tratamientos disponibles para solucionarla. Desde su papel como educador, el farmacéutico puede ofrecer una serie de consejos para mantener una correcta higiene y una buena dieta que favorezcan el aumento de deposiciones. El estreñimiento es un proceso sintomático debido principalmente a malos hábitos dietéticos e higiénicos. En los niños es fundamental establecer un tratamiento lo antes posible para evitar que el estreñimiento se convierta en un trastorno crónico y que persista en la edad adulta. Para eso, se cuenta con la ventaja de que normalmente los niños responden mejor y más rápido que los adultos a un tratamiento higiénico-dietético. DEFINICIÓN Y PREVALENCIA El estreñimiento se define como la retención de las materias fecales. Esta retención se manifiesta en una situación en la que la frecuencia evacuatoria intestinal es más baja de lo normal. También se refiere a una dificultad para defecar, unida a la sensación permanente de evacuación incompleta, aunque la frecuencia de las deposiciones sea normal. El estreñimiento en la infancia es difícil de definir por la dificultad que representa establecer la frecuencia normal de evacuaciones en esta etapa. Esta frecuencia disminuye de una media de 4 evacuaciones al día en la primera semana de vida a 1,7 al día a los dos años. Los procesos intestinales de los bebés dependen en gran parte de su alimentación. Tendrán más evacuaciones y más líquidas los alimentados únicamente con leche materna. En cambio, aquellos, que se alimentan con fórmulas adaptadas presentan deposiciones más firmes y menos frecuentes. Un bebé de menos de 6 meses debe evacuar al menos una vez al día como mínimo. A partir de los dos 70 FARMACIA PROFESIONAL VOL 16 NÚM 3 MARZO 2002

2 años, los niños pueden tener entre una y dos defecaciones por día. En resumen, el ritmo deposicional en la infancia varia con la edad. Comúnmente, el estreñimiento se produce por una acumulación de heces duras y secas en el colon descendente. La formación de heces con un bajo contenido en agua que avanzan con lentitud por el intestino grueso son consecuencia de un proceso de reabsorción de agua a lo largo del colon. La reabsorción de agua está provocada por un movimiento de iones (sodio y cloruro) a través de la membrana intestinal. Cuanto más tiempo permanecen las heces retenidas, más agua es reabsorbida y más se endurece la materia fecal. Las heces secas y duras dan lugar a una evacuación dolorosa y se produce una distensión permanente de la ampolla rectal. Esta distensión disminuye la percepción de los presoreceptores (receptores sensibles a los estímulos vasomotores) y desaparece el deseo de defecar. Se desencadena así un círculo vicioso que prolonga la situación. El estreñimiento es un problema muy frecuente en la infancia. Representa aproximadamente el 5% de las consultas de atención primaria en pediatría y más del 25% de las derivaciones a especialistas en gastroenterología pediátrica. DIAGNÓSTICO El diagnóstico del estreñimiento infantil puede establecerse a partir del aspecto que presentan las heces del niño (duras y secas) y de la frecuencia de las evacuaciones, en función de la edad: Menos de dos deposiciones diarias en lactantes alimentados con lactancia materna. Menos de tres evacuaciones semanales en lactantes que siguen una alimentación artificial (con leche adaptada) Menos de dos o tres deposiciones a la semana en niños y adolescentes. ETIOLOGÍA En el 95% de los casos, la etiología del estreñimiento es de origen desconocido. En su aparición influyen factores constitucionales, hereditarios y psicológicos. En determinados casos este problema se ha relacionado con la intolerancia a las proteínas de la leche de vaca. En definitiva, el estreñimiento puede ser causado por problemas orgánicos o, más frecuentemente, puede ser un estreñimiento funcional. Las causas orgánicas son las siguientes: Trastornos obstructivos (estenosis anal congénita, microcolon, estrecheces colónicas congénitas o adquiridas, etc.). Trastornos neurológicos (enfermedad de Hirschsprung, hiper e hipoganglionosis, parálisis cerebral, lesiones medulares, etc.). Trastornos endocrinos (diabetes, hipo e hipertiroidismo,etc.). Trastornos metabólicos (deshidratación, hipercalcemia, hipocaliemia, porfiria, lupus, etc.). Trastornos psiquiátricos (anorexia y depresión). Fármacos y sustancias tóxicas (hipervitaminosis D, codeína, abuso de laxantes, fenotiazidas, hierro, intoxicación por plomo, etc.). Las causas de estreñimiento funcional pueden deberse a: Falta de fibra en la dieta. Ingesta insuficiente de alimentos, agua y líquidos. Exceso de alimentos astringentes: plátano, arroz, patatas, alimentos ricos en azúcares (chocolate y golosinas). Desorden en las horas para comer y picar entre las comidas principales. Retirada del pañal que provoca fobia a la hora de ir al baño. Déficit de atención en el niño. Tensiones escolares al inicio del curso. Acontecimientos familiares traumáticos: muerte de un familiar o cambio de casa o de ciudad. Llevar una vida atareada y activa, que impide al niño hacer caso de sus impulsos para defecar. Síndrome de colon irritable. Edad La etiología del estreñimiento varía sustancialmente en función de la edad. En niños recién nacidos y lactantes, el origen del estreñimiento se encuentra principalmente ligado a la alimentación. En ocasiones está causado por vómitos de repetición, dietas hiperconcentradas o un escaso aporte hídrico (especialmente en determinadas situaciones como el calor ambiental o la fiebre). También puede deberse al consumo de fórmulas adaptadas de alto contenido en grasa y calcio, que contribuyen a la formación de jabones cálcicos en el intestino delgado. En esta etapa, el estreñimiento también es debido a la aparición de una fisura anal (que puede ser causa o consecuencia de este síntoma) y al pequeño grado de estenosis anal que presentan los lactantes. Otros posibles motivos son: prolapso, fibrosis quística, hipotiroidismo, hipercalcemia, enfermedades renales y neuropatías intestinales. En la mayoría de los pacientes en edad preescolar o escolar, la causa es idiopática, pero como otras posibles causas se encuentran la enfermedad celíaca, la diabetes, la enfermedad de Crohn y la porfiria. TRATAMIENTO En el tratamiento del estreñimiento infantil existen diferentes líneas de actuación: medidas dietéticas, medidas higiénicas y, en algunas ocasiones, tratamiento farmacológico. En todo caso, el tratamiento depende de la intensidad del cuadro y de la edad del niño. La terapia del estreñimiento requiere la existencia de una educación en los padres y los niños. El médico de atención primaria y el farmacéutico comunitario juegan un papel muy importante en esta instrucción. Los padres y cuidadores deben conocer la importancia de la dieta en el estreñimiento, la obligación de completar correctamente el plan terapéutico establecido y la necesidad de tener calma y esperar una respuesta adecuada al tratamiento. Respecto a los niños, el enfoque terapéutico nunca debe ser radical. En niños mayores, el establecimiento de un hábito intestinal regular requerirá, en la mayoría de los casos, una estimulación por parte de los padres y mucha paciencia. Medidas dietéticas Las medidas dietéticas se adoptarán en función de la edad del niño. Lactantes de menos de 6 meses En la lactancia artificial es importante evitar el uso de leches adaptadas con cantidades altas de calcio y grasas saturadas. Están recomendadas las fórmulas con baja cantidad de grasas saturadas, que contienen principalmente lípidos en forma de ácidos grasos poliinsaturados. Debe evitarse la preparación de biberones concentrados e incluso se deben aumentar un poco los aportes de agua en los biberones. En la lactancia natural, pueden administrarse pequeñas cucharadas de agua entre las tomas. A partir de los 4 meses, se puede dar al niño zumo de naranja también en cucharadas. Entre los 4 y los 6 meses, el pediatra incluirá la fruta en la alimentación del niño. La introducción debe hacerse de forma gradual, fruta a fruta, para evitar posibles reacciones alérgicas. De las frutas, en el estreñimiento debe darse preferencia a la naranja y a la pera y evitar el plátano y la manzana. Niños a partir de los 6 meses En el niño mayor de 6 meses se podrá contar mucho más con la dieta para conseguir erradicar el problema de estreñimiento. Se aumentará la canti- VOL 16 NÚM 3 MARZO 2002 FARMACIA PROFESIONAL 71

3 Tabla I. Alimentos beneficiosos para el estreñimiento Cereales Cereales integrales, papillas de avena, copos de avena, salvado de trigo, «muesli», galletas integrales, pan integral Verduras y hortalizas Judías verdes, espinacas, lechugas, tomates, nabos, puerros, coliflor, espárragos, calabacines, acelgas, apio Legumbres Garbanzos, lentejas, judías blancas, guisantes, habas Frutas Todo tipo de fruta es recomendada (a excepción del plátano y la manzana). Se aconseja no pelar las piezas de fruta, siempre y cuando se laven previamente. Frutos secos y desecados Higos, pasas, dátiles, almendras, nueces, etc. dad de fibra y de líquidos que se le den. Se recomiendan las frutas (evitando manzanas y plátanos) y las verduras (judías verdes, espinacas, acelgas y alcachofas). Una vez introducido el gluten en su dieta, la papilla de cereales ha de contener avena o cereales integrales. Las papillas de frutas y cereales pueden endulzarse con una cucharada de miel. El agua es vital para solucionar el estreñimiento, sobre todo en las épocas más calurosas y si el niño tiene tendencia a sudar. Niño en edad preescolar y escolar Para esta edad se recomienda una dieta rica en fibra y la ingestión abundante de líquidos. La fibra dietética incrementa la masa fecal acelerando así el tránsito intestinal y evitando el estreñimiento. Se distinguen dos tipos de fibra en cuanto a su solubilidad en agua: Fibra insoluble: es la que se encuentra sobre todo en cereales integrales. Se excreta casi por completo en las heces y debido a su capacidad para retener agua, aumenta la masa fecal y favorece la motilidad intestinal. Fibra soluble: fibra viscosa que encontramos en frutas, verduras y legumbres. Esta fibra, cuando llega al colon se transforma por acción de las bacterias intestinales en ácidos grasos de cadena corta y de carácter volátil, lo que da un olor especial a las heces. Retrasa también el paso de alimentos desde el estómago hasta el intestino. La fibra que más ayuda a solucionar el problema del estreñimiento es la fibra insoluble. Se aconseja sustituir los productos elaborados con carbohidratos refinados con baja cantidad de fibra por productos integrales que la contienen en un alto porcentaje. Un ejemplo: el pan refinado contiene 2,2 gramos de fibra, en cambio el integral tiene 8,5 gramos. Por esta razón, aprovechando que el pan es un alimento de consumo diario, es conveniente que sea integral. Una «golosina» con mucha fibra son las palomitas de maíz, otra fácil manera de incorporar la fibra en la dieta de los más pequeños. Resumiendo, se puede decir que los alimentos más ricos en fibra y aconsejables en las dietas contra el estreñimiento son: cereales, verduras, legumbres y frutas (ver tabla I). Se aconseja administrar 30 gramos de fibra dietética o 14,4 gramos de fibra cruda al día, al menos durante un mes, antes de comprobar la respuesta al tratamiento. El incremento de la fibra debe realizarse de manera gradual para evitar la aparición de efectos secundarios como son flatulencia, distensión abdominal, dolor y cólicos. Por otro lado, la ingestión de grandes cantidades de fibra (más 30 gramos por día) puede disminuir la absorción de ciertos micronutrientes como el calcio, el cinc y el hierro, además de producir los efectos indeseables citados. En el 95% de los casos la etiología del estreñimiento es de origen desconocido En general, se recomienda la ingestión de un litro a un litro y medio de agua diario para favorecer la acción de las fibras. El niño debe ingerir abundantes líquidos, sobre todo en los meses de mucho calor. Los niños con estreñimiento no deben abusar de la leche y de sus derivados, ni deben consumir grandes cantidades de carne. También deben evitar alimentos astringentes como el arroz, la zanahoria, el plátano, la manzana, el chocolate y el membrillo. Medidas higiénicas Establecer los correctos hábitos higiénicos de defecación será, junto a las medidas dietéticas, el tratamiento de elección en el estreñimiento infantil. En los niños menores de dos años, deben evitarse las medidas disciplinarias. En esta etapa, el mejor consejo es que las medidas dietéticas se acompañen de un horario de comidas regular, de un ambiente agradable adecuado a esta edad y de una correcta higiene en todo lo referente a la zona del pañal. En algunas ocasiones, si existen lesiones locales, será necesaria la aplicación de pomadas antiirritantes y cicatrizantes dos o tres veces al día. En los niños que ya no utilizan pañal, se aconseja que diariamente y a la misma hora el niño esté sentado durante 5-10 minutos en el wáter después de una de las principales comidas aprovechando el reflujo gastrocólico. En los niños más pequeños es preferible utilizar orinales o similares. Si se sientan en el inodoro, resulta muy práctico colocar una banqueta bajo sus pies que les eleve las piernas y les ayude a hacer fuerza en la defecación y así se les trasmite a la vez una sensación de juego y no de castigo. Puede recurrirse a premios y alabanzas si el niño logra la deposición, en cambio se debe evitar la reprimenda si no lo hace. En un niño mayor, el establecimiento de un hábito intestinal regular puede ser estimulado confeccionado un calendario o una tabla con adhesivos de colores para registrar los éxitos y los fracasos en este empeño. Los padres y cuidadores deben evitar que el niño se aguante las ganas de ir al baño. Se debe responder inmediatamente a la necesidad de defecar. En este sentido, los juegos y la televisión a menudo hacen posponer este deseo inicial de evacuación. El niño debe comer correctamente, masticar bien los alimentos y seguir unos horarios de comidas regulares. El ejercicio físico moderado, como andar o montar en bicicleta, también resulta beneficioso para el estreñimiento. Una vez realizada la defecación, se debe limpiar la zona en cuestión con agua templada. En caso de existir lesiones locales, será necesario la utilización de pomadas especialmente formuladas dos o tres veces al día. Algunos niños con estreñimiento crónico presentan asociados trastornos de la personalidad y pueden necesitar, además, tratamiento psicológico. Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico del estreñimiento consiste en la administración de laxantes. Los laxantes se pueden dividir en diferentes categorías, según su mecanismo de acción: forma- 72 FARMACIA PROFESIONAL VOL 16 NÚM 3 MARZO 2002

4 dores de masa, emolientes, lubricantes, osmóticos y estimulantes (ver tabla II). Laxantes formadores de masa Los laxantes formadores de masa contienen fibra y están indicados en el estreñimiento crónico idiopático. Su mecanismo de acción es el más parecido al proceso natural de aumento de volumen fecal. Por esta razón constituyen el tratamiento farmacológico inicial en el estreñimiento funcional. Comienzan a actuar transcurridas horas desde su administración y pueden tardar dos o tres días en hacer efecto. Conviene advertir a los padres de que su efecto no es inmediato. Para conseguir que funcionen correctamente será preciso un consumo de líquidos adicional. Sus principales efectos secundarios son debidos a la fibra que contienen. Pueden producir sensación de plenitud y flatulencia, por esta razón se recomienda empezar su utilización con dosis bajas y aumentarlas gradualmente hasta encontrar la idónea para alcanzar la regularización intestinal. También se aconseja aumentar la ingestión de líquidos e incluso cambiar de preparado si no se reducen los efectos indeseados. Pueden interferir la absorción de calcio, hierro y otras sustancias (salicilatos, digoxina, teofilina, etc.), por lo que debe respetarse un intervalo de tiempo (al menos una hora) entre la ingestión del laxante y otros medicamentos. Hay que tener en cuenta que este tipo de laxantes, debido al aumento de volumen, pueden producir un bloqueo esofágico, por lo que no deben tomarse antes de acostarse. Están contraindicados en caso de diverticulitis, obstrucción intestinal y en niños alérgicos al gluten y en los celíacos. Algunos laxantes formadores de masa contienen glucosa, circunstancia que hay que tener presente si se trata de pacientes diabéticos. Entre este tipo de laxantes se encuentran el salvado, la metilcelulosa, la semilla de Ispaghula (Plantago ovata) y la goma Karaya (Sterculia urens roxb). Laxantes emolientes Los laxantes emolientes actúan básicamente como surfactantes: facilitan la formación de superficies de separación entre los componentes acuosos (hidrófilos) y los ácidos grasos (hidrófobos) de la mezcla de las heces. Su efecto laxante se produce entre uno y tres días después de su administración. Pese a no absorberse, alteran la permeabilidad de la mucosa y pueden aumentar la toxicidad de otros fármacos administrados conjuntamente. Por ejemplo, pueden facilitar la absorción intestinal de otros laxantes como la fenoftaleína y la parafina líquida, lo que puede aumentar Tabla II. Clasificación de los laxantes Agentes formadores de masa Salvado Metilcelulosa Semilla de Ispaghula (Plantago ovata) Goma Karaya (Sterculia urens roxb.) Lubricantes Aceites minerales (aceite de parafina, parafina líquida) Emolientes D ocusato sódico Osmóticos Sales inorgánicas Lactulosa Lactitol Glicerol Estimulantes Antraquinónicos Sen Aloe Frángula Cáscara sagrada Ruibarbo Aceite de ricino D erivados de difenilmetano Bisacodilo Picosulfato sódico Fenoftaleína su acción y sus efectos adversos. El principal fármaco en este grupo de laxantes es el docusato sódico. Laxantes lubricantes El modelo de laxante lubricante es el aceite mineral (aceite de parafina o parafina líquida). Este aceite penetra y suaviza la materia fecal, facilita el paso de las heces y disminuye la absorción colónica del agua. Actúa a las 6-8 horas. Se administra por vía oral, no se digiere y sólo se absorbe una pequeña cantidad de la sustancia. Puede producirse una salida del aceite por el ano (goteo anal), sin estar produciéndose la defecación, que se minimiza en el caso de la administración de emulsiones estabilizadas de aceite. Este efecto secundario puede provocar prurito anal. En ocasiones esta clase de laxantes pueden alterar la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E y K). Para evitar que el laxante interfiera esta absorción se debe administrar entre las comidas. Los laxantes lubricantes están contraindicados en pacientes con alteración de la motilidad esofágica, porque pueden provocar neumonías lipídicas por aspiración. Laxantes osmóticos Entre los laxantes osmóticos se encuentran las sales inorgánicas (hidróxido de magnesio y tartrato sódico potásico) y compuestos orgánicos (lactitol, lactulosa y glicerol). Estos productos actúan reteniendo líquidos en el intestino para estimular el peristaltismo y la formación de heces blandas. Las sales inorgánicas tienen un efecto que dura aproximadamente tres horas. Las sales de magnesio estimulan la secreción de colecistoquinina (hormona secretada por la mucosa intestinal), que promueve la secreción de fluidos y la motilidad intestinal. Estas sales están contraindicadas en niños con enfermedad renal crónica. Su principal efecto secundario son las náuseas y los vómitos. Para evitar problemas de deshidratación, deben administrarse con una elevada cantidad de líquidos. La lactulosa es un disacárido sintético. Actúa más lentamente que las sales inorgánicas porque tiene que ser hidrolizada por las bacterias colónicas, que la convierten en ácido láctico que es el responsable del efecto osmótico local. No tiene un efecto rápido, porque necesita 72 horas para actuar. Su sabor dulce la hace muy apropiada en el caso de los niños. Al inicio del tratamiento puede producir efectos secundarios como flatulencia, calambres y molestias abdominales. Está contraindicada en pacientes con intolerancia a la lactosa o a la galactosa. Los niños diabéticos debe usarla con precaución. El lactitol está químicamente relacionado con la lactulosa y presenta un sabor más agradable que ésta. Su administración se debe hacer con uno o dos vasos de agua. El glicerol es un alcohol trihidratado y altamente higroscópico. Sólo debe administrarse en forma de supositorios (son los conocidos supositorios de glicerina). Es un laxante tipo mixto que tiene dos mecanismos de acción. Por un lado es osmótico y por otro es estimulante. Provoca la evacuación por un ablandamiento de la materia fecal y una lubricación del ano y del recto. Están indicados en niños y actúan a la hora o dos hora de su administración. Por este motivo son útiles en el tratamiento del estreñimiento agudo. Su uso puede producir irritación anal, por lo que se recomienda utilizarlos en períodos de tiempo limitados. Laxantes estimulantes Estos laxantes se clasifican en derivados de difenilmetano (bisacodilo, picosulfato sódico y fenoftaleína) y de antraquinona (sen, aloe, frángula, cáscara sagrada, ruibarbo y aceite de ricino). También se denominan irri- 74 FARMACIA PROFESIONAL VOL 16 NÚM 3 MARZO 2002

5 tantes o de contacto. Se piensa que actúan al fomentan el desplazamiento de agua y de electrolitos hacia el intestino, irritando la mucosa intestinal y estimulando la motilidad colónica. Se debe considerar el uso de laxantes estimulantes cuando los laxantes formadores de masa no funcionan. Sólo se recomiendan en tratamientos a corto plazo. Se administran generalmente por la noche, para que su efecto se aprecie a la mañana siguiente. El tiempo que tarda en hacer efecto este tipo de laxante varía entre 4 y 12 horas, dependiendo del lugar en el que actúe. Los supositorios de bisacodilo tienen un efecto mucho más rápido: menos de una hora. El principal efecto adverso agudo de los laxantes estimulantes es la producción de calambres abdominales. Los laxantes antraquinónicos se excretan vía renal y modifican el color de la orina (desde el color amarillento-marrón hasta el rojizo). La fenoftaleína frecuentemente produce rash epidérmico y tiñe la orina de color rosa y las heces de rojo. Produce albuminuria y hemoglobinuria. Debido a estos efectos adversos su uso es muy poco frecuente. El aceite de ricino se ha dejado de utilizar en la mayoría de los países de la Unión Europea, debido a su efecto drástico y a su sabor desagradable. Las únicas indicaciones autorizadas son en el vaciado intestinal previo a una radiografía o una intervención quirúrgica y en intoxicaciones alimentarias. Enemas Los enemas pueden ser de dos tipos: enemas acuosos que actúan por efecto osmótico y los oleosos que lo hacen por efecto lubricante y humectante. La respuesta del organismo es muy rápida y aparece a los 2-15 minutos de ser administrados. Se presentan en forma de microenemas, para casos de estreñimiento agudo y en volúmenes mayores para el vaciado intestinal. Los enemas pueden ocasionar alteraciones en el equilibrio electrolítico y pérdida de fluidos. Si se administran de forma incorrecta pueden dañar el conducto anal y la mucosa rectal. Las formas de administración rectal, como los supositorios de glicerina (laxante mixto), de bisacodilo (laxante estimulante), los enemas y las sales inorgánicas (laxante osmótico) son los laxantes más adecuados para el tratamiento del estreñimiento agudo. Tratamiento médico El tratamiento médico del estreñimiento debe ser individualizado. Comprende tres fases: evacuación completa o desimpactación, evacuación sostenida para restaurar el tono colorrectal normal y suspensión progresiva de las medidas terapéuticas. Evacuación completa La desimpactación representa la primera fase del tratamiento médico del estreñimiento. El plan terapéutico no tendrá éxito sin una previa evacuación completa. Se recomienda efectuar la menor manipulación rectal posible, aunque en ocasiones hay que recurrir a una desimpactación manual. Para conseguir el vaciamiento rectal se utilizarán enemas hipertónicos de fosfatos (la cantidad de enema administrado variará en función de la edad del niño) o supositorios de bisacodilo (dos veces al día hasta obtener una defecación sin heces duras). Una impactación importante de materia fecal dura necesitará la administración de enemas durante 2-5 días. Se deben utilizar los enemas con precaución porque un uso continuado puede conducir a trastornos hidroeléctricos, como hipocalcemia e hiperfosforemia. Los enemas de agua corriente, hierbas y espuma de jabón, están contraindicados. Pueden producir diferentes complicaciones: convulsiones, intoxicación hídrica, dilución de electrolitos séricos, perforación y necrosis intestinal. Mantener la evacuación Una vez conseguida la total evacuación rectal se debe mantener un hábito de defecación normal. La mejor estrategia es la combinación de un tratamiento higiénico-dietético adecuado, asociado si es preciso a un tratamiento farmacológico. En el tratamiento del estreñimiento en niños, se recomiendan los laxantes formadores de masa y los laxantes osmóticos como lactulosa o lactitiol y supositorios de glicerina. Suspensión progresiva de la medicación Tras lograr el establecimiento de la defecación regular se debe reducir progresivamente el uso de laxantes y al mismo tiempo aumentar la ingesta de fibras solubles e insolubles. Generalmente, un estreñimiento crónico necesita meses de tratamiento y tienden a producirse recaídas. Será muy importante reconocer estas recurrencias a tiempo y así instaurar las medidas higiénico-dietéticas adecuadas. De esta forma puede disminuir la necesidad de prescribir medicamentos. BIBLIOGRAFÍA Cordero L, et al. Protocolos para trastornos menores del proyecto Tesemed: estreñimiento. Pharmaceutical Care España 2001;3: Herrero R, Kirchschlager E, Camps T. Manejo en atención primaria del estreñimiento crónico en la infancia. Medifarm 2000;10(5): Núñez JA, Aguirre MC, De la Nuez A. Estreñimiento. Farmacia Profesional 1999;13(4): FARMACIA PROFESIONAL VOL 16 NÚM 3 MARZO 2002