MICOSIS CUTÁNEAS. Los hongos, como seres vivos necesitan para su crecimiento:

Transcripción

1 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO METROPOLITANO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS MICROBIOLOGÍA TERCER AÑO MICOSIS CUTÁNEAS Los hongos son seres eucariotas. La mayoría de los hongos que afectan al ser humano son DIMÓRFICOS, es decir, que pueden expresar biológicamente dos formas que son forma de levaduras y forma de hongo con micelios. Su tamaño usualmente se encuentra entre los rangos de 20 a 50 µm. La mayoría de hongos se reproducen de forma sexual y asexual. Algunos hongos también pueden tener un determinado tipo de reproducción denominada reproducción parasexual que consta de los siguientes pasos: 1. Fusión de hifas. 2. Recombinación de ADN, del cual surgen, 3. Núcleos diploides heterocigotos y 4. Células diploides diferentes de las células maternas. Dentro de los hongos existen características estructurales intracelulares especiales como lo son los Lamasomas, que se encargan de la síntesis de la pared celular y de la excreción de enzimas. También se encuentran los Quitosomas, que son estructuras esféricas transportadoras de enzimas encargadas de la síntesis de Quitina (sustancia básica que forma parte de la pared celular de los hongos). Los hongos, como seres vivos necesitan para su crecimiento: Carbono. Nitrógeno. Iones inorgánicos. Fósforo. Magnesio. Potasio. Debemos acotar que todos estos iones forman parte de nuestro organismo, por lo tanto, el cuerpo humano en su totalidad constituye un lugar o sitio idóneo para el desarrollo de los hongos. Los hongos son SAPRÓFITOS, esto quiere decir que utilizan materia orgánica para su crecimiento y desarrollo, es decir, que necesitan de materia orgánica para su subsistencia y por ello participan de manera específica en los procesos de descomposición de la materia orgánica. También se considera que los hongos son

2 PARÁSITOS porque residen en el organismo vivo y causan por ende infecciones y enfermedad. Otras de las sustancias que necesitan los hongos para su crecimiento son las siguientes: Tiamina (especialmente). Inositol. Histidina. Ácidos orgánicos y Otros factores de crecimiento. Por definición, los hongos son HETERÓTROFOS AERÓBIOS. Estos organismos también necesitan agua, un grado de concentración de humedad (aw) de 0.7 a 0.8 y una temperatura (para la mayoría) de 22 a 28º C. Necesitan un ph de 5.0 a 6.5 (por esta razón algunas de las medidas utilizadas para su terapéutica son acidificantes), también necesitan CO2. Las radiaciones los dañan, especialmente la luz ultravioleta y necesitan aireación. A continuación veremos algunos ejemplos de la clasificación filogenética más recientemente publicada y que expresa algunos de los hongos de importancia médica en lo relativo a las micosis cutáneas: ÁRBOL FILOGENÉTICO (18S rdnd): clasificación por grupos y divisiones. ASCOMICOTA o Euascomycetos (verdaderos Ascomycetos). Artroderma Epidermophyton Producen micosis cutáneas Microsporum Trichophyton o Hemiascomycetos Cándida BASIDIOMICOTA o Ustilangionomycetos Malassezia Las esporas de los hongos y las esporas de las bacterias son completamente diferentes, esto debido a que las esporas fúngicas son producto de la reproducción celular y en el caso de las bacterias su función es la de sobrevivir a las condiciones adversas del medio, es decir, sobrevivencia, NO es reproducción.

3 Las células producto de la reproducción de los hongos son la siguientes: Asexuales o Mitosporas. Sexuales o Meiosporas. ESTRUCTURA: Conidióforo: lugar especializado de la hifa de la que usualmente se origina la espora o conidio. Algunos conidióforos también poseen otras estructuras especializadas como las métulas, los esterigmas y finalmente los conidios. Anteriormente habíamos comentado que los hongos son dimórficos, por esta razón también pueden tener Blastosporas, que son yemas que se originan de las levaduras y que dan origen a una nueva levadura, en éste caso una levadura da origen a una nueva levadura. CICLO DE DESARROLLO El ciclo de desarrollo de los hongos siempre es el mismo y se aplica a la mayoría de géneros de hongos.

4 Para efectuar el diagnóstico de género y de especie de los hongos se recomienda siempre tomar en cuenta los siguientes atributos: Morfología de la colonia. Pigmentación de la colonia. Forma y grosor de las hifas. Producción de microconidios. Producción de macroconidios. En los humanos, los adultos jóvenes son los más susceptibles a ser colonizados y ser afectados por los hongos, aunque éstos pueden causar enfermedades durante cualquier época de la vida. Como datos de interés agregaremos que en nuestra piel hay una renovación diaria de unos 10 billones de células. Asimismo, se estima que una persona descama unos 25 Kg de piel a lo largo de su vida y el hombre tiene una renovación completa de la piel cada 6 semanas, los hongos dermatofitos tienen una afinidad especial por las células de descamación de la piel y específicamente por su Queratina. MICOSIS Antes de iniciar con la descripción y los aspectos clínicos de cada una de ellas es necesario tener en cuenta los siguientes tipos de contagio de los hongos: Antropofílico: contagio humano humano Zoofílico: contagio animal humano Geofílico: contagio tierra - humano

5 PITIRIASIS VERSICOLOR Variedad de colores Es una micosis muy versátil. Es un claro ejemplo de micosis superficiales. El agente infectivo es la Malassezia furfur. Es una infección del estrato córneo de la piel, Es leve y crónica. Existe una respuesta mínima. Usualmente se observa como manchas blancas, rosadas o marrones Su ubicación más frecuente es en el tórax anterior y posterior. Puede presentarse también en la cara, cuello y brazos. El contagio es persona a persona. Diagnóstico Preparación en fresco (Hidróxido de potasio del 10 al 40%). o Qué hace el KOH? Saponifica las grasas, Aclara la queratina, y Evidencia la estructura de los hongos (quitina). Cultivo o Agar Sabouraud (el más específico). Contiene: Agar 2%, Glucosa 4%, peptona modificada 1%, ph de 7.0 y el cultivo se incuba a temperatura ambiente. o Mycobiotic Agar (Sabouraud modificado con antibiótico). o Mycosel Agar (Sabouraud modificado con antibiótico). Medios selectivos o disgenéticos utilizados. o Mycobiotic: que posee en su composición: Gentamicina. Cloranfenicol. Cicloheximidina. El reactivo Lactofenol Azul de Anilina es un colorante muy utilizado para visualizar de mejor forma las estructuras de los hongos.

6 TRATAMIENTO (Sugerido en el Manual Sandford) Ketoconazole. 400 mg. P.O. dosis única o 200 mg. qid por 7 días. Fluconazole. P.O. Sulfuro de Selenio. Aplicación tópica. PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO: Dentro de los procedimientos utilizados para el diagnóstico de las micosis es conveniente seguir los siguientes pasos: Biopsia (puede hacerse en todas las micosis). Coloración con eosina-hematoxilina. Coloraciones especiales como: o GMS (Gomori Mentenamina Silver). Esta coloración es muy útil porque los hongos tienen afinidad por la Plata. Cuando la reacción es positiva, las estructuras de los hongos se ven de color café y el tejido del hospedero se observa de color verde. o Coloración de PAS (Ácido Peryódico de Shiff). o Fontana-Masson. o Grocott s. o Gridley s. Inmunofluorescencia, sirve para evidenciar los antígenos de superficie. Todas las técnicas de coloración lo que hacen es poner en evidencia la Quitina que es la parte estructural de las paredes de los hongos. También es importante recordar que todas las infecciones por hongos inducen en el hospedero una reacción inflamatoria tipo granuloma. PRUEBAS INMUNOLÓGICAS: o Test de intradermorreacción (Mantoux). Con esta prueba se mide la inmunidad celular. o Detección de antígenos. o Detección de títulos de anticuerpos (mide la concentración en mg/dl de las inmunoglobulinas en contra de los antígenos de los hongos). o Pruebas especiales de inmunofluorescencia. o ELISA (Inmuno ensayo enzimático). Recientemente también ya se está utilizando el PCR o la hibridización del ADN.

7 ASPECTOS CLÍNICOS (lesiones típicas) Área inflamatoria. Hiperqueratosis. Forma circular de la lesión. Lesión con bordes elevados. Pruriginosa. Presencia de lesiones por rascado. Presencia de lesiones satélites. TINEA PEDIS Infección de los pies por hongos Es muy frecuente. El género de los agentes infectivos más frecuentes en nuestro medio son: o Trichophyton. o Epidermophyton. CONDICIONANTES Uso de calzado. Mala higiene. Herencia. Exposición al contagio DETERMINANTES Clase Social o situación Socio económica. Lesión Primaria: Maceración. Humedad. Hiperhidrosis. Fetidez. Fisuras. Vesículas. La tinea pedis puede ser plantar (planta de los pies) o interdigital (entre los dedos de los pies). Cuando se presentan lesiones hiperqueratósicas se pueden observar también fisuras de la piel que pueden infectarse secundariamente con bacterias, ocasionándose una infección mixta (bacterias y hongos) Si existe la maceración es usual que se presente el característico mal olor de los pies. El agente infectivo más frecuentemente aislado en ésta entidad clínica es el Trichophyton rubrum.

8 AGENTES INFECTIVOS Trichophyton rubrum (más agresivo). Trichophyton mentagrophytes (más leve). Epidermophyton floccosum (afecciones más o menos agresivas). El Trichophyton mentagrophytes tiene esporas, microconidios redondos e hifas en forma de espiral, es el único hongo que tiene la habilidad de transmitirse de persona a persona (Antropofílico) var. interdigitale, también se transmite de los animales a los humanos (Zoofílico) var. nodulare e incluso se transmite de la tierra a los humanos (Geofílico) var. mentagrophytes. La Tinea pedis puede clasificarse como vesiculosa, aguda o subaguda, intertriginosa e hiperqueratósica. DERMATOFÍTIDES (HIDES): reacciones inflamatorias o de hipersensibilidad a los constituyentes o a los productos del hongo. Son puntiformes y se presentan en el sitio donde hay un complejo antígeno-anticuerpo, pero NO hay hongo. Usualmente son lesiones que se observan en las áreas de presión en el cuerpo como las manos, son muy pruriginosas de forma vesicular e incluso hiperqueratósica con descamación. Las personas que poseen Hides expresan una prueba de la tricofitina (fuertemente positiva) que es una prueba intradérmica (Mantoux) que evalúa la inmunidad celular del hospedero al hongo, usualmente Trichophyton. TINEA CRURIS Infección por hongos en la región inguinal Puede presentarse a cualquier edad. Casi siempre hay infecciones micóticas concomitantes presentes en otros sitios anatómicos. Es posible observar los dermatofítides. Puede presentarse en infecciones oportunistas y en algunas micosis profundas.

9 En los niños pequeños es comúnmente confundida con la dermatitis amoniacal o pañalitis. En los casos de Tinea cruris por dermatofitos, los hongos dermatofitos NUNCA afectan el escroto. Si el paciente tiene una afección por hongos en la cual el escroto se encuentra afectado muy probablemente en ésta infección por hongos el agente infectivo involucrado es Cándida albicans. AGENTES INFECTIVOS (más frecuentes) Trichophyton rubrum. Trichophyton mentagrophytes. Trichophyton tonsurans. DIAGNÓSTICO Preparación en fresco con KOH. Cultivo en medio de Sabouraud. TRATAMIENTO (aplicación tópica 2 veces al día de alguno de los siguientes:) Miconazole. Clotrimazole. Oxiconazole. Sulconazole. Econazole. Tioconazole. En la mayoría de los casos No se recomienda el tratamiento por vía oral porque se expone a la persona a un riesgo iatrogénico innecesario ya que éste tipo de medicamentos pueden tener algunos efectos en la función metabólica del hígado.

10 TINEA CORPORIS Infección por hongos en diversas partes del cuerpo Usualmente es crónica. Con frecuencia es ocasionada por Trichophyton rubrum. El tratamiento médico es prolongado. Tiene una infinidad de efectos secundarios en los que se incluyen incluso efectos en los aspectos psicológicos del paciente. Es usual observar en ella las clásicas lesiones circulares. Se observan también las lesiones por rascado También están presentes las lesiones satélites. El Trichophyton rubrum tiene este nombre porque presenta un color rojo violáceo en la parte posterior de la colonia típica del hongo al crecer en medio de Agar Sabouraud. La colonia es algodonosa de color blanco en la parte anterior. Al estudio microscópico de la colonia se pueden observar característicamente hifas delgadas y microconidios sésiles en forma de pera. TRATAMIENTO : Miconazole. Aplicación tópica 2 veces al día. TINEA BARBAE Infección de la piel de la barba por hongos Lesión hiperqueratósica severa. Puede haber compromiso bacteriano. Pueden presentarse abscesos. Puede ser perioral.

11 ONICOMICOSIS (TINEA UNGÜIUN) Infección de las uñas por hongos Presenta una gran diversidad de agentes infectivos. Su permanencia es crónica. Pueden existir infecciones por hongos en otras partes del cuerpo. La lesión casi siempre progresa de la parte distal hacia la parte proximal de la uña. Es de hacer notar que de manera inversa no es frecuente, es decir, que se origine en la parte proximal, sin embargo, esto puede deberse a que en la infección inicial hubo una lesión traumática que facilitó éste tipo de manifestación clínica. Es frecuente observar engrosamiento de la uña afectada con cambios en el color de la misma. La lesión también puede observarse en forma de migajón seco (similar a un migajón de pan). DIAGNÓSTICO Historia clínica. Examen Físico Preparación en fresco con KOH. Diagnóstico microscópico. Cultivo y diagnóstico microbiológico. TRATAMIENTO En el tratamiento de ésta afección clínica pueden utilizarse varias opciones: Queratolíticos fungiestáticos. Queratoplásticos. Colorantes (Yodo). Emolientes. Antisépticos. Faumentos. Ácido benzóico y undecilénico. Además deben de utilizarse medicamentos antimicóticos como: Terbinafine, 500 mg P.O. dos veces al día por 4 meses. El tratamiento farmacológico debe ser por lo menos por unos 4 meses.

12 Algunos médicos recomiendan la onisectomia, es decir, remover quirúrgicamente las uñas afectadas. TINEA CAPITIS Infección del pelo por hongos Diversidad de agentes infectivos. Contagio con animales domésticos. Producida por hongos queratinofílicos. Los hongos producen lesiones características que pueden ser de dos formas: o Endotrix (dentro del pelo). o Ectotrix (fuera del pelo). DIAGNÓSTICO Observación de unapreparaci ón en fresco con KOH Cultivo en tubo: o Medio de Sabouraud. El Trichophyton floccosum es uno de los agentes infectivos frecuentemente aislados en esta clase de micosis. Este hongo presenta hifas gruesa y macroconidios en forma de puro. La lesión característica presenta: Placas eritematosas y escamosas. Pústulas. Úlceras. Costras en escudo. Olor fétido. TINEA FAVUS Los hongos que con mayor frecuencia la producen son: Trichophyton schoenleinii. Trichophyton tonsurans (causa alopecia).

13 TINEA DE LA CABEZA Características clínicas: Seca. Placas seudoalopécicas. Pelos cortados. Descamación. Prurito. Humedad Inflamación. Edema. Pústulas. Úlceras. Dolor Secreción y afección de los folículos. Puede presentarse infección bacteriana asociada. Es muy frecuente en niños. Nunca vuelve a crecer el cabello en el área afectada. DIAGNÓSTICO Luz de Wood: luz ultravioleta con un característico color azul verdoso. KOH Cultivo AGENTES INFECTIVOS (más comunes) Microsporum canis: es propio de los perros, de ahí su nombre. Este microorganismo presenta macroconidias fusiformes con 6 a 8 septos, además es algodonosa. Artroderma gypseum: este hongo anteriormente era conocido como Microsporum gypseum. Produce una colonia pulverulenta, tiene macroconidios fusiformes con 8 a 9 septos. Además recientemente se demostró que presenta la capacidad de reproducirse sexualmente, por esta razón fue cambiado el nombre del género, no así el de la especie.

14 Medio DTM (medio selectivo para el cultivo de hongos) Composición (g/litro) Peptona de harina de soja 10,0; D(+)-glucosa 10,0; Cicloheximida 0,5; Gentamicina sulfatada 0,1; Clorotetraciclina 0,1; Rojo de fenol 0,2; Agar-agar 17,0. DATOS COMPLEMENTARIOS Es interesante reconocer que en el caso de algunos hongos como el Trichophyton mentagrophytes presenta diversidad de variedades, siendo el género y la especie le mismo. En el aislamiento microbiológico y la distribución epidemiológica de los casos tiene que ver la variedad del hongo que causa con más frecuencia infecciones en determinados sitios anatómicos o en determinadas localidades del territorio. Variedad erinacei. Variedad interdigitale. Variedad mentagrophytes. Variedad nodulare. Variedad quinckeanum. Como una práctica, indague sobre la frecuencia de infecciones en los distintos sitios anatómicos de las distintas variedades de T. mentagrophytes descritas Referencias de apoyo: Tomado de la clase de micosis cutáneas dictada por el Dr. Alejandro Samayoa