DERMATOFITOSIS DEFINICION:

Transcripción

1 DERMATOFITOSIS DEFINICION: Los dermatofitos son un grupo de hongos estrechamente relacionados que tienen la capacidad de invadir tejidos queratinizados ( piel, pelos y uñas ) produciendo infección en el hombre y en los animales, dermatofitosis, comunmente referidas como tiñas. La infección es generalmente cutánea y restringida a las capas cornificadas por su incapacidad de penetrar tejidos profundos u órganos de huéspedes inmunocompetentes. La infección por estos hongos, varía de suave a severa como una consecuencia de la reacción del huésped a los productos metabólicos de los dermatofitos, la virulencia de la cepa o especies infectante, el sitio anatómico de infección y los factores locales infectantes. Los dermatofitos corresponden a un grupo de hongos miceliares integrados dentro de los géneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton, que se caracterizan por: a- Su queratinofilia, es decir, su apetencia por desarrollarse sobre la queratina, escleroproteína insoluble presente en la piel y sus anexos. b- Su actividad queratinolítica, capacidad de producir enzimas (queratinasas) que permiten la asimilación de la queratina como nutriente del hongo. AGENTES ETIOLOGICOS Anamorfo (mitosporo, asexual): los agentes etiológicos de los dermatofitos son clasificados en tres géneros anamórficos: Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton, de la clase Hyphomycetes de los Deuteromycota. Teleomorfo (meiosporo, sexual): algunos dermatofitos, principalmente de las especies Microsporum y Trichophyton, son capaces de reproducirse sexualmente produciendo ascoma con ascos y ascosporos. Siendo clasificadas en el género Arthroderma, familia Arthrodermataceae de los Onygenales, filo Ascomycota. EPIDEMIOLOGIA Y ECOLOGIA La incidencia y aislamiento de las distintas especies de dermatofitos varía mucho de unas regiones a otras del mundo siendo influídas por múltiples factores como: edad, sexo, grupo étnico, hidratación, humedad, poder patógeno, resistencia del huésped, fuente de infección, etc. Según su hábitat, los dermatofitos, se los clasifica en: geofílocos, zoofílicos y antropofílicos. Especies geofílicas: Los dermatofitos geofílicos, son habitantes del suelo y raramente encontrados como agentes de tiña con excepción de M. gypseum. Están asociados a la distribución de la queratina disponible y también están influenciados por el ph del suelo ( cercano a la neutralidad). Los dermatofitos geofílicos virulentos principales, son miembros del complejo M. gypseum-fulvum. Este complejo es patógeno del hombre como de los animales. Generalmente, las cepas más virulentas son capaces de establecer infección, aunque cepas de baja infectividad pueden incrementar su virulencia después del pasaje a través de un huésped de baja resistencia. Su existencia y multiplicación está

2 condicionada por la presencia en el suelo de materia orgánica oxidable. Cabe citar también que en las zonas donde existe abundante materia orgánica y se hallan habitadas por el hombre o los animales, la queratina depositada en el suelo es un factor importante. Por este motivo es superior la incidencia de estas especies en jardines y huertas que en los bosques. En general, puede decirse que la infectividad de estas especies es baja e incide sobre los jardineros, agricultores o personas que manipulan el suelo. Cabe considerar al niño como susceptible a estas especies, ya que durante una parte de su vida tiene en el suelo un hábitat de juego y/o aprendizaje. Especies zoofílicas: Los dermatofitos zoofílicos son básicamente patógenos de animales, frecuentemente con una adaptación parasitaria que en ocasiones es selectiva de una especie animal. Pueden sobrevivir en estado latente sobre materiales contaminados de origen animal. Un estrecho contacto del hombre con animales infectados y/o sus fomites conducen a contraer esta infección. Aunque, el animal como portador sano, a través de sus fomites es capaz de trasmitir esta enfermedad. Para una gran mayoría de estas especies zoofílicas el suelo representa una alternativa de vida corta, sin olvidar que pueden tener una larga supervivencia en los pelos, plumas o escamas caídas de los animales, y que se depositan en los muebles, ropas o untensilios de la casa. Este dato es importante a la hora de valorar las cadenas epidemiológicas cuando aparecen nuevos casos, tras la eliminación del animal contagiante. Estos datos epidemiológicos señalan la importancia del hacinamiento, la falta de higiene y de educación sanitaria como favorecedores de la diseminación de la infección. En algunos casos se puede observar cómo en las cadenas epidemiológicas hay una variación de la fuente de contagio, y lo que inicialmente partía de un animal posteriormente se difunde a través del hombre. Hay autores que dicen que existe una pérdida progresiva de virulencia por parte del agente etiológico al pasar a través de la cadena epidemiológica, y en especial cuando se produce el cambio de animal a hombre antes mencionado. En estos casos parece que se precisaría, según las citadas fuentes, de un nuevo contacto con un animal para mantener la virulencia. Las personas que poseen, trabajan o conviven con estos animales contagiantes son las que padecerán la infección. Las lesiones que producen están en las partes descubiertas del cuerpo y en las zonas donde pueda existir contacto con el animal. Estos últimos también pueden actuar como portadores sanos, es decir, albergar los dermatofitos en su piel o pelos de forma totalmente asintomática. Especies antropofílicas: Las especies antropofílicas están primariamente adaptadas al parasitismo del hombre, pero algunas especies ocasionalmente causan tiñas en animales. Estos dermatofitos están asociados a la vida en comunidad. Siendo su trasmisión de hombre a hombre o a través de sus fomites. Se puede observar dentro de estas especies que existe una preferencia para parasitar determinadas zonas del cuerpo humano, debido probablemente a los distintos tipos de queratina y a los factores ambientales de las diversas partes del cuerpo, como la falta de higiene, la humedad excesiva, el calzado inadecuado o la ropa ocluída, que favorecen la colonización. Otro dato importante a considerar a la hora del contagio es la existencia de portadores sanos. Esto quiere decir que sus dermatofitos pueden contaminar el suelo de las piscinas o gimnasios donde impera la humedad o bien las toallas o ropas del individuo, y a través de ellas pasar a otro sujetos. Otra característica del hombre en

3 relación a las especies antropofílicas es que la edad del paciente influye en el tipo de lesión que se presenta, tal como puede verse en los aspectos clínicos, y así se observa como la tiña capitis es dominante hasta la pubertad y resulta rara la afección de las uñas en los niños. La asociación de los dermatofitos con el suelo tiende a correlacionarlos con la capacidad de formar teleomorfos heterotálicos, una capacidad no encontrada en muchos dermatofitos antropofílicos y algunos zoofílicos. Se ha demostrado que la artroconidia es el propágulo infectante, pudiendo persistir por años en el ambiente y son resistentes a las altas temperaturas, particularmente, cuando se las encuentra en pelos y escamas, produciendo brotes de recurrencia de dermatofitosis en individuos y en instituciones. La necesidad de identificar las especies de los dermatofitos en el ambiente clínico está relacionada con la epidemiología. Especialmente relevante es la identificación de los dermatofitos que (a) puede tener portador animal, (b) está ligada a brotes recurrentes tanto familiares como institucionales, (c) puede causar epidemias que progresan rápidamente y (d) son geográficamente endémicas, reflejando la exposición durante un viaje o residencia en el área de endemicidad o contacto con una persona con tal historia. La epidemiología es importante en el control de la infección y la salud pública relaciona el tema con los diferentes tipos de dermatofitos. Los dermatofitos zoofílicos y geofílicos tienden a producir lesiones más inflamatorias que las de los antropofílicos,pero se resuelven más fácilmente que la de estos últimos. ECOLOGIA DE LAS ESPECIES DE DERMATOFITOS ANTROPOFILICOS ZOOFILICOS GEOFILICOS E. floccosum M. canis M. gypseum M. audouinii M. gallinae M. fulvum T.mentagrophytes var T. mentagrophytes var. M.manun interdigitale o algodonosa mentagrophytes o yesosa T. rubrum T. verrucosum T. ajelloi T. schoenleinii T. equinum T. terrestre T. tonsurans T. violaceum MANIFESTACIONES CLINICAS: Tradicionalmente, las infecciones causadas por los dermatofitos han sido llamadas de acuerdo al sitio anatómico involucrado precedido por la palabra Tiña, a saber: Tiña barbae, Tiña capitis, Tiña corporis, Tiña cruris, Tiña manuum, Tiña pedis, Tiña unguium y Tiña incògnito. TIÑA BARBAE : Puede producir dos tipos de lesión: 1- placa descamante similar a la tiña corporis: marginada, con bordes vesiculosos, la reacción del huésped no es severa, el centro de la lesión en algunos casos no es alopécico. T. rubrum generalmente es la especie más aislada. 2- foliculitis severa, pustulosa: se producen abscesos con secreción de material purulento, que ocasiona la caída de los pelos atacados en la raíz. Raramente toda la zona de la barba está comprometida, formándose zonas de induración, verucosas, con adenopatías regionales. Los agentes etiológicos son dermatofitos zoofílicos, como: T.

4 mentagrophytes var. mentagrophytes o yesosa y T. verrucosum aislado del ganado vacuno. Dada la agresividad de la lesión ésta evoluciona en poco tiempo. TIÑA CAPITIS: afecta el área de la cabeza, y usualmente es causada por miembros del género Microsporum y Trichophyton. Cuando es ocasionada por el género Microsporum es una afección de la infancia, que cura espontáneamente al llegar a la pubertad. Por excepción puede observarse en mujeres después de la menarca y en estos casos es frecuente comprobar hipoplasia de las glándulas sebáceas o alteraciones de la inmunidad mediada por células ocasionadas por otras enfermedades o por medicamentos inmunosupresores. Las placas de tiña suelen ser únicas o poco numerosas, todos los pelos dentro de la zona afectada están comprometidos y se presentan opacos, despulidos y cortados a pocos milímetros de su emergencia del osteum folicular, se los puede arrancar con facilidad con una pinza de depilar sin provocar dolor. La superficie de la piel del cuero cabelludo es escamosa y de color grisáceo. La evolución es crónica y no tiene autolimitación, excepto al llegar a la pubertad. Las fuentes de infección suelen ser animales domésticos, como perros y gatos, o también el suelo. El contagio interhumano es posible aunque no muy frecuente. Cuando se producen varios casos familiares, éstos tienen su origen en una fuente común de infección. Cuando es ocasionada por el género Trichophyton se producen lesiones descamativas en el cuero cabelludo, con numerosas zonas de cabellos ralos, de pocos milímetros de extensión, se presenta en niños, aunque con menor frecuencia puede observarse en adultos, particularmente en mujeres. Los agentes etiológicos son T. tonsurans y T.violaceum. Estas dos especies producen una invasión de hifas y artroconidias por dentro del tallo del pelo (invasión endothrix). Clínicamente se caracteriza por la invasión difusa del cuero cabelludo. Produce numerosas placas, de unos pocos milímetros de extensión, donde los pelos sanos se mezclan con los enfermos, estos últimos se encuentran cortados a ras de su emergencia del osteum folicular y aparecen en la superficie del cuero cabelludo como puntos negros. Toda la piel afectada presenta abundante descamación. El proceso es asintomático, de evolución crónica y no tiende a la auto-resolución, muchas veces continúa progresando después de la pubertad. Todos estos dermatofitos son antropofílicos, se trasmiten de persona a persona y suelen ocasionar micro epidemias familiares o grandes epidemias en asilos y colectividades cerradas. Las formas supurativas de la tiña capitis son conocidas con el nombre de querion o kerion de celsi. Se presentan como lesiones elevadas, hemisféricas, de consistencia blanda, exhiben muchas pústulas foliculares y al ser apretadas, manan pus por múltiples puntos. Los cabellos se encuentran aglutinados por las costras que cubren la lesión y son arrancados fácilmente. El querion es más común en los niños. Los agentes más frecuentemente aislados son: M. canis, M. gypseum, T. mentagrophytes var. mentagrophytes y T. verrucosum. Favus o Tiña fàvica: es una variedad de tiña endothrix, producida por T. schoenleinii. La lesiòn elemental es una pùstula intra epidèrmica,que se seca y confluye con otras vecinas. Son los botones o escudetes fàvicos que al caer dejan una alopecia cicatrizal. El favus no cura en la pubertad, su evolución es crònica y debe ser distinguido de las alopecias cicatrizales de otro origen. TIÑA CORPORIS: afecta hombros, tronco, miembros inferiores y superiores y la cara. Son placas de bordes bien limitados, tanto el eritema como las vesículas y las escamas

5 predominan en la parte periférica, en tanto que la zona central presenta un color ligeramente pardo y se cubre de escamas muy finas. Las especies más frecuentemente aisladas son: M. canis, T. rubrum, T. tonsurans y E. floccosum. Las placas de tiña corporis producidas por M. canis muestran, con frecuencia una doble circinación, con dos círculos concéntricos de vesículas sobre una base eritematosa; son pequeñas, múltiples y ubicadas en lugares descubiertos del cuerpo. El granuloma tricofítico de Wilson o Majochi presenta lesiones eritemato-vesiculoso escamosas, acompañadas de nódulos foliculares y perifoliculares y, a veces, de pústulas, situadas en la cara anterior de las piernas, de mujeres jóvenes, que se depilan o rasuran. En la actualidad, los agentes etiológicos de esta infección son: T. rubrum y T. mentagrophytes y la fuente de infección son las lesiones de los pies, habitualmente crónicas y asintomáticas. El aspecto clínico es muy parecido a la tiña corporis de otras partes del cuerpo, se suman además pequeños nódulos foliculares o perifoliculares, ligeramente sobreelevados y con una pústula situada en el osteum folicular. La evolución es crónica y no remite espontáneamente. Tiña incògnito:: Se define la tiña incógnita como la presentación atípica de una dermatofitosis superficial enmascarada por tratamiento con corticoides tópicos. Suele afectar la cara o la región inguinal pero también otras áreas o zonas del cuerpo como son las manos. El uso de corticoides tópicos después de un diagnóstico erróneo (generalmente por automedicación), modifica los hallazgos típicos de la tiña lo que impide un diagnóstico correcto y disminuye su respuesta inmunitaria local, estimulando el crecimiento del hongo y produciendo lesiones crónicas diseminadas. El diagnóstico es difícil porque la tiña incógnita puede simular varias dermatosis. TIÑA CRURIS: afecta ingle, zonas perianal y perineal y parte superior de muslos. Se presenta con mayor frecuencia en el hombre adulto. Los agentes etiológicos más frecuentes son T. rubrum, T. mentagrophytes y E. floccosum. Este último produce placas eritemato-vesiculoso-escamosas. Que atacan la cara interna del muslo, su borde periférico es continuo, ligeramente elevado por micropápulas con vesículas en su vértice y es bien eritematoso. La parte central de la placa es pardo clara y ligeramente escamosa. La lesión es pruriginosa y progresa rápidamente. Es conocida habitualmente con el nombre de eccema marginado de Hebra. Las lesiones producidas por T. rubrum y T. mentagrophytes son inicialmente muy parecidas a las anteriores, pero con el tiempo abarcan una extensión mucho mayor, pueden llegar hasta la parte media del muslo, comprometen las nalgas y la región suprapúbica; el borde es discontinuo, exhibiendo ramilletes de vesículas que asientan sobre una piel eritematosa y que están separados entre sí por puentes de piel sana. Esta dermatosis tiende a cronificarse y, a medida que pasa el tiempo, los síntomas subjetivos, como el prurito se atenuan. Suelen acompañarse además de tiña pedis crónica y con frecuencia de onicomicosis distal subungueal. En los pacientes inmunocomprometidos, en particular los pacientes HIV positivos, la tiña cruris tiene un aspecto atípico. La totalidad de las placas se cubre de escamas gruesas y presenta un color pardo claro, no se aprecia el borde eccematoide, el prurito es escaso y su extensión es mayor. TIÑA MANUUM: están afectadas las áreas palmar e interdigital de la mano, que frecuentemente se presenta como una hiperqueratosis unilateral difusa. Usualmente es causada por miembros del género Trichophyton.

6 TIÑA PEDIS: afecta la planta del pie, bordes laterales, dorso y espacios interdigitales. La manifestación clínica más común es la de intertrigo entre el 4º y 5º dedo del pie con maceración, fisuras y prurito. A veces se extiende a otros espacios interdigitales y llega a comprometer el pliegue digito-plantar. Sus agentes más frecuentes son: T. rubrum, E. floccosum y T. mentagrophytes. var. interdigitale. Las dermatoficias plantares de evolución aguda o subaguda suelen presentar un aspecto clínico enteramente semejante, sin embargo su evolución es continua, puede comprometer una sola de las plantas y cuando afectan a las manos habitualmente sólo atacan a una de ellas (síndrome de dos pies y una mano). Su presentación suele estar precedida de alguna marcha prolongada con calzado de suelas gruesas y con sudoración abundante de los pies. Esta forma clínica es habitualmente producida por T. mentagrophytes. Cuando la dermatoficia plantar se cronifica, se torna menos pruriginosa, desaparecen casi todas las vesículas y las zonas de la piel afectadas se cubren de escamas gruesas. Por lo general, abarcan la planta, los bordes laterales de los pies y los talones (tiña en mocasín). El agente causal habitual de este proceso es T. rubrum y con frecuencia se acompaña de una onicomicosis distal subungueal o de una leuconiquia proximal profunda, esta última es más común en los pacientes inmunocomprometidos. La dermatoficia crónica en mocasín suele evolucionar por años y muchas veces el paciente no consulta por este problema, que atribuye a sequedad de la piel sin molestias subjetivas. Las dermatoficias plantares son muy raras en la infancia, las formas agudas son patrimonio casi exclusivo de los jóvenes, en tanto que las crónicas de tipo hiperqueratósico son observadas en adultos y en ancianos. TIÑA UNGUIUM: Se la clasifica en: a- Tiña unguium distal, lateral subungueal: las lesiones comienzan por el borde libre de la uña y producen hiperqueratosis subungueal. La uña se torna opaca, amarillenta y engrosada, al raspar el lecho ungueal se extraen escamas húmedas, con consistencia semejante al cartón mojado. Su avance es lento y sostenido hasta llegar a la matriz. La tabla externa de la uña no es destruído, salvo que el paciente lime o recorte la uña en su intento por reducir la lesión. El proceso es completamente asintomático. Afecta con mayor frecuencia las uñas de los pies y en especial la de los hallus. El ataque suele ser asimétrico, comprometiendo un pie y no el otro. Cuando se extiende a las manos por lo común afecta a una de ellas y a ambos pies. No se observa inflamación periungueal y se acompaña de tiña pedis o tiña manum hiperqueratósicas de larga evolución. Es frecuente el hallazgo de intertrigos podales escamosos y fisurados. Es producida generalmente por T. rubrum y en menor proporción por T. mentagrophytes. b- Tiña unguium blanco superficial: esta infección se produce tanto en las uñas de las manos como de los pies, habitualmente producida por T. mentagrophytes y en menor proporción por T. rubrum que originan manchas blancas en la tabla externa de las uñas. Cuando se raspa con bisturí estas lesiones descaman fácilmente y de esta forma deben recogerse las muestras para el estudio micológico. c- Tiña unguium proximal subungueal o leuconiquia proximal profunda: es una onicodistrofia frecuente en pacientes inmunocomprometidos, especialmente los infectados por VIH. Se observa como una mancha opaca y blanca en la zona matrical y se acompaña de lesiones cutáneas de tiña pedis. Es producida generalmente por T. rubrum y en menor proporción por T. mentagrophyte. Tiña endonyx: està caracterizada por una decoloraciòn blanco-difusa de la zona afectada sin onicolisis ni hiperqueratosis subungueal. La placa y superficia ungueal està respetada. No presenta signos de inflamación. Su agente etiològico es T.soudanense.

7 INMUNOLOGIA: La colonización de los dermatofitos está limitado a los tejidos queratinizados del estrato córneo resultando una reacción inflamatoria intensa o leve. Sin embargo, las capas cornificadas de la piel carecen de un sistema inmune específico que reconozca esa infección y pueda librarse de ella, no obstante, ambas reacciones humoral y mediada por célula (CMI) y los mecanismos de defensa del huésped inespecífico y específico responden y eventualmente eliminan los hongos, previniendo la invasión a los tejidos profundos. El desarrollo de la CMI la cual está correlacionada con la hipersensibilidad tipo retardada (DTH) está usualmente asociada con la cura clínica y la eliminación del estrato córneo de la ofensiva de los dermatofitos. En contraste, la pérdida de la CMI o un defecto en ella previene una respuesta efectiva y predispone al huésped a una infección crónica o recurrente. La infección por dermatofitos antropofílicos, provoca una menor respuesta inflamatoria y respuesta a DTH que en las infecciones por dermatofitos geofílicos y zoofílicos los que producen una intensa reacción inflamatoria. Esta reacción inflamatoria es producida por los linfocitos y macrófagos activados los que están involucrados en la reacción DTH a los glicopéptidos de la tricofitina. La proliferación aumentada de la piel en respuesta a la inflamación puede ser el mecanismo final que remueve a los hongos de la piel por descamación epidérmica. Hay evidencias que ciertos dermatofitos, como T. rubrum, produce sustancias que disminuyen la respuesta inmune. La tricofitosis primaria crónica parece estar asociada con la fagocitosis defectiva de los leucocitos y probablemente este defecto es causado por el mismo hongo. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO El diagnóstico definitivo de las infecciones producidas por dermatofitos debe ser dado antes de la iniciación de la terapia antifúngica debido a que los tratamientos son largos, de elevado costo y pueden producir efectos colaterales. (1). El objetivo en cuanto al diagnóstico del laboratorio en los casos de dermatofitias es llegar al estudio e interpretación de las tres situaciones fundamentales que pueden presentar las múltiples lesiones por estos hongos según se trate de: a) pacientes no tratados o vírgenes. b) pacientes recidivantes: en éstos hay que conocer la causa de la recidiva, puesto que pueden tener un foco en latencia en otra zona, por ejemplo: espacios interdigitales y grandes pliegues. c) pacientes crónicos: 1- a veces tratamientos inadecuados hacen a la cepa resistente a los antifúngicos, que actúan como fungistático, provocando su adaptación al parasitismo;

8 2- puede ser que se trate de cepas mutantes que tienen su resistencia a los antifúngicos. Para ello hay que analizar la sensibilidad de la cepa en cuestión a los distintos antifúngicos. 3- en el caso en que haya disfunciones, o sea: trastornos a nivel de piel (o sea tejido cutáneo) o por vía oral lo que impide la fijación o absorción del antifúngico. 4- puede ser que haya una disminución de sus defensas inmunitarias lo que hacen que sigan existiendo los dermatofitos en reservorio. Para ello hay que estudiar la sensibilidad a los antifúngicos y el estado inmunitario del paciente a nivel celular. Para ello analizaremos los siguientes items: *Datos previos: el conocimiento previo del paciente y del problema diagnóstico es invaluable para el micólogo en el procesamiento de muestras. Para ello se aconseja usar fichas para tener un mejor aprovechamiento de estos datos. *Condiciones convenientes que debe presentar el paciente: a- se debe suspender toda medicación antifúngica, tópica o sistémica, entre 15 a 30 días antes de la extracción. b- suspender la colocación de pomadas, cremas o talcos, medicinales o cosméticos por lo menos 1 día antes de concurrir al laboratorio. c- se debe higienizar por lo menos 3 horas antes de la extracción de la muestra con agua y jabón. d- cuando el material a estudiar es de uña se recomienda no cortarlas y cepillarlas con frecuencia usando agua y jabón y concurrir al laboratorio sin esmaltes. Para el corecto aislamiento del agente etiológico se requiere: -Una adecuada toma de muestra -Rápido transporte de la muestra -Pronto y correcto procesamiento -Inoculación en medios de cultivo adecuados Incubación a temperatura óptima Limpieza del área afectada: Antes de realizar la recogida de la muestra, la piel, pelos o uñas afectados deben limpiarse con etanol (70%) para eliminar la flora bacteriana, exudación o restos de excipientes de tratamientos previos que dificulten el examen directo y el cultivo *Recolección de la muestra: Escamas Generalmente las escamas se obtienen por raspado de su borde activo, ya que aquí hay más probabilidad de encontrar elementos fúngicos viables. Mediante un bisturí descartable se recoge el material en un portaobjeto flameado a la llama y después de la extracción se cubre con otro portaobjeto estéril. Los dermatofitos en los raspados de la piel pueden permanecer viables durante meses. Uñas Los métodos para la recolección de las uñas afectadas difiere de acuerdo al tipo de tiña ungueun. a-onicomicosis distal y lateral subungueal: la muestra se obtiene por raspado del lecho ungueal, particularmente del costado ungueal. b- Onicomicosis proximal subungueal: se debe recoger el material blanquecino de la porción más profunda de la tabla ungueal. c- Onicomicosis blanca superficial: para recoger la muestra, se raspa con un bisturí descartable la superficie afectada. d- Onicomicosis distrófica total: se debe raspar preferentemente el material subungueal. Pelos

9 Si se trata de zonas pilosas se obtendrá el material con una pinza de depilar estéril arrancándolos con la raíz intacta ya que cortar los pelos es menos eficaz. Y depositándolos entre portaobjetos estériles. Exudado y contenido vesicular. El material se tomará con un hisopo estéril y se suspenderá en solución fisiológica. *Transporte de la muestra Se deberá realizar en un contenedor seco. El almacenaje de muestras dermatológicas se debe realizar a temperatura ambiente. Pasos del análisis micológico para el diagnóstico de las dermatofitias: EXAMEN MICROSCÓPICO DIRECTO: La importancia del examen microscópico directo radica en que permite un diagnóstico presuntivo rápido de la dermatofitosis, y con ello, la instauración de un tratamiento precoz sin tener que esperar al crecimiento de los cultivos. Habitualmente, el examen directo se efectúa en fresco, utilizando sustancias que favorecen la disgregación de la queratina y aclaran la preparación. La observación microscópica de las formas fúngicas se realiza con K(OH) al 20% y azul de lactofenol tanto con escamas como con pelos. El K(OH) calentado suavemente permitirá disgregar los restos celulares, sin que se afecten los elementos fúngicos, que en estos casos, consisten en hifas hialinas, refringentes, septadas, de 4-6µ de diámetro, que pueden resolverse en taloartroconidias dispuestas en cadena o en forma de mosaico. Cuando son los pelos los parasitados, podrá verse la disposición ecto (el pelo está envuelto por una vaina externa de conidias) o endothrix (cuando el dermatofito se encuentra situado en el interior del pelo formando artroconidias). La presencia de bordes celulares plegados, formaciones fibrosas, o del llamado mosaico fúngico deben diferenciarse de las verdaderas hifas. El mosaico fúngico se produce por depósito de cristales de colesterol bordeando las células cornificadas de la epidermis. Para valorar el examen directo en una micosis cutánea se requiere la suficiente experiencia como para no confundir la presencia de artefactos como algodón, hilo, burbujas de aire, mosaico fúngico, etc. Tinción con fluorocromos También se puede usar las técnica de fluorescencia de blanco de calcofuor. (Sigma) o Blankophor (Bayer) 2, 3. Esta técnica se basa por una parte en la propiedad que tienen determinadas sustancias químicas de emitir fluorescencia al ser activadas por la luz ultravioleta y por otra a la afinidad que dicha sustancia tiene por la quitina de la pared celular de los hongos. La importancia de esta tinción radica en que es más sensible que la microscopía clásica con solución de K(OH) pero exige el uso de un microscopio de fluorescencia. CULTIVO: Es un procedimiento de diagnóstico lento pero específico, permitiendo establecer con certeza el diagnóstico etiológico del género y la especie causal, por lo que es de gran importancia en los estudios epidemiológicos. Las muestras deben ser procesadas de forma inmediata, preferentemente. Las escamas, pelos y uñas, se siembran en tubo con el medio de cultivo elegido en pico de flauta (ya que de este modo el medio resiste mejor la desecación y estas muestras requieren largos períodos de incubación) (5).

10 Los medios de cultivos empleados son: agar Sabouraud glucosa, Mycosel, lactrimel y agar V8 juice. El desarrollo en todos los casos, es relativamente lento, siendo necesario entre 7 a 10 días, a una temperatura de 28-30ºC. A veces, los exámenes directos son positivos y los cultivos negativos: esto se puede deber a la presencia de elementos no viables o en número insuficiente, por eso se debe recomendar sembrar todo el material extraído. Una causa de esto puede deberse al hecho de haberse colocado algún medicamento. Otras veces, los exámenes directos son negativos y los cultivos son positivos: puede ser que no se ha visto formas típicas pues a veces algunas formas atípicas son descartadas o a veces la formación de conidias se puede enmascarar con otras formas de la piel. Identificación mediante técnicas adicionales Cuando existen dificultades en la identificación de estos hongos utilizando sus características morfológicas, ya sea por semejanza entre las especies o por falta de estructuras útiles para su identificación, se suelen utilizar otros caracteres distintos a los morfológicos, haciendo uso de técnicas que incluyen pruebas bioquímicas, fisiológicas, ensayos nutricionales, ensayo de perforación del pelo in vitro, etc. Como las que se describen a continuación. Para la identificación de las distintas especies de Trichophyton se emplean las siguientes pruebas bioquímicas: a) test de la ureasa, en el medio de agar- urea de Christensen b) ataque al pelo in vitro, c) test de Trichophyton agar (Difco) que permiten la diferenciación de las especies de dermatofitos según los requerimientos específicos que tienen algunas de ellas por ciertas vitaminas y otros factores de crecimiento y d) siembra en agar glucosa-leche-púrpura de bromo-cresol, es especialmente útil para la diferenciación de T. mentagrophytes (crecimiento abundante y alcalinización del medio: color púrpura) y T. rubrum (crecimiento limitado sin reacción alcalina) (5). Tanto a), b), y d) son positivos para T. mentagrophytes. El test de Trichophyton agar sirve para la identificación de T. tonsurans y otras especies de Trichophyton. DESCRIPCION MACRO Y MICROSCOPICA DE LAS DISTINTAS ESPECIES DE LOS GENEROS: MICROSPORUM, EPIDERMOPHYTON Y TRICHOPHYTON Microsporum canis: la colonia desarrolla rápidamente teniendo un aspecto algodonoso, de color blanco o amarillento, completamente esparcida y con radiaciones. Los cultivos rápidamente se tornan pleomórficos. Por el anverso la colonia tiene el color amarillo característico. La morfología microscópica muestra la presencia de macroconidias (8 a 20 x 40 a 150 µ) abundantes. Ellas tienen pared gruesa y rugosa, hasta 15 septas y tienen forma de huso. Se pueden observar hifas en raquetas, cuerpos pectinados, cuerpos nodulares y clamidoconidias. Pueden tener algunas microconidias en forma de maza. Microsporum gypseum: la colonia desarrolla rápidamente teniendo un aspecto polverulento y un color que va desde el canela al marrón y a veces tiene tintes violáceos. Los cultivos rápidamente se tornan pleomórficos. Por el reverso de la colonia se observa una variedad de pigmentos. La morfología microscópica muestra la presencia de macroconidias abundantes. Ellas son de pared fina (8 a 16 x 20 a 60 µ), fusiformes y tienen 4 a 6 septas. Se pueden

11 observar hifas en raquetas, cuerpos pectinados, cuerpos nodulares y clamidoconidias. Pueden tener algunas microconidias en forma de maza. Trichophyton tonsurans: las colonias son aterciopeladas y su color varía de blanco a crema, amarillento, rojizo claro y su superficie es semejante a la gamuza. Por el reverso el pigmento es amarillo-marrón o rojizo-cobre. La morfología microscópica muestra microconidias características de tamaño y forma variable y abundantes. Estas son en forma de lágrima, de maza, y de balón, y se encuentran en forma de racimo o ramificaciones múltiples. Las macroconidias se encuentran en menor frecuencia, tienen forma irregular y a veces de pared gruesa. Se pueden observar hifas en raquetas, clamidoconidias y estructuras irregulares semejando artroconidias Trichophyton rubrum: la colonia es de pobre desarrollo, afelpada, blanca, generalmente libre de conidias y pigmento por el reverso de color amarillento o rojo oscuro. La morfología microscópica muestra microconidias en forma de lágrimas producidas lateralmente en la hifa. Las macroconidias son raras pero cuando se presentan tienen forma fusiforme. Se pueden observar cuerpos pectinados, cuerpos nodulares y clamidoconidias. Trichophyton mentagrophytes: la forma antropofílica desarrolla como un talo velloso con ribetes blancos y un área central con tinte crema. Los aislamientos zoofílicos producen una colonia de rápido desarrollo, granular, crema, amarillo, de color beige a tostado. La colonia tiene la apariencia pulverulenta debido a la cantidad de microconidias. Por el reverso la pigmentación es variable: no coloreado, amarillomarrón y un color rojizo vinoso semejante al Trichophyton rubrum. La morfología microscópica muestra microconidias globosas en forma de racimos. Estas son las más abundantes en la cepa granular zoofílica y menos en la algodonosa. En esta última instancia la conidia tiene forma de clava semejante a Trichophyton rubrum. Las macroconidias tienen forma variable y de pared fina y lisa. Se pueden observar cuerpos pectinados, cuerpos nodulares y clamidoconidias. Epidermophyton floccosum: el desarrollo de la colonia es pobre, aterronado y es vellosa con suaves plegamientos y de color oliva a verdoso pálido. Puede tener variantes amarillas a amarillo-marrón. Por el reverso es incoloro o amarillo-marrón. La morfología microscópica muestra abundantes macroconidias características e forma de clavas y de pared fina. Generalmente se encuentran agrupadas. Las microconidias están ausentes. Las clamidoconidias se encuentran abundantemente. Estas son redondas y de pared gruesa. Se pueden observar hifas en raquetas, cuerpos nodulares y en espiral. Generalmente, presentan abundantes clamidoconidias. BIBLIOGRAFÍA Arenas

12 Arango M.; Castañeda E. Micosis Humanas. Procedimientos diagnósticos. Exámenes directos Ediciones Rojo, Medellín. Editorial Presencia, Santafé de Bogotá. Kibbler C.C.; Mackenzie D.W.R.; Odds F.C. Principles and Practice of Clinical Mycology John Wiley & Sons. Chichester- New York- Brisbane- Toronto- Singapore. Kushwaha R. K. S.; & Guarro J. Biology of Dermatophytes and other Keratinophilic Fungi Revista Iberoamericana de Micología. Bilbao, Spain. Negroni R. Lecciones de Clínica Micológica Ed. La Agenda Buenos Aires. Rippon Weitzman I., Summerbell R. The Dermatophytes Cinical Microbiology Reviews. 1-Raymond R, Marc P Conventional methods for the Diagnosis of Dermatophytosis. Mycopathologia 166: Ramos L, Riccomi A, Bracalenti BJ Uso de Blanophor (Fluorocromo) en la búsqueda de hongos en materiales de piel por microscopía directa. Rev Iberoam Micol 7: Homlberg New diaqgnostic methods in dermatological mycology. Acta Derm Venereol Suppl, 121: Cuétara MS Procesamiento de las muestras superficiales. Rev Iberoam Micol 5- Kane J, Summerbell RC. Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton and agentsof superficial mycoses. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, TenoverFC, Yolken RH (Eds)Manual of Clinical Microbiology. Washington D.C., American Society for Microbiology Press, 1999.

13 FRECUENCIA DE DERMATOFITOS Y SU RELACION CON LAS DERMATOFITOSIS. Dermatofito Tinea capitis Tinea favica Tinea barbae Tinea corporis Tinea imbricata Tinea cruris Tinea manuum Tinea pedis Tinea unguium (*) M. canis (**) M.gypseum (***) M. + + audouinii (**) M. nanum + + (*) T. rubrum (*) T. tonsurans (**) T violaceum (**) T. +++ comcentricum (***) T. + + megnini (**) T verrucosum (*) T mentagrophytes (***) T schoenleinii (*) E floccosum (*) Muy frecuente (**) Poco frecuente (***) Excepcional +++ Muy frecuente ; ++ Frecuencia moderada ; + Poco frecuente

14

15

16