Técnica quirúrgica. Sistema de vertebroplastia Vertecem. Refuerzo de la seguridad mediante el control de la viscosidad.

Transcripción

1 Técnica quirúrgica Sistema de vertebroplastia Vertecem. Refuerzo de la seguridad mediante el control de la viscosidad.

2 Control radiológico con el intensificador de imágenes Advertencia Esta descripción de la técnica no es suficiente para su aplicación clínica inmediata. Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujano experimentado. Preparación, mantenimiento y cuidado de los instrumentos Synthes Para consultar otras publicaciones sobre directivas generales, control de la función o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, véase:

3 Índice Introducción Sistema de vertebroplastia Vertecem 2 Indicaciones y contraindicaciones 4 Principios de la AO 5 Técnica quirúrgica Planificación preoperatoria 6 Técnica quirúrgica 8 Opciones de abordaje 9 A Abordaje con aguja guía 9 B Abordaje directo 10 Colocación del paciente y visualización 11 Opciones de cánula 12 A Técnica con aguja guía 12 B Técnica de abordaje directo 16 C Técnica de biopsia 19 Manipulación del cemento 21 Extracción de la cánula 29 Procedimiento postoperatorio 30 Notas y advertencias 31 Información sobre el producto 32 Bibliografía 34 Synthes 1

4 Sistema de vertebroplastia Vertecem. Refuerzo de la seguridad mediante el control de la viscosidad. Generalidades La vertebroplastia es un método satisfactorio y eficaz para tratar las fracturas por aplastamiento de las vértebras osteoporóticas. Sin embargo, la experiencia personal de numerosos cirujanos y diversas publicaciones científicas sugieren que deben resolverse la fuga de cemento, así como la dirección del flujo y la visibilidad del mismo. Qué aspectos de la seguridad del Sistema Vertecem reducen los riesgos relacionados con la vertebroplastia? Refuerzo de la seguridad mediante el control de la viscosidad Refuerzo de la seguridad mediante cánulas con abertura lateral Refuerzo de la seguridad mediante cemento específico para vertebroplastia Refuerzo de la seguridad mediante el control de la viscosidad La fuga de cemento representa la primera fuente de complicaciones en las intervenciones de vertebroplastia. Estudios científicos exhaustivos 1,2 demuestran que la viscosidad del cemento es el parámetro más importante causante de fugas. Dos métodos de relleno de cemento que ilustran el modelo mencionado. A la izquierda, un relleno óptimo mediante la inyección de cemento con alta viscosidad. A la derecha, se produce la fuga por la inyección de cemento de baja viscosidad. Viscosímetro Viscosafe Permite el control intraoperatorio de la viscosidad en tiempo real Indica la viscosidad óptima del cemento para la inyección Recipiente de medición completamente cerrado y estéril Para ser utilizado fuera del campo estéril Rojo viscosidad baja: Fase de espera Verde viscosidad óptima: Fase de inyección Naranja viscosidad alta: Fase final 2 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Técnica quirúrgica

5 Refuerzo de la seguridad mediante cánulas con abertura lateral Distintos tipos de cánula (punta de diamante o punta biselada) según la técnica de abordaje preferida Permiten una aplicación dirigida y controlada del cemento Reducen el riesgo de fugas anteriores Permiten el control de la profundidad de introducción mediante marcas de láser Permiten la visibilidad del flujo de cemento intracanular mediante un diseño semiopaco Permiten escoger el tamaño de cánula adecuado para el nivel correspondiente A B Comparación del flujo entre una cánula con abertura frontal (A) y una cánula con abertura lateral (B). Las cánulas están colocadas idénticamente. Después de la inyección de 2 cc, el cemento se dirige claramente hacia la parte medial del cuerpo vertebral con la cánula con abertura lateral 3. Refuerzo de la seguridad mediante cemento específico para vertebroplastia Aumento de la visibilidad por contener un compuesto radiopaco (sulfato de bario al 30%) Aumento del potencial de contacto óseo por inclusión de hidroxiapatita 4 Mezclado en un sistema de mezcla totalmente cerrado 1 Bohner et al, Biomaterials Baroud et al, Spine Heini/Allred, Spine, Jäger/Wilke, J. Biomaterial Science, 2003 Unidades /10 6 células Actividad de la ALP de las células SaOS-2 en discos de cemento Vertecem en comparación con discos PMMA estándar 0,020 0,018 0,016 0,014 0,012 0,010 0,008 0,006 0,004 0,002 0 Vertecem tradicional PMMA Estándar Actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) de las células SaOS-2. Con Vertecem, se pudo detectar casi el doble de las células vitales después de 18 días de cultivo. Synthes 3

6 Indicaciones y contraindicaciones Indicaciones Vertecem está indicado para: Fracturas por aplastamiento vertebral (FAV) Fracturas por aplastamiento progresivo de una o varias vértebras, con la aparición consiguiente de cifosis creciente Pacientes con instabilidad persistente tras una fractura vertebral Procedimientos combinados con osteosíntesis en la osteoporosis grave Osteólisis Lesiones metastásicas Tipo agresivo de hemangioma Contraindicaciones Infecciones Pacientes con trastornos de la coagulación Pacientes con insuficiencia cardiaca o pulmonar grave Pacientes con sensibilidad conocida a cualquiera de los componentes de Vertecem (ver Composición del cemento) Vértebra plana En combinación con otros sistemas de Synthes: véase la técnica quirúrgica específica. 4 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Técnica quirúrgica

7 Principios de la AO En 1958, la AO formuló cuatro principios básicos 1, que se han convertido en las pautas para la osteosíntesis. Estos principios también son válidos para la cirugía vertebral: Osteosíntesis estable Conservación de la vascularización Movilización precoz, activa y sin dolor Reducción anatómica Para la intervención de vertebroplastia, estos principios pueden interpretarse de la siguiente manera: Osteosíntesis estable La inyección de Vertecem viscoso permite su infiltración en hueso esponjoso. Aquí, se incrementa la cohesión trabecular y se evitan los micromovimientos dentro de la vértebra. Alivio del dolor Se consigue el alivio del dolor en la gran mayoría de las intervenciones de vertebroplastia (del 80 al 90%) 2 debido al restablecimiento de las propiedades mecánicas de las vértebras. Por lo tanto, la vertebroplastia representa un tratamiento muy eficaz del dolor. Abordaje mínimamente invasivo Las técnicas aplicadas ya se trate de la cánula con punta de diamante o de la cánula con punta biselada permiten un abordaje seguro y guiado al cuerpo vertebral. Reducción de la fractura y restablecimiento de la altura La propia vertebroplastia no permite una reducción activa de las vértebras fracturadas. La reducción espontánea debido al posicionamiento puede conservarse, ya que el refuerzo trabecular detiene el colapso posterior del cuerpo vertebral, estabilizando la fractura. Movilización precoz La técnica mínimamente invasiva de inyección de cemento Vertecem proporciona una estabilidad inmediata, que permite a los pacientes una movilización temprana y volver a las actividades y funciones cotidianas. 1 Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1995) Manual of Internal Fixation. 3rd, exp. a. completely rev. ed Corr. 3rd printing. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2 McGraw JK, et al.: Prospective evaluation of pain relief in 100 patients undergoing percutaneous vertebroplasty, results and follow-up. JVIR. 2002; 13: Synthes 5

8 Planificación preoperatoria 1 Clínica La evaluación preoperatoria consiste en una evaluación meticulosa del paciente, que incluye: La historia del paciente (tipo y momento de aparición del dolor) La localización y la intensidad del dolor Las condiciones generales del paciente (es decir, la capacidad para permanecer en posición prona durante una hora; condiciones para la anestesia) Como se recomienda en el manual AOSpine 1, tenga en cuenta: Los anticoagulantes de tipo cumarínico deben detenerse antes de la intervención y debe respetarse un valor mínimo de INR de < 1.5 (= Quick > 50) Los medicamentos de tipo aspirina pueden continuarse 2 Obtención de imágenes Utilice rayos X en dos planos. Si hay una concordancia clara de las investigaciones clínicas y de imágenes, no se requiere la obtención de más imágenes. Compare con radiografías anteriores si se dispone de éstas. Si la historia del paciente y la exploración clínica parecen ambiguas, deberá plantearse la realización de un estudio de resonancia magnética. En pacientes con una contraindicación para una resonancia magnética, también puede utilizarse una gammagrafía ósea. Si la pauta de la fractura no es claramente visible en la radiografía o en la resonancia magnética, se recomienda una TAC a fin de evaluar la estructura ósea. Compruebe las posibles inestabilidades de la fractura mediante la comparación de una radiografía de pie con un estudio obtenido en posición supina. Si es necesario, una proyección en hiperextensión con un haz horizontal de rayos X puede revelar una movilidad persistente o una ausencia de unión. 1 Aebi M, Arlet V, Webb JK (2007) AOSpine Manual (2 vols), Stuttgart, New York: Thieme 6 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Técnica quirúrgica

9 3 Qué niveles deberán reforzarse? Los siguientes aspectos se analizan actualmente en la bibliografía. Si existe una fractura reciente en un paciente con osteoporosis leve, un tratamiento en un solo nivel parece adecuado; en tales casos, se recomienda un abordaje bilateral. En los pacientes con osteoporosis grave, deberá plantearse la inyección en las vértebras adyacentes en un sentido profiláctico. En la columna dorsal, el refuerzo con cemento en la osteoporosis grave podría planificarse como la extensión de una osteosíntesis a fin de evitar el problema de la «cifosis articular». Si hay varias fracturas presentes en un paciente con otros factores de riesgo como la ingesta de esteroides, enfermedad renal o hepática, u otra enfermedad ósea metabólica, recomendamos la inyección de todas las fracturas y también las de las vértebras intactas adyacentes. Hay situaciones clínicas en las que, en un periodo corto, los pacientes sufren varias fracturas con pérdida progresiva de la altura. En esta situación, se recomienda reforzar las partes de la columna vertebral con riesgo, que son la unión dorsolumbar y la cifosis de la columna dorsal. En estas situaciones, el refuerzo tiene la finalidad de tratar la columna osteoporótica en conjunto: esto puede conseguirse al cabo de dos o tres sesiones, dependiendo del número de niveles que necesitan tratamiento. En una sesión no deberán reforzarse más de seis vértebras. Synthes 7

10 Técnica quirúrgica La técnica quirúrgica presentada se basa en la experiencia de más de intervenciones quirúrgicas, con más de cuerpos vertebrales reforzados. El principio básico de la colocación de la cánula consiste en penetrar el cuerpo vertebral de forma percutánea, ya sea con una cánula de punta de diamante insertada sobre una aguja guía, o directamente con una cánula de punta biselada. La colocación de la cánula se hace bajo control radiológico con el intensificador de imágenes en proyección AP y lateral. También puede hacerse guiada por TAC. A fin de monitorizar la inyección del cemento, es imprescindible el control en tiempo real mediante la fluoroscopia. La inyección se efectúa con control lateral con el brazo en C con comprobaciones intermitentes en la proyección AP o mediante el uso de dos brazos en C y control biplanar. Instrumentos e implantes Sistema mezclador Vertecem Juego de injección Viscosafe S S S S S Juego de cánulas para vertebroplastia, cánula de 8 Ga, punta de diamante Juego de cánulas para vertebroplastia, cánula de 10 Ga, punta de diamante Juego de cánulas para vertebroplastia, cánula de 10 Ga, punta biselada Juego de biopsia, para juego de cánulas de vertebroplastia de 8 Ga Juego de biopsia, para juego de cánulas de vertebroplastia de 10 Ga Viscosímetro Viscosafe Impresora para viscosímetro Viscosafe 8 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Técnica quirúrgica

11 Opciones de abordaje A Abordaje con aguja guía La técnica se basa en un abordaje mínimamente invasivo al cuerpo vertebral, transpedicular o parapedicular. Abordaje transpedicular a la columna lumbar con una aguja guía. Abordaje parapedicular a la columna torácica con una aguja guía. Synthes 9

12 Opciones de abordaje B Acceso directo La técnica se basa en un abordaje mínimamente invasivo al cuerpo vertebral, transpedicular o parapedicular. Abordaje transpedicular a la columna lumbar con una cánula de punta biselada. Abordaje parapedicular a la columna torácica con una cánula de punta biselada. 10 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Técnica quirúrgica

13 Colocación del paciente y visualización Colocación del paciente Coloque al paciente en decúbito prono. Si se elige la anestesia general, el paciente puede colocarse en hiperextensión. Visualización Antes de colocar los campos y de la preparación estéril, compruebe el campo de interés con el brazo en C. Es imprescindible el acceso libre del brazo en C en las proyecciones AP y lateral, a la altura de la patología. Es esencial un brazo en C de gran calidad con una distancia amplia entre el tubo y la cámara. Identifique la zona que se va a tratar antes de marcar los campos y de la limpieza. Si la zona de la patología está claramente visible con la fluoroscopia, puede efectuarse un refuerzo. Si hay alguna razón para una visualización limitada, abandone la intervención. Después de marcar los campos, identifique las vértebras que van a reforzarse con el brazo en C, que se ajusta exactamente en la proyección AP. La proyección debe ser paralela a los platillos vertebrales para que los pedículos aparezcan simétricos. Recomendación: Es mejor instalar dos brazos en C a fin de obtener una proyección biplanar y controlar simultáneamente ambos planos. En caso contrario, será necesario ir cambiando el brazo en C para obtener la proyección deseada. La instalación de dos brazos en C evita los cambios del aparato. Synthes 11

14 Opciones de cánula A Técnica con aguja guía Instrumentos S S Juego de cánulas para vertebroplastia, cánula de 8 Ga, punta de diamante Juego de cánulas para vertebroplastia, cánula de 10 Ga, punta de diamante El brazo en C se instala en la proyección AP. Planifique el lugar exacto de la incisión con el brazo en C. Utilice el brazo en C para localizar la incisión de la piel. Empuje la agua guía a través de las partes blandas hasta que pueda tocar la superficie ósea de la columna. Utilice el brazo en C para una colocación controlada. Utilice un portagujas para evitar que sus dedos se expongan a la radiación. La orientación de la aguja guía se hace con el brazo en C en la proyección AP: Cuando toque la superficie ósea, la punta de la aguja deberá localizarse al lado del «ojal» del pedículo, en su tercio superior. En la columna dorsal, la aguja se asienta en la apófisis costo-transversa y, en la columna lumbar, se asienta en el borde de la carilla lateral y la apófisis transversa. A continuación, avance la aguja guía convergente en la proyección del pedículo. 12 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Técnica quirúrgica

15 Para penetrar la superficie del hueso, se requieren algunos golpes suaves con un martillo. Si es necesario, ajuste la dirección de la aguja guía y hágala avanzar con control AP del brazo en C. Apenas la punta de la aguja alcance el borde medial del pedículo, es necesario comprobar la profundidad de la aguja en la proyección lateral. Antes de inyectar el cemento, introduzca las guías en todos los niveles en los que se proyecte su colocación. Esto ahorra tiempo y evita problemas de contaminación debido a los movimientos del brazo en C. Almacene las imágenes del intensificador de las vértebras en la que se hayan colocado agujas. Ahora, la proyección del brazo en C se cambia a lateral: en la proyección lateral, la punta de las agujas debe colocarse por lo menos a la altura de la pared posterior del cuerpo vertebral; en caso contrario, es necesario volver a colocar la aguja, volviendo a la proyección AP. A continuación, haga avanzar con cuidado la guía con unos golpes suaves del martillo; si es necesario, cambie la dirección, a fin de alcanzar el centro del cuerpo vertebral. Guarde las imágenes originales de la parte que se va a inyectar en el brazo en C e ilustre la figura en la pantalla derecha como referencia. Notas Primero, alinee el haz de rayos X en paralelo a los platillos vertebrales. Planifique la introducción de la aguja guía basándose en la proyección AP, inyecte un anestésico local y haga avanzar las agujas guía bajo control radiológico con el brazo en C. La aguja guía se marca con rayas de 1 cm que permiten controlar el avance de la introducción. Synthes 13

16 Opciones de cánula Introducción de las cánulas Mediante movimientos rotatorios, deslice el conjunto de cánula y trocar canulado sobre la aguja guía. Esta intervención puede ser dolorosa y se deberá informar al anestesiólogo para que administre la analgesia adecuada. Utilice de nuevo el brazo en C durante la colocación final de la cánula. Nota: Si hubiera necesidad de practicar una biopsia, siga las indicaciones recogidas en el apartado C, página 19. La punta de la cánula deberá avanzarse hasta alcanzar la mitad anterior del cuerpo vertebral. Cuando la cánula haya alcanzado su posición definitiva, retire la aguja guía y el trocar canulado. Atención: evite la perforación anterior con la aguja guía. Introducción de la pieza interna Antes de introducir la pieza interna, asegúrese de haber eliminado todo el tejido óseo de la cánula externa con ayuda del trocar. Introduzca la pieza interna con abertura lateral para cerrar la abertura frontal de la cánula externa. La ranura de la abertura lateral permite dirigir el flujo de cemento en la dirección deseada. Coloque correctamente la cánula y compruébela con el mecanismo de cierre del mango. 14 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Técnica quirúrgica

17 La flecha del mango indica la abertura lateral de la cánula. Asegúrese de que la raya de la pieza interna y la flecha de la cánula externa estén alineadas en todo momento. De esta forma se garantiza que el orificio de la abertura lateral esté abierto para la inyección del cemento. Notas La cánula con abertura lateral está marcada con rayas de 1 cm, que permiten controlar el avance de la introducción. Si hay alguna duda acerca de la localización, el brazo en C deberá cambiarse a la proyección AP. Synthes 15

18 Opciones de cánula B Técnica de abordaje directo Instrumentos S Juego de cánulas para vertebroplastia, cánula de 10 Ga, punta biselada El brazo en C se instala en la proyección AP. Planifique el lugar exacto de la incisión con el brazo en C. Utilice el brazo en C para localizar la incisión de la piel. Empuje la cánula a través de las partes blandas hasta que pueda tocar la superficie ósea de la columna. Utilice el brazo en C para una colocación controlada. Utilice un portacánulas para evitar que sus dedos se expongan a la radiación. La orientación de la cánula se hace con el brazo en C en la proyección AP: Cuando toque la superficie ósea, la punta de la cánula deberá localizarse al lado del «ojal» del pedículo, en su tercio superior. En la columna dorsal, la cánula se asienta en la apófisis costo-transversa y, en la columna lumbar, se asienta en el borde de la carilla lateral y la apófisis transversa. A continuación, avance la cánula convergente en la proyección del pedículo. 16 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Técnica quirúrgica

19 Para atravesar la superficie del hueso, aplique presión controlada con movimientos giratorios (puede golpearse también suavemente con un martillo). Para ajustar la dirección de la cánula, gire la punta biselada en la dirección deseada y haga avanzar la cánula con control AP del brazo en C. Esta intervención puede ser dolorosa y se deberá informar al anestesiólogo para que administre la analgesia adecuada. Apenas la punta de la cánula alcance el borde medial del pedículo, es necesario comprobar la profundidad de la misma en la proyección lateral. Antes de inyectar el cemento, introduzca las cánulas bajo control radiológico AP en todos los niveles en los que se proyecte su colocación. Esto ahorra tiempo y evita problemas de contaminación debido a los movimientos del brazo en C. Conserve las imágenes del intensificador de las vértebras en las que se hayan colocado las cánulas. Ahora, la proyección del brazo en C se cambia a lateral: en la proyección lateral, la punta de las cánulas debe colocarse por lo menos a la altura de la pared posterior del cuerpo vertebral; en caso contrario, es necesario volver a colocar la cánula, volviendo a la proyección AP. Notas Si hubiera necesidad de practicar una biopsia, siga las indicaciones recogidas en el apartado C, página 19. Primero, alinee el haz de rayos X en paralelo a los platillos vertebrales. Planifique la introducción de la cánula con punta biselada basándose en la proyección AP, inyecte un anestésico local y haga avanzar la cánula bajo control radiológico con el brazo en C. Si la punta de la cánula alcanza la pared posterior, utilice de nuevo el brazo en C durante la colocación final de la cánula. La punta de la cánula deberá avanzarse hasta alcanzar la mitad anterior del cuerpo vertebral. Guarde las imágenes originales de la parte que se va a inyectar en el brazo en C e ilustre la figura en la pantalla derecha como referencia. Atención: evite la perforación anterior con la cánula. Synthes 17

20 Opciones de cánula Con el fin de hacer sitio a la pieza interna, es necesario comprimir el tejido óseo en la punta de la cánula. Para ello, gire 360 el conjunto de cánula y trocar. A continuación, extraiga el trocar. Este paso es necesario si se va a usar la pieza interna para inyectar el cemento. Introducción de la pieza interna Antes de introducir la pieza interna, asegúrese de haber eliminado todo el tejido óseo de la cánula externa con ayuda del trocar. Introduzca la pieza interna con abertura lateral para cerrar la abertura frontal de la cánula externa. La ranura de la abertura lateral permite dirigir el flujo de cemento en la dirección deseada. Coloque correctamente la cánula y compruébela con el mecanismo de cierre del mango. 18 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Técnica quirúrgica

21 C Técnica de biopsia Instrumentos S S Juego de biopsia, para juego de cánulas de vertebroplastia de 8 Ga Juego de biopsia, para juego de cánulas de vertebroplastia de 10 Ga Cuando la cánula insertada (en el ejemplo de la imagen, una cánula de 10 Ga) haya atravesado la pared posterior, retire el trocar biselado. Nota: Esta técnica es aplicable también a las cánulas con punta de diamante de 8 ó 10 Ga. En tal caso, en lugar de retirar solo el trocar biselado, como se indica, es preciso retirar el conjunto de trocar canulado y aguja guía. Introduzca la cánula de biopsia y bloquéela en el mango de la cánula externa. Haga avanzar el conjunto de cánula externa y cánula de biopsia hasta su posición definitiva en el cuerpo vertebral (v. pág. 17). Durante la inserción, el tejido óseo quedará atrapado en la cánula de biopsia. Gire el conjunto de cánula externa y cánula de biopsia al menos una vuelta completa (360 ), para desprender la pieza de biopsia. Synthes 19

22 Opciones de cánula Conecte una jeringa de 3 cc con Luer-Lock a la cánula de biopsia y genere el vacío para retener la pieza de biopsia ósea en la cánula. Extraiga la cánula de biopsia con la jeringa conectada de la cánula externa. Elimine el vacío, retire la jeringa y sírvase del estilete para empujar y sacar de la cánula de biopsia el tejido óseo obtenido. 20 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Técnica quirúrgica

23 Manipulación del cemento 1 Preparación del cemento Implante Sistema mezclador Vertecem Sostenga el dispositivo de mezclado en posición vertical y golpee con cuidado con la punta del dedo la parte superior de la mezcladora para comprobar que el polvo de cemento no se pegue a la parte superior del cartucho y de la tapa de la mezcladora. Asegúrese de que el mango de la mezcladora esté en posición completamente hacia atrás. Abra la ampolla de vidrio, rompiendo el cuello del frasco con el tapón de plástico, retire la tapa de la mezcladora, vierta todo el monómero de la ampolla de vidrio en el polvo de cemento y cierre bien la mezcladora. Notas Debe mezclarse siempre todo el contenido. No está permitido utilizar solamente parte de los componentes. Synthes 21

24 Manipulación del cemento Mezcle Vertecem, moviendo el mango azul hacia delante y atrás, de tope a tope, unas 20 veces. Realice el primer procedimiento de mezcla lentamente y con muchos movimientos oscilatorio-rotatorios. Atención: no gire el mango para mezclar. 22 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Técnica quirúrgica

25 2 Relleno de las jeringas de inyección Instrumento Juego de injección Viscosafe Conecte hasta cinco jeringas (de 1 ó 3 cc) en las entradas del colector. Compruebe que todas las válvulas del colector tengan una jeringa conectada y la marca «off» apunte en sentido opuesto a la entrada del colector. Una de las cinco jeringas debe ser la que tiene el émbolo rojo con la marca «Test». Al terminar el mezclado, tire del mango de la mezcladora a la posición completamente hacia atrás; abra el pequeño tapón blanco de la mezcladora y conecte la mezcladora de cemento a la llave de paso. Synthes 23

26 Manipulación del cemento Gire con cuidado el mango de la mezcladora de cemento en el sentido de las agujas del reloj (en giros de 90 ). Verá el émbolo que avanza dentro del cartucho transparente y un flujo constante de cemento que penetra en el colector. Una vez que se haya evacuado todo el aire del colector (el cemento llega al extremo distal del mismo), gire la válvula a la posición cerrada (marca «off» alineada con el tubo del colector) para evitar que el cemento se derrame. Continúe girando el mango para ir rellenando las jeringas con cemento. Después de llenar cada jeringa, gire la válvula correspondiente a la posición cerrada (marca «off» en dirección a la jeringa). Una vez que todas las jeringas estén llenas de cemento, extráigalas y añádalas al resto de las jeringas disponibles. Rellene todas las jeringas. No deje cemento en la mezcladora. Si se mezclan múltiples porciones de cemento, es obligatorio conservar aparte las jeringas ya rellenas sobre la mesa. Evite mezclar jeringas con cementos de distinta viscosidad. Nota: La fase de inyección correcta puede estimarse a partir de la tabla de «instrucciones de uso» del sistema mezclador Vertecem. 24 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Técnica quirúrgica

27 3 Examen de la viscosidad del cemento Instrumento Viscosímetro Viscosafe Ponga en funcionamiento el «viscosímetro VISCOSAFE» pulsando el botón ON. Después de la activación, la zona «READY» muestra una luz verde parpadeante en el piloto LED. El viscosímetro se somete a una fase de iniciación, que dura aproximadamente un minuto. No coloque aún el recipiente del cemento durante esta fase de iniciación. Una vez que la fase de iniciación haya terminado, la zona «READY» muestra una luz verde permanente en el piloto LED. Asimismo, el botón «START/STOP» muestra una luz verde parpadeante y un timbre indica el fin de la fase inicial. Nota: El viscosímetro Viscosafe no debe encenderse más de 15 minutos antes de medir la viscosidad del cemento. Monte el recipiente del cemento en el viscosímetro Viscosafe, presionando firmemente sobre él hasta que quede encajado en su sitio. Asegúrese de que el recipiente quede correctamente conectado. Agregue con cuidado al recipiente el cemento de la jeringa roja de 3 cc (con la marca «Test»). Synthes 25

28 Manipulación del cemento Cierre el recipiente con la tapa. Ahora, oprima el botón «START/STOP» verde parpadeante para activar la medición de viscosidad. Durante la medición de la viscosidad, el botón «START/STOP» continúa parpadeando con luz verde. La cadena de luz se activa y la primera luz roja constante se enciende. Las luces rojas indican que la viscosidad del cemento es demasiado baja para su inyección. Apenas la primera luz verde constante se encienda y se oiga el timbre, el «viscosímetro Viscosafe» indica que la viscosidad de Vertecem es suficiente para la inyección. Para una segunda medición, conecte un nuevo recipiente de medición, llénelo de cemento y cierre la tapa. Espere hasta que el botón «START/STOP» muestre de nuevo una luz verde parpadeante y oprímalo para comenzar la segunda medición de la viscosidad. beep, beep Nota: Consulte los detalles del funcionamiento y el mantenimiento del viscosímetro Viscosafe en sus «Instrucciones de funcionamiento» ( ). 26 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Técnica quirúrgica

29 4 Inyección de cemento con la cánula con abertura lateral El brazo en C está en la proyección lateral: Antes de inyectar cemento, guarde en el intensificador las imágenes de las vértebras que se van a reforzar y muéstrelas en la segunda pantalla como referencia. Debe informarse al anestesiólogo de la inyección para que administre analgésicos. Conecte la jeringa a la pieza interna. Evite que la cánula se desplace en sentido anterior al conectar la jeringa. Atención: evite la perforación anterior con la cánula. La inyección de cemento comienza con el relleno de las cánulas. Para ello, utilice una jeringa de 3 cc. Con Vertecem, el flujo de cemento puede reconocerse dentro de la cánula. Una vez que el cemento aparezca frente a la cánula, detenga la inyección. Notas Es importante señalar que la fuerza necesaria para inyectar el cemento aumenta conforme transcurre el tiempo. Por otro lado, la fuerza necesaria para inyectar el cemento es menor con la jeringa más pequeña. Por lo tanto, se aconseja utilizar primero las jeringas de 3 cc y pasar luego a la jeringa de 1 cc para la fase de refuerzo propiamente dicha. Otra posibilidad es utilizar el trocar para la inyección final. Para facilitar la inyección, conecte las alas acoplables a las jeringas. Los mangos de color azul claro corresponden a las jeringas de 1 cc azul claro, y los mangos blancos, a las jeringas blancas de 3 cc. Synthes 27

30 Manipulación del cemento Abordaje bilateral Si se emplea el abordaje bilateral, rellene simultáneamente también el otro lado. Es importante ver el relleno de ambas cánulas. Una vez que se consiga el relleno de un lado, el otro lado queda oculto por el cemento, que dificulta la monitorización del flujo. Por lo tanto, cuando se elija un abordaje bilateral, la inyección se efectúa paso a paso y simultáneamente. A menudo, si un lado muestra la fuga de cemento, es posible el relleno por medio del pedículo opuesto. Continúe inyectando después de que el cemento aparezca en la abertura de la cánula. El cemento debe comportarse como una nube creciente. Es necesario vigilar el flujo de cemento con control fluoroscópico continuo. Si se observa una pauta de tipo tela de araña, espere hasta que el cemento fragüe más (aproximadamente 30 a 45 segundos). Finalmente, la cánula puede retrocederse, girándola o tirando de ella, y el relleno se reanuda con un control continuo del brazo en C. Nota: Si el relleno no ocurre como se esperaba o si el cemento no es claramente visible, la inyección debe detenerse. El flujo de cemento hacia la pared posterior del cuerpo vertebral puede vigilarse de manera más fiable que el flujo lateral. El flujo de cemento sigue la vía de la menor resistencia. Durante todo el procedimiento de inyección es imprescindible tener un control fluoroscópico en tiempo real en la proyección lateral. Puede ser necesario examinar, de vez en cuando, la distribución del cemento en la proyección AP, a menos que se proporcione un control biplanar con dos brazos en C. Para ello, el brazo en C se vuelve a colocar en la proyección AP. Si se refuerza una fractura reciente, es frecuente el flujo del cemento a lo largo de la línea de fractura hacia el espacio del disco. En este caso, puede ser útil un abordaje bilateral. La cantidad promedio del relleno depende de la localización y del tamaño del cuerpo vertebral, y varía entre 0.5 y 5 cc. Por norma general, el cemento en el cuerpo vertebral deberá extenderse desde el platillo vertebral superior al inferior. Cualquier fuga de cemento debe ser motivo del cese inmediato de la inyección. Notas La capacidad de una cánula de inyección vacía es de 1.5 cc de cemento para la cánula de 8 Ga y 0.7 cc para la cánula de 10 Ga. La fuerza necesaria para inyectar el cemento aumenta con el tiempo. Por otro lado, la fuerza necesaria para inyectar el cemento es menor con la jeringa más pequeña. Utilice primero las jeringas de 3 cc y la de 1 cc hacia el final de la fase de inyección. Al final, puede utilizarse el trocar para empujar con cuidado hacia delante el volumen de cemento en la cánula. Evite que la cánula se desplace en sentido anterior cuando aplique fuerza sobre el trocar. Esta técnica permite la aplicación de cemento de alta viscosidad. La viscosidad es la clave de la seguridad, ya que el riesgo de fugas es menor cuanto mayor es la viscosidad 1. Aconsejamos examinar el relleno con un control en proyección AP después de comenzar la inyección. Cuanto más pronunciada sea la osteoporosis, más fácil será la inyección. Advertencia: No debe efectuarse la inyección de cemento con sólo una proyección AP. 1 Bohner M, Gasser B, Baroud G, Heini PF (2003) Theoretical and experimental model to describe the injection of a polymethylmethacrylate cement into a porous structure. Biomaterials; 24(16): Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Técnica quirúrgica

31 Extracción de la cánula Las cánulas se extraen sólo si el cemento ha fraguado completamente, lo cual suele tardar unos 20 minutos desde el inicio de la inyección. Gire la pieza interna para cerrar la abertura lateral de la cánula. De esta forma se asegura la ausencia de contacto entre el cemento contenido en la cánula y el cuerpo vertebral. Esta característica exclusiva del sistema Vertecem garantiza que no se produzcan «picos» de cemento durante la extracción de la cánula. Con un simple giro, la cánula puede aflojarse y extraerse. El cierre de la herida se hace con una sutura apretada. Nota: El tiempo de fraguado de Vertecem a C es de unos 20 minutos. Se recomienda evitar la movilización del paciente durante este período. Synthes 29

32 Procedimiento postoperatorio Después de la intervención el paciente se coloca en posición supina durante una hora para la compresión de la herida. Puede producirse un coágulo en los lugares de punción. En consecuencia, se permite la movilización según la decisión del cirujano. El efecto de la intervención puede evaluarse inmediatamente, ya que el nivel habitual de dolor deberá reducirse y sólo deberá quedar la molestia debida a la punción. 30 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Técnica quirúrgica

33 Notas y advertencias Fuga de cemento El riesgo inherente de esta técnica es la fuga de cemento. Si se respeta la técnica descrita, los riesgos pueden reducirse y se evitan las complicaciones. El segundo peligro que hay que recalcar es la embolia grasa: el cemento inyectado empuja la médula ósea hacia el torrente sanguíneo. Por lo tanto, la cantidad de cemento que se inyecta en una sesión deberá limitarse a 25 cc. Si un paciente presenta afectación grave de la capacidad cardiorrespiratoria, cabe plantearse una cantidad incluso inferior. Además, pueden producirse reacciones sistémicas durante la inyección de cemento a consecuencia de la extravasación del monómero de cemento tóxico. Si se produce una fuga significativa, detenga la intervención. Realice una evaluación clínica para aclarar la situación neurológica. Si el estado neurológico no está afectado, no hay justificación para tomar medidas quirúrgicas adicionales. Si se observa una afectación grave, deberá hacerse una TAC de urgencia para evaluar la magnitud y la localización de la extravasación. Si procede, podrían efectuarse una descompresión quirúrgica abierta y la extracción de cemento como intervención de urgencia. Extravasación A fin de minimizar el riesgo de extravasación, se recomienda encarecidamente seguir la técnica quirúrgica descrita, lo que significa: Tener un brazo en C de gran calidad y usarlo en ambas proyecciones. Usar cánulas de abertura lateral. Usar cemento viscoso y altamente radiopaco. Fuga fuera de la vértebra Cómo proceder si se produce una fuga? Si puede reconocer una fuga fuera de la vértebra, detenga inmediatamente la inyección. Espere 45 segundos. A continuación, inyecte lentamente. Debido al fraguado más rápido en el cuerpo vertebral, el cemento ocluye los pequeños vasos y puede continuarse el relleno. Es posible reconocer cantidades de cemento de sólo 0.2 cc. Si no se puede realizar el relleno tal como se explica, detenga la intervención. Fuga hacia el canal vertebral Detenga la inyección. Si se ha producido una fuga muy pequeña, puede proceder tal como se explica en el punto anterior. Fractura El riesgo de fractura en niveles adyacentes puede aumentar después del refuerzo con cemento. Por lo tanto, los pacientes y los médicos deben saber que, si se produce un dolor nuevo, puede haberse producido una fractura. Deberá efectuarse el control radiológico y, si es necesario, deberá plantearse un nuevo refuerzo; en este caso de las vértebras adyacentes. Deberá evaluarse a todos los pacientes con fracturas osteoporóticas, que deberán recibir tratamiento por un osteólogo o por su médico de cabecera y, si procede, deberán recibir tratamiento sistémico con vitamina D y bisfosfonatos. Embarazo y lactancia No hay pruebas de seguridad en el uso de este material en niños, durante el embarazo ni en la lactancia. No hay información suficiente para determinar si este material puede afectar a la fertilidad en los seres humanos o si puede tener un potencial teratogénico u otros efectos perjudiciales en el feto. Instrumentos Tenga presente que los componentes de distintos juegos de cánulas no son intercambiables (diversidad de diámetros y tipos de punta). El intercambio de componentes de distintos juegos puede dañarlos o alterar su funcionamiento. La aguja guía es 4 cm más larga que el conjunto de cánula. Si la aguja guía no sobresale del mango de la cánula, debe sospecharse un avance incontrolado de la misma. Nota: Las instrucciones de uso del sistema mezclador Vertecem contienen un apartado completo de advertencias y precauciones. Synthes 31

34 Información sobre el producto Sistema mezclador Vertecem Contiene: 1 mezcladora Vertecem 1 ampolla de vidrio de monómero Juego de injección Viscosafe Contiene: 4 jeringas azules de 1 cc 4 alas azules acoplables 4 jeringas blancas de 3 cc 4 alas blancas acoplables 1 jeringa de prueba roja de 3 cc 1 colector con 5 puntos de acceso 1 recipiente de medición y tapa S S S S S Juego de cánulas para vertebroplastia, cánula de 8 Ga, punta de diamante Juego de cánulas para vertebroplastia, cánula de 10 Ga, punta de diamante Juego de cánulas para vertebroplastia, cánula de 10 Ga, punta biselada Juego de biopsia, para juego de cánulas de vertebroplastia de 8 Ga Juego de biopsia, para juego de cánulas de vertebroplastia de 10 Ga 32 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Técnica quirúrgica

35 Impresora para viscosímetro Viscosafe Viscosímetro Viscosafe Piezas de recambio Suministro de alimentación del viscosímetro Viscosafe y la impresora RS 232 Cable de conexión (viscosímetro-impresora) Rollo de papel para la impresora Cinta de tinta para la impresora Synthes 33

36 Bibliografía Baroud G, Nemes J, Heini PF, Steffen T (2003) Load shift of the intervertebral disc after a vertebroplasty: a finite-element study. Eur Spine J; 12(4): Epub 2003 Apr 1. Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, et al (2001) An ex vivo biomechanical evaluation of a hydroxyapatite cement for use with vertebroplasty. Spine; 26(14): Berlemann U, Ferguson SJ, Nolte LP, et al (2002) Adjacent vertebral failure after vertebroplasty. A biomechanical investigation. J Bone Joint Surg Br; 84(5): Bernhard J, Heini PF, Villiger PM (2003) Asymptomatic diffuse pulmonary embolism caused by acrylic cement: an unusual complication of percutaneous vertebroplasty. Ann Rheum Dis; 62(1): Bohner M, Gasser B, Baroud G, Heini PF (2003) Theoretical and experimental model to describe the injection of a polymethylmethacrylate cement into a porous structure. Biomaterials; 24(16): Deramond H, Depriester C, Galibert P, et al (1998) Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate. Technique, indications, and results. Radiol Clin North Am; 36(3): Galibert P, Deramond H (1990) [Percutaneous acrylic vertebroplasty as a treatment of vertebral angioma as well as painful and debilitating diseases]. Chirurgie; 116(3): Gangi A, Kastler BA, Dietemann JL (1994) Percutaneous vertebroplasty guided by a combination of CT and fluoroscopy. AJNR Am J Neuroradiol 15(1): Heini PF (2004) The current treatment-a survey of osteoporotic fracture treatment. Osteoporotic spine fractures: the spine surgeon s perspective. Osteoporos Int. Heini PF, Berlemann U (2001) Bone substitutes in vertebroplasty. Eur Spine J; 10 Suppl 2: Heini PF, Dain Allred C (2002) The Use of a Side-Opening Injection Needle in Vertebroplasty. Spine; 1;27(1): Heini PF, Orler R (2004) [Vertebroplasty in severe osteoporosis. Technique and experience with multi-segment injection]. Orthopade; 33(1): Heini PF, Walchli B, Berlemann U (2000) Percutaneous transpedicular vertebroplasty with PMMA: operative technique and early results. A prospective study for the treatment of osteoporotic compression fractures. Eur Spine J; 9(5): Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, et al (1997) Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures: technical aspects. AJNR Am J Neuroradiol; 18(10): Kaufmann TJ, Jensen ME, Schweickert PA, et al (2001) Age of fracture and clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol; 22(10): Kim SH, Kang HS, Choi JA, et al (2004) Risk factors of new compression fractures in adjacent vertebrae after percutaneous vertebroplasty. Acta Radiol; 45(4): Liebschner MA, Rosenberg WS, Keaveny TM (2001) Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty. Spine; 26(14): Padovani B, Kasriel O, Brunner P, et al (1999) Pulmonary embolism caused by acrylic cement: a rare complication of percutaneous vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol; 20(3): Ratliff J, Nguyen T, Heiss J (2001) Root and spinal cord compression from methylmethacrylate vertebroplasty. Spine; 26(13):E Uppin AA, Hirsch JA, Centenera LV, et al (2003) Occurrence of new vertebral body fracture after percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporosis. Radiology; 226(1): Weill A, Chiras J, Simon JM, et al (1996) Spinal metastases: indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement. Radiology; 199(1): Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Técnica quirúrgica

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38 36 Synthes Sistema de vertebroplastia Vertecem Técnica quirúrgica

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40 Todas las técnicas quirúrgicas pueden descargarse en formato PDF desde la página Ö öACzä AC /2010 Synthes, Inc. o sus filiales Todos los derechos reservados Synthes y Vertecem son marcas registradas de Synthes, Inc. o sus filiales