LITERATURA COMPLEMENTARIA TALLER EXAMEN DE TORAX. (Cruz Mena Aparato Respiratorio Fisiología y Clínica, Cap. 18)

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1 LITERATURA COMPLEMENTARIA TALLER EXAMEN DE TORAX (Cruz Mena Aparato Respiratorio Fisiología y Clínica, Cap. 18) Auscultación El funcionamiento normal del aparato respiratorio da origen a sonidos o ruidos que pueden escucharse a distancia o en la superficie torácica y diversas enfermedades pueden alterar estos ruidos o producir otros. Origen de los ruidos respiratorios El flujo de aire a través de las vías aéreas causa turbulencias, que originan las vibraciones que percibimos como ruidos. Las turbulencias se producen en las zonas donde la velocidad del aire es mayor y en aquellas con condiciones geométricas que dificultan un flujo laminar. Esto ocurre principalmente en la laringe y en las bifurcaciones de los bronquios mayores, lobulares y segmentarios. En las vías aéreas más periféricas el área de sección global va aumentando, por lo que la velocidad del aire disminuye progresivamente y el flujo se hace laminar, cesando a nivel alveolar. Por lo tanto, al nivel distal no se originan ruidos respiratorios. Diferentes estudios han demostrado que los ruidos respiratorios producidos en la laringe durante la respiración no se perciben en la auscultación de la pared torácica, de lo que se deduce que los ruidos auscultados se originan en los bronquios mayores, principalmente lobulares y segmentarios. Estos ruidos son transmitidos a través de las vías aéreas tanto hacia la boca como hacia la periferia. El análisis de los ruidos registrados en la boca muestra una amplia variedad de frecuencias, mientras que los obtenidos en la pared torácica son principalmente de baja frecuencia, con intensidad decreciente de aquellos con frecuencias superiores a 500 Hz. Lo anterior se debe a que las vías aéreas normales, rodeadas de tejido pulmonar normal, actúan como un filtro que sólo permite transmitir las frecuencias bajas, lo que, como veremos, tiene importantes implicancias semiológicas. Auscultación clínica. Los trastornos patológicos pueden modificar estos ruidos tanto en su producción como en su transmisión, o agregar otros nuevos. La auscultación persigue captar estos ruidos e interpretarlos en términos de las alteraciones morfológicas y funcionales que pueden producirlos. La auscultación es el procedimiento del examen físico que tiene mayor rendimiento y puede ser directa, poniendo el oído en contacto con el tórax, o indirecta a través de un estetoscopio, método que por su mayor comodidad e higiene ha desplazado al primero, salvo en la identificación de frotes pleurales dudosos. Esta técnica instrumental fue desarrollada a principios del siglo XIX por Laennec, quien por ser clínico y patólogo, estableció con notable acierto las correlaciones entre los signos y la morfología alterada. Desgraciadamente, sus sucesivos continuadores y traductores cambiaron el sentido de muchas de sus denominaciones y acumularon interpretaciones teóricas sobre la génesis de los ruidos, que se dieron por demostradas. Estos factores condujeron a una considerable anarquía terminológica y a una sobrevaloración del método. En los

2 últimas décadas se han efectuado análisis objetivos mediante estudios experimentales y registro electrónico de los fenómenos acústicos. Esto ha permitido eliminar categorías artificiales de ruidos, aclarar sus mecanismos de producción y transmisión e identificar aquellas correlaciones clínico-patológicas realmente demostradas. Además, se ha alcanzado un amplio consenso internacional en torno a una nomenclatura simplificada, que fue traducida y adaptada en 1987, bajo el patrocinio de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, para su uso en el país. CLASIFICACIÓN DE RUIDOS AUSCULTATORIOS RUIDOS DE LA RESPIRACIÓN Ruidos respiratorios normales Ruido laringo traqueal Murmullo pulmonar Alteraciones del ruido respiratorio Respiración ruidosa Respiración soplante (tubario) Disminución o abolición del murmullo pulmonar TRANSMISIÓN DE LA VOZ Normal Broncofonía Egofonía RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS Continuos Roncus Sibilancias Estridor Discontinuos Crepitaciones Frotes pleurales Estertores traqueales Dado el amplio uso que hacemos de la literatura médica anglo-sajona, en lo que sigue del capítulo se anota entre paréntesis la denominación inglesa para los principales ruidos. Las diferentes características físicas de los pacientes explican la amplia escala de variaciones que pueden tener los ruidos respiratorios normales. Sólo la práctica repetida en muchos sujetos con aparato respiratorio normal permitirá al examinador adquirir la base que le servirá para interpretar las desviaciones de lo normal. El examen debe realizarse despejando de ropa la región en estudio, ya que ésta puede originar o enmascarar ruidos.

3 Conviene instruir previamente al paciente que debe respirar profundo y por la boca abierta, sin hacer ruido con las cuerdas vocales. La respiración por la nariz y la respiración superficial limitan la velocidad de la corriente aérea, atenuando los ruidos. Además de auscultar la respiración del paciente, debe analizarse la transmisión de la voz desde las cuerdas vocales a la superficie torácica. También es útil hacer toser al enfermo ya que esta maniobra, que acelera considerablemente la velocidad de la corriente aérea, no produce cambios perceptibles en los ruidos normales y, en cambio, puede modificar significativamente algunos ruidos patológicos. La auscultación debe ser metódica, de manera que toda la superficie torácica sea explorada, que todos los ruidos normales sean analizados y que cada ruido anormal que se escuche sea estudiado en todas sus características y relaciones. Es conveniente que a raíz de hallazgos auscultatorios localizados se repita la palpación y percusión en forma dirigida, pudiendo con frecuencia captarse alteraciones que, por ser poco notorias, pasaron inadvertidas al realizar el procedimiento en forma general. RUIDOS DE LA RESPIRACION Ruidos respiratorios normales. La auscultación del tórax normal permite captar los siguientes ruidos: Ruido traqueobronquial o bronquial (bronchial breath sound). Si se ausculta sobre la parte superior de esternón y zonas inmediatas se escucha en ambas fases de la respiración, un ruido intenso de tonalidad alta, de carácter rudo y áspero que se genera por turbulencias del aire en la tráquea y bronquios mayores de 4 mm. Este ruido se denominaba laringo-traqueal porque se pensaba que la glotis contribuía a su generación, hipótesis que ha sido descartada por su falta de modificación en laringectomizados. Actualmente se le designa como ruido traqueobronquial o bronquial. Si el estetoscopio se aplica sobre la tráquea extratorácica el ruido se percibe con máxima intensidad. Murmullo pulmonar (breath sounds). La auscultación de las zonas del tórax que se superponen a parénquima pulmonar alejado de los grandes bronquios revela un ruido de intensidad y tonalidad bajas que ocupa la totalidad de la inspiración, pero sólo la mitad o menos de la espiración. Hasta hace pocos años se planteó que este ruido era generado por el paso del aire desde los bronquiolos a los alvéolos o vesículas aéreas, por lo que se le denominó murmullo vesicular. Estudios fisiológicos han demostrado que la velocidad con que se mueve el aire a este nivel es insuficiente para generar un ruido audible. Actualmente se acepta que el origen de este ruido está en turbulencias generadas en los bronquios que ventilan el parénquima alveolar auscultado, y que sus

4 diferencias con el ruido bronquial se deben al efecto de la filtración por el parénquima alveolar lleno de aire. Por estas razones, y para evitar sugerir un lugar de origen que no es real, es preferible usar la denominación de murmullo pulmonar. La desaparición del ruido a mitad de la espiración se debería a que, al decrecer el flujo espiratorio en esta fase, la intensidad del ruido disminuye, no siendo capaz de atravesar el filtro parenquimatoso, y a que la corriente espiratoria aleja las turbulencias de la superficie del tórax. A medida que el área de auscultación se aproxima a bronquios mayores, se produce una superposición gradual de murmullo pulmonar y ruido traqueobronquial. Alteración de los ruidos respiratorios. Respiración ruidosa. En las personas normales, la respiración espontánea en reposo es prácticamente inaudible al nivel de la boca. Si la respiración se hace más profunda y/o más rápida (jadeo, ejercicio, suspiros) es posible escucharla, incluso a distancia. En pacientes con obstrucción bronquial difusa, la respiración de reposo puede hacerse audible, probablemente por un aumento de turbulencias en los bronquios estrechados. Esta respiración ruidosa puede o no acompañarse de sibilancias, ruido adventicio también ligado al estrechamiento bronquial. Respiración soplante y soplo tubario (bronchial breathing). La solidificación del parénquima pulmonar por eliminación o reemplazo del aire, establece un nexo acústico entre los bronquios gruesos y medianos y la pared torácica, que permite que el ruido bronquial se ausculte poco modificado en regiones en que normalmente sólo se escucha el murmullo pulmonar. Este ruido, que es de intensidad y tonalidad altas y que se escucha en ambas fases de la respiración, es llamado soplo tubario porque es parecido al que se genera al soplar a través de un tubo. Para que una condensación dé origen a este signo debe tener relación con bronquios permeables y ser suficientemente extensa como para conectar bronquios de tres a cinco milímetros de diámetro con la pared del tórax. Cuando la condensación es parcial o de menor extensión, el ruido bronquial sólo retiene parte de sus características, siendo denominado respiración soplante, cuya diferencia con el Tubario es sólo cuantitativa. La causa más frecuente de soplo tubario típico es la neumonía, que puede consolidar áreas extensas sin comprometer la permeabilidad bronquial. También puede auscultarse en áreas de pulmón condensado sin vía aérea permeable, como atelectasias, cuando éstas están en contacto con la tráquea o grandes bronquios. En derrame pleurales importantes, el líquido puede colapsar y consolidar el pulmón, manteniendo los bronquios permeables, creando se las condiciones para un soplo tubario. Sin embargo, el propio derrame bloquea su auscultación, excepto en su límite superior, donde la capa de líquido es más delgada. A través de este filtro acústico se escucha preferentemente la parte espiratoria del soplo, con un carácter suave y lejano. Este soplo tubario modificado se ha denominado soplo pleurítico, pero esta designación es equívoca, ya que un soplo similar puede escucharse en neumonías, no siendo por lo tanto específico de patología pleural.

5 Disminución o abolición del murmullo pulmonar. Esta alteración se debe a una disminución de la ventilación o a factores que entorpecen la transmisión del murmullo pulmonar hasta el oído del examinador, pudiendo ser generalizada o localizada. El primer caso se observa en hipoventilación global por déficit de estímulos ventilatorios, por parálisis de músculos respiratorios o por disminución difusa del flujo aéreo en enfisema. En cambio, la disminución del murmullo será localizada en obstrucciones bronquiales regionales y en atelectasias. Ya sea por contraste, o porque existe una hiperventilación compensatoria, en estos casos el murmullo pulmonar se puede auscultar aumentado en el resto del tórax. La abolición del murmullo pulmonar por defecto de transmisión se observa típicamente en derrames pleurales y neumotórax. Espiración prolongada. Cuando hay obstrucción bronquial, ésta se acentúa durante la espiración, por lo cual el murmullo generado en esta fase aumenta de intensidad y su duración auscultable se acerca e, incluso, sobrepasa a la de la inspiración. Se escucha en forma generalizada en pacientes con enfisema, asma y algunos casos de inflamación aguda de las vías aéreas. Su comprobación en zonas limitadas sugiere una obstrucción bronquial localizada. TRANSMISION DE LA VOZ Transmisión normal de la voz Para la auscultación de la voz el paciente debe decir pausadamente treinta y tres, palabras que por sus letras erre producen vibraciones adecuadas para su transmisión a través del aparato respiratorio. Si la voz se ausculta sobre la tráquea, el sonido es intenso y se percibe claramente la articulación de las palabras. En cambio, en las zonas del tórax de proyección alveolar el ruido es más apagado y no se percibe la articulación con claridad, porque se borran las vocales por el efecto de filtro del pulmón. Como ya se mencionó medio acústico broncopulmonar conduce mejor la voz de tonalidad grave del hombre que la voz aguda de la mujer y el niño. Alteraciones en la transmisión de la voz Aumento o broncofonía.. Las mismas condiciones que producen el soplo tubario, ofrecen también un mejor canal de transmisión para la voz, de manera que ésta se ausculta con mayor intensidad y nitidez en la superficie torácica en correspondencia con una condensación. El fenómeno se denomina broncofonía, por similitud con la auscultación en el área de proyección de un bronquio grueso, y su significación es similar al soplo tubario. Por diferencias de transmisión derivadas de la frecuencia de las vibraciones, no siempre existe paralelismo estricto entre estos signos que, en consecuencia, se complementan. Cuando la articulación de las palabras se percibe con toda claridad se habla de pectoriloquia que, ocasionalmente, es más notoria con

6 la voz cuchicheada (pectoriloquia áfona). Estos signos tienen la misma significación que la broncofonía. Egofonía o voz de cabra. Es una forma de broncofonía en que la voz se percibe alta y entrecortada como el balido de una cabra. Se observa en la parte alta de algunos derrames pleurales en que la capa de líquido deja pasar sólo los tonos altos, interceptando los bajos. Disminución o abolición de la voz transmitida. Obviamente, no se auscultará la voz en personas afónicas, pero si la voz se emite bien en tonalidad mediana o baja y no se percibe sobre el tórax, deberá pensarse en un obstáculo para su transmisión: obstrucción de bronquios gruesos, aumento del contenido aéreo del pulmón (asma, enfisema), aire o líquido en la pleura, pared torácica gruesa (tejido adiposo, edema). RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS Se denomina adventicios a aquellos ruidos usualmente ausentes en la auscultación del pulmón normal, que se generan por la vibración de estructuras alteradas. En esta área es donde se ha descrito más variantes de ruidos sin un fundamento objetivo, suponiéndose teóricamente mecanismos y relaciones clínico-patológicas. La utilidad clínica que se atribuyó a esta semiología excesivamente detallada se debió, probablemente, a que la interpretación de la auscultación en la práctica clínica se realiza habitualmente en forma sesgada, puesto que al auscultar al paciente ya se cuenta con la orientación diagnóstica dada por la anamnesis y otros elementos del examen físico. Consecuentes con lo anterior, sólo analizaremos aquellos signos de validez objetivamente comprobada. Cornaje o estridor. Es un ruido muy intenso que se oye a distancia, generado en obstrucciones de la vía aérea alta: laringe, tráquea y bronquios mayores. Cuando la obstrucción es extratorácica, el ruido tiene predominio inspiratorio porque en esta fase se acentúa la estenosis de la vía aérea por efecto del desbalance entre la presión negativa inspiratoria dentro de la vía aérea y la presión atmosférica que la rodea. Lo inverso ocurre en lesiones intratorácicas. Sibilancias y roncus.. Cuando un flujo aéreo suficiente pasa por una zona estrechada de un bronquio, sus paredes entran en vibración generando un ruido musical. Este es denominado roncus cuando es de tonalidad baja y sibilancia cuando es agudo. Se ha demostrado que esta característica, contrariamente a lo que se creía, no depende del calibre del bronquio donde se origina el ruido, sino de la masa y elasticidad del tejido puesto en vibración, lo que depende de la enfermedad causal. De ello se deduce que tanto roncus como sibilancias tienen la misma significación y que su diferenciación sólo tiene valor descriptivo. Las sibilancias pueden oírse en ambas fases de la respiración, pero usualmente aparecen o se acentúan en espiración, por efecto de la reducción de calibre bronquial en esta fase. En casos dudosos puede recurrirse a una espiración forzada

7 para provocarlas, pero debe tenerse presente que en algunas personas normales la compresión dinámica producida por esta maniobra es de magnitud suficiente como para producir sibilancias. En este caso se caracterizan por ser múltiples, simultáneas y de la misma tonalidad. En los enfermos, en cambio, la obstrucción bronquial no es homogénea, por lo que las sibilancias son disparejas en distribución y tonalidad. Las sibilancias se transmiten muy bien a lo largo de la columna aérea bronquial, de manera que salvo que se produzcan muy periféricamente, pueden auscultarse sobre la tráquea y frente a la boca y, en ocasiones, mejor que sobre el tórax. Dado que el flujo aéreo es un determinante de la generación de sibilancias, en obstrucciones bronquiales muy marcadas, con flujo mínimo, es posible que éstas no se ausculten y que, por el contrario, sean muy abundantes en obstrucciones leves con flujo alto. De lo dicho se deduce que las sibilancias no son un índice fidedigno de la intensidad de la obstrucción. Los roncus y sibilancias difusas se encuentran especialmente en asma, limitación crónica del flujo aéreo y en algunas bronquitis y bronquiolitis. También se pueden producir por edema bronquial en insuficiencia cardíaca izquierda. En forma localizada sugieren una obstrucción bronquial también localizada (tumor, cuerpo extraño, cicatriz) Crepitaciones. Condiciones patológicas tan diversas como neumonías, atelectasias, edema pulmonar, enfermedades infiltrativas difusas, bronquitis crónica, etc., tienen en común el cierre precoz de los bronquiolos hacia el fin de espiración. Aunque las alteraciones que los producen pueden ser diferentes, el mecanismo final es similar. Cuando los bronquiolos funcional o morfológicamente alterados colapsan al final de la espiración, en la inspiración que sigue el aire no puede entrar a las partes distales al colapso por lo cual las presiones en las áreas distales al colapso se hacen mas negativas que en las proximales. Esta diferencia de presiones aumenta progresivamente hasta que por apertura súbita de los bronquiolos que tenía sus paredes adheridas, se igualan bruscamente las presiones de los dos compartimentos. Esto genera un sonido explosivo corto que puede tener muy variadas características según el calibre y número de bronquios colapsados, el momento del ciclo respiratorio en que se abren, las condiciones de transmisión acústica del parénquima circundante, etc. Estas variantes de un mismo fenómeno básico fueron interpretadas en el pasado como entidades diferentes, generadas por mecanismos específicos para distintas enfermedades, distinguiéndose crépitos, crujidos y burbujas, diferenciadas en grandes, medianas y pequeñas. Dada su patogenia común, tales distinciones no tienen mayor utilidad, por lo que debe aceptarse que estos ruidos, en cualquier variante, sólo indican enfermedad en la zona auscultada, sin descriminar por sí mismos cuál es ésta. Para evitar confusiones con la terminología antigua se ha englobado a todos estos ruidos bajo la denominación de crepitaciones. Las crepitaciones se auscultan como conjuntos o sucesiones de ruidos muy cortos, explosivos, que en cantidad variable ocupan todo

8 o parte del ciclo respiratorio. Se pueden comparar con el ruido producido al despegar una cinta autoadhesiva o un cierre de tipo velcro, a burbujas finas, etc. Todos estos símiles son válidos para algún tipo de crepitación, pero no pueden ligarse a una determinada enfermedad. Existen, sin embargo, algunas características que pueden afinar la información. Cuando el territorio enfermo es periférico (neumonías, enfermedades intersticiales, edema pulmonar) y las vías aéreas colapsadas son bronquios muy pequeños o bronquiolos, las crepitaciones son finas, se presentan hacia el final de la inspiración y no se escuchan en la boca. Pueden aumentar en aquellas posiciones en que el peso del pulmón aumenta el colapso bronquiolar y no cambian con la tos. En cambio, cuando la enfermedad afecta bronquios mayores (enfermedades obstructivas difusas, bronquiectasias) las crepitaciones son más gruesas, se presentan al comienzo de la inspiración al empezar a entrar el aire a las vías aéreas, y pueden oírse en la boca. Los cambios de posición no las modifican porque las estructuras centrales son más estables. Tampoco son modificadas por la tos, porque dependen de alteraciones intrínsecas de la pared bronquial y no de secreciones intra-luminales. Las crepitaciones espiratorias obedecen obviamente a otros mecanismos que aún no han sido bien definidos. Se observan en bronquiectasias en las cuales es posible que se produzcan verdaderas burbujas por existir secreciones acumuladas en áreas dilatadas. El hecho que cambien con la tos es compatible con esta hipótesis. Dado que el cierre bronquiolar al final de espiración en zonas basales es un fenómeno fisiológico que aumenta con la edad, no es raro que se ausculten crepitaciones en personas sanas de mayor edad. Después de un período de reposo en decúbito, estos ruidos, llamados crepitaciones distelectásicas, pueden aumentar en las zonas dependientes hipoventiladas, pero desaparecen o se reducen después de algunas inspiraciones profundas o al cambiar de posición. Es posible que futuros estudios permitan individualizar otras características de utilidad diagnóstica, pero por el momento el mayor valor de las crepitaciones reside en indicar la localización y extensión de la enfermedad pulmonar, sin sugerir por sí solas una etiología determinada. Frotes pleurales.. El roce de las pleuras deslustradas por inflamación da origen a ruidos parecidos a crepitaciones, largas y de tono bajo. Estos frotes pleurales suelen oírse en ambos tiempos de la respiración, pueden aumentar con la presión del estetoscopio y pueden tener un carácter desagradable, como de chirrido de tiza sobre un pizarrón. Con frecuencia dan origen a un frémito palpable y, ocasionalmente, la auscultación directa revela mejor sus características. Existen casos, sin embargo, en que son indistinguibles de las crepitaciones. Ral o estertor traqueal.. Es un ruido audible a distancia que se presenta en pacientes con conciencia deprimida y falta de tos eficaz, lo que permite acumulación de secreciones en la tráquea con burbujeo del aire a través de ellas. Un mecanismo similar, pero en bronquios menores, se invocó como causa de lo que se llamó estertores de burbujas. Esta hipótesis, que no fue nunca demostrada, no es

9 sostenible ya que físicamente no se pueden generar burbujas dentro de tubos de diámetro uniforme, mediano o fino. No obstante, es posible que se puedan producir burbujas verdaderas en bronquiectasias, donde hay acumulación de secreciones en una zona de mayor diámetro que el bronquio que trae el aire.