MÓDULO IV: SONIDOS DEL PULMÓN.

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1 MÓDULO IV: SONIDOS DEL PULMÓN. Fundamentos técnicos y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar Autores: Dr. Miquel Ferrer Monreal Neumólogo. Médico Consultor Senior. Servei de Pneumologia. Institut Clínic del Tòrax. Hospital Clínic, IDIBAPS. Barcelona. Dr. Antoni Torres Martí Neumólogo. Jefe de Sección. Servei de Pneumologia. Institut Clínic del Tòrax. Hospital Clínic, IDIBAPS. Barcelona. Catedrático de Medicina. Universitat de Barcelona.

2 ÍNDICE DE MATERIAS Introducción a los ruidos respiratorios Características del sonido o Frecuencia o Intensidad o Duración o Timbre Origen de los ruidos respiratorios Descripción de los sonidos y clasificación Sonidos respiratorios normales o o Transmisión de la voz Alteraciones de los ruidos respiratorios Disminución de la generación Disminución de la transmisión Aumento de la transmisión Ruidos respiratorios agregados o adventicios o o Clasificación por tipo de sonido Clasificación por origen de la patología Parénquima pulmonar Árbol bronquial Pleura Vía aérea principal Técnica de la auscultación pulmonar. Aspectos generales EJEMPLOS PRACTICOS Ruidos respiratorios normales: 1. Auscultación traqueal y bronquial 2. Murmullo vesicular 3. Ruido respiratorio broncovesicular Enfermedades predominantemente Del parénquima pulmonar: 4. Crepitantes finos con sonido bronquial. Atelectasia o neumonía

3 5. Ruido bronquial o soplo tubárico. Neumonía lobar 6. Estertores crepitantes finos localizados: Neumonía 7. Estertores crepitantes finos difusos: Síndrome de distress respiratorio agudo 8. Estertores crepitantes gruesos o húmedos. Edema agudo de pulmón 9. Chillidos y crepitantes inspiratorios. Fibrosis pulmonar intersticial 10. Estertores crepitantes finos difusos. Fibrosis pulmonar idiopática 11. Estertores crepitantes restallantes. Fibrosis pulmonar avanzada 12. Estertores crepitantes finos teleinspiratorios. Enfermedad pulmonar intersticial asociada a artritis reumatoide 13. Estertores crepitantes tele-inspiratorios Enfermedades predominantemente del árbol bronquial 14. Roncus. Bronquitis crónica 15. Estertores crepitantes al inicio de la inspiración. EPOC 16. Roncus y estertores gruesos que se modifican con la tos. Bronquiectasias 17. Roncus y sibilantes. Asma bronquial estable 18. Sibilantes diseminados. Agudización del asma bronquial y la EPOC. Enfermedades pleurales: 19. Roce pleural. Pleuritis seca 20. Hipofonesis. Derrame pleural o neumotórax Trastornos de la vía aérea principal: 21. Ronquidos en paciente afecto de Síndrome de apneas obstructivas del sueño 22. Estridor. Obstrucción de la vía aérea principal.

4 INTRODUCCIÓN A LOS RUIDOS RESPIRATORIOS Antiguamente, la auscultación respiratoria se practicaba aplicando directamente el oído al tórax del paciente. René Téophile Laennec ( ) un médico enfermo de tuberculosis, tuvo la idea de realizar la auscultación a distancia, primero mediante un cuaderno de papel enrollado y posteriormente mediante trozo recto de madera hueca, al que llamó estetoscopio, y que es el precursor de los fonendoscopios actuales. Generalmente, el fonendoscopio tiene una campana y una membrana, para permitir auscultar mejor los ruidos de baja y alta frecuencia: la campana trasmite mejor los tonos más graves y el diafragma lo hace con los sonidos algo más agudos. De todas formas, en la auscultación pulmonar esto no parece ser muy determinante, por lo que generalmente se ausculta con el lado de la membrana. Es importante aprender a distinguir los ruidos respiratorios normales de los patológicos y saber relacionar estos últimos con posibles patologías. Para ello hay que prestar atención a dos aspectos básicos: Presencia del ruido bronquial y del murmullo vesicular en sus campos pulmonares habituales. Tipificación de los ruidos anormales, buscando el predominio inspiratorio o espiratorio de los mismos, así como su tono, timbre, etc., lo que nos informará del probable mecanismo fisiopatológico productor del ruido. Características del sonido En primer lugar, es conveniente recordar que el sonido consiste en ondas de compresión y descompresión transmitidas por la vibración de un cuerpo, causadas por la aplicación de una energía. Esta vibración se transmite por compresión y descompresión de la materia que transporta el sonido, variando en diferentes medios: con mayor facilidad en los sólidos, disminuye en el líquido y más aún en el gaseoso, no existiendo transmisión en el vacío. Esta mayor o menor facilidad se manifiesta tanto en la velocidad de transmisión como en la distancia que una onda puede recorrer. Los sonidos tienen las siguientes cualidades que analizaremos en relación a los ruidos respiratorios: Frecuencia. Corresponde al número de ondas en la unidad de tiempo. El oído humano es capaz de percibir sonidos entre 16 y Hz. Los ruidos respiratorios son de baja frecuencia, entre los 16 y 500 Hz, región en la cual el oído humano es poco sensible. Intensidad. Corresponde a la amplitud de la onda sonora y representa la energía que tiene el sonido. El oído humado no capta todas las longitudes de onda con igual facilidad; la máxima sensibilidad ocurre entre a Hz. Bajo y sobre esta

5 frecuencia se necesitan sonidos de mayor intensidad para ser percibidos. Por lo tanto, los ruidos respiratorios caen en el rango de menor sensibilidad. Duración. Tiene relación con el punto anterior. A menos que el sonido se produzca en forma continua, los sonidos tienden a disminuir gradualmente. Por ejemplo, al tañir una campana, este causa una nota que refleja las vibraciones de ésta, las cuales se van apagando hasta dejar de ser percibidas cuando su energía (intensidad) cae por debajo del umbral de audición. Timbre. Los sonidos en la realidad son una mezcla de diferentes frecuencias. Por ejemplo, al tañir una cuerda esta vibra como un todo, produciendo una nota (frecuencia) en función de su longitud. Pero, a su vez, cada mitad de la cuerda vibra independientemente, y cada cuarto de cuerda también lo hace. Por lo tanto, el sonido que escuchamos no es una frecuencia pura, si no una combinación del sonido de frecuencia más baja, que da la nota fundamental, con todos los otros de frecuencia más alta (octavas). La caja de resonancia de un instrumento musical amplifica algunas de estas frecuencias. Este complejo proceso es el que da a cada instrumento un timbre especial, que permite diferenciar, por ejemplo, la nota do producida por un piano de la misma obtenida con una guitarra o un contrabajo. Los ruidos respiratorios y los de la voz humana son también mezclas muy complejas de sonidos de diferentes frecuencias, lo que les da un timbre característico que puede ser modificado por diferentes condiciones patológicas. Origen de los ruidos respiratorios El flujo de aire a través de las vías aéreas causa turbulencias, que originan las vibraciones que percibimos como ruidos. Las turbulencias se producen en las zonas donde la velocidad del aire es mayor y en aquellas con condiciones geométricas que dificultan un flujo laminar. Esto ocurre principalmente en la laringe y en las bifurcaciones de los bronquios mayores, lobulares y segmentarios. En las vías aéreas más periféricas el área de sección va aumentando, por lo que la velocidad disminuye rápidamente, siendo muy lenta cerca de los alvéolos, en los que el flujo es laminar. Por lo tanto, a nivel distal no hay turbulencias y tampoco se originan ruidos respiratorios. Diferentes estudios han mostrado que los ruidos respiratorios se originan en los bronquios mayores, principalmente lobulares y segmentarios. Este ruido es transmitido a través de las vías aéreas tanto hacia la boca como hacia la periferia. El análisis de los ruidos registrados en la boca muestra una amplia variedad de frecuencias, mientras que los obtenidos en la pared torácica son principalmente de baja frecuencia, con menos de 500 Hz. Lo anterior se debe a que las vías aéreas normales, rodeadas de tejido pulmonar normal, actúan como un filtro que sólo permite transmitir las frecuencias bajas, lo que, como veremos, tiene importantes implicancias semiológicas.

6 DESCRIPCIÓN de los sonidos y clasificación SONIDOS respiratorios normales La entrada del aire en las vías aéreas produce lo que se conoce como sonidos respiratorios normales. Las turbulencias aéreas que se producen en las bifurcaciones bronquiales variarán la tonalidad de los ruidos respiratorios según el calibre bronquial. A nivel de la tráquea, el sonido normal, denominado ruido traqueal, es de alta frecuencia y alta intensidad. El ruido corrientemente se ausculta durante toda la inspiración y la espiración, con una separación neta entre ambas fases, que se produce cuando el flujo disminuye y cae a cero. La zona respiratoria de ventilación alveolar, por ejemplo en la cara lateral de la base del tórax, el ruido percibido es suave y sin turbulencias, de baja frecuencia e intensidad, debido a la filtración del mismo. En condiciones normales se conoce como murmullo vesicular. Los sonidos normales que escuchamos en la mayor parte del pulmón se producen principalmente por el paso del aire al entrar y salir de los alvéolos y conductos respiratorios más finos. Normalmente se ausculta durante toda la inspiración y pasa casi sin pausa a la espiración, que se percibe usualmente sólo en su primera mitad, ya que al caer el flujo también cae la intensidad del ruido. Para explicar lo anterior además se ha propuesto que el ruido es transmitido en peores condiciones en espiración, ya que viaja corriente arriba. En las zonas paravertebrales y paraesternales el ruido tiene características intermedias entre el ruido traqueal y el murmullo vesicular: de mayor intensidad y frecuencia que este último y tiene una duración más similar al ruido traqueal. Este ruido se denomina traqueobronquial. Transmisión de la voz El sonido de cada vocal se debe a su timbre, compuesto de combinaciones de frecuencias, diferentes para cada una de ellas, lo que permite reconocerlas. En condiciones normales, la auscultación de la voz en la superficie torácica no permite distinguir las diferentes vocales, debido a la filtración de las altas frecuencias por el tejido pulmonar. Por esto, al solicitar a un individuo normal que module algunas palabras, generalmente "treinta y tres", la auscultación de la superficie torácica sólo permite distinguir ruido y no las palabras. Alteraciones de los ruidos respiratorios Los ruidos descritos más arriba cambian cuando existen alteraciones del tejido pulmonar que afectan la transmisión del sonido. Disminución de la generación. En los pacientes con disminución del flujo aéreo, por cualquier mecanismo, como disminución del comando ventilatorio u obstrucción de las vías aéreas, existe una reducción de la generación de ruidos respiratorios normales, por lo que se observa una disminución del murmullo pulmonar.

7 Disminución de la transmisión. Si el espacio pleural se encuentra ocupado por líquido (derrame pleural) o aire (neumotórax), existe una disminución de la transmisión de los ruidos y de la voz, que puede llegar a su completa abolición si el trastorno tiene la suficiente intensidad. Esto mismo puede ocurrir en pacientes con enfisema pulmonar, en el cual también existe una menor transmisión por el aumento en el contenido de aire en los espacios áereos distales. Una disminución de la transmisión también ocurre en casos de grandes tumores pulmonares o pleurales. Un fenómeno similar se produce en casos de atelectasia pulmonar con vías aéreas colapsadas o rellenas de secreciones; en estos casos el pulmón condensado sin vía aérea permeable no transmite bien los ruidos, actuando de manera similar a un tumor. En los pacientes muy obesos, la transmisión de los ruidos se dificulta por el grosor de las paredes. Lo mismo ocurre en la zona mamaria cuando las glándulas son muy voluminosas. Aumento de la transmisión. Si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alveolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisión del sonido hacia la superficie del tórax, lo que hace posible auscultar en la superficie del tórax un ruido similar al traquebronquial o incluso al traqueal (respiración soplante, soplo tubario), en sitios donde normalmente sólo debería haber murmullo pulmonar. En estos casos existe además una facilitación de la trasmisión de la voz, por lo que es posible distinguir con claridad las palabras emitidas ya sea con la voz normal (broncofonía) o la voz cuchicheada (pectoriloquia áfona). En los límites superiores de los derrames es posible la auscultación de una voz de tono caprino (egofonía), probablemente resultado de la combinación de condensación por atelectasia pasiva con el derrame. RUIDOS RESPIRATORIOS AGREGADOS O ADVENTICIOS Aparte de los ruidos normales, pueden escucharse ruidos adventicios o sobreañadidos, que corresponden a alteraciones de la respiración normal por alteraciones del tejido pulmonar o pleural. Pueden ser de varias clases, dependiendo de la zona implicada. Clasificación por tipo de sonido Sonidos discontinuos, intermitentes o de corta duración, como los estertores o crepitantes, que corresponden a las enfermedades del parénquima pulmonar. Sonidos continuos, que corresponden a las enfermedades que afectan las vías aéreas, como es el caso de los roncus y sibilantes. Los roces pleurales y el estridor no entran en ninguna de estas dos categorías. Clasificación por origen de la patología

8 Parénquima pulmonar Árbol bronquial Los ruidos más característicos son las crepitaciones. Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de escasa intensidad. Predominan en la fase inspiratoria, que es cuando pueden escucharse mejor. No suelen desaparecer con la tos. Se producen cuando existen condiciones que favorecen el colapso de las pequeñas vías aéreas, al entrar el aire en las vías aéreas abriendo los alvéolos colapsados o cuando el aire se abre camino entre las secreciones acumuladas: edema, exudado, pus o sangre. Al producirse la inspiración en zonas con obstrucción completa de las vías aéreas, aumenta exageradamente la presión negativa del territorio alveolar distal a la obstrucción. Al continuar la inspiración, finalmente se produce Una apertura de las vías aéreas, lo que determina una brusca entrada de aire, que hace vibrar el tejido pulmonar, de una manera que ha sido comparada al sonido que producen las velas de un bote al ser azotadas por un golpe de viento. Se dan en enfermedades que producen inflamación del espacio alveolar y tejido intersticial circundante: neumopatías intersticiales, fibrosis pulmonar. También se observan en enfermedades en que se forma un exudado o trasudado en alvéolos y vías aéreas, así como en enfermedades con obstrucción bronquial por diferentes mecanismos. Las crepitaciones también se observan en las bases pulmonares de individuos normales de edad avanzada, en los cuales la pérdida de elasticidad pulmonar disminuye la tracción elástica radial de las vías aéreas, por lo que éstas se colapsan en las zonas más bajas, (dependientes), especialmente si el individuo permanece en reposo, sin inspiraciones profundas que las distiendan. El carácter de la crepitación en los cuadros consolidativos (crepitantes consonantes o crepitantes húmedos) es diferente al de las neumopatías intersticiales. Se escuchan sobre todo al final de la inspiración y no desaparecen con la tos. En función de la patología serán difusos o localizados.

9 Pleura Se trata de ruidos continuos, inspiratorios y espiratorios, generalmente múltiples, que pueden variar dependiendo del tono y la duración. El tono de los sonidos respiratorios dependerá del grado de obstrucción de las vías aéreas y la velocidad del flujo más allá de la obstrucción. Cuando el tono es de alta frecuencia y musical es lo que conocemos como sibilancias y si el tono es de baja frecuencia o grave es lo que conocemos como roncus. La producción de sibilancias requiere que exista limitación al flujo aéreo, con un colapso parcial de la vía aérea y aumento de la velocidad del flujo por encima de un umbral crítico. Se producen debido a que, por la obstrucción de las vías aéreas, la pared de éstas vibra al abrirse y cerrarse rápidamente a consecuencia del flujo de aire, de manera similar a los pitos o instrumentos de viento, que tienen una membrana flexible que se mueve al soplar. Los pacientes que tienen una obstrucción bronquial difusa (p. ej.: crisis asmática o limitación crónica del flujo aéreo) presentan una espiración prolongada, que se efectúa con un esfuerzo muscular para expulsar el aire. A pesar de este esfuerzo activo, los pacientes retienen aire en sus pulmones y el tórax se observa hiperinsuflado. En obstrucciones ligeras se puede provocar la aparición de sibilantes con una espiración forzada, cuyo tono aumenta a medida que empeora la obstrucción. No obstante, en asmáticos se puede producir el «silencio a la auscultación», que es un signo de extrema gravedad indicativo de que el paciente se fatiga y reduce los flujos respiratorios. El hecho de que el sibilante sea localizado indicará que existe una zona de estenosis concreta, mientras que las sibilancias dispersas en ambos campos pulmonares nos orientan hacia alteraciones difusas, como asma o bronquitis. Los roncus y sibilancias son generalmente más intensos cuanto mayor es la obstrucción, por lo que su producción se favorece en decúbito, posición en que disminuye la tracción radial sobre las vías aéreas que reduce aún más el calibre de éstas. En los individuos normales la pleura visceral y parietal permanecen en contacto silencioso durante la respiración. Si se produce una inflamación, puede auscultarse el roce de ambas superficies pleurales cubiertas de exudado. Son ruidos discontinuos, similares al frotar de dos cueros.

10 Vía aérea principal Los roces pleurales se deben al rozamiento entre las dos superficies pleurales próximas, cubiertas de fibrina y exudado. El roce pleural tiende a desaparecer cuando hay derrame pleural ya que éste separa ambas pleuras impidiéndolo. En estas situaciones, el murmullo vesicular está disminuido o desaparece (hipofonesis). El acumulo de líquido pleural puede producir colapso del pulmón subyacente. Este colapso, justifica el soplo pleural espiratorio. Completa la semiología de derrame pleural la matidez a la percusión del tórax y la disminución de las vibraciones vocales. Si la cavidad pleural está ocupada por aire (neumotórax) la percusión del hemitórax afecto será de carácter timpánico. Básicamente son las apneas obstructivas del sueño y los estridores. El síndrome de la apnea obstructiva del sueño (SAOS) se produce por la oclusión intermitente y repetitiva de la vía aérea superior durante el sueño, lo que origina una interrupción completa (apnea) o parcial (hipopnea) del flujo aéreo. El estridor es el ruido respiratorio que se produce ante la existencia de una obstrucción de la vía aérea superior, tanto laríngea (epiglotitis, laringitis, edema laríngeo, tumores, cuerpos extraños.) como traqueal (tumores, estenosis traqueales post-intubación, cuerpos extraños). El ruido producido es generalmente de alta frecuencia y más musical, similar a la voz humana. Diagnóstico diferencial de los principales ruidos respiratorios: Existe una gran variabilidad en la interpretación entre observadores y su utilidad clínica. Ningún ruido respiratorio es patognomónico de una entidad clínica concreta. Un mismo ruido patológico puede encontrarse en diferentes enfermedades y en una misma enfermedad pueden encontrarse diferentes ruidos patológicos. Asimismo, una auscultación pulmonar normal no garantiza la ausencia de enfermedad pulmonar. De hecho, muchas enfermedades pulmonares, como la EPOC en estadíos iniciales, pueden cursar con auscultación pulmonar normal. La auscultación pulmonar no permite confirmar ni rechazar de manera absoluta ninguna enfermedad. En su interpretación ha de tenerse muy en cuenta el contexto clínico del paciente, la sintomatología y en resto de la exploración. La auscultación pulmonar aporta información muy valiosa para la orientación diagnóstica del paciente y la actitud a seguir. Los hallazgos en la auscultación pueden aumentar la información sobre posibles diagnósticos y

11 orientar la indicación de pruebas complementarias. Los hallazgos pueden tener mucho valor cuando son congruentes con la sospecha diagnóstica. Ante la sospecha de agravamiento en un paciente con enfermedad crónica (EPOC, asma bronquial, insuficiencia cardíaca), la comparación de la auscultación pulmonar actual con la que presenta en situación estable aporta información de mucho interés. Auscultaciones posteriores a un agravamiento de una enfermedad crónica pueden ser muy útiles para valorar la respuesta al tratamiento y la evolución del paciente. El contexto clínico de cada paciente junto a la valoración conjunta de síntomas, signos y otros hallazgos exploratorios es fundamental para la adecuada interpretación de la auscultación pulmonar y para establecer el plan de actuación más correcto. Ruidos respiratorios originados en el parénquima pulmonar: Crepitantes secos. Suelen ser debidos al depósito de colágeno intersticial. El diagnóstico diferencial debe establecerse entre las enfermedades intersticiales y la EPOC Crepitantes húmedos. Suelen ser debidos a la existencia de líquido alveolar. El diagnóstico diferencial debe establecerse entre naumonía, hemorragia pulmonar, edema pulmonar cardiogénico y síndrome de distrés respiratorio agudo. Soplo tubárico. Es debido al sonido de aire que circula por bronquios rodeados de parénquima pulmonar consolidado. Diagnóstico diferencial entre neumonía bacteriana y atelectasia Ruidos respiratorios originados en el árbol bronquial: Roncus. Son debidos a la existencia de secreción abundante en bronquios de gran calibre. Diagnóstico diferencial entre bronquitis aguda y crónica, neumonía, enfisema pulmonar, asma bronquial, bronquiectasias, fibrosis quística y neoplasia broncopulmonar Sibilantes. Son deb idos a estenosis del árbol bronquial de pequeño calibre. Diagnóstico diferencia entre asma bronquial, enfisema pulmonar y neumonía Ruidos respiratorios originados en la pleura: Roce pleural. Sonido producido por el contacto de las dos hojas pleurales. Diagnóstico diferencias entre distintas causas de pleuritis. Soplo pleural. Debido a la existencia de líquido entre las dos superficies pleurales. Diagnóstico diferencial entre las distintas causas de derrame pleural. Ruidos respiratorios originados en la vía aérea principal:

12 Estridor: Debido a la compresión y/o estenosis de la vía aérea superior. Diagnóstico diferencial entre enfermedades de las cuerdas vocales, estenosis traqueales postintubación y bocio endotorácico. TÉCNICA DE LA AUSCULTACIÓN PULMONAR Aspectos generales Diferenciar los diversos tipos de sonidos requiere emplear el tiempo necesario en la auscultación, así como cuidar al máximo una serie de detalles ambientales y personales: Realizar la auscultación en un lugar lo más tranquilo posible, que permita concentrarse en la maniobra exploratoria. Eliminar diversas causas que pueden provocar confusión, produciendo ruidos que se interpreten como patológicos, como la ropa, la piel húmeda, el cabello etc. El roce con el vello torácico en varones puede producir ruidos agregados, que disminuyen si éste se humedece un poco el vello o si se ausculta por encima de una camisa o camiseta delgada. Nunca debe auscultarse a través de ropa más gruesa. Solicitar al paciente que realice respiraciones profundas, como suspirando, lo que la mayoría comprende más fácilmente cuando el médico hace una demostración. Suele ser más fácil si la respiración se realiza por la boca. Advertir al enfermo que realice las maniobras de manera pausada, para evitar que la hiperventilación le cause alcalosis respiratoria aguda, y que si presenta mareos o parestesias nos lo comente, para interrumpir el examen unos momentos. Durante la maniobra de auscultación, los principales aspectos a tener en cuenta son: El tórax debe auscultarse metódicamente por su cara posterior, anterior y lateral, incluyendo el hueco axilar. Es recomendable realizar la maniobra de auscultación de manera simétrica a ambos lados. Esto permitirá comparar y detectar lesiones unilaterales. La auscultación de la zona cubierta por la escápula y sus músculos es más difícil. El área auscultable aumenta solicitando al paciente que cruce los brazos por delante del cuerpo, juntando los codos, lo que desplaza las escápulas al exterior. En la auscultación pulmonar, el examinador debe escuchar la calidad y la intensidad del sonido respiratorio, así como la presencia de ruidos adicionales o accesorios.