La función más importante del sistema. Factores asociados a la disfunción temporomandibular

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1 Factores asociados a la disfunción temporomandibular En pacientes de la Facultad de Odontología, Universidad Veracruzana C.D.E.P Fabiola Ortiz Cruz. Maestra en Salud Pública y Docente de la Universidad Veracruzana, [Campus Minatitlán] Dra. Clara Magdalena Martínez Hernández. Doctora en Ciencias de la Salud y Docente de la Maestría en Ciencias de Salud Pública UJAT. C.D María del Carmen Ríos Gracia. Maestra en Educación Superior y Docente de la Universidad Veracruzana. [Campus Minatitlán] C.D María Candelaria Alvarado Salinas. Maestra en Educación Superior y Docente de la Universidad Veracruzana. [Campus Minatitlán] C.D.E.F Gustavo Pérez Montes Doctor en Gobierno y Administración Pública y Docente de la Universidad Veracruzana. [Campus Minatitlán] Resumen La función más importante del sistema estomatognático es la masticación. La disfunción temporomandibular es una alteración de las estructuras que integran a la articulación temporomandibular. Objetivo: Determinar los factores asociados a la disfunción temporomandibular en pacientes de la Clínica 3, de la Facultad de Odontología, Universidad Veracruzana, en el período julio a diciembre Materiales y método: Se trata de un estudio analítico, de corte transversal y prospectivo. La muestra obtenida fue de 178 pacientes. Se aplicó un instrumento denominado Índice de Helkimo modificado por Maglione, con un cuestionario sobre los factores parafuncionales y de comportamiento. Resultados: El 31% de los pacientes presentó disfunción temporomandibular. De los pacientes con disfunción el 64.3% correspondieron al sexo femenino, con una edad media de 37 años. Presentaban cefalea, cervicalgia y tensión emocional, (57.1%, 51.8%, 73.2%) respectivamente. Los factores parafuncionales más frecuentes fueron: bruxismo nocturno (58.9%) y masticación unilateral (58.9%). Los factores de comportamiento con mayor presencia fueron masticar chicle (60.7%) y Praxia mandibular (57.1%). Conclusión: Existió asociación de la disfunción temporomandibular con los factores parafuncionales y los factores de comportamiento. Palabras clave: Articulación Temporomandibular, Disfunción temporomandibular, factores parafuncionales, factores de comportamiento, índice de Helkimo. Introducción Los Trastornos Temporomandibulares expresan, en forma genérica, un gran número de signos y síntomas, como ruido o salto articular, limitación o desvío en la apertura bucal, asimetría facial, dolor articular, otalgias, cefaleas, etc. Involucra a los músculos masticadores, la articulación temporomandibular, sus estructuras asociadas, dientes y elementos de soporte. En la actualidad, el carácter multifactorial de los trastornos temporomandibular es aceptado por Okesson y otros autores. Factores oclusales, estructurales, psicológicos, trauma y condiciones de salud general, son factores de riesgo, que pueden considerarse como predisponentes, desencadenantes y perpetuantes de la disfunción temporomandibular La función más importante del sistema estomatognático es la masticación. La hipotonía o hipertonía de los músculos masticadores perturba el equilibrio normal y altera su función. Los malos hábitos parafuncionales con las diversas causas multifactoriales rompen ese equilibrio y conducen a disfunciones. 5 6 Los factores pueden clasificarse como; Parafuncionales que son los malos hábitos orales como el bruxismo diurno o nocturno, mordedura de objetos o labios, onicofagia, protracción lingual y masticación unilateral, y de Comportamiento como el abrir la boca exageradamente, masticar chicle con regula- 16 Odontología Actual / año 9, núm. 111, Julio de 2012

2 ridad y malas posturas como recargar la mandíbula sobre la mano y protrusión de la cabeza Un buen diagnóstico es una vía adecuada para estudiar la disfunción temporomandibular y los factores de riesgo que inciden en pacientes con estos trastornos. Algunos factores pueden actuar como desencadenantes del dolor, entre ellos el estrés, el bruxismo y otros hábitos parafuncionales, la apertura máxima de la boca, una prolongada sesión odontológica, el tratamiento ortodóntico y las interferencias oclusales entre las más frecuentes. Es indispensable considerar que en ocasiones concurren varios factores que desencadenan la disfunción temporomandibular, igualmente con frecuencia es difícil independizarlos, siendo necesario un análisis riguroso para lograr un diagnóstico adecuado. La presente investigación se realizó en la clínica 3 de la Facultad de Odontología en la Universidad Veracruzana, campus Minatitlán en el periodo julio a diciembre del año 2010, en donde se estudiaron a pacientes con el objetivo de determinar los factores asociados que contribuyen a la presencia de la disfunción temporomandibular, padecimiento que se observa con cierta frecuencia en la consulta odontológica. Castillo, R. y cols. 12 Estudiaron una muestra de 100 pacientes de ambos sexos. Para determinar la existencia de la disfunción temporomandibular utilizaron el test clínico de Helkimo. Analizaron los hábitos parafuncionales como el apretamiento y el rechinamiento dental, la mordedura de lengua, labios, carrillos u otros objetos, la onicofagia, la masticación unilateral y la protracción lingual. De ellos el apretamiento y el rechinamiento dental fueron los más significativamente asociados a la disfunción temporomandibular, seguidos de la masticación unilateral y la mordedura de labios, lengua y carrillos. Gil, F. y cols. 13 Analizaron la prevalencia de hábitos parafuncionales en una población de estudiantes, y determinaron su prevalencia según la edad y el sexo. Seleccionaron una muestra de 287 estudiantes. Los hábitos a estudiar fueron el bruxismo, la onicofagia y el mordisqueo de labios o mejillas. La detección de los mismos se realizó mediante un cuestionario, la exploración clínica y la evaluación de los modelos montados en el articulador. El bruxismo presentó una prevalencia del 31%. La prevalencia de hábitos parafuncionales fue elevada. La asociación de varios hábitos tuvo una prevalencia mayor que la presencia de un único hábito. Cándido, A. y cols. 14 Realizaron un estudio sobre entrenamiento de postura en pacientes con disfunción temporomandibular en donde revisaron en la literatura con el fin de identificar las alteraciones posturales consecuentes de la disfunción temporomandibular y el tratamiento fisioterapéutico con entrenamiento postural. Después de la lectura crítica fueron identificados dos temas: Las disfunciones temporomandibulares y su relación con la postura; las disfunciones temporomandibulares y el tratamiento fisioterapéutico por ejercicios y entrenamiento de postura. En donde concluyeron que las alteraciones posturales pueden estar relacionadas a la disfunción temporomandibular y el uso de tratamiento fisioterapéutico con entrenamiento postural puede obtener resultados positivos. Córtese, S. y Biondi, A. 15 Describieron la frecuencia de hábitos parafuncionales y disfunciones miofuncionales orales, en pacientes que concurren al Área de TTM de la Cátedra de Odontología Integral. Los datos de historias clínicas del período se ingresaron a planillas para el registro de edad, sexo, motivo de consulta, compromiso emocional, signos, síntomas, diagnóstico, disfunciones y parafunciones. En relación a las parafunciones, el bruxismo se presentó en 74% de los pacientes y el resto de las parafunciones en 81% (hábito de mascar chicle, onicofagia, mordisqueo, jugueteo mandibular y succión). Encontraron asociación entre síntomas de TTM y disfunciones y parafunciones (p <0,05). Observaron una alta prevalencia de disfunciones y parafunciones que se asociaron en forma significativa con síntomas de trastornos temporomandibulares. Martínez, I. y cols. 11 Identificaron factores de riesgo como la masticación unilateral y el tratamiento de ortodoncia en pacientes con disfunción temporomandibular, con edades entre 7 y 44 años, en donde mencionaron que la masticación unilateral es uno de los hábitos que puede desencadenar alteraciones disfuncionales. El 78% de los individuos sienten preferencia por masticar de un solo lado. Los pacientes fueron diagnosticados mediante la aplicación del Test de Krogh Paulsen. La presencia del factor masticación unilateral se detectó en un 26.8% de los pacientes con disfunción temporomandibular, con aumento notable de los valores a partir de las edades de (40.3%). Rodríguez, E. y cols. 16 Realizaron un estudio descriptivo de corte transversal desde enero 2007-enero La muestra estuvo conformada por 212 pacientes, aplicaron el índice de disfunción clínica de Krogh Paulsen con el objetivo de determinar la presencia de disfunción temporomandibular, El 32.6% de los pacientes presentaron trastornos temporomandibulares, refiriéndose el dolor muscular como el signo más frecuente. De los hábitos bucales deformantes encontrados en los adolescentes con trastornos temporomandibulares fue el empuje lingual con un 44.9%, seguido de la onicofagia en un 20.3% y en tercer lugar la respiración bucal con un 13.0%. 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3 Materiales y métodos Estudio analítico, de corte transversal, prospectivo que se realizó en la clínica 3 de la Facultad de Odontología en la Universidad Veracruzana Campus Minatitlán; con una asistencia de 348 pacientes. En donde se realizo un muestreo aleatorio simple considerando como nivel de confianza el 95%, una variabilidad positiva de 0.6 y un porcentaje de error del 4%, a través del Programa para Análisis Epidemiológico de Datos tabulados Versión 3.0, (EPIDAT v3.0). Obteniéndose una muestra de 178 pacientes para ser encuestados durante los meses de Julio a Diciembre del CON DTM n= 56 31% SIN DTM n= % La información se obtuvo a través del diseño de un instrumento denominado Índice de Helkimo modificado por Maglione anexando cefalea, cervicalgia y tensión emocional utilizando la Escala visual analógica (EVA) y se diseño un esquema de dos arcadas para la evaluación oclusal y un cuestionario sobre los factores parafuncionales y de comportamiento, que en total consta de 42 ítems, validando el cuestionario en un programa estadístico el alfa de cronbach. Al aplicar la tabla de clasificación de gravedad de TTM, según Helkimo se obtuvo que 56 pacientes tuvieron un índice anamnesico de puntos por lo cual se les clasifico como severo. Los resultados obtenidos se capturaron en el programa Statistical Package for the Social Sciences versión 15 (SPSS v15.0) que se presentan en frecuencias absolutas, porcentajes y asociaciones de forma textual, tabular y en gráficos. Se utilizó el test estadístico ji-cuadrado (x 2 ) con un nivel de significación de p=0.5, con la finalidad de determinar asociación entre las variables que fueron procesadas en el paquete estadístico SPSS V.15.0, utilizando la tabla de Ji-cuadrado para comparar con los grados de libertad. Resultados En el presente estudio se aplicó el instrumento de recolección de datos a 179 pacientes de los cuales el 31% (n=56) presentaron disfunción temporomandibular en comparación con el 69% (n=123) que no presentaron esta disfunción, como se muestra gráficamente en la fig. 1 De los 56 pacientes con disfunción temporomandibular el 64.3% (n=36) de los pacientes correspondieron al sexo femenino y el 35.7% (n=20) restantes fueron pacientes masculinos. Como se representa gráficamente en la fig. 2 Al aplicar el índice anamnesico se encontró que el 57.1% (n=32) de los pacientes refirieron que a veces sienten dolores de cabeza, el 35.7% (n=20) manifestaron que siempre y el 7.1% (n=4) que nunca Fig. 1. Valores resultantes de la frecuencia de DTM en pacientes que acuden a la Clínica 3, Facultad de Odontología, en Minatitlán Ver MASCULINO 64% presentan dolores de cabeza. Como se muestra en la tabla 1. Tabla 1. Valores resultantes del índice anamnesico, expresados en frecuencias y (%) de los pacientes que manifestaron cefaleas frecuentes de la Facultad de Odontología, en Minatitlán Ver Cefalea Frecuencia FEMENINO 36% Fig. 2. Valores resultantes de las variables sociodemograficas de los pacientes con DTM que acuden a la Clínica 3, Facultad de Odontología, en Minatitlán Ver válido acumulado Siempre A veces Nunca Total En la tabla 2 se observa que el 51.8% (n=29) de los pacientes refirieron que a veces sienten dolores de en la nuca o tortícolis, el 37.5% (n=21) manifestaron 18 Odontología Actual / año 9, núm. 111, Julio de 2012

4 que nunca y el 10.7% (n=6) que siempre presentan dolores en la nuca o tortícolis. Tabla 2. Valores resultantes del índice anamnesico, expresados en frecuencias y (%) de los pacientes que manifestaron cervicalgia frecuentes de la Facultad de Odontología, en Minatitlán Ver Cervicalgia Frecuencia válido acumulado Siempre A veces Nunca Total Cuando se les pregunto si presentaban tensión emocional el 73.2% (n=41) de los pacientes refirieron que siempre presentan esta tensión, el 23.21% (n=13) manifestaron que a veces y el 3.6% (n=2) que nunca se consideran tensos o nerviosos. Tabla 3. Valores resultantes del índice anamnesico, expresados en frecuencias y (%) de los pacientes que manifestaron tensión emocional. Facultad de Odontología, en Minatitlán Ver Tensión emocional Frecuencia válido acumulado Siempre A veces Nunca Total A la auscultación con el estetoscopio a nivel de la articulación temporomandibular se pudo escuchar los sonidos o ruidos articulares presentando una frecuencia del 85.7%, (n=48). Cuando se palpo a los pacientes a nivel de la articulación temporomandibular el 82.1% (n=46) presentó dolor a la apertura, y al palpar a nivel del músculo pterigoideo externo presentaron dolor un 80.4%, (n=45) y cuando se les pidió a los pacientes que hicieran un movimiento de cierre presentaron dolor un 76.8%, (n=43) en cuanto a la ausencia dentaria constatada por la ortopantomografia y las interferencias dentales el 76.8%, (n=43) de los pacientes presentaron ambos factores. Y cuando se inspecciono las malposiciones dentarias el 75%, (n=42) de los pacientes la presentaron. Signos y síntomas más frecuentes de los pacientes que acuden a la Clínica 3, Facultad de Odontología, en Minatitlán Ver Como se ilustra gráficamente en la Figura 3. El 58.9% de los pacientes refirieron presentar siempre bruxismo nocturno (rechinan los dientes por la noche) la misma proporción de pacientes practican la masticación unilateral (mastican de un solo lado). Los pacientes en un 58.9% refirieron realizar a veces bruxismo diurno, y el 50% respondió que a veces se muerde las uñas (onicofagia), como se muestra gráficamente en la Figura 4. Dentro de los factores de comportamiento estudiados, la masticación de chicle la practican siempre el 60.7% de los pacientes, el 57.1% de los encuestados respondieron que a veces bostezan exageradamente, el 9.6 protruye la cabeza en relación al cuerpo y solo el 8.9% recarga la mandíbula sobre la mano y se ilustra gráficamente en la Figura 5. Existió asociación de la disfunción temporomandibular con todos los factores parafuncionales: bruxismo diurno, bruxismo nocturno, queilofagia, protracción lingual, masticación unilateral y onicofagia con un IC de 95%. Como se muestra en la tabla 4. SIEMPRE A VECES NUNCA Sonido en atm Dolor en atm a la apertura Dolor del musculo pterigoideo externo Ausencia dentaria Interferencias dentales Dolor al movimiento de cierre Malposiciones dentarias SI 29% 14.3% 17.9% 19.6% 23.2% 23.2% 23.2% NO 85.7% 82.1% 80.4% 76.8% 76.8% 76.8% 75% BRUXISMO DIURNO BRUXISMO NOCTURNO QUEILOFAGIA PROTRACCIÓN LINGUAL MASTICATION UNILATERAL ONICOFAGIA 3.6% 3.6% 8.9% 7.1% 21.4% 19.6% 21.4% 28.6% 33.9% 37.5% 42.9% 42.9% Fig. 4 Valores resultantes del cuestionario de factores parafuncionales expresados en porcentajes. 48.2% 50% 53.6% % 58.9% 58.9% Fig. 3. Valores resultantes del índice de Helkimo modificado por Maglione y de la evaluación oclusal expresados en porcentajes. Fig. 4. Valores resultantes del cuestionario de factores parafuncionales expresados en porcentajes. 20 Odontología Actual / año 9, núm. 111, Julio de 2012

5 Tabla 4. Chi cuadrada para asociar los factores parafuncionales tomando de referencia los grados de libertad existiendo asociación. Chicuadrado Bruxismo diurno Bruxismo nocturno Queilofagia Protracción lingual Masticación unilateral Onicofagia Gl Sig. asintót En la tabla 5 se muestra la asociación entre la disfunción temporomandibular y todos los factores de comportamiento: abrir la boca exageradamente, masticar chicle mucho tiempo, recargar la mandíbula en la mano y protrusión de la cabeza. Tabla 5. Chi cuadrada para asociar los factores de comportamiento tomando de referencia los grados de libertad existiendo asociación. Praxia mandibular Masticar chicle mucho tiempo Recargar la mandíbula en la mano Protrusión de la cabeza Chi-cuadrado Gl Sig. asintót Discusión Abrir la boca exageradamente Masticación de chicle Recarga la mandíbula en la mano Protrusión de la cabeza SIEMPRE A VECES NUNCA 5.4% 3.6% 8.9% 9.6% 37.5% 35.7% 33.9% 41.2% 49.2% % 60.7% 57.2% Fig. 5. Valores resultantes del cuestionario de factores de comportamiento expresados en porcentajes. La presente investigación efectuada en la clínica 3 Facultad de Odontología, campus Minatitlán, Veracruz, fue realizada en 179 pacientes de los cuales 56 presentaron disfunción temporomandibular (31%), similar a lo obtenido por Calvo, N. 17 (30%) en el Diario digital de información sanitaria. (2008), por arriba del porcentaje encontrado por de Irving, J. Wood G.D. y Hackett, A.F. 18 (15%) que plantearon que los trastornos de la ATM son las causas más comunes de dolor facial después del dolor dental y por debajo del porcentaje en México con un (60%) descrito por Ayala, Y. y Carmona, E. 19 (2010). Los pacientes estudiados presentaron variabilidad de signos y síntomas, en donde la cefalea con un 35.7% y tensión emocional 73.2% coincidiendo con los resultados publicados de Lisboa, C. Pinochet, C. y Larrucea, C. 20 (2007). Donde mencionan que la cefalea fue el síntoma auxiliar reportado con mayor frecuencia, alcanzando un 35.2% y en lo que se refiere a la tensión emocional publicaciones cubanas realizadas por Grau, I. y col. 21 (2009) refieren que el estado emocional del paciente puede influir en la experiencia dolorosa de la disfunción temporomandibular. En lo que respecta a los signos y síntomas reportados por el índice de Helkimo modificado por Maglione, el estudio de Rodríguez, O. Gutiérrez, M y Nocedo, C. 22 en el 2008, obtuvieron con más frecuencia el dolor muscular (54.7%) y el dolor de la articulación temporomandibular (48.4%). Por lo que coincide con este estudio. Las cifras reportadas en esta investigación del dolor muscular predomino con el musculo pterigoideo externo (80.45%) y el dolor de la articulación temporomandibular (82.1%), son superiores a las cifras de estos autores. Con respecto a la palpación de la musculatura masticatoria se obtuvo una mayor frecuencia en el músculo pterigoideo externo 80.4%, masetero 66.1%, pterigoideo interno 57.1% y por último el temporal con un 55.4% coincidiendo con los resultados de Quintero, M. y col. 23 en el 2009 en donde el músculo pterigoideo externo 75.4% resultó ser el más doloroso, seguido por el masetero 63.1% pterigoideo interno 63.1% y el temporal 64.6%. Dentro de los factores parafuncionales prevaleció el bruxismo nocturno y la masticación unilateral en un 58.9%, en segundo lugar el bruxismo diurno y la onicofagia con un 21.4% seguido de la queilofagia en un 8.9% y por último la protracción lingual con un 3.6%, coincidiendo con los resultados de Córtese, S. y Biondi, A. 15 (2009) donde observaron una alta prevalencia de parafunciones que se asociaron en forma significativa con síntomas de disfunciones temporomandibulares, en un porcentaje mayor donde el bruxismo se presentó en un 74%, la onicofagia en 48% y la queilofagia con un 22% Martínez, Brito I. y col. 11 (2009), mencionaron en su estudio que el 78% de los individuos sienten preferencia por masticar de un solo lado. Habitualmente las personas alternan la masticación de un lado a otro pero, cuando se realiza preferentemente de un lado puede provocar una carga desigual en la articulación tempomandibular. Los resultados de Odontología Actual 21

6 este trabajo se encuentran por debajo en un 58.9%, coincidiendo con los autores ya que es el primer factor parafuncional que presentaron los pacientes. Similares resultados fueron obtenidos por Castillo, R. y col. 12 que analizaron el bruxismo, masticación unilateral y queilofagia donde mencionaron que todos tuvieron asociación con la disfunción temporomandibular, quedando en primer lugar el bruxismo y la masticación unilateral, seguido de la queilofagia. Con respecto a los factores de comportamiento el masticar chicle obtuvo un 60.7%, seguido de bostezar exageradamente con un 37.5%, recargar la mandíbula sobre la mano en un 8.9% y el protruir la cabeza con relación al cuerpo con un 9.6%. En el estudio realizado por Córtese, G y Biondi, A. 15 mencionaron que el habito de masticar chicle tuvo una prevalencia del 55% encontrando asociación con la disfunción temporomandibular. En lo que respecta a las malas posturas Cándido, A. y col. 14 en el 2007, mencionaron en su estudio que las alteraciones de postura pueden estar relacionadas a disfunciones temporomandibulares. Y que el bostezar exageradamente, recargar la mandíbula sobre la mano y la protrusión de la cabeza existe asociación con la disfunción temporomandibular, similar a lo obtenido en la presente investigación. Asimismo La O, N y col. 24 (2006) describieron que el apoyo de las manos en la mandíbula y el masticar chicle constantemente son hábitos que pueden causar un mal funcionamiento en la articulación. Referencias bibliográficas 1. Okeson, P. J. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. Okeson, P. J. editor. Capitulo 7. Etiología de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. 5ª. Edición, Madrid, España; Elsevier. 2003, p Jaimes, M. J. Moreno, C. O. Nishimura, L. A. Galán A. Trastornos de la Articulación temporomandibular en niños de 6 a 14 años. 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