TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Transcripción

1 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Gómez González del Tánago P, Navarro Vidal B, Panadero Carlavilla FJ. Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN) son enfermedades que han adquirido una relevancia insólita en salud pública, debido a su elevada comorbilidad y su asociación con otros trastornos psiquiátricos. Estos trastornos son de etiología multifactorial, en la que intervienen factores genéticos, biológicos, de personalidad, familiares y socioculturales. Las tasas de incidencia y prevalencia de estos trastornos han alcanzado, en la actualidad, proporciones alarmantes en los países desarrollados, principalmente en mujeres jóvenes y adultas. En muchos otros países parece haber un incremento general reciente de estos trastornos, incluso en culturas en las que hasta hace pocos años eran poco frecuentes. Es habitual que, durante la evolución, aparezcan asociaciones con otras patologías psiquiátricas, especialmente con afectación del ánimo, abusos de sustancias, o que los pacientes tengan determinados rasgos premórbidos, que se pueden exacerbar en el curso de la evolución de la enfermedad. El tratamiento es complejo y requiere la puesta en marcha de varias estrategias de tratamiento secuenciadas y la intervención de varios profesionales y recursos. Clasificación 1- Anorexia Nerviosa (AN) a. AN restrictiva b. AN compulsiva-purgativa 2- Bulimia Nerviosa (BN) a. BN purgativa b. BN no purgativa Anorexia Nerviosa (AN) La AN es un síndrome que se caracteriza por una conducta alimentaria específica donde existe una pérdida de peso, de por lo menos un 25 % debido a la restricción alimentaria y a una preocupación obsesivapor la imagen corporal. La restricción en la ingesta de alimento voluntaria es excesiva. Las pacientes están obsesionadas con la búsqueda de la delgadez con la que experimenta placer y controlan el cuerpo y sus funciones. Además estos pacientes tienen un temor intenso a estar gordo o convertirse en obeso. Realizan un ejercicio físico intenso con un consumo mayor de energía. En las mujeres que padecen esta enfermedad suele aparecer amenorrea o retraso de la menarquía. El término anorexia( ausencia de apetito), aparece sobre todo en fases finales de la enfermedad, por lo que puede dar lugar a confusión al inicio del diagnóstico de la enfermedad. Epidemiología La AN afecta aproximadamente al 1 % de la población adulta entre los 14 y 40 años. Durante los últimos 25 años ha aumentado la prevalencia de este trastorno sobre todo en el mundo occidental. Aproximadamente el 90 % de los casos se da en mujeres, en edades tempranas y el número de casos de varones ha ido aumentando a lo largo de los años alcanzado cifras de un 30 % en algunos estudios. A pesar de ello se piensa que esta enfermedad esta infradiagnosticada en varones.

2 La enfermedad es más prevalente en determinadas profesiones como gimnastas, bailarines y modelos. Este aumento de prevalencia parece estar asociado a una serie de factores socioculturales entre los que se puede destacar un modelo estético corporal delgado, una incorporación de la delgadez como un valor de éxito social, presión mediática a favor de un cuerpo delgado (moda, productos para adelgazar, sociedad de consumo), rechazo marcado a la obesidad, cambios en los hábitos y estilos alimentarios o fragmentación de la familia tradicional. Determinados aspectos de personalidad como el perfeccionismo llevado a sus últimas consecuencias, el hipercriticismo y los rasgos esquizoides pueden influir. También la baja autoestima, la necesidad de control, la inseguridad o los antecedentes de abuso sexual en la infancia. Etiopatogenia Se considera que al AN es un trastorno multifactorial donde intervienen factores precipitantes, predisponentes y perpetuantes. Situaciones de estrés, el inicio de los estudios universitarios, la restricción dietética, cuadros depresivos larvados o comentarios críticos sobre el físico, son factores precipitantes que en mujeres con alteraciones físicas o psíquicas previas, o incluso rasgos característicos (obsesividad, perfeccionismo o baja autoestima), o con trastornos afectivos hacen que se desarrolle la enfermedad. Así mismo la malnutrición, la distorsión de la imagen corporal, la conflictividad familiar o el retraimiento social hacen que la enfermedad se perpetué en el tiempo y empeore el pronóstico de la misma. Clínica En la AN se presentan dos subtipos: restrictivo y compulsivo/purgativo; la clasificación en subtipos se basa en la ausencia (en el subtipo restrictivo) o presencia (en el compulsivo/purgativo) de síntomas bulímicos. La AN se caracteriza por el deseo exagerado de ser delgado, asociado a sentimiento de padecer obesidad, aunque no sea real. La pérdida de peso puede producir una sensación de bienestar y sensación de control. Para perder peso recurren a la restricción dietética, la realización de ejercicio físico, uso de laxantes, diuréticos y productos de herbolario. Perciben su propio cuerpo de manera exagerada en las dimensiones. Estos pacientes además tienen una ansiedad que primero se relaciona con los alimentos y que posteriormente se generaliza a casi todas las actividades de la vida cotidiana. La forma de comer se caracteriza por la restricción de alimentos grasos, o de hidratos de carbono junto con una hiperingesta hídrica. Los pacientes pueden trocear la comida, toquetearla o realizar algunos rituales previos establecidos, que le permitan evitar comer. En ocasiones en las que no pueden mantener la restricción hídrica, estos pacientes se dan unos atracones que compensan con vómitos autoprovocados o ejercicio físico intenso. Las complicaciones agudas pueden ser desde una deshidratación leve, alteraciones hidroelectrolíticas, problemas cardíacos (arritmias), trastornos de la motilidad gastrointestinal, problemas renales; incluso esterilidad, nacimientos prematuros o hipotermias. Dentro de las anomalías de laboratorio que nos podemos encontrar en pacientes con esta enfermedad están las hipoglucemias, hipercortisolemia, hipercolesterolemia, funcionamiento anómalo hepático, neutropenia con linfocitosis relativa, niveles bajos de cinc, alteraciones electrolíticas y extensas alteraciones de la función endocrina. Criterios diagnósticos de la AN según DSMIV A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (descenso a menos del 85% de la cifra esperable o

3 fracaso para alcanzar el peso adecuado durante el periodo de crecimiento, que resulta inferior al 85% del valor esperado). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea: por ejemplo ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos (Se considera que una mujer está amenorreica cuando sólo menstrua tras haber recibido tratamiento hormonal, por ejemplo estrogénico). Especificar el tipo: Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej: provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). Tipo compulsivo/purgativo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p.ej: provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). Bulimia nerviosa (BN) La BN es una patología con alta prevalencia que se caracteriza por episodios recurrentes de ingestas masivas de alimento (atracones), acompañados de pérdida de control durante los mismos, normalmente asociados a sentimientos de culpa y auto reproches.osteriormente aparecen vómitos autoprovocados, conductas restrictivas o uso de laxantes o diuréticos como conductas compensatorias. De la misma manera que en la AN, esta enfermedad se presenta típicamente en mujeres jóvenes sobre todo a partir de los 20 años. En ocasiones las pacientes tienen antecedentes de obesidad. Etiología En esta enfermedad también se considera de etiología multifactorial donde intervienen factores biológicos, sociales y psicológicos. Dentro de los factores biológicos se ha dado importancia a los antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS), ya que son parte del tratamiento de esta patología. Se está estudiando el papel que tienen algunos neurotransmisores como la serotonina y la noradrenalina dentro del mecanismo fisiopatológico de la BN. Este tipo de pacientes suelen ser perfeccionistas e influenciables, sobre todo por las presiones sociales y familiares con respecto a la silueta del cuerpo. Clínica Este síndrome se caracteriza por el temor mórbido a engordar (la aversión hacia el propio cuerpo es aún mayor que en la anorexia), la ingesta exagerada de cantidades ingentes de alimento de manera brusca, en general ante sentimientos desagradables (ira, ansiedad, depresión soledad, etc), seguida de vómitos provocados posteriormente, que generan culpa y finalmente el abuso de laxantes y diuréticos. La conducta bulímica puede pasar desapercibida para la familia durante mucho tiempo, dado que los pacientes pueden adoptar una conducta o comportamiento normal y encubrir los atracones. Normalmente el inicio se da en un adolescente, que inicia una dieta para perder peso, en algún momento, asociado a situaciones estresantes, o a un mal manejo de emociones, sucumbe al hambre haciendo una ingesta excesiva, un atracón, produciéndose posteriormente una sensación de ansiedad y sentimientos de culpa, que llevan a realizar conductas compensatorias como vómitos o uso de laxantes o diuréticos.

4 Los pensamientos en torno a la comida ocupan todo su tiempo. Cada atracón dura entre unos minutos y varias horas, y adopta forma de ritual. Los alimentos se suelen tomar en secreto, de forma rápida y muchas veces sin masticar. Tanto la BN como la AN comparten la distorsión de la imagen corporal, con un mayor descontrol de impulsos en otras áreas: mienten, consumen tóxicos y en ocasiones tienen tendencia a las autolesiones como mecanismos para calmar la ansiedad. La sintomatología depresiva y ansiosa es muy frecuente. Cuando aparece, hay que tener mucha precaución, ya que es más grave y peligrosa que la AN, y puede implicar riesgo de suicidio. Estas conductas de atracones impulsivos y conductas compensatorias como vómitos y uso de laxantes o diuréticos pueden originar serios trastornos electrolíticos y funcionales de alto riesgo, sobre todo, cardiopatías, alcalosis, problemas de fertilidad, degeneración dental y todo tipo de problemas a nivel gastrointestinal. Criterios diagnósticos de BN según la DSMIV A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:? Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo en cantidad superior a la que la mayoría de personas ingerirían en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias.? Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej: sensación de no poder parar de comer o no poder contralar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo). B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son la provocación del vómito, el uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio físico. C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio al menos 2 veces a la semana durante un periodo de 3 meses. D. La autoevaluación está distorsionada, influida por el peso y la silueta corporal. E. La alteración no aparece exclusivamente en el trascurso de la AN. Especificar tipo: Tipo purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito, ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. Diagnóstico diferencial de los TCA En el caso de la AN el diagnóstico se basa en la pérdida de peso importante por rechazo de la comida, amenorrea y por una serie de rasgos psicopatológicos. Este diagnóstico es fácil cuando el cuadro está bien desarrollado, pero cuando se presenta en las primeras etapas. En los primeros momentos el diagnóstico no es tan sencillo. En casos de amenorrea y gran pérdida de peso habría que diferenciar la BN de la AN. Existen otras patologías psiquiátricas (p.ej: trastornos por ansiedad, fobias al sobrepeso, trastornos obsesivos-compulsivos (TOC) o histeria) y somáticas (tumores hipotalámicos, diabetes mellitus, hipertiroidismo, cuadros gastrointestinales) que pueden manifestar rasgos clínicos similares tanto para la AN como la BN, por lo que deben tenerse en cuenta a la hora de hacer el diagnóstico diferencial. Evolución y pronóstico de los TCA El curso es muy variado en duración y en gravedad tanto en la AN como en al BN. En general se considera que los TCA son potencialmente graves, de curso crónico y con una de las mortalidades más altas de todos los trastornos mentales.

5 La mortalidad puede llegar hasta un 20% dependiendo de las series y sobre todo se presenta en pacientes que no han tratamiento. De forma genérica se puede decir que un 30% consigue la recuperación, un 30% presenta una mejoría parcial con algunos síntomas residuales, un 30% tienen una enfermedad crónica y un 10% han fallecido. Un hallazgo común en los seguimientos a largo plazo es la transición de AN a BN (hasta la mitad de los pacientes con bulimia han presentado criterios de AN previamente). Criterios de Ingreso en los TCA? Desnutrición severa (pérdida del 30% del peso adecuado o índice de masa corporal (IMC) inferior a 17).? Conducta alimentaria muy distorsionada (baja ingesta de líquidos o sólidos).? Complicaciones somáticas severas.? Ausencia de conciencia de enfermedad o baja motivación para el tratamiento.? Ausencia de apoyos familiares o sociales o clima familiar que impide evolución favorable.? Episodios de atracón-vómito incontrolables o consumo peligroso de laxantes, diuréticos o enemas.? Sintomatología psiquiátrica que interfiere con la evolución favorable. Tratamiento de los TCA Los objetivos prioritarios del tratamiento son:? Alcanzar y mantener un peso saludable individualizado y estable.? Detener las conductas alimentarias anormales como la restricción, atracones y conductas purgativas o el ejercicio compulsivo y la hiperactividad.? Mejorar la autoimagen, las distorsiones en la imagen corporal, así como conseguir una mejor regulación emocional.? Tratar las comorbilidades médicas y psiquiátricas? Prevenir las recaídas. Anorexia nerviosa En general el tratamiento de la AN debe enfocarse en un tratamiento global e interdisciplinario. Es preciso contar con un equipo completo entrenado que incluya médicos de familia, especialistas en nutrición, psiquiatras, psicólogos y personal de enfermería. Los médicos de atención primaria controlan aspectos como la nutrición, el aumento de peso, ejercicio, patrones de alimentación y el estado general del paciente, mientras que los psiquiatras se centran en aspecto meramente psiquiátricos. Se ha de contar también con recursos asistenciales como consultas ambulatorias de nutrición, consultas psiquiátricas ambulatorias, camas en unidades de hospitalización a cargo de psiquiatría y/o nutrición. El plan de tratamiento se realizará de manera personalizada para cada paciente, teniendo en cuenta variables como el estado nutricional, el grado de conciencia de la enfermedad, la motivación, el grado de colaboración de la familia y el entorno o la presencia de trastornos mentales. En el caso de la rehabilitación nutricional el objetivo es recuperar el peso, normalizar los patrones de la conducta alimentaria, lograr percepciones normales de hambre y saciedad y corregir las secuelas biológicas y psicológicas de la desnutrición. En general se considera que un peso es adecuado cuando se restablece la menstruación y la ovulación, y suele estar en torno al 90% del peso ideal para la altura según las tablas estándar. El aumento de peso consigue mejorar la mayoría de las complicaciones fisiológicas de la cuasi inanición, como por ejemplo los niveles de electrolitos o las funciones cardíacas o renales.

6 Los objetivos en el tratamiento psicosocial se basan en la compresión de las conductas y actitudes disfuncionales, tratando de reorientarlas, en ayudar a los pacientes a entender su rehabilitación física y nutricional, en mejorar su función social e interpersonal. Para esto existen una serie de programas de tratamiento que variaran en función de cada paciente y de la gravedad de la patología. Se pueden utilizar programas estructurados para pacientes ingresados y con hospitalización parcial, se pude proceder realizando una psicoterapia individual o familiar, existen grupos de apoyo y asociaciones que se pueden combinar con otras modalidades de tratamiento. En este tipo de patologías se puede usar tratamiento farmacológico para mantener la recuperación de peso así como mantener patrones de conducta alimentaria adecuados y normales. También se puede recurrir a este tratamiento farmacológico para tratar los síntomas psiquiátricos asociados.? Antidepresivos: Son útiles para conservar el peso una vez recuperado y evitar rehospitalizaciones si las ha habido. No obstante no se suelen utilizar en la fase aguda de la enfermedad, ya que se ha visto que no aumentan la velocidad de recuperación de peso. En general, se considera que el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como flutoxetina, puede ser útil en pacientes con AN cuyos síntomas depresivos, obsesivos o compulsivos persisten, independientemente de si recuperan peso o no. Deberá evitarse el uso de antidepresivos tricíclicos en pacientes con bajo peso y pacientes con riesgo de suicidio.? Otros fármacos. Se pueden utilizar neurolépticos para casos con marcados rasgos obsesivos, ansiedad y alteraciones del pensamiento cercanos a la psicosis; o ansiolíticos, de forma selectiva, antes de las comidas tratando de reducir la ansiedad anticipatoria. Bulimia nerviosa De la misma manera que la AN, el tratamiento de la BN debe ser interdisciplinario, y estos pacientes deben ser tratados y controlados tanto por médicos de familia, nutricionistas, y personal de enfermería cualificado, así como especialistas en psiquiatría. Siempre que se den las condiciones físicas adecuadas, exista un soporte familiar y social suficiente y el paciente acepte el tratamiento, éste se deberá iniciar y mantener en un recurso psiquiátrico ambulatorio coordinado con un servicio de nutrición. Respecto a la rehabilitación nutricional el objetivo principal es reducir los atracones y las purgas. Dado que la mayoría de los pacientes tienen un peso normal o casi normal, la recuperación del peso no suele ser un punto central del tratamiento. Con la terapia psicosocial se intenta mejorar las actitudes relacionadas con el trastorno de la conducta alimentaria, reducción al mínimo de la restricción de alimentos; y aumentando los patrones de realización de ejercicio de manera adecuada. Así mismo se hace hincapié en el tratamiento de las enfermedades comórbidas y se abordan los aspectos que pueden ser subyacentes a las conductas del trastorno de la conducta alimentaria, como cuestiones relacionadas con el desarrollo, las preocupaciones sobre la imagen corporal, la autoestima en aspectos no relacionados con el peso y la silueta. Existen programas de psicoterapia individual, psicoterapias de grupo y terapias familiares y de pareja. A diferencia de lo que ocurre con la AN, el tratamiento químico de la bulimia es mucho más eficaz. En general, los ciclos atracón-purga se controlan bien con agonistas serotoninérgicos del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), especialmente a dosis altas. Además este tipo de medicamentos reduce de forma significativa la característica apetencia por los hidratos de carbono de los pacientes con bulimia nerviosa. Los antiepilépticos de última generación (topiramato) se están mostrando muy eficaces para controlar tanto ciclos atracón-purga como las conductas impulsivas (cleptomanía, promiscuidad). En los casos en que los síntomas no responden a la medicación, se debe evaluar si el paciente ha tomado la medicación antes de vomitar. Se

7 recomienda continuar con terapia antidepresiva durante al menos 6 meses, y probablemente, durante 1 año en la mayoría de los pacientes. Conclusiones 1.-Los trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades que han adquirido importancia en la salud pública, debido a su elevada comorbilidad y su asociación con otros trastornos psiquiátricos. 2.-En los países desarrollados la incidencia y prevalencia de estos trastornos se ha disparado en los últimos años alcanzando, en la actualidad, proporciones alarmantes, principalmente en mujeres jóvenes y adultas jóvenes, sobre todo en países desarrollados. 3.-La anorexia nerviosa es un síndrome que se caracteriza por una conducta alimentaria específica donde existe una pérdida voluntaria de peso, de por lo menos un 25 %, búsqueda de la delgadez con la que se experimenta placer y control del cuerpo y sus funciones. 4.-La bulimia nerviosa es una patología que se caracteriza por episodios recurrentes de atracones, acompañados de pérdida de control durante los mismos y posteriormente aparición de vómitos autoprovocados, conductas restrictivas o uso de laxantes o diuréticos como conductas compensatorias. 5.-El tratamiento es complejo y requiere la puesta en marcha de varias estrategias de tratamiento secuenciadas y la intervención de varios profesionales y recursos. 6.-En general el tratamiento de los AN debe enfocarse en un tratamiento global e interdisciplinario, deben actuar conjuntamente médicos de atención primaria, nutricionistas, psiquiatras y personal de enfermería entrenado. Así mismo en el tratamiento debe consistir en la rehabilitación nutricional, terapia psicosocial y el uso de algún medicamento como antidepresivos si existe alguna sintomatología psiquiátrica asociada. 7.-Respecto al tratamiento de la BN el objetivo primordial es la rehabilitación nutricional, y no tanto la recuperación del peso como en la AN. El uso de ISRS se ha demostrado eficaz para el control de los ciclos atracón-purga. Referencias? Jiménez R. Trastornos de la conducta alimentaria. Salud Mental y Atención Primaria 2ªEd, 2011; ? Arbaizar B, Gómez-Acebo Y, Llorca J. Efficay oj topiramate in bulimia nerviosa and bingeeating disordeo: a systematic rev iew. General Hospital Psychiatry 2008; 30: ? Benito Ruiz A, Diéguez Porres M.F. Trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia y bulimia nerviosas. Medicine 2007; 9 (86): ? Hidalgo Rodrigo I, Santos Gómez JL. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales en atención primaria. Ars Medica 2005; ? Chamorro García L. Guía de manejo de los trastornos mentales en atención primaria. Ars Medica 2004; ? Chinchilla A. Trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia y bulimia nerviosas, obesidad y atracones. Barcelona: Ed. Masson; 2003.