Information Médica del Paciente

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1 Family Medicine Residency Program at Cheyenne 820 East 17 th Street Cheyenne, WY (307) fax (307) Information Médica del Paciente Nombre Completo Fecha de nacimiento: Razón por su visita hoy: Medicamantos Actuales Medicamento Dosis frecuencia medicamento dosis frecuencia Por ejemplo: Lisinopril 10 mg 1 al día Alergias a medicinas (marque) Si/No Si dijo que si, a qué medicinas y cuál es la reacción? Tiene usted historial de estos problemas médicos? (por favor marque todos los que apliquen): Desorden de déficit de atención e hiperactividad Desorden de use de alcohol Rinitis alérgica Asma Fibrilación auricular anemia ansiedad trastorno del sistema autoinmune trastorno bipolar transfusión sanguínea tumor cerebral cirrosis fracaso renal crónico enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) cáncer del colon enfermedad de crohns Derrame cerebral depresión Diabetes infantil/con insulina Diabetes- en la adultez diverticulitis/diverticulosis coágulos en las piernas infección de oídos recurrentes sangrado intestinal superior Please complete both sides. Page 1 of 4

2 sangrado intestinal más abajo GERD (reflujo) paro cardiaco hemocromatosis colesterol alto alta presión hipertiroidismo hipotiroidismo hepatitis, tipo enfermedad intestina inflamatoria síndrome de intestino irritable enfermedad de riñón piedras de riñones enfermedad de hígado síndrome metabólico ataque del corazón desorden neurológico: osteoartritis osteoporosis pancreatitis enfermedad vascular periférica enfermedad de ulcera péptica artritis reumatoidea epilepsia tuberculosis en el pasado colitis ulcerosa infección urinaria recurrente enfermedad cardiaca valvular varices/flebitis papanicolaou anormal enfermedad de los pechos cáncer del seno cáncer cervical diabetes de embarazo infertilidad sensibilizado al factor Rh (embarazo) anomalía uterina Otras condiciones no halladas en la lista: Ha tenido alguna de estas cirugías? (por favor marque todas las que apliquen): restauración de aneurisma aórtica cirugía abdominal tipo restauración de hernia abdominal/umbilical amputación fistula auriculoventricular injerto auriculoventriclar reemplazo valvular aórtico extirpación del apéndice cirugía del seno broncoscopía cesárea bipass del corazón (corazón abierto) endarterectomia carotidea túnel carpiano cataratas extirpación de la vesícula biliar cirugía de colon colostomía craneotomía (cirugía cerebral) operación bariátrica (gastric bipass) extirpación de hemorroides reemplazo de cadera reparación de la hernia inguinal artroscopía de rodilla reemplazo de rodilla cirugía de la columna vertebral la banda gástrica (cirugía bariátrica) extirpación de masa del seno cirugía del seno sustitución de la valvula mitral remoción o trasplante de rinon marcapasos inyecciones para el dolor extirpación de la paratiroides cirugía de pulmón angioplastia catéter supra púbico la reparación de los músculos rotatorios (hombro) extirpación de útero y ovario extirpación solo de útero extirpación de las amígdalas ligadura de trompas (tubos atados) cirugía de la incontinencia urinaria No problemas con anestesia Si problemas con anestesia fusión de la columna vertebral cervical fusión de la columna vertebral torácica fusión del espinal lumbar cervical torácica lumbar Kifoplastía complicaciones quirúrgicas - NO complicaciones quirúrgicas - SI delirio después de cirugía Please complete both sides. Page 2 of 4

3 Otras cirugías que no están listadas Tiene usted historial familiar de cualquiera de los siguientes? (por favor marque los que apliquen): no sé soy adoptado Alcoholismo anemia artritis complicación anestésica ansiedad asma defectos de nacimiento trastornos hemorrágicos cáncer del seno cáncer del colon depresión diabetes enfermedad del corazón hipertensión el colesterol alto enfermedad de los riñones enfermedad pulmonar migrañas osteoporosis convulsiones alergias graves derrame cerebral enfermedad de la tiroide otros tipos de cáncer la angina de pecho cáncer de cuello uterino (menos de 55 años) (menos de 65 anos) cáncer de colon padre cáncer colon - madre crecimiento /desarrollo cáncer de pulmón Melanoma (cáncer de piel) cáncer de ovario cáncer uterino trastorno de peso otros problemas médicos endometriosis Otras condiciones no halladas en la lista: Historia social (por favor marque los que apliquen): soltero jubilados casado ocupación divorciado vive en centro de cuidado viudo especializado? Si/No empleado Su religión pudiese afectar desempleado su cuidado? discapacitado con quién vive? (en casa propia, con familia) - Hijos? - En la casa o fuera de la casa? Factores de riesgo médico (por favor marque ): El uso del tabaco: actual Año de inicio: -cigarrillos cantidad pk/día: -cigarros cantidad #/semana: -sin humo cantidad por día: dejé de fumar Años sin fumar: Paquete/años: nunca he fumado La exposición al humo pasivo: Uso de drogas ilegales: Comportamiento de alto riesgo de VIH: Uso de cafeína (bebidas/día): El uso del alcohol: Si No Tipo: Cantidad/día: Please complete both sides. Page 3 of 4

4 Síntomas médicos (por favor marque solo si usted está sufriendo de cualquiera de los siguientes actualmente General fiebre escalofríos sudoración anorexia fatiga debilidad dolencia de músculos pérdida de peso trastorno del sueno Los Ojos la perdida de la visión de un ojo doble visión irritación de los ojos la perdida de la visión en ambos ojos borrosa dolor ocular halos alrededor de los ojos secreción por los ojos sensible a la luz Oídos/Nariz/Garganta zumbidos en los oídos secreción por los oídos dolor de oídos disminución de la audición congestión nasal sangrado nasal dificultad para tragar ronquera dolor de garganta Cardiovasculares falta de aliento tos con sangre molestias de pecho resuello ruidoso flema excesiva el exceso de ronquidos Gastrointestinales apetito excesivo pérdida de apetito Indigestión vómitos con sangre Nauseas vómitos color de la piel amarilla Gas dolor abdominal Abdomen inflado hemorroides diarrea cambios en hábitos intestinales estreñimiento heces/excreta oscura excreta/heces sangrientas Genitourinario fétido desecho de orina sangre en la orina frecuencia urinaria dificultad para vaciar la vejiga urgencia urinaria dolor en los riñones dificultad para iniciar flujo urinario gota pérdida de fuerza dolor muscular Dermatológico sudor excesivo sudores nocturnos lesiones sospechosas cambios en uñas sequedad la mal cicatrización de las heridas distribución inusual del cabello cáncer de la piel comezón/salpullido cambios en el color de la piel enrojecimiento erupción Neurológicos dificultad de concentración pobre equilibrio dolores de cabeza alteraciones en la concentración entumecimiento incapacidad para hablar caídas sensación de hormigueo breve parálisis alteraciones visuales convulsiones debilidad sensación de que el cuarto da vueltas temblores dificultad para respirar por la dolor al orinar desmayo noche orinar frecuente por la noche sueño excesivo durante el día casi desmayo (sentirse lívido) incapacidad para controlar la vejiga perdida de memoria dolor de pecho o malestar ulceras genitales Psiquiátricos salto de latidos del corazón la falta de deseo sexual sensación de gran peligro fatiga periodos con mucho sangrado ansiedad mareos excesivo pensamientos suicidas falta de aliento con el ejercicio perdida de periodos problemas mentales palpitaciones color inusual de la orina la depresión hinchazón de las manos o los pies otro sangrado vaginal anormal pensamientos de violencia dificultad para respirar acostado dolor pélvico visiones o sonidos aterradores desmayos Músculoequeletal Endocrino calambres en las piernas con el calambres musculares hambre excesiva esfuerzo dolor en las articulaciones intolerancia al frio decoloración azulada de labios o hinchazón de las articulaciones intolerancia al calor uñas liquido en las articulaciones exceso de orina aumento de peso dolor de espalda sed excesiva Respiratorias rigidez de las cambio de peso trastornos del sueño con la coyunturas/músculos respiración tos debilidad muscular artritis Page 4 of 4

5 Hematología Ganglios linfáticos agrandados hemorragia decoloración de la piel Hematomas anormales fiebres Alergia infecciones persistentes ronchas o erupción alergias estacionales exposición al VIH otros síntomas o problemas no hallados en la lista: Page 5 of 4