Informacion Para El Paciente

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1 Por favor complete el siguiente questionario y traigalo con usted a su cita. Es importante completar este formulario con la mayor precision possible, que nos ayudara a proporcionarle atencion medica de alta calidad. Nombre del Paciente: Informacion Para El Paciente Masculino Femenina Raza/origen etinico: Caucasico/Blanco Negro/Afroamericano Hispano Asiatico Indio Americano/ Nativo de Alaska Nativos de Hawai/Otro Pacifico Islander Americano Pacifico Asiatico Otro: Rechazar el estado Idioma: Fecha de nacimiento: Numero de Seguro Social: Estado Civil: Soletero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a Numero de Apartamento: Numero de telefono de casa: El Correo Electronico Numero de telefono del trabajo: Numero de telefono celular: Podemos contactarnos mediante este correo electronico? Si No Informacion de Empleo Situacion laboral del Paciente: Trabajo tiempo completo Trabajo medio tiempo Desempleado Estudiante Jubilado: La Fecha Nombre del empleador o escuela: Ocupacion del paciente: Telefono del empleador Direccion del empleador: Nombre de la persona responsable: Parte Responsable Relacion con el paciente: Fecha de nacimiento: Numero de telefono de casa: Numero de Seguro Social: Numero de Apartamento: Nombre de empleador o escuela: Numero de telefono del trabajo: Direccion empleador:

2 Nombre: Numero de telefono de casa: Nombre: Numero de telefono de casa: Contactos de Emergencia Relacion con el paciente: Numero de telefono del trabajo: Relacion con el paciente: Numero de telefono del trabajo: Nombre de Medico: Medico Referente La especialidad: La Telefono de la oficina: Numero de Fax: Plan de Aseguranza Informacion Sobre el Seguro Primario Telefono Numbre de Poliza Numero de Grupo Telefono de Reclamaciones Nomber del Asegurado Direccion Postal de Asegurado/a Relacion del Paciente al Asegurado Numero de Apartamento: Fecha de Nacimiento de Asegurado: Numero de Seguro Social de Asegurados: Autorizacion de Cobro al Seguro Autorizo la liberacion de informacion medica necesaria para procesar los reclamos al seguro.. Autorizo y dirijoa a compania de seguros y sus intermedarios a emitir cheques de pago directamente a Central California Medical Group, Inc. y/o otros provedores de cuidado que rindio servicios a esta oficina. Entiendo que mi cargador de seguro puede requerir un numero de autorizacion precerticacion y/o derivacion. Sin esta documentacion, entiendo que mi asegurandora amy negar beneficios. Si mi compania de seguros se niega a pagar por los servicios prestados por Central California Medical Group, Inc. o a los medicos y otros provedores de cuidado que rindieron servicios, estoy de acuerdo en ser responsaible del pago. Entiendo que soy responsable de caulquier cantidad no cubierto por mi seguro, pero no se limita a, los deducibles y co-pages del seguro. Firma: Fecha: Firma de la Persona Responsable del Pago Page 2 of 8

3 Medico de Primario Otros Medicos Cardiologia: El Obstetria/Ginecologia: Gastroenterologia: Otra (Especificar): Motivo de Visita Por favor describa en sus propias palabras el motivo de su visita: Firma: Fecha: Page 3 of 8

4 LA ALERGIAS Medicamentos: Reacion: Latex: Si No A la Cinta: Si No Al Yodo: Si No Otro: Utilice el dorso de este formulario si necesita e espacio adicional. ANTECEDENTES MEDICOS Por favor, marque todas las que apliquen. Si usted no entiende un termino, por favor haganos sabar para que puedamos ayudarle. General No hay sintomas Fiebre Fatiga El Escalofrios Reciente per dida de peso involuntaria Sudores Nocturnos Perdida de apetito Neuro-Psico-Social No hay sintomas Fuertes Dolores de cabeza Abuso de alcohol o drogas El mareo Trastorno de Obsession-compulsiva Desmayarse Trastorno Bipolar Convulsiones o crises convulsivas Desorden de alimentacion Enfermedad Psiquiatricz Tremblores Depresion o ansiedad Entumecimiento de brazos o piernas Intentos de Suicidio Debilidad de brazos o piernas Historia de maltrato fisico o emocional Pseudotumor Cerebri Ojos, Nariz, Oidos, Garganta No hay sintomas Ver doble Dolor de seno Vision borosa Glandulas dolor de garganta Dolor en los Ojos Ronquera o debil voz Zumbido en los Oidos Ganglios inflamados en el cuello Page 4 of 8

5 Sistema Respiratorio No hay sintomas Asma Dificultad para respirar tos cronica Neumonia Tos con sangre Tuberculosis Ronquidos Jadear respirarcon dificultad Fiebre Delvalle Apnea del sueno Usas: CPAP BIPAP Oxigeno en casa Cardiovascular No hay sintomas Hipertension Dolores de pierna Colesterol Alto P de la Piel en las piernas o pies Dolor en el pecho o malestar Venas varicosas Latidos cardiacos irregulares o rapidos Hinchazon en las piernas El Marcapasos Defibrillator Medias de compresion (AICD) Soplo en el corazon Accidente vascular cerebral Ataque cardiaco Transfusiones de sangre previas Fallo del Corazon sangrado o moretones Cirugia cardiaca problemas de coagulos de sangre Gastrointestinal No hay sintomas La acidez Sangre Roja en la escremento Difficultad para ingerir Exceso de gases Nauseas o vomitus Problemas con gases Dolor abdominal Problemas reteniendo escremento Ulcera gastroduodenal Problemas rectales o de colon Diarrea Ictericia Estrenimiento Pruebas abnormales del higado Sindrome de intestino irritable Cirrosis Cambio en los habitos intestinales Pancreatitis Escremento negros o pegajosos Hepatitis: Tipo: A B C no se Page 5 of 8

6 Genito-urinario No hay sintomas Ardor al Orinar Corriente de orina pequena Dolor al Orinar Aumento de la frecuencia urinaria Peridida del control de la vejiga Sangre en la orina Con movimientos repentinos tal como Insuficiencia renal al toser a destornudar. Piedras en los rinones Dificultad para empezar a orinar Endocrino/Metabolico No hay sintomas Diabetes Gota Tipo I Tipo II Problemas de la tiroide Glucosa abnormal en ayunas Intolerancia a la lactosa Anemia De deficiencia de hierro Intolerancia a calor o frio Deficiencia de Vitaminas Cambios en el Cabello Multi ple B12 D Sed Excesiva Musculo-esqueletico No hay sintomas Dolor en las articulaciones Problemas para caminar Dolor de Espalda Uso de andzdor o baston Dolor de huesos Incapaz de caminar 200 pies (½ cuadra) Perdida de masa muscular Utilizar una silla de ruedas Artritis Dificultad al ocastararse o levantarse de la cama sin ayuda La Piel No hay sintomas Piel seca infecciones de la piel previa Picazon Resistente a la meticilina staphylococcus Sarpullido actual Aureus infeccion Piel extra Colgante dificultad de la preparacion dificultad para caminar Infeccion por enterococo resistante a vancomycin Historial de cirugia de la piel Salud Masculina No hay sintomas Problemas de la prostata Inpotencia Page 6 of 8

7 Salud de las mujeres No hay sintomas No periodo de mas de 6 meses Fecha de ultimo Papanicolaou Menopausia Fecha de ultimo mamograma: Ciclos Regulares Numero de Embarazos: Sindrome de ovario polysytic Nacidos Vivos: Terminados: HISTORIA DE LA FAMILIA Diabetes Hipertension Obesidad Enfermadad Cardiaca Cancer Calculo biliar Accidente Vascular Cerebral Dificultad con Anestesia Adoptivo/adoptiva HISTORIA SOCIAL Ocupacion: Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Numero de ninos y edades: Fumar: Si Abandono Nunca Cuanto? Fecha que Abandono? Alcohol: Si Abandono Nunca Cuanto? Fecha que Abandono? Droga: Si Abandono Nunca El Tipo? Fecha que Abandono? Cafeina: Si No El Tipo? Fecha que Abandono? PRUEBAS ANTERIORES EN LOS UTIMOS 12 MESES El Procedimiento o el Examen/Radiografias Continuar en la parte posterior de esta pagina si es necesario Fecha Page 7 of 8

8 CIRUGIAS PREVIAS El PROCEDIMIENTO/LA PRUEBA Continuar en la parte posterior de esta pagina si es necesario FECHA Consentimiento Para El Intercambio de Informacion Exchange Iniciales Estoy de acuerdo con permitirle a que Central California Medical Group obtener historia de prescripciones externas proveidas por Surescripts. Esta informacion ayudara a nuestra oficina a administar mejor su cuidas y prescripciones. Iniciales Estoy de acuerdo con permitirle a que Central California Medical Group que compartami cuidado Clinico clinica la y informacion demografica con otros provedores de servicios de saludvia electronica. Tale como hospitales, el medico de atencion primario y otros medicos que fueran necesarios para facilitar su cuidado medico. Esta informacion proporcionada en este cuestionario es fiel a lo mejor de mi conocimiento. Escriba Su Nombre: Firma: Fecha: Page 8 of 8