(nombre de un amigo/familiar que no viva con usted que pueda ser contactado en caso de una emergencia)

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1 Información del paciente Nombre MI Apellido Fecha de Nacimiento / / Edad Seguro Social - - Estado civil: S/C/D/V Idioma preferido: Raza / ascendencia (ej. blanco, asiático, hispano): Raza / región de origen (por ejemplo: Americana, Mexicana, Coreanos): Dirección postal Apt. # Ciudad Estado Código Postal Dirección física Apt. # Ciudad Estado Código Postal Teléfono de casa ( ) Teléfono celular ( ) 3rd teléfono ( ) Ocupación Empleador Médico de atención primaria Referido por Esposa Información Nombre MI Apellido Tel. del Empleador # de empleador Responsable de Seguros (si es diferente a la anterior) Nombre MI Última Fecha de nacimiento / / # Seguro Social - - Ocupación Empleador Teléfono principal ( ) teléfono secundario ( ) Contacto de emergencia (nombre de un amigo/familiar que no viva con usted que pueda ser contactado en caso de una emergencia) Relación con el paciente Nombre Apellido Tel. # ( ) Dirección Ciudad Estado Código Postal Por favor, indique con un círculo la cobertura de seguro aplicable: COPIA DE LA TARJETA DE SEGURO OBLIGATORIO Seguro Medico: SI NO 2 do SEGURO: SI NO PRIVADO PAGO: SI NO AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN, ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS SEGURO DE ACUERDO / CONTRATO Yo autorizo a Texas Regional Urología, PLLC para liberar a mi compañía de seguro primario y secundario cualquier información médica necesaria para procesar mi reclamación al seguro. Mi firma también doy autorizacion a los beneficios del seguro a pagar en mi nombre al proveedor Texas Regional UrologíaPLLC. Yo presente acepto toda la responsabilidad por todos los gastos incurridos por mí mismo o menor de edad. Entiendo que una nueva tarifa de facturación / finanzas cargo el cumplimiento con Texas Ley del Estado se aplicará a cualquier saldo vencido. En caso de falta de pago, que se hará cargo del coste de la recogida y / o costos de la corte y honorarios legales razonables si esto fuera necesario. ** Medicare: Yo entiendo que mi proveedor tiene contrato con Medicare y estoy de acuerdo en pagar el medico para los servicios de Medicare determinen como "no cubierto" o "médicamente innecesarios". Entiendo que mi proveedor obtendrá mi autorización antes de la realización de los servicios que tienen cobertura limitada bajo el dominio de Medicare. Firma Fecha / /

2 INFORMACIÓN DEL ASEGURADO Marque uno: Sr. Sra. Srta. Dr. Apellido: Nombre: MI : Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono: ( ) SSN: Fecha de nacimiento: Sexo: Masculino Femenino Cuál es la relación del paciente al asegurado? Cónyuge Hijo Otro Yo Seguro Primario: Seguros Dirección: Insurance Teléfono: ( ) GRP # Poliza # Seguro Secundario: Seguros Dirección: Insurance Teléfono: ( ) GRP# Poliza # Entiendo que soy financieramente responsable de todos los gastos incurridos por servicios prestados a la lista de pacientes anteriormente, yo/ un menor de edad bajo mi cuidado por Texas Regional Urología, PLLC debe ser mi cobertura de seguro bajo un plan de que Texas Regional Urología, PLLC no participa. Si mi cobertura de seguro está bajo un plan en el que Texas Regional Urología, PLLC hace participar, incluyendo Medicare, acepto ser responsable de todas las medidas deducibles, copagos, pagos de coseguro y cargos negados solicitados por Texas Regional Urología, PLLC. Yo Además, entiendo que, con la excepción de Medicare y Medicaid, Texas Regional Urología, PLLC no es obligado a presentar reclamaciones en nombre mío y lo está haciendo como una cortesía. Yo autorizo a Texas Regional Urología, PLLC a liberar mi compañía de seguros, ya sea en papel o medios electrónicos, como fax, toda la información médica necesaria para determinar el pago apropiado para los servicios prestados Entiendo que estos expedientes pueden contener información respecto al alcohol, abuso de drogas, la atención psiquiátrica y estatus de VIH o SIDA. Firma Medicare por vida en Archivo: Solicito que el pago de beneficios autorizados de Medicare se hagan en mi nombre a Texas Regional Urología, PLLC por los servicios prestados a mí por el médico. Autorizo a cualquier poseedor de información médica sobre mí a conocer a Medicare y sus agentes. Consentimiento para Tratamiento: Doy mi consentimiento para el uso o divulgación de mi información de salud protegida por Texas Regional Urología, PLLC con el propósito de diagnosticar o proporcionar tratamiento a mí, obtener pago por mi salud cuentas o realizar operaciones de atención de salud de Texas Regional Urología, PLLC. Entiendo que el diagnóstico o tratamiento de mí por cualquier miembro del médico, proveedor o el personal empleado o contratado por Texas Regional Urología, PLLC podrán depender de mi consentimiento como lo demuestra mi firma en este documento. Tengo el derecho de revocar esta consentimiento, por escrito, en cualquier momento, excepto en la medida en que cualquier miembro de médico, proveedor o el personal empleado o bajo contrato con Texas Regional Urología, PLLC, o Texas Regional Urología, PLLC ha tomado acciones de seguridad en este consentimiento. Nombre del paciente: Firma del Paciente: Fecha: (Padre / Tutor si el paciente es menor de edad) Aportado por:

3 Historia Médica Inicial Fecha: Nombre: Edad: (Por favor llene áreas sombreadas) Cuál es la razón de la visita de hoy: Encuentro Hora: HOPI: (uso médico solamente) Síntomas Ha tenido o tiene alguna de estas: disuria urgencia esfuerzo enuresis freq.of micción nicturia vacilación impulso pequeñas cantidades de secreción uretral intermitencia pene de descarga hematuria incontinencia fuerza de la corriente de sentido de vaciamiento incompleto de la vejiga Dolor Dimensiones Abdominal Loc. Costado Cantidad Ingle Intensidad Escrotal tiempo Perineal Contexto Modificación de Factores associados. sx. HMI: Enfermedades: Diabetes S N Problemas pulmonares S N Hipertensión S N Asma S N Enfermedad del corazón S N Hepatitis S N Enfermedad renal S N Trastorno hemorrágico S N Cálculos renales S N Trastorno de tiroides S N Prostatitis S N Úlceras S N infecciones urinarias S N Cáncer ( si especifique) S N ---> SI Cirugias previas: Por favor anote los medicamentos actuales y dosis: Es allergico a algún medicamento? Si No Por favor anote: Historia social: Divorciado Casado Soltero Viudo Empleo: Usted fuma? Si No Cuándo dejo de fumar? Cuánto? Bebe alcohol? Si No Cuándo dejo de tomar? Cuánto? Historia Familiar Inmediato: - por favor indique cualquier problema médico general. Madre: Padre: Hermanos: Niños:

4 Síntomas constitucionales Integumentario Fiebre Si No Erupción cutánea Si No Escalofríos Si No Foronculo/ Si No Picazon persistente Si No Ojos Visión borrosa Si No Trastornos musculoesqueléticos Doble vision Si No Dolor en las articulaciones Sí No Dolor Si No Dolor de Cuello Si No Dolor de Espalda Si No Alérgico / inmunológico Fiebre del Heno Si No Oído / nariz / garganta / boca Alergia a medicamentos Si No Infección de oído Sí No Dolor de garganta Si No Problemas de sinusitis Si No Neurológico Temblores Si No Genitourinario Mareos Si No Retención de orina Si No Entumecimiento / Hormigueo Si No Dolor al orinar Sí No Dolor de cabeza Si No Frecuencia urinaria Si No Endocrina Respiratorio Sed excesiva Si No Sibilbido Si No Caliente Si No Tos Frecuente Si No Frio Si No Falta de aliento Si No Cansado /Letargico Si No Hematológico / linfático Gastrointestinal Glándulas inflamadas Si No Dolor Abdominal Si No Problemas de Náuseas / Vómitos Si No coagulacion sanguínea Si No Indigestión / Acidez Si No Otro Psicológico Cardiovascular Está satisfecho en general con su vida? Sí No Dolor en el pecho Si No Se siente deprimido? Sí No Varices SI No Ha pensado en el suicidio? Sí No Hipertensión Si No Otro Nombre Fecha Doctor Por favor de llenar lo siguiente: Doctor Primario: # de Telefono:( ) Referido por: # de Telefono:( ) Farmacia: # de Telefono:( ) Direccion de la farmacia

5 Autorizacion del paciente para otorgar informacion de salud protegida a los representantes designados Yo,, doy autorización para otorgar mi información protegida de salud incluyendo resultados de pruebas de laboratorio, rayos x, y/o resultados de otras pruebas a las siguiente personas: Yo doy autorizacion para otorgar informacion sobre mi cuenta, saldos y/o saldos sobre citas, procedimientos y cirugias en el futuro a las siguiente personas Iniciales del Paciente: Mi cónyuge (Nombre) Mi hijo (nombre) Otro (Nombre) Mi informacion puede ser divulgada en mi correo de voz CASA Numero de Casa ( ) - Empleo Numero de Empleo ( ) - Celular Numero decelular ( ) - NO PUEDE DAR MI INFORMACION A NADIE Nombre del Paciente: Firma: Fecha: Testigo:

6 Reconocimiento de Política Financiera Por favor, lea lo siguiente, iniciale en el espacio designado para reconocer su comprensión de la politica financiera de Texas Regional Urología, PLLC Yo entiendo que los deducibles, copagos, y porcentaje no cubiertos por mi seguro medico, son colectados al momento de render servicio. Yo entiendo que son proveedores de Medicare y todos los reclamos seran enviados a Medicare. Entiendo que soy responsable por el deducible anual, 20% y cualquier cargo que Medicare indique que soy responsable. Entiendo al no tener seguro medico, yo soy responsable por el saldo total de la visita y procedimientos. Yo entiendo que un cargo de $30 y se aplicara por cada cheque devuelto. Yo entiendo que la oficina va tomar copia de mi tarjeta de seguro y licencia de conducir. Además, entiendo que es mi responsabilidad de notificar a la oficina en caso de un cambio en la cobertura del seguro. Yo entiendo que soy responsable de saber mis beneficios y cobertura del seguro y yo soy responsable de cualquier saldo que EOB indique. Texas Regional Urology verifica beneficios como cortesía al paciente. Yo entiendo que TEXAS REGIONAL UROLOGY requiere notificacion con 24hrs de anticipacion para cancelar/reprogramar mi cita. Habra un cargo de $25.00 y $50.00 por cada cita y procedimiento sin dar notificación apropiada. Yo entiendo que al final es mi responsabilidad de obtener cualquier referencias/ autorizacion necesaria, si mi compañía de seguro medico lo requiere para consultar con un especialista. Además, entiendo que si una referencia adecuada no se obtiene en el momento de los servicios rendidos, Yo soy financieramente responsable de esos servicios. PARA LA FACTURACIÓN DE SEGUROS: Por la presente autorizo Texas Regional Urology, PLLC para proporcionar mi compañía de seguros con toda la información la compañía de seguros solicite en relación con mi actual enfermedad o lesión. Por la presente cedo Texas Regional Urology, PLLC todo dinero a los que tengo derecho por los gastos médicos relacionados con el servicio reportado. Entiendo que soy financieramente responsable de Texas Regional Urología, PLLC para cargos no cubiertos por esta asignación. Toda la información que he proporcionado referente a mi cuenta es correcta y verdadera a lo mejor de mi conocimiento. Firma Fecha Si tiene alguna pregunta sobre la información anterior o cualquier incertidumbre con respecto a su cobertura de seguro,por favor de llamar al Lunes Jueves 8:00AM -5:00 PM y Viernes 8:00 AM-1:00PM

7 SEGURO DE AUTORIZACIÓN Y ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Nombre del paciente: Seguros ID #: Fecha de nacimiento: Nombre del Asegurado: Solicito que el pago autorizado (nombre de la compania seguro medico) beneficios sean hechos a mi o por parte de mi a Texas Regional Urología, PLLC. Si mi actual política prohíbe el pago directo a Texas Regional Urología, PLLC, por este medio también encomiendo y dirigiro a hacer el cheque a mí y enviarlo por correo de la siguiente manera: Texas Regional Urología, PLLC 919 Graham Drive, Suite A, Tomball, TX Medical Plaza Dr, Ste 250, The Woodlands, TX US Highway 59 N, Ste 276, Kingwood, TX Para cualquier servicio por la parte que acepta la asignación / médico. Reglamento relativa a la asignación de beneficios de Medicare se aplican. ESTA ES UNA ASIGNACIÓN DIRECTA DE MIS DERECHOS Y BENEFICIOS bajo esta política. Autorizo a cualquier poseedor médico y otra información sobre mí para liberar a la Administración del Seguro Social, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o sus intermediarios o portadores, cualquier compañía de seguros, ajustador o abogado involucrado en este caso, toda la información necesaria para tal o relacionados a Medicare reclamación / reclamo otra compañía de seguros. Yo permito que una fotocopia de esta asignación sea utilizada en lugar del original y solicitor pagode los beneficios del seguro médico, ya sea a mí mismo o a la parte que acepta ASIGNACIÓN. Yo entiendo que es obligatorio notificar al médico de cualquier otra parte que pueda ser responsable por el pago de mi tratamiento. (Sección 1128B de la Ley del Seguro Social y 31 USC prevé sanciones por retener esta información.) Yo autorizo a Texas Regional Urology, PLLC a iniciar una queja ante el Comisionado de Seguros Por cualquier razón en mi nombre. Firma del paciente o del Garante Fecha

8 AVISO DE DIVULGACIÓN DE ELECTRÓNICA DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA Si obtenemos o creamos información acerca de su salud, estamos obligados por ley a proteger la privacidad de su su información. Información de salud protegida (PHI) incluye cualquier información relacionada con: Su salud física o mental pasada, presente o future condicion ; atención médica proporcionada a usted, y pasado, presente o futuro pago de su atención médica. No se puede divulgar su PHI electrónicamente sin su autorización a menos permitido por la ley. Por ejemplo, podemos compartir su PHI a través de métodos aprobados y seguros electrónicos con el fin de tratamiento, el pago por servicios de cuidado de salud, o operaciones de cuidado de salud, tales como la de casos o coordinación de la atención. También es posible que tengamos que compartir su PHI por medios electrónicos con fines de salud pública, como prevenir y controlar la propagación de enfermedades infecciosas o de ciertos esfuerzos de socorro. Para una lista completa de las razones por las que se permite por ley a compartir su PHI, por favor consulte nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad. Si usted cree que hemos violado las obligaciones descritas en este aviso, usted tiene el derecho de presentar una queja al Oficial de Privacidad al: 919 GRAHAM Drive, Suite A TOMBALL, TX (281) CONOCIEMIENTO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD * Usted Puede Rehusarse a Firmar Esta Confirmación * He tenido acceso a una copia de esta Notificación oficinas "de prácticas de privacidad. Por favor escriba su nombre Firma Fecha

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