PLAN INDIVIDUALIZADO DE SERVICIOS PARA LA FAMILIA (IFSP)

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1 PLAN INDIVIDUALIZADO DE SERVICIOS PARA LA FAMILIA (IFSP) Nombre del Niño(a): Femenino Masculino Fecha de Nacimiento: Fecha de Referencia: Referido por: Nombre del Padre/Tutor: Relación: Dirección Postal: Nombre del Padre/Tutor: Relación: Dirección Postal: Teléfono: Teléfono: Dirección Física Condado de Residencia: Idioma Principal Hablado en Casa Etnia: Hispano/Latino? Sí No Raza: Indio Americano/Nativo de Alaska /Tribu: Asiático Negro o Africano Americano Nativo Hawaiano ú otro Isleño del Pacífico Blanco Cómo se obtuvo esta información? Identificación por padre o familia (método preferido) Identificación por el equipo Combinación de ambos Este Plan es (Marque uno) IFSP Provisional IFSP inicial IFSP Anual Fecha de Reunión del IFSP: Fecha de Inicio del IFSP: Fecha de Terminación del IFSP Si es el IFSP inicial, Se realizó dentro de los 45 días después de la fecha de referencia? Sí No En caso negativo Por qué razón se excedió de los 45 días? Fecha Anticipada de Revisión del IFSP: Fecha Anticipada del IFSP Anual: Coordinador(a) de Servicios Asignado(a): (Nombre del/la Coordinador(a), Agencia) (Teléfono) Fecha en Determinó Elegibilidad: (Fecha en que el equipo de evaluación determinó elegibilidad) Fecha Anual en Re-Determinó Elegibilidad: Elegibilidad Actual para el Programa FIT (marque todos los que apliquen): Retraso en el Desarrollo Condición Establecida Riesgo Médico/Biológico Riesgo Ambiental ICD-9 CM Código 1: ICD-9 CM Código 2: ICD-9 CM Código 3: Fecha de Salida Salida a: NM FIT IFSP (Portada de Impresión) Página de Rev. Agosto 2012

2 Nuestra Vida Familiar (Parte I) Rutinas diarias, actividades, lugares, y personas en nuestra vida Los niños pequeños aprenden mejor mediante rutinas y actividades que a ellos les interesa y en las que participan a menudo. Es de gran ayuda para nosotros saber dónde y cómo pasa regularmente el tiempo su niño(a), para que juntos podamos planear apoyos y servicios de intervención temprana para su familia. Como es un día típico para usted y su niño? (comenzando con el inicio de su día, la hora de comida, cuidado infantil, tiempo de juego, y hora de dormir, etc.) Iniciando con la descripción de cómo empieza su día, las comidas, cuidado infantil, hora de juego, siesta, sueño, etc. Las actividades y rutinas típicas en que su niño se envuelve durante el día, incluyendo las cosas que él(ella) realmente disfruta, al igual que los retos. Qué preocupaciones/preguntas tiene usted acerca de las actividades y rutinas diarias de su niño(a)? Cómo afectan estas preocupaciones a las rutinas y actividades diarias? Cuáles son las preocupaciones inmediatas a las que le gustaría enfocarse por medio de este plan? Elijo no compartir información acerca de rutinas diarias actividades, lugares, y personas. Iniciales del Padre [ ] NM FIT IFSP (Nuestra Vida Familiar-Parte I) Página de Rev. Agosto 2012

3 Nuestra Vida Familiar (Parte II) Rutinas diarias, actividades, lugares, y personas en nuestra vida Quién proporciona apoyo a nuestra familia? Esto puede incluir: familia (Ej. abuelos, tíos (as), etc.), amigos, grupos/organizaciones (Ej. cuidado infantil, WIC, grupos de padres, grupos comunitarios o religiosos), y otras personas (Ej. niñera(o) doctor, enfermero(a). Qué papel tienen estos apoyos en las rutinas diarias de su niño(a) y de su familia? (Los equipos deben crear un mapa ecológico de la familia con el(la) niño(a)/familia en el centro para ilustrar los apoyos y personas que son parte de la vida del(a) niño(a) y la frecuencia/cantidad de apoyo recibida. Ej. Abuela cuida a Monica 4 tardes por semana) Elijo no compartir información acerca de rutinas diarias actividades, lugares, y personas. Iniciales del Padre [ ] NM FIT IFSP (Nuestra Vida Familiar-Parte II) Página de Rev. Agosto 2012

4 Habilidades, Destrezas y Necesidades Actuales Una evaluación/valoración del desarrollo fue recientemente completada con su niño(a) y/o se ha obtenido información de una valoración progresiva. Esta información nos ayuda a entender las destrezas en el desarrollo de su niño(a), al igual que algunas de las áreas de dificultad para su niño(a) que pueden estar afectando su habilidad para participar en actividades familiares y dentro de la comunidad. Este es el lugar donde hacemos un RESUMEN de lo que hemos determinado para que nuestro plan sea adecuado según las destrezas y las necesidades en el desarrollo de su niño(a). Fecha de la evaluación/valoración: Basado en: evaluación inicial valoración continua Instrumentos empleados en la valoración: Edad cronológica del niño(a): meses Edad Corregida del niño(a) (si es aplicable): meses (hasta el 2º cumpleaños del niño(a) Resumen del Estado de Salud Relevante (Incluyendo Visión y Audición) Proveedor Principal de Cuidado: Teléfono Dirección: Salud general del(la) niño(a) (física, emocional y de comportamiento), Puede incluir información sobre las revisiones regulares de salud del(la) niño(a), diagnóstico médico/de desarrollo, medicinas, especialistas, temperamento, otras intervenciones, etc. Alimentación, nutrición, salud dental: Sueño: Visión: Fecha del examen Resultados / Preocupaciones: Examinado por (médico o agencia) Audición: examen Fecha del Resultados / Preocupaciones: Examinado por (médico o agencia) NM FIT IFSP (Resultados) Página de Rev. Agosto 2012

5 Habilidades, Destrezas y Necesidades Actuales Habilidades motoras sensoriales y motoras finas y gruesas (sentarse, voltearse, ponerse de pie, gatear, andar, habilidades manuales, regulación sensorial) Áreas en las que el(la) niño(a) va bien. Nivel de desarrollo (resultados de la evaluación y valoración): Áreas en las que el(la) niño(a) necesita apoyo. Habilidades de comunicación (comunicación pre-verbal y no verbal, hablar, comprensión del lenguaje, habla) Áreas en las que el(la) niño(a) va bien. Nivel de desarrollo (resultados de la evaluación y valoración): Áreas en las que el(la) niño(a) necesita apoyo. Habilidades cognoscitivas (jugar, pensar, resolver problemas) Nivel de desarrollo (resultados de la evaluación y valoración): Áreas en las que el(la) niño(a) va bien. Áreas en las que el(la) niño(a) necesita apoyo. NM FIT IFSP (Resultados) Página de Rev. Agosto 2012

6 Habilidades, Destrezas y Necesidades Actuales Habilidades sociales y emocionales (conciencia de sí mismo, expresar sentimientos y responder a éstos e interactuar con otros) Áreas en las que el(la) niño(a) va bien. Nivel de desarrollo (resultados de la evaluación y valoración): Áreas en las que el(la) niño(a) necesita ayuda. Habilidades de autoayuda o de adaptación (alimentarse por sí solo, lavarse, usar el baño) Áreas en las que el(la) niño(a) va bien. Nivel de desarrollo (resultados de la evaluación y valoración): Áreas en las que el(la) niño(a) necesita ayuda. NM FIT IFSP (Resultados) Página de Rev. Agosto 2012

7 Resultado para el(la) Niño(a)/Familia Resultado # (Lo que queremos ver como resultado apoyos y servicios de intervención temprana a nuestro(a) niño(a)/familia.) Cómo sabremos que hemos tenido algún progreso? (Incluya la fecha, lo que hará el(la) niño(a)/la familia, y cómo sabrá que está sucediendo. Por ejemplo Para su primer cumpleaños (1/1/10) sus padres reportarán que Juanito gatea con sus manos y rodillas de su recamara hasta la sala ) Nuestras Estrategias: (Quién hará Qué en Cuál de las Rutinas diarias, actividades y lugares para lograr este resultado)* Nota: Las Estrategias deben incluir: cualquier tecnología de asistencia necesaria, actividades que ocurrirán en otros sitios de cuidado y aprendizaje temprano (si se aplica); actividades de demostración y preparación; y actividades de consulta entre miembros del equipo * Apoyos y servicios se deben proporcionar a su hijo en entornos naturales o típicos para niños de la misma edad (ambientes naturales). Si, como equipo decidimos que no podemos lograr el resultado en un ambiente natural, necesitamos describir como hemos tomado esa decisión y qué haremos para trasladar los servicios y apoyos a un ambiente natural tan pronto como sea posible. Este resultado no se puede lograr si se proporcionan los servicios y apoyos en ambientes naturales porque: Trabajaremos para proporcionar apoyos y servicios en ambientes naturales para lograr este resultado en (describa el plan y fecha límite): NM FIT IFSP (Resultados) Página de Rev. Agosto 2012

8 Resultado para el(la) Niño(a)/Familia Resultado # (Lo que queremos ver como resultado apoyos y servicios de intervención temprana a nuestro(a) niño(a)/familia.) Cómo sabremos que hemos tenido algún progreso? (Incluya la fecha, lo que hará el(la) niño(a)/la familia, y cómo sabrá que está sucediendo. Por ejemplo Para su primer cumpleaños (1/1/10) sus padres reportarán que Juanito gatea con sus manos y rodillas de su recamara hasta la sala ) Nuestras Estrategias: (Quién hará Qué en Cuál de las Rutinas diarias, actividades y lugares para lograr este resultado)* Nota: Las Estrategias deben incluir: cualquier tecnología de asistencia necesaria, actividades que ocurrirán en otros sitios de cuidado y aprendizaje temprano (si se aplica); actividades de demostración y preparación; y actividades de consulta entre miembros del equipo * Apoyos y servicios se deben proporcionar a su hijo en entornos naturales o típicos para niños de la misma edad (ambientes naturales). Si, como equipo decidimos que no podemos lograr el resultado en un ambiente natural, necesitamos describir como hemos tomado esa decisión y qué haremos para trasladar los servicios y apoyos a un ambiente natural tan pronto como sea posible. Este resultado no se puede lograr si se proporcionan los servicios y apoyos en ambientes naturales porque: Trabajaremos para proporcionar apoyos y servicios en ambientes naturales para lograr este resultado en (describa el plan y fecha límite): NM FIT IFSP (Resultados) Página de Rev. Agosto 2012

9 Resultado para el(la) Niño(a)/Familia Resultado # (Lo que queremos ver como resultado apoyos y servicios de intervención temprana a nuestro(a) niño(a)/familia.) Cómo sabremos que hemos tenido algún progreso? (Incluya la fecha, lo que hará el(la) niño(a)/la familia, y cómo sabrá que está sucediendo. Por ejemplo Para su primer cumpleaños (1/1/10) sus padres reportarán que Juanito gatea con sus manos y rodillas de su recamara hasta la sala ) Nuestras Estrategias: (Quién hará Qué en Cuál de las Rutinas diarias, actividades y lugares para lograr este resultado)* Nota: Las Estrategias deben incluir: cualquier tecnología de asistencia necesaria, actividades que ocurrirán en otros sitios de cuidado y aprendizaje temprano (si se aplica); actividades de demostración y preparación; y actividades de consulta entre miembros del equipo * Apoyos y servicios se deben proporcionar a su hijo en entornos naturales o típicos para niños de la misma edad (ambientes naturales). Si, como equipo decidimos que no podemos lograr el resultado en un ambiente natural, necesitamos describir como hemos tomado esa decisión y qué haremos para trasladar los servicios y apoyos a un ambiente natural tan pronto como sea posible. Este resultado no se puede lograr si se proporcionan los servicios y apoyos en ambientes naturales porque: Trabajaremos para proporcionar apoyos y servicios en ambientes naturales para lograr este resultado en (describa el plan y fecha límite): NM FIT IFSP (Resultados) Página de Rev. Agosto 2012

10 Resultado para el(la) Niño(a)/Familia Resultado # (Lo que queremos ver como resultado apoyos y servicios de intervención temprana a nuestro(a) niño(a)/familia.) Cómo sabremos que hemos tenido algún progreso? (Incluya la fecha, lo que hará el(la) niño(a)/la familia, y cómo sabrá que está sucediendo. Por ejemplo Para su primer cumpleaños (1/1/10) sus padres reportarán que Juanito gatea con sus manos y rodillas de su recamara hasta la sala ) Nuestras Estrategias: (Quién hará Qué en Cuál de las Rutinas diarias, actividades y lugares para lograr este resultado)* Nota: Las Estrategias deben incluir: cualquier tecnología de asistencia necesaria, actividades que ocurrirán en otros sitios de cuidado y aprendizaje temprano (si se aplica); actividades de demostración y preparación; y actividades de consulta entre miembros del equipo * Apoyos y servicios se deben proporcionar a su hijo en entornos naturales o típicos para niños de la misma edad (ambientes naturales). Si, como equipo decidimos que no podemos lograr el resultado en un ambiente natural, necesitamos describir como hemos tomado esa decisión y qué haremos para trasladar los servicios y apoyos a un ambiente natural tan pronto como sea posible. Este resultado no se puede lograr si se proporcionan los servicios y apoyos en ambientes naturales porque: Trabajaremos para proporcionar apoyos y servicios en ambientes naturales para lograr este resultado en (describa el plan y fecha límite): NM FIT IFSP (Resultados) Página de Rev. Agosto 2012

11 Resultado para el(la) Niño(a)/Familia Resultado # (Lo que queremos ver como resultado apoyos y servicios de intervención temprana a nuestro(a) niño(a)/familia.) Cómo sabremos que hemos tenido algún progreso? (Incluya la fecha, lo que hará el(la) niño(a)/la familia, y cómo sabrá que está sucediendo. Por ejemplo Para su primer cumpleaños (1/1/10) sus padres reportarán que Juanito gatea con sus manos y rodillas de su recamara hasta la sala ) Nuestras Estrategias: (Quién hará Qué en Cuál de las Rutinas diarias, actividades y lugares para lograr este resultado)* Nota: Las Estrategias deben incluir: cualquier tecnología de asistencia necesaria, actividades que ocurrirán en otros sitios de cuidado y aprendizaje temprano (si se aplica); actividades de demostración y preparación; y actividades de consulta entre miembros del equipo * Apoyos y servicios se deben proporcionar a su hijo en entornos naturales o típicos para niños de la misma edad (ambientes naturales). Si, como equipo decidimos que no podemos lograr el resultado en un ambiente natural, necesitamos describir como hemos tomado esa decisión y qué haremos para trasladar los servicios y apoyos a un ambiente natural tan pronto como sea posible. Este resultado no se puede lograr si se proporcionan los servicios y apoyos en ambientes naturales porque: Trabajaremos para proporcionar apoyos y servicios en ambientes naturales para lograr este resultado en (describa el plan y fecha límite): NM FIT IFSP (Resultados) Página de Rev. Agosto 2012

12 Plan de Transición El tercer cumpleaños de mi niño es: La conferencia de la transición debe ocurrir a más tardar: (No más de 90 días antes del tercer cumpleaños de mi niño) Se requiere que el formato de referencia se envíe a más tardar: (Por lo menos 60 días antes de la Conferencia de Transición) Se requiere que el Resumen de Evaluación se envíe a más tardar: (Por lo menos 30 días antes de la Conferencia de Transición) Se requiere que la invitación a la Conferencia de Transición se envíe: (Por lo menos 30 días antes de la Conferencia de Transición) Se ha determinado que mi niño es elegible para la Parte B de Educación Especial*: Sí o No. Fecha: Dónde se le darán los servicios de la Parte B?* La transición ocurrirá en: La conferencia de la transición fue el: Tuvo lugar cuando menos 90 días antes del tercer cumpleaños del niño? Sí o No Si no, por favor explique: El formato de referencia fue enviado: (Fecha en envió a la Parte B) El Resumen de Evaluación se envió el: (Fecha en envió a la parte B) La invitación a la Conferencia de Transición se envió: (Fecha en envió a la Parte B) Mi niño no es elegible para la Parte B, y se hará la transición a: Plan de Transición -Parte 1 (Complete lo siguiente durante el IFSP): Fecha del IFSP inicial: Nosotros discutimos las fechas de transición para nuestro niño y que nuestro Coordinador de Servicios Familiares (FSC en inglés) nos apoyará durante el proceso de transición, cuando nuestro niño se acerque a sus tres años de edad. Nosotros discutimos lo siguiente: Las opciones de transición incluyen preescolar y otros sitios de cuidado y aprendizaje temprano en mi comunidad son: Plan de transición - Parte 2: (El plan de transición debe de ser actualizado para cuando el niño cumpla 2 años de edad) Fecha en que la Parte 2 se completó (Llene una fecha en proyecte completar, o la fecha en completaron cada uno de los procesos de transición mencionados abajo) Proceso de transición Se les informó a los padres de todas las opciones de educación temprana que están disponibles en su comunidad. Acciones a completar FSC les dará información de los lugares donde se brinda educación temprana. Quién es la persona responsable? Los padres y FSC Fecha en proyecta completar án Fecha en completar on Los padres tienen la oportunidad de visitar las opciones de educación temprana en su comunidad. FSC ayudará a facilitar las oportunidades para visitar las opciones que ofrece la comunidad para la transición. Los padres y FSC NM FIT IFSP (Firma Conferencia de Transición) Página de Rev. Agosto 2012

13 Proceso de transición Acciones a completar Quién es la persona responsable? Se les informó a los padres de sus derechos sobre la Parte C de FIT durante el proceso de transición. FSC se asegurará de que la familia tiene una copia del manual familiar y de los resguardos que ofrece el proceso. Los padres y FSC Fecha en proyecta completar án Fecha en completar on El formato de referencia para el distrito escolar será llenado con los padres y FSC* (Éste formato de puede también ser enviado a los lugares que brindan educación temprana si los padres consienten). La fecha de la Conferencia de Transición se programa con la familia y todos los demás participantes (ej. Distrito Escolar, Head Start, NMSBVI, NMSD, etc.) FSC enviará el formato de referencia al distrito escolar cuando menos 60 días antes de la Conferencia de Transición (y si es posible, 6 meses antes de que el niño cumpla 3 años). FSC programa la Conferencia de Transición para lleve a cabo en. (No más tarde que 90 días antes del tercer cumpleaños del niño) Los padres y FSC Los padres, FSC, el equipo del IFSP; y los demás participantes en la transición: Se envía una invitación por escrito al distrito escolar y a los participantes en el proceso de transición. Formato de Aviso Previo por Escrito (PWN en inglés) se complete para la Conferencia de Transición.* La Evaluación de Transición será completada con la información de la evaluación actual ( actual se define como dentro del período de 6 meses en proyecta que la Conferencia de Transición se llevará a efecto)* FSC las invitaciones por escrito cuando menos 30 días antes de la Conferencia de Transición. Se les dará a los padres la PWN cuando menos 5 días antes de la fecha en que está programada la Conferencia de Transición. FSC, el equipo IFSP y los padres llenarán el formulario del Resumen de Transición y lo enviarán al distrito escolar cuando menos 30 días antes de la Conferencia de Transición. FSC Padre(s); FSC; equipo IFSP. El distrito escolar remitió confirmación de recibo del formulario en: Hemos revisado las opciones de transición para mi niño. Si es elegible, queremos que el niño vaya a: Hemos revisado la siguiente información de su salud, (incluyendo la visión, la agudeza del sentido del oído, y sus otras necesidades médicas) refieren a la transición de mi niño: Éstos son otros puntos o necesidades tienen que tomar en cuenta para hacer que esta transición sea fácil para nuestro niño y familia: NM FIT IFSP (Firma Conferencia de Transición) Página de Rev. Agosto 2012

14 Plan de Transición - Parte 3 (Para complete durante la Conferencia de Transición por lo menos 90 días y no más de 9 meses antes del 3º cumpleaños del niño) Fecha en completó la Parte 3 Proceso de transición La información y/o las evaluaciones actualizadas se comparten, con el permiso de los padres. Acciones a completar La información compartirá incluye: Quién es la persona responsable? Padre(s); FSC; y el equipo IFSP del Programa FIT Fecha en proyecta completará n Fecha en completaro n Otras actividades que necesitan ocurrir antes de que el niño haga su transición, para apoyarlo a él (o ella) y a su familia -(p ej., completar solicitudes, vacunas, visitas a la escuela, otros formularios de especial consideración). Actividades por completar: Equipo de la Conferencia de Transición El distrito escolar brinda una copia de los resguardos existentes en el proceso del Plan B y pide que den su consentimiento para la evaluación inicial del Plan B, para que el distrito escolar determine la elegibilidad Parte B. El Distrito Escolar le explicó los resguardos de la Parte B a la familia? Sí o No Obtuvo el distrito escolar el consentimiento para la evaluación inicial de la parte B? Distrito Escolar; Padres y el Equipo IFSP del Programa FIT. Sí o No Si no, los siguientes pasos para conseguirlo deben completarse de esta manera: Discutir las opciones para recibir los servicios en el entorno menos restrictivo, tal como lugares inclusivos con niños desarrollan típicamente El personal del distrito escolar y otros padres que tengan niños en educación temprana discuten con los padres la opción de un programa preescolar para el niño. Los padres y el distrito escolar, más los socios en educación temprana. NM FIT IFSP (Firma Conferencia de Transición) Página de Rev. Agosto 2012

15 Proceso de transición Acciones a completar Quién es la persona responsable? Discutir el papel del personal de FIT que atenderá la reunión para el plan individualizado del programa educativo del niño (IEP) (si el niño es elegible para la Parte B) y si los padres lo piden. El distrito escolar discutirá con la familia la participación del personal de FIT en las juntas IEP. Los padres, el distrito escolar y los socios de educación temprana. Fecha en proyecta completará n Fecha en completaron Los servicios de coordinación para seguir el caso así como los de consultoría con el personal de la escuela se le ofrecieron a la familia. Sí, a nuestra familia le gustaría: No, nuestra familia ha declinado los servicios posttransición. Los padres, el FSC, el equipo de FIT, y los socios de educación temprana. Fecha en que empezarán los servicios de seguimient o para la transición Terminará en: Otras preocupaciones o necesidades necesita discutir para que esta transición sea fácil para nuestro niño y la familia: Nuestras prioridades y preocupaciones fueron discutidos durante el proceso de transición Sí No Si no, por favor explique: Participé totalmente en la Conferencia de Transición y en el desarrollo de los pasos a seguir y las actividades Firma del Padre/Tutor: Firma del Padre/Tutor: Las siguientes personas participaron en esta Conferencia de Transición: Nombre Impreso (Papel que Desempeña/Disciplina Licencia/Certificación) Firma Fecha Fecha: Fecha: Método de Participación Información de la Agencia/Contacto NM FIT IFSP (Firma Conferencia de Transición) Página de Rev. Agosto 2012

16 Apoyos y Servicios Necesarios para Lograr Resultados Este es un resumen de las decisiones efectuadas por el equipo del Plan Individualizado de Servicios para la Familia (IFSP) concerniente a las apoyos y los servicios necesarios para llevar a cabo TODOS los resultados. IFSP Ayudas y Servicios ( líder del equipo transdisciplinario) Para ayudar con el Resultado # Tipo de servicio (Continuo/ Consulta/ Entornos (Vea los códigos al final de esta página) Método Consulta (C) Grupo (G) o Individual (I) Frecuencia (Por ejemplo 1x = 1 vez, 2x=2 veces) Período (Día/Semana/Mes/ Trimestre/Año) Intensidad (Escriba # de minutos) Proveedor de Servicio (Nombre) Proveedor de Servicio (Agencia) Fecha de Inicio Fecha de Finalización Recurso Financiero (Vea códigos al final de esta página) Coordinador(a) de Servicios a Familias Las horas de FIT totales por mes (excluyendo FSC, Cuidado de Relevo, Consulta, Medicaid SALUD y servicios financiados bajo la categoría de Otro )* Fecha Fecha Fecha Horas Horas Horas * Se debe entregar una solicitud previa de autorización a DOH si más de 14 horas Lugar Primario de Servicios (Donde >50% de los servicios ocurren) [Nota: Hasta 12 horas por año de consulta entre el personal se puede proporcionar para cada uno de los servicios antes mencionados] Códigos de Servicio: Códigos de Entornos: Códigos de Recurso Financiero: AT = Tecnología de Asistencia H= Hogar (puede incluir algunos servicios fuera Aud = Audiología del hogar) M = Medicaid (cobro-por-servicio) DI = Instrucción de Desarrollo CBS = Servicios Basados en la Comunidad (guardería, Early Head Start, parque, alberca etc.) DOH = Dept. of Health (Fondos Generales del Estado) FSC = Coordinación de Servicios a Familias FTC&T = Terapia Familiar, Consejería y Capacitación DDP = Programas basados en centro para O = Otro (SALUD, WIC, Head Start, CYFD, Optum Retraso en el Desarrollo (< 50% de niños de HS = Servicios de Salud (para apoyar servicios de IT) Health, etc.) desarrollo típico) MS = Servicios Médicos (para apoyar servicios de IT) IPL = Lugar basado en centro de Inclusión del Nur = Servicios de Enfermería Proveedor (> 51% de niños de desarrollo típico) Nut = Servicios de Nutrición OS = Otro Entorno (hospital, clínica, etc.) OT = Terapia Ocupacional PT = Terapia Física Psy = Servicios Psicológicos SLCL = Lenguaje por señas y Lenguaje por Clave SW = Servicios de Trabajo Social SLP = Terapia de Habla y Lenguaje Trans = Transporte (para recibir servicios de IT) VS = Servicios de Visión NM FIT IFSP (Apoyos y Servicios) Página de Rev. Agosto 2012

17 Plan Individualizado de Servicios para la Familia (IFSP) Las siguientes personas han participado en el desarrollo de este plan IFSP y ayudarán a llevarlo a cabo. NOTA: El equipo IFSP deberá incluir a padres/tutores; coordinador(a) de servicios; personas directamente involucradas en conducir las evaluaciones y valoraciones; otras personas según sean solicitadas por los padres (familia, amistades, abogados); y personal que proporciona servicios al(a) niño(a)/familia Nombre Impreso (Papel que Desempeña/Disciplina Licencia/Certificación) Firma Fecha Método de Participación Información de la Agencia/Contacto Además de las personas indicadas aquí arriba, la información sobre este IFSP debe enviarse por correo a: Proveedor de Cuidado Principal: Otro: * Complete la forma de autorización para enviar información Consentimiento Informado por Padres/Tutores He recibido una copia por escrito y explicación verbal de mis derechos dentro del Programa FIT incluyendo el derecho de: Participar Confidencialidad Entregar una queja Una evaluación Notificación anticipada sobre juntas Ayuda para resolver desacuerdos Dar consentimiento Revisar expedientes Un plan dentro de 45 días Entender información (en idioma natal) Yo participé completamente en el desarrollo de este plan; y Doy consentimiento para que este Plan Individualizado de Servicios para la Familia (IFSP) se lleve a cabo como se ha escrito; o No acepto que este ISFP se lleve a cabo como se escribió, sin embargo, doy mi consentimiento para que los siguientes servicios inicien: Firma del Padre/Tutor: Firma del Padre/Tutor: Fecha: Fecha: NM FIT IFSP (IFSP Firmas) Página de Rev. Agosto 2012

18 Fecha de Revisión del IFSP: Revisión Periódica del IFSP Una revisión del IFSP debe suceder cada seis meses. Revise la pagina de Resultados para Niño(a)/Familia y la página de Apoyos y Servicios si: 1) las estrategias o servicios necesitan cambiarse; 2) algún resultado se ha modificado; o 3) se ha agregado un resultado nuevo. Nota: La revisión periódica del IFSP debe incluir al (los) padre(s)/tutor(es) y el(la) coordinador(a) de servicios y otras personas según sea apropiado Nuevas preocupaciones/eventos significativos Resultado # Describa el Progreso Estado (marque uno de los siguientes) Resultado obtenido Continuar con el Resultado Revisar resultado Resultado obtenido Continuar con el Resultado Revisar resultado Resultado obtenido Continuar con el Resultado Revisar resultado Resultado obtenido Continuar con el Resultado Revisar resultado Resultado obtenido Continuar con el Resultado Revisar resultado Firmas de los Miembros del Equipo (Incluyendo Padres/Tutores) Nombre Impreso (Papel que Desempeña/Disciplina Licencia/Certificación) Firma Fecha Método de Participación Información de la Agencia/Contacto NM FIT IFSP (Revisión Periódica) Página de Rev. Agosto 2012