PLAN ESTRATEGICO INSTITUCIONAL EQUIPO DE PLANES Y PROGRAMAS DIRECCION EJECUTIVA DE PLANEAMIENTO ESTRATEGICO

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1 PLAN ESTRATEGICO INSTITUCIONAL EQUIPO DE PLANES Y PROGRAMAS DIRECCION EJECUTIVA DE PLANEAMIENTO ESTRATEGICO TACNA, AGOSTO 2014

2 PLANESTRATEGICO INSTITUCIONAL EQUIPO DE GESTION Méd. JUAN MANUEL CANEPA YZAGA Director Regional de Salud Tacna Méd. MARUJA RUTH GARCÍA MAMANI Sub Directora Regional Bach. ANGEL HUGO SANTA MARÍA SALINAS Director Ejecutivo de Planeamiento Estratégico CPC. MIRIAM BLANCO TAPIA Directora Ejecutiva de Administración ABOG. INÉS APAZA QUILCA Directora Ejecutiva de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos Dr. EDGAR HERNÁN TEJADA VÁSQUEZ Director Ejecutivo de Epidemiologia Méd. GILBERTOCALIZAYA COPAJA Director Ejecutivo de Promoción de la Salud Blga. SILVIA ISABEL SAKURAY MONTALVO Directora Ejecutiva de SaludAmbiental Méd. ROXANA HUARACHI CHUQUIMIA Directora Ejecutiva de Salud de las Personas Q.F. VERÓNICA AMANDA APAZA CORONEL Directora Ejecutiva de Medicamentos, Insumos y Drogas Méd. ALEX TAPIA TENORIO Directora Ejecutiva de la Red de Salud Tacna Méd. EDWIN ALBERTO MARAVI ZAVALA Director Ejecutivo del Hospital Hipólito Unanue Tacna CPC. JOSE ANDRES COPARE PARI (Invitado) Jefe del Órgano de Control Institucional

3 EQUIPO RESPONSABLE ICO ITITUCIO 12 BACH. ANGEL HUGO SANTA MARÍA SALINAS DIRECTOR EJECUTIVO DE PLANEAMIENTO ESTRATÉGICO 2015 LIC. ADM. GIOVANNA FRIDA RODRÍGUEZ VILCA JEFE DE EQUIPO DE PLANES YPROGRAMAS ECON. SANTIAGO JESÚS SOTO CONDORI EQUIPO DE PLANES YPROGRAMAS SRA. BERTHA SALCEDO CONDORI EQUIPO DE PLANES Y PROGRAMAS SRTA. GABRIELA CECILIA GAMBETTA MELÉNDEZ SECRETARIA EJECUTIVA DE PLANEAMIENTO ESTRATÉGICO

4 PRESENTACION I. SINTESIS DE LA FASE ESTRATEGICA 1.1 MARCO LEGAL 1.2 MARCO ESTRATEGICO 1.3 METODOLOGIA 1.4 DIAGNOSTICO GENERAL II. MISION DE LA INSTITUCION 2.1 MISION Y VISION INSTITUCIONAL 2.2 VALORES INSTITUCIONALES 2.3 ROL ESTRATEGICO INSTITUCIONAL INDICE III. IV. OBJETIVOS ESTRATEGICOS INSTITUCIONALES INDICADORES Y METAS ANUALES 3.1 OBJETIVOS ESTRATEGICOS INSTITUCIONALES 3.2 OBJETIVOS ESTRATEGICOS ESPECIFICOS 3.3 ESTADISTICAS E INDICADORES 3.4 PRIORIDADES SANITARIAS 3.5 SITUACION DE SALUD ACCIONES ESTRATEGICAS INSTITUCIONALES 4.1 ANALISIS PROSPECTIVO 4.2 PRESUPUESTO DE PROGRAMAS ESTRATEGICOS 4.3 INVERSIONES V. IDENTIFICACION DE LA RUTA ESTRATEGICA 5.1 ORGANIZACIÓN 5.2 VIABILIDAD Y SUPUESTOS 5.3 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ANEXOS 1.- MATRICES DE CONSOLIDACIÓN DE OBJETIVOS ESTRATÉGICOS, ESPECÍFICOS, ACTIVIDADES 2.- ACCIONES PERMANENTES Y TEMPORALES 3.- RECURSOS HUMANOS RED SERVICIOS DE SALUD 3

5 PLANESTRATEGICO INSTITUCIONAL El Plan Estratégico Institucional , es el instrumento de planificación considerado como el más alto nivel de nuestra institución, desde una perspectiva multianual, donde se plasma la Misión, Visión, Objetivos, Marco Estratégico, Estrategias e Indicadores vinculados a los programas presupuestales, así como los proyectos prioritarios a fin de concretar los objetivos y prioridades sanitarias institucionales. PRESENTACIÓN En este sentido, la Dirección Regional de Salud Tacna, contextualiza el plan estratégico en los compromisos asumidos con respecto del alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, el Plan Bicentenario: El Perú hacia el 2021, asimismo, se han incorporado los lineamientos de política de modernización del estado, en búsqueda de un modelo organizativo dentro de la Nueva Reforma de Salud, que acceda a mejorar el estado de salud, con el uso prudente y eficiente del presupuesto anual, vinculando el financiamiento con los resultados, promoviendo la eficacia técnica de nuestra institución, con eficiencia y equidad otorgando prioridad a la atención primaria, sin descuidar los niveles de mayor complejidad en la prestación de servicios. El PEI , ha sido elaborado en concordancia con el Decreto Legislativo N 1088, Ley del Sistema Nacional de Planeamiento Estratégico y del Centro Nacional de Planeamiento Estratégico y la Directiva N CEPLAN Directiva General del Proceso de Planeamiento Estratégico Sistema Nacional de Planeamiento estratégico. El documento también expone en detalle cómo nos proponemos responder a mediano plazo, cada reto de salud pública como ente rector de salud en la Región Tacna, orientada a la consecución de resultados de los procesos de planificación, ejecución y evaluación por resultados. Aunque este plan nos guiará durante los próximos años, el diálogo y la concertación estratégica no debe diluirse, sino fortalecerse; es cada vez más evidente que los temas de salud pública sólo pueden abordarse eficazmente mediante enfoques multisectoriales, promoviendo la eficacia técnica de nuestra institución, otorgando prioridad a la atención primaria, sin descuidar los niveles de mayor complejidad en la prestación de servicios de salud. Med. Juan Manuel Cánepa Yzaga DIRECTOR REGIONAL DE SALUD TACNA

6 I SINTESIS DE LA FASE ESTRATEGICA El proceso de planeamiento estratégico (PEI), se desarrolla a través de 4 fases: la Fase de Análisis Prospectivo, la Fase Estratégica, la Fase Institucional y la Fase de Seguimiento.Asimismo, constituye el primer pilar de la Gestión Pública para resultados; orienta y brinda información para la programación presupuestal, contribuye al desarrollo de una cultura de seguimiento en la Gestión Pública, incorpora el análisis prospectivo como parte del proceso de planeamiento estratégico, instrumentaliza las políticas públicas considerando el contexto económico, social y político y produce planes estratégicos que se actualizan sobre la base del análisis continuo de la situación actual y del pensamiento orientado al futuro. Sobre este sustento, determinamos el marco legal, sobre las cuales las construiremos el sustento, naturaleza y responsabilidades funcionales que deberá seguir la Dirección Regional de Salud Tacna, para alcanzar los objetivos planteados en el mediano y largo plazo. 1.1 MARCO LEGAL a) Ley Decreto Legislativo N 1088, Ley del Sistema Nacional de Planeamiento Estratégico y del Centro Nacional de Planeamiento Estratégico (CEPLAN) b) Resolución de Presidencia del Consejo Directivo Nº CEPLAN/PCD, que aprueba la Directiva N CEPLAN, Directiva General del Proceso de Planeamiento Estratégico Sistema Nacional de Planeamiento Estratégico. c) Ley Nº Marco de Modernización de la Gestión del Estado. d) Ley Nº ley Orgánica de Gobiernos Regionales y su modificatoria Aprobada mediante Ley N º e) Ordenanza Regional Nº CR/GOB.REG.TACNA,se crea el centro Estratégico de Planificación Regional de Tacna CEPLAR TACNA. f) Ley Nº 28411, Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto Público. g) Ley Nº28927, Ley de Presupuesto Público año 2007, capítulo IV implementación de Presupuesto por Resultados. h) Decreto Supremo N PCM, que aprueba el Plan Bicentenario: el Perú hacia el 2021 (22/06/2011) i) RD.Nº EF/76.01 Directiva para la Programación y Formulación del Presupuesto de los Programas Estratégicos en el Marco del Presupuesto por Resultados j) R.M /MINSA Plan Nacional Concertado en Salud k) Marco Macroeconómico Multianual l) Ley Nº30114, Ley de Presupuesto del Sector Público, para el Año Fiscal

7 1.2 MARCO ESTRATEGICO El Plan Estratégico Institucional comprende en su alcance a las Unidades Orgánicas de la Dirección Regional de Salud Tacna, que dependen técnica y funcionalmente de la Gerencia Regional de Desarrollo Social del Gobierno Regional de Tacna, en su ámbito geográfico asignado. Abordar el tema de la salud en la Región Tacna, resulta una tarea tan compleja, como lo es la realidad nacional, tan distintos como la propia geografía nacional. La inequitativa distribución de los recursos económicos, humanos y materiales, marcan grandes diferencias entre grupos poblacionales no sólo en lo que hace a las enfermedades que los afectan y cómo lo hacen, sino respecto a sus condiciones y calidad de vida.el reglamento de la ley del Ministerio de Salud establece como misión el proteger la dignidad de la persona humana promoviendo la salud, previniendo las enfermedades y garantizando la atención integral de todos los habitantes del país, promoviendo y conduciendo los lineamientos de políticas sanitarias en concertación con todos los sectores públicos y privados así como con los actores sociales estatales y no estatales. Resulta necesario promocionar la salud pública, con un enfoque territorial y una dimensión espacial planificada, para un desarrollo comunitario y por lo tanto un desarrollo humano considerando para ello lineamientos y políticas sociales, así debemos promover la capacidad competente en nuestra organización con miras a la concordancia a la actual Reforma de Salud. ESTRUCTURA DEL PLAN ESTRATEGICO DIRESA TACNA 2

8 1.2.1 OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO Los ocho objetivos de desarrollo del Milenio, consideran reducir a la mitad la pobreza extrema hasta la detención de la propagación del VIH/SIDA, constituyendo un plan convenido por todas las naciones e instituciones de desarrollo más importantes a nivel mundial. Su cumplimiento servirá para salvar millones de vidas humanas y vivir en un mundo menos peligroso y más estable. En este contexto se han identificado los objetivos que corresponden al Sector Salud: Sintetiza los objetivos y metas que deben ser alcanzados en el periodo , por todos los países e instituciones del mundo. Objetivo 4. Reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años. Meta 5. Reducir en 2/3 partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de los niños menores de 5 años. Objetivo 5. Mejorar la salud materna. Meta 6. Reducir, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna en ¾ partes. Objetivo 6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades. Meta 7. Haber detenido y comenzado a reducir, para el año 2015, la propagación del VIH/SIDA ACUERDO NACIONAL Asimismo, el Acuerdo Nacional incluye 30 Políticas de Estado, con un horizonte de 20 años. Varias de las políticas están inspiradas en los Objetivosde Desarrollo del Milenio, particularmente en sus 8 objetivos principales, 18 metas y 48 indicadores, de las cuales corresponde la atención del Ministerio de Salud, lo siguiente: La 13º Política de Estado, Acceso Universal a los Servicios de Salud y a la Seguridad Social, tiene como compromiso, asegurar las condiciones para un acceso universal a la salud en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las zonas de concentración de pobreza y en las poblaciones más vulnerables. Promover la participación ciudadana en la gestión y evaluación de los servicios públicos de salud. La 15º Política de Estado, Promoción de la Seguridad Alimentaria y Nutrición, señala, el establecimiento de una política de seguridad alimentaria que permita la disponibilidad y el acceso de la población a alimentos suficientes y de calidad, para garantizar una vida activa y saludable dentro de una concepción de desarrollo humano integral. A efectos de poder contar con un documento que direccione el quehacer de salud para el periodo , se han establecido Lineamientos de Política para el periodo, con resultados a ser alcanzados por cada una de las instituciones y dependencias que conforman el Sector Salud, los mismos que constituyen el marco orientador de las intervenciones de salud a nivel regional. 3

9 Como expresión de este trabajo concertado, los representantes de salud de los partidos políticos aprobaron 65 líneas de acción a aplicar en salud en el período de gobierno , en las áreas de reforma del sector como: El aseguramiento universal. El financiamiento en salud. La descentralización del sector. La participación ciudadana. El acceso y disponibilidad de medicamentos. Asimismo, frente a los problemas de: Salud Infantil Salud Materna VIH-SIDA, Malaria y TBC. Dicho acuerdo ha sido suscrito por las direcciones políticas de 16 partidos políticos y fue entregado para su ejecución al Ministerio de Salud y para su seguimiento a la Defensoría del Pueblo, al Acuerdo Nacional y al Foro Salud. La inequitativa distribución de los recursos económicos, humanos y materiales, marcan grandes diferencias entre grupos poblacionales no sólo en lo que hace a las enfermedades que los afectan y cómo lo hacen, sino respecto a sus condiciones y calidad de vida. Por otra parte, es evidente que nuestro actual sistema de salud resulta poco eficaz para atender la salud del total de la población, por ello es indispensable introducir cambios que respondan a la exigencia de la población. Una revolución del pensamiento sobre salud pública fue lo que se vivió cuando, se lanzó la propuesta de "Salud para Todos", que se constituyó en uno de los mayores retos en el ámbito social, no obstante, se pueden precisar de haber alcanzado este objetivo, el ideal de que niñas y niños, mujeres y hombres, jóvenes, adultos y ancianos no sólo tengan acceso irrestricto a los servicios de salud, sino que más allá de este concepto asistencialista que ha primado en el sector salud por años, se debe proveer a la comunidad de conocimientos e instrumentos suficientes para promover el ejercicio pleno del derecho a la salud, asimismo que comprenda su corresponsabilidad en el cuidado de la salud, de individuos, familias y comunidades PLAN BICENTENARIO PERU AL 2021 El Perú hacia el 2021 considera seis objetivos estratégicos nacionales y el OBJETIVO 6, corresponde al sector salud. Objetivo 6.- Lograr desde el Estado una gestión pública eficiente que facilite la gobernabilidad y llegue a todos los sectores de la sociedad y rincones del país. Que provea servicios de educación y de salud de calidad. 4

10 1.2.4 LINEAMIENTOS DE POLITICA DE SALUD MINSA Atención integral de salud a la mujer y el niño privilegiando las acciones de promoción y prevención. 2. Vigilancia, prevención, y control de las enfermedades transmisibles y no transmisibles. 3. Aseguramiento Universal. 4. Descentralización de la función salud al nivel del Gobierno Regional y Local 5. Mejoramiento progresivo del acceso a los servicios de salud de calidad. 6. Desarrollo de los Recursos Humanos 7. Medicamentos de calidad para todos/as. 8. Financiamiento en función de resultados. 9. Desarrollo de la rectoría y del sistema de información en salud. 10. Participación Ciudadana en Salud. 11. Mejora de los otros determinantes de la Salud PLAN DE DESARROLLO REGIONAL CONCERTADO TACNA AL 2023 El Gobierno Regional Tacna ha desarrollado Ejes y Objetivos Regionales concordantes con los Objetivos Nacionales, en el marco del Plan de Desarrollo Concertado Tacna 2023, conocido como Plan Basadre. EJE N 2.- FORTALECIMIENTO DEL DESARROLLO HUMANO E IGUALDAD DE OPORTUNIDADES OBJETIVO REGIONAL Acceso a los servicios de Educación, Salud, Vivienda, Servicios Básicos y Seguridad Ciudadana en condiciones de igualdad LINEAMIENTOS DE POLITICA INSTITUCIONAL DIRESA TACNA Lineamientos de Política Institucional de Salud del PEI Desarrollo de la rectoría del sistema de salud El Ministerio de Salud como ente rector debe articular el accionar de los sectores, gobiernos regionales y locales para que desarrollen acciones conjuntas para el logro de los objetivos del Sistema Nacional de Salud. 2. Descentralización de la función salud al nivel del Gobierno Regional y Local. La descentralización efectiva hasta el nivel local no solo es un derecho de todo ciudadano, sino debe constituirse en una cultura vida de la sociedad en el ejercicio de sus derechos y deberes democráticos. Para tal efecto, el proceso de descentralización con la transferencia de competencias y funciones del sector salud a los gobiernos regionales debe complementarse con la transferencia de competencias y funciones desde el Gobierno Regional al Gobierno Local. 5

11 3. Aseguramiento Universal. El Seguro Nacional de Salud se constituirá en una alternativa para lograr el Aseguramiento Universal en Salud. Este además de garantizar el acceso de los pobres y pobres extremos a los Servicios de salud, se constituye en una alternativa para la población con capacidad de pago que se encuentre en el sector informal de la economía. 4. Financiamiento en función de resultados. El financiamiento concebido como inversión social debe estar orientado a la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud. Es decir, deben también estar orientados a incidir favorablemente sobre los determinantes de la salud. La gestión de los recursos financieros debe estar orientada al logro de resultados en el marco de los objetivos institucionales, es decir, su optimización con criterios de eficiencia, eficacia y efectividad. Debe estar unida a mecanismos de rendición de cuentas a la población atendida, propiciando para tal efecto el control ciudadano y transparencia en la gestión de los recursos financieros entregados 5. Mejora de determinantes de la Salud / Promoción y Prevención de la Salud Los más rentables para el país es evitar el daño y la enfermedad, por tanto se debe priorizar las acciones de prevención con estrategias que generen resultados en el corto plazo, con gran impacto y de bajo costo. Del mismo modo se debe desarrollar acciones de promoción de estilos de vida saludable, de cuidado del ambiente y del entorno sociocultural. Estas acciones deben caracterizarse por incidir sobre los determinantes de la salud de manera sostenible. 6. Mejoramiento progresivo del acceso a los servicios salud de calidad Para garantizar la atención de la salud a la población y el acceso universal equitativo y solidario a los servicios de salud es necesaria la articulación efectiva del sistema de salud en función de la atención de la demanda y necesidades básicas de salud de la población. Para tal efecto, los diferentes integrantes del sistema de salud tanto pública como privada, deben establecer redes funcionales de servicios de salud que permitan un intercambio de prestaciones, ofertándolos con el mismo estándar de calidad y sin discriminación de la condición económica de los beneficiarios. Por otro lado deben estar organizados a través de una cartera de servicios acreditados por establecimiento, respetando la autonomía y recursos de las instituciones que lo integran. El sector salud brindará servicios de atención integral con criterios de equidad, género, interculturalidad, calidad y sostenibilidad, con el fin de hacerlos accesibles a la población en general, con especial énfasis, a las poblaciones pobres o en extrema pobreza y aquellos grupos de población que tienen mayor vulnerabilidad por su origen étnico, condiciones hereditarias y adquiridas, en situaciones de emergencia, etc. 6

12 La ampliación de la cobertura de los servicios garantizará la entrega de un conjunto de prestaciones universales, combinando distintas estrategias de actuación de las instituciones del sector. Debe contemplar la efectiva participación comunitaria. 7. Desarrollo de los Recursos Humanos. El instrumento fundamental para lograr el cambio responsable del sistema de salud es el capital humano. La Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos debe responder a las necesidades del sistema de salud, en ese sentido, debe garantizarse una adecuada formación de Recursos Humanos que permita el conocimiento y habilidades adecuadas de la ciencia médica, complementada con destrezas que permitan enfrentar la heterogeneidad de la realidad sanitaria. Es necesario garantizar una adecuada motivación del personal de salud a través de una política de incentivos en especial para los trabajadores de salud que laboran en ámbitos desfavorables. 8. Medicamentos de calidad para todos Lograr el acceso universal a medicamentos de calidad requiere una efectiva función reguladora del estado, así mismo, de mecanismos de economía de escala que permita precios accesibles a las diferentes economías de la población. Por otro lado, debe procurarse el uso racional del medicamento asegurando la existencia de un petitorio nacional de medicamentos moderno y eficaz que responda a las necesidades de la población. 9. Participación ciudadana en salud Promoción y consolidación de la participación ciudadana en el acceso al poder decisorio desde la conceptualización, construcción, desarrollo, control y transparencia del uso de los recursos en las acciones en salud. Garantizar con la respuesta social exigiendo sus derechos en salud al Estado peruano, para lograr los objetivos del milenio, del sector e Institucional con equidad de género, sin discriminación, para lograr el empoderamiento de la población. BENEFICIOS EN LA POBLACIÓN Población protegida de riesgos sanitarios en el entorno en el que vive. Participación activa en el cuidado de su salud y se beneficie de acciones de prevención de enfermedades. Más ciudadanos estén asegurados y disminuya su gasto de bolsillo en salud. Ciudadanos resuelvan sus necesidades de salud más frecuentes en redes integradas de salud más cercanas y con capacidad resolutiva. Que los usuarios de los servicios sean atendidos por personal de salud competente y motivado tanto en zonas urbanas y zonas rurales. 7

13 Acceso a medicamentos de calidad y bajo costo. Servicios de salud con calidad, oportuna y adecuada a su cultura. Acceso a las prestaciones que requieran independientemente de donde estén asegurados (intercambio de servicios). Cobertura de atención de las principales enfermedades catastróficas sin importar dónde viven o cuánto ganan. Que los ciudadanos ejerzan sus derechos en salud. 1.3 METODOLOGIA Consideramos que el PEI de la DIRESA Tacna, no se debe desarrollar de manera aislada sino más bien tomando en cuenta los objetivos del desarrollo sostenible, en el sentido de políticassociales, económicas, institucionales y ambientales apropiadas y acciones que lleven a maximizar los beneficios de las mayorías. En la medida de lo posible, apunta a las iniciativas relacionadas para asegurar una eficiencia máxima y reducir la duplicación de esfuerzos. En un intento de aproximación muy sencillo al concepto de Planificación, se puede decir que este consiste en establecer los procesos, los mecanismos, los medios y los recursos que permiten alcanzar una situación objetivo, a partir del reconocimiento de una situación de partida. La Planificación pues, se refiere esencialmente al cambio, y se planea justamente porque el cambio que se busca no se obtiene con independencia de los medios que se utilizan y porque es necesario lograrlo, al menor costo y en el menor tiempo posible. La planeación estratégica también identificada como la planeación a futuro o a largo plazo, permite analizar con detalle a la organización y situarla en términos de su ambiente, esto es, determinar la visión, misión, objetivos, estrategias, metas, así como las funciones y actividades que se requieren para lograr los fines y propósitos deseados. Se resolvió adoptar con criterio flexible el enfoque propuesto de presupuesto por resultados. Dicha metodología propone diez pasos o etapas para desarrollar e implementar el Plan Estratégico al Iniciar y acordar el proceso de planificación estratégica; 2. Clarificar los mandatos de la organización; 3. Identificar a las principales partes interesadas (actores), y desarrollar y refinar la Misión y los Valores; 4. Evaluar el entorno para identificar fortalezas, debilidades, oportunidades y Amenazas (FODA); 5. Identificar y encuadrar las cuestiones estratégicas; 6. Formular las estrategias de gestión; 7. Revisar y adoptar el Plan Estratégico; 8. Establecer una Visión organizacional efectiva para el futuro; 9. Desarrollar un proceso de implementación efectivo; y 10. Revisar las estrategias y el proceso de planeamiento estratégico. Para el desarrollo del proceso de elaboración del Plan Estratégico se dio la responsabilidad al Equipo deplanes y Programas, de la Dirección Ejecutiva de Planeamiento Estratégico, quienes fueron convocados a reuniones y talleres, por parte de la Sub Gerencia de Planeamiento y Presupuesto del Gobierno Regional Tacna, a fin de conocer y revisar la Directiva N CEPLAN, Directiva General del Proceso de Planeamiento Estratégico Sistema Nacional de Planeamiento estratégico. 8

14 1.4 DIAGNOSTICO GENERAL INFORMACION DEL DEPARTAMENTO DE TACNA El Departamento de Tacna es el departamento más meridional del Perú, está situado en la costa sur occidental del Perú, junto al Océano Pacífico, sus coordenadas geográficas se sitúan entre y de latitud sur, y y de longitud oeste. Limita al norte con la Moquegua y Puno; al sur con Chile; al este con Bolivia y Chile; al oeste con el Mar de Grau, la ciudad de Tacna tiene dos terceras partes de costa y el tercio restante es de sierra. El territorio de Tacna es atravesado por la Cordillera Occidental, este accidente geográfico lo divide en costa y sierra; en la costa sus tierras son arenosas interrumpidas por valles; en la sierra se elevan cerros y volcanes apagados cubiertos de hielo permanente. A partir del año 1995 considera 4 provincias: Tacna, Tarata, Jorge Basadre y Candarave. La ciudad de Tacna es la capital de la provincia y del departamento, situada en el valle del rio Caplina, a 562 metros de altura sobre el nivel del mar y 377 km del mar. MAPA POLÍTICO DEPARTAMENTO DE TACNA Según información estadística de la DIRESA Tacna y los datos de población estimados por el INEI al 2014, el número de habitantes es de 337,583 hab.representando el 1,1 por ciento del total nacional; la población urbana alcanza el 91 por ciento del total. Según su distribución por género, 51,9 por ciento son hombres y el 48,1 por ciento son mujeres POBLACION SEGÚN AREA DE REFERENCIA El área rural del departamento Tacna, progresivamente fue despoblándose desde el año 1940 (47,0%) hasta el año 2007 (8,7%), luego aparentemente hay intención de retorno, que para el 2013 incrementó a 15,3%. 9

15 Lo contrario se observa en el área urbana, que desde el año 1940 (53,0%) se incrementa a 91,3% en el año 2007 y disminuye ligeramente para el año 2013 (87,0%). DISTRIBUCIÓN RELATIVA DE POBLACIÓN URBANA Y RURAL DEPARTAMENTO TACNA;AÑOS Fuente: INEI Censos Nacionales, 1940, 1961,1972, 1981,1993y2007; estimaciones DENSIDAD POBLACIONAL La provincia Tacna es la más poblada del departamento con 302,852 habitantes (92% de la población departamental), es 38 veces más que la población menos poblada (provincia Tarata). Las provincias Jorge Basadre y Candarave tienen similares densidades, no sobrepasan de 4Hab./Km 2. Los distritos con mayor población en la provincia Tacna son: Gregorio Albarracín, Tacna, Alto de la Alianza, Ciudad Nueva y Pocollay, mientras que los distritos con menor población figuran: Inclán, Calana, Sama Las Yaras, Pachía, Palca. Se resalta que al interior de la Provincia Jorge Basadre ningún distrito figura con menor población, casi similar a la provincia Candarave donde sólo Curibaya categoriza con menor población, igualmente la provincia Tarata ha mostrado repoblamiento, dado que solo dos distritos (Tarucachi y Estique Pampa) son considerados con menor población. DENSIDAD POBLACIONAL SEGÚN PROVINCIAS DEPARTAMENTO TACNA Provincias Superficie (Km 2 ) Población Densidad (Hab. x Km2) TACNA 8, , CANDARAVE 2, , JORGE BASADRE 2, , TARATA 2, , Total Dpto. 16, , FUENTE: INEI / Dirección Nacional de Censos y Encuestas 2007, Estimación

16 AÑO POBLACION ESTIMACION DE LA POBLACION, Se ha ,838 proyectado la población total en el departamento de Tacna, hasta el año 2018, ,013 utilizando una tasa de crecimiento anual de , %.Tacna, supera la tasa de crecimiento ,413 promedio anual de 1.3% al igual que Tumbes, Ucayali, San Martín Y Madre de Dios, los departamentos que alcanzarán tasas de crecimiento anual menores o iguales al 1.0% serán Piura (0.9%) en la Costa y casitodos los de la Sierra, con excepción de Arequipa y Huánuco. La Dirección Regional de Salud de Tacna, realiza cada año una distribución de población por Provincias, Distritos debido a que los establecimientos de salud (54 Puestos y 17 Centros de Salud), se encuentran distribuidos en las 9 Microrredes, que conforman la Red de salud Tacna, así como un Hospital Regional, asimismo cada EE.SS cuenta con una población asignada, en cada Provincia de la Región Tacna ASPECTO FUNCIONAL DE LA INSTITUCION La Dirección Regional Sectorial de Salud de Tacna, es el órgano desconcentrado del Gobierno Regional de Tacna, con dependencia legal y administrativa de la Gerencia Regional de Desarrollo Social, ante quienes da cuenta de su gestión. Asimismo, mantiene una relación técnico-normativa con el Ministerio de Salud para el cumplimiento de las políticas sectoriales nacionales de salud. La gestión sanitaria de la DIRESA Tacna, a fin de cumplir con la visión, misión y objetivos estratégicos, cumple con actividades inherentes al sector, atiende a una población total de 333,276 hab., así como a las personas que se encuentran en tránsito en nuestra ciudad, mediante los establecimientos de salud y el Hospital Hipólito Unanue de Tacna, integrado bajo un sistema de Micro-Redes, ofertando nuestros servicios de salud, mediante un conjunto de acciones, brindando una atención integral de salud con calidad, con el fin de prevenir y/o recuperar la salud y advertir la ocurrencia de enfermedades en la región. La DIRESA Tacna, con el objetivo de fortalecer la rectoría y conducción sectorial en la región Tacna, en el marco de la reforma de salud, debe efectuar una eficiente implementación de la Política Regional de Salud FUNCIONES SECTORIALES ACREDITADAS Las 16 Funciones certificadas, acreditadas y transferidas en junio 2008 con R.M. Nº /MINSA, consideradas en el artículo 49º de la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales, son las siguientes: Ejecutar, evaluar, controlar y administrar las políticas de salud de la región en concordancia con los planes sectoriales, las políticas nacionales y regionales. Formular y ejecutar, concertadamente, el Plan de Desarrollo Regional de Salud. Coordinar las acciones de salud integral en el ámbito regional. 11

17 Participar en el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud de conformidad con la legislación vigente. Promover y ejecutar en forma prioritaria las actividades de promoción y prevención de la salud. Organizar los niveles de atención y administración de las entidades de salud del Estado que brindan servicios en la región, en coordinación con los Gobiernos Locales. Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevención, protección, recuperación y rehabilitación en materia de salud, en coordinación con los Gobiernos Locales. Supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados. Conducir y ejecutar coordinadamente con los órganos competentes la prevención y control de riesgos y daños de emergencias y desastres. Supervisar y controlar la producción, comercialización, distribución y consumo de productos farmacéuticos y afines. Promover y preservar la salud ambiental de la región. Planificar la ejecución de los proyectos de infraestructura sanitaria y equipamiento, promoviendo el desarrollo tecnológico en salud en el ámbito regional. Poner a disposición de la población, información útil sobre la gestión del sector, así como de la oferta de infraestructura y servicios de salud. Promover la formación, capacitación y el desarrollo de los recursos humanos y articular los servicios de salud en la docencia e investigación y proyección a la comunidad. Evaluar periódicamente y de manera sistemática los logros alcanzados por la región en materia sanitaria. Ejecutar, en coordinación con los Gobiernos Locales de la región, acciones efectivas que contribuyan a elevar los niveles nutricionales de la población de la región PROBLEMÁTICA INSTITUCIONAL Continúa siendo un problema institucional, la falta de una mayor articulación entre las áreas de planificación, programación, logística y las áreas técnicas. Estos distintos sistemas son claves en el proceso de planificación y programación, por lo que la coordinación continua, influirá en una ejecución eficaz del presupuesto y cumplimiento de las metas programadas en el plan operativo institucional. 12

18 Asimismo es importante establecer parámetros a fin de que la ejecución del gasto sea sensato, y no tener distorsiones del PIM a inicios del año, debiéndose evaluar y contrastar con el avance de las metas físicas, y no tener inconvenientes en el último trimestre de cada año, esto referente a los Programas Estratégicos Presupuestales de mayor incidencia. Aún sigue siendo un problema la falta de reuniones de coordinación con los responsables de los Programas Estratégicos Presupuestales, para que se preparen de forma adecuada los paquetes de los programas PpR, de acuerdo a la categoría de establecimientos, se entiende que ese proceso ha sido dado para los establecimientos de primer nivel, pero no con los establecimientos de segundo y tercer nivel de atención. Respecto al tema de inversiones, es muy importante incidir como ente rector en temas de salud en la región, a fin que se tome la decisión técnica y política para que definitivamente se realice el proyecto de inversión pública, para la CONSTRUCCIÓN DEL NUEVO HOSPITAL, Hipólito Unanue de Tacna, (Proyecto priorizado en el presupuesto participativo desde el año 2002). Asimismo es necesario la construcción de la Infraestructura administrativa de la Dirección Regional de Salud y el Laboratorio de Salud Pública. Falta de toma de decisiones a fin de establecer medidas que concuerden en la formulación del Presupuesto Anual, y que se ajuste al Planeamiento Operativo Institucional (POI), debiendo mejorar ostensiblemente en los próximos períodos fiscales y esto debe reflejarse en la ejecución de las metas físicas, respetando los resultados obtenidos por nuestra institución. Esto requiere aún procesos de ajustes de programación de las metas físicas y financieras que se realizará con la incorporación de aplicativos informáticos que permitan concordar los bienes y servicios que requiere el centro de costos con las metas de cada tarea programada. Otro problema es la falta de modernización institucional, optimizar los recursos, a través de nuevos modelos de gestión y financiamiento, promoviendo conductas y estilos de vida saludables y fortalecer la atención integral y especializada, así como la promoción y prevención de enfermedades transmisibles y no transmisibles de importancia regional. Un problema latente es el retraso de la información estadística, por lo que es necesario sistematizar el procesamiento de la información, así como el proceso de digitación, control de calidad, consolidación de los datos estadísticos realizados sistemática y permanente, por los responsables de estadística o quienes hagan sus veces en los puntos de digitación de cada establecimiento de salud por Micro- Redes. Inexistencia de un Plan de Acción Institucional de Organización, orientada a cumplir objetivos que garantice resultados con la mayor eficiencia. Teniendo como dificultad la optimización de nuestra organización como DIRESA Tacna, y siendo una institución, donde se maneja mucha presión y sensibilidad social, es importante reorientar la estructura funcional a fin de optimizar la cantidad y calidad de los recursos humanos, tecnológicos, infraestructura, financieros, entre otros. 13

19 PROGRAMAS PRESUPUESTALES PROGRAMA ARTICULADO NUTRICIONAL.- Existe una debilidad en enfoque integral de las intervenciones regulares en los establecimientos de salud y en la comunidad, lo que no permite una atención plena a la necesidad de la población, tal es el caso que el personal no se abastece para la atención de CRED e inmunizaciones. Aún falta mayor compromiso e involucramiento de los establecimientos de salud en las acciones de Promoción de Salud en sus diferentes escenarios: Instituciones Educativas, Familias, Comunidades, Municipios y Centros Laborales son indispensables para mejorar la calidad de vida en Lactancia Materna exclusiva hasta los seis meses, inicio de la alimentación complementaria hasta los seis meses, practicas adecuadas del lavado de manos, higiene de alimentos, para disminuir la prevalencia de infecciones respiratorias y de enfermedades diarreicas. Promover el consumo de alimentos naturales y de agua segura a través de las loncheras escolares e incrementar los quioscos escolares saludables. SALUD MATERNO NEONATAL.- La mortalidad materna es un problema de salud pública que refleja inequidad y exclusión social, además de evidenciar las desigualdades e inequidades de género, económicas y culturales, así como el grado de organización de los servicios de salud y la comunidad, la accesibilidad y la calidad de atención, es decir, no sólo es un indicador de salud, es un indicador de desarrollo. A pesar de los grandes esfuerzos realizados, las mujeres continúan falleciendo por complicaciones del embarazo, parto y puerperio, cuyas características multifactoriales están relacionadas tanto con las condiciones sociales, económicas y culturales de los lugares en las que ocurren, así como las condiciones de entrega de servicios en los establecimientos de salud que son los responsables de su atención. Por lo tanto, podemos concluir que las muertes maternas se dan en dos escenarios: 1) el escenario de la marginalidad, donde la oferta de servicios es insuficiente y existe una gran proporción de ciudadanas que no acceden a los servicios; 2) el escenario de la incompetencia, donde existe la oferta de servicios pero de baja calidad. Débil sistema de referencia y contra-referencia desde el primer nivel de atención, motivo por el cual ciertas gestantes optan por acudir a un establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva, debiéndose fortalecer la implementación de los programas de promoción de la salud, a través de actualización de la normatividad, fortalecimiento de competencias del personal de salud que implementa el programa, así como brindar asistencia técnica, monitoreo y evaluación con los instrumentos respectivos. Escaza difusión de la oferta de servicios materno-infantil, planificación familiar y aseguramiento de las gestantes. Inadecuado desarrollo de acciones de difusión y fomento de la educación sexual integral en las Instituciones Educativas, familias y gobiernos locales, a fin de contribuir en la disminución de embarazos en adolescentes, el respeto, mejora de la autoestima, comunicación con sus padres y propiciar el desarrollo adecuado de sus proyectos de vida individual. 14

20 TB/VIH-SIDA.- La tuberculosis es un serio problema de salud pública y a la fecha agravada por la presencia del TB-resistente, lo cual amerita una intervención preventiva oportuna de los servicios de salud. Como toda enfermedad transmisible la detección y tratamiento oportuno, se convierte en la primera medida de prevención, sin embargo no es suficiente, no obstante para su control es necesario abordar todos los factores y sobre todo vigilar el cumplimiento de las normas establecidas y un adecuado seguimiento clínico, bacteriológico. La población objetivo del programa lo conforma toda la población, en particular población entre 15 y 49 años con TB y población de alto riesgo de contraer el VIH. Con este fin, el programa comprende intervenciones articuladas entre los pliegos Ministerio de Salud, Seguro Integral de Salud, Gobiernos Regionales, Gobiernos Locales y sociedad civil organizada. El VIH/SIDA, no es un problema de determinados Grupos de Riesgo, es un problema de todos y la prevención depende del comportamiento de cada persona, con una actitud responsable y positiva se puede contribuir a prevenir la infección por VIH. Limitado tiempo que cuenta el personal de salud de los Establecimientos de Salud para desarrollar capacidades a las Instituciones Educativas en prácticas saludables como: Salud respiratoria, Alimentación Saludable, Medidas preventivas para la prevención de la TB y VIH-SIDA. Y en Centros Laborales, el ejercicio de las prácticas adecuadas de bioseguridad de Recurso Humano de los distintos Establecimientos, especialmente en los servicios críticos, así como el fomento de los refrigerios saludables, lavado de manos y actividad física. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES.- Tiene como objetivo la prevención de riesgos y reducción de morbilidad por enfermedades no transmisibles: salud bucal, mental, ocular, metales pesados, hipertensión arterial y diabetes mellitus. La población objetivo del programa lo conforman todos los peruanos. Con este fin, el programa comprende un conjunto de intervenciones articuladas entre los pliegos Ministerio de Salud, Seguro Integral de Salud, Gobiernos Regionales y Gobiernos Locales. Las mismas que deben ser fortalecidas en los escenarios de promoción de la salud, con las recomendaciones que se promueven en relación a los diferentes problemas de salud, con el fomento de la práctica de la higiene bucal, recreación, cuidado de la salud bucal, consumo de agua segura, alimentación adecuada y actividad física. En la región Tacna en cuanto a la Tasa de incidencia registrada por hipertensión arterial durante el periodo 2008 al 2010 se encuentra alrededor del rango de 660 a 690 casos por 100,000 habitantes y en los años 2011 al 2013 entre los rangos de 615 a 655 casos por habitantes observándose un incremento en el número de casos nuevos en este último año, la mayor incidencia se da en los distritos de Tacna (1046 casos), G. Albarracín L. (245 casos), Ciudad Nueva (181 casos), A. Alianza (167 casos), Candarave (129 casos), y Tarata (75 casos), respectivamente. De acuerdo al sexo, el femenino representa el 61% de los casos registrados. Los mayores de 60 años tienen una mayor frecuencia y proporción de presentar la enfermedad de hipertensión arterial, superior al 63% de los casos presentados. 15

21 En cuanto la mortalidad por Hipertensión Arterial se observa que hay un incremento importante de un año a otro desde el año 2009 al 2013 de 14 a 28 el número de muertes por enfermedades hipertensivas, con una tasa de 8.40 por 100,000 habitantes, en el cuadro de las principales causas de mortalidad general en el año 2013 está ocupando el doceavo lugar (28 muertes por HTA), y predomina en el sexo femenino (16 muertes x HTA). La población y personal de salud aún no se encuentran sensibilizados frente a las enfermedades no transmisibles, por ser silentes y de lenta evolución, evidenciándose el daño en fase avanzada, lo cual incrementa el costo de las intervenciones sanitarias en el I y II nivel de atención, generando un incremento de las discapacidades de las personas. Los servicios de salud no cuentan con los recursos e insumos necesarios para la atención oportuna de la demanda generada. CONTROL Y PREVENCIÓN DEL CÁNCER.- Tiene como objetivo disminuir la incidencia de enfermedades neoplásicas, mediante acciones preventivas priorizando los 5 tipos principales de cáncer según las estadísticas epidemiológicas de cáncer (cáncer de cuello uterino, cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer de pulmón y cáncer de estómago). Los EE.SS han incorporado en sus Planes Locales de Salud - PLS, actividades del PEPyCCá, siendo su programación de acuerdo a la población adscrita a los establecimientos de salud y depende de la presencia o ausencia de otros prestadores y se realiza por niveles de atención la misma que se consolida en la DIRESA Tacna ENFOQUES Articulándonos, nuestro PEI , con El PNCS consideramos los siguientes enfoques que cruzan cada uno de sus componentes y que se expresarán en las intervenciones y estrategias. Derecho a la salud: Se basa en el respeto a la dignidad de toda persona que implica la obligación estatal inmediata de brindar garantías para la igualdad en el trato y la no discriminación en la atención de la salud. Lo cual, es fundamental para garantizar el acceso de la población excluida y más vulnerable a servicios de salud oportunos y de calidad. El enfoque de derechos, entonces, constituye el conjunto de procesos y prácticas mediante las cuales la gente hace que los derechos sean una realidad (se garanticen, respeten y protejan de manera eficaz y universal). Equidad de género: El Estado garantiza la salud de la mujer, para tal efecto establece políticas que garantizan su pleno derecho a la salud, en especial en su condición de mujer y madre. Interculturalidad: Consiste en adecuar los servicios de salud a las expectativas de los usuarios, ofreciendo servicios de calidad que respetan las creencias locales e incorporan sus costumbres a la atención. Participación Social: Permite ampliar la base del capital social en las acciones a favor de la salud de la población, definir prioridades, generar compromisos y vigilar su cumplimiento. 16

22 Integralidad y la interculturalidad: Pilares para un modelo de atención basado en el Derecho a la Salud. Abordar los factores sociales y económicas determinantes de la salud mediante políticas y programas que permitan mejorar la equidad en salud e integrar enfoques favorables a los pobres, sensibles a las cuestiones de género y basados en los derechos humanos. Comunicación en salud: La comunicación para la salud, es un proceso estratégicosocial y político que desarrolla, incrementa y promueve la educación en el derecho a la salud de la sociedad para lograr una vida plena de todos nuestros ciudadanos, a través de prácticas transparentes de transmisión y difusión de información, que garanticen el acceso a conocimientos y permitan cambios de actitudes y prácticas saludables DETERMINANTES EN SALUD En la región Tacna, los determinantes de la salud tienen un gran potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la población. Los factores determinantes de la salud pueden dividirse en las siguientes categorías: comportamiento y estilo de vida personal; influencias dentro de las comunidades que pueden reforzar la salud o dañarla; las condiciones de vida y de trabajo y el acceso a los servicios sanitarios; y las condiciones generales de tipo socioeconómico, cultural y medio ambiental. La situación de los determinantes de la salud, pueden estar limitando el desarrollo humano de las poblaciones más pobres, reduciendo nuestras oportunidades y el goce de los derechos y capacidades, en tal sentido,se revisaron las listas de prioridades y se identificaron problemas en los determinantes que se muestran a continuación: 1.- SANEAMIENTO BÁSICO Deficiente saneamiento básico, inadecuada eliminación de excretas y disposición de la basura. 2.- EXCLUSIÓN SOCIAL Pobreza, ingreso y empleo. 3.- MEDIO AMBIENTE Contaminación medio ambiental. 4.- SALUD OCUPACIONAL Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO Desconocimiento en comportamientos saludables y seguridad ocupacional. 5.- SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICION Deficiencia e inseguridad alimentaria. 6.- SEGURIDAD CIUDADANA Lesiones inducidas por terceros y accidentes de tránsito. El Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud, a través de sus diferentes escenarios como: Familias y Viviendas, Instituciones Educativas Saludables, Centros Laborables Saludables, Universidades Saludables y Municipios asume las siguientes directrices para alcanzar los propósitos en el período, hasta el

23 a. Abordar integralmente los determinantes y condicionantes de la salud Se busca actuar (desde una perspectiva integral) sobre los distintos factores que inciden sobre los individuos, las organizaciones y el territorio como determinantes y condicionantes de la salud, en las distintas variables y sus dimensiones. b. Desarrollar y fortalecer la intersectorialidad. La articulación y coordinación de las diferentes acciones de Promoción de la Salud, considera principalmente al Gobierno Regional, Gobierno Local y otros sectores como Educación, MIDIS, Ministerio de Trabajo, INDECI, IPD, Colegios Profesionales, EsSalud y otros comprometidos eventualmente en las actividades de Promoción de la Salud para mejorar hábitos y costumbres. La compleja configuración del subsector público de salud en las distintas provincias así como la diversidad existente entre los municipios, desafía a la política pública nacional en general y al programa en particular a desarrollar instrumentos que, siendo homogéneos para todas las jurisdicciones, posean una alta capacidad de adaptación a las especificidades del territorio.la multiplicidad y riqueza de experiencias locales, así como la existencia de problemas que involucran a más de una jurisdicción municipal, exigen también profundizar el trabajo conjunto con (y desde) la Red de Municipios y Comunidades Saludables en el intercambio de experiencias, el desarrollo de actividades de colaboración y la realización de proyectos intermunicipales de intervención en la perspectiva planteada por el programa. c. Desarrollar capacidades institucionales. La decisión de intervenir desde una aproximación más compleja e integral sobre los determinantes y condicionantes de la salud, exige poner en el centro de la agenda de nuestro sector salud, DIRESA Tacna, y del Gobierno Regional y los gobiernos locales (provincias)y optimizar el desarrollo de capacidades institucionales en el nivel municipal para abordar los problemas identificados. La propuesta está inspirada en el modelo de gestión por resultados, a través de un sistema de acreditación continuo. Este desafío supone asumir una intervención progresiva en materia de asistencia técnica, capacitación, monitoreo y evaluación, que haga posible el diseño e implementación de políticas públicas eficaces y sustentables, y la generación de avances en el abordaje de cada uno de los determinantes y condicionantes de la salud, para nuestra región Tacna. 18

24 II MISION DE LA INSTITUCION 2.1 MISION Y VISION INSTITUCIONAL La Dirección Regional de Salud Tacna, cuenta con una visión institucional y misión que regirá durante el período , las cuales reflejan las perspectivas como sector, que con trabajo en equipo se lograrán los objetivos y metas trazadas. VISION Ser la primera región saludable del país con servicios integrales de calidad y participación activa de la población en el cuidado de la salud MISION Somos una Región que promueve y garantiza la salud integral de la población, enfatizando la promoción de la salud y participación comunitaria. 2.2 VALORES INSTITUCIONALES Estos valores serán nuestra guía para el comportamiento diario de todos los trabajadores que conforman nuestra institución y nos orientarán para actuar de manera coordinada con el trabajo que desarrollamos. El Equipo de Gestión de la DIRESA Tacna, ha definido los siguientes principios y valores Institucionales: Respeto El respeto es un valor que permite que el hombre pueda reconocer, aceptar, apreciar y valorar las cualidades del prójimo y sus derechos. Es decir, el respeto es el reconocimiento del valor propio y de los derechos de los individuos y de la sociedad. Honestidad Es un valor o cualidad propia de los seres humanos que tiene una estrecha relación con los principios de verdad y justicia y con la integridad moral. Una persona honesta es aquella que procura siempre anteponer la verdad en sus pensamientos, expresiones y acciones. Solidaridad Este principio exige que los que más ganan contribuyan por los más pobres, el más sano por el menos sano y el más joven por el de mayor edad. 19