UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA BEATRIZ AGUIRRE LOPEZ Presenta la revision bibliografica de DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA, IMPORTANCIA DE SU DIAGNOSTICO Y TRAMIENTO OPORTUNO Para obtener el tftulo de Medico Cirujano Asesor: Dr. Alejandro Raul Gomez Vazquez

2 s Indice In tro d u c tio n Justification Finalidad... 4 Marco conceptual Biomecanica de la cadera Caracteristicas embrionarias Definition de displasia del desarrollo de la cadera Marco historico Clasificacion Panorama epidemiologico E tio lo g la Periodos en que puede luxarse la cadera Cuadro patologico Barreras a la reduction D iagnostico Luxacion congenita perinatal tipica de la cadera Luxacion posnatal de la cadera Signos radiograficos Signos ultrasonograficos Tratam iento Tratamiento conservador Tratamiento quirurgico Resultados del tx quirurgico de la displasia del desarrollo de la cadera considerando la edad de los ninos El uso de ultrasonido para determinar el tiempo de la discontinuation del arnes de Pavlik en el tratamiento de displasia del desarrollo de la cadera C o n clu sio n e s B ib lio g ra fia

3 INTRODUCTION La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es una de las enfermedades congenitas de mayor prevalencia a nivel mundial. Es una alteracion de la articulacion coxo- femoral que da lugar a una deformidad en la que la cabeza femoral esta totalmente fuera del acetabulo (luxacion), parcialmente (subluxacion) o bien la cabeza entra y sale del mismo (inestabilidad), ademas engloba una serie de anomallas (displasia) en el desarrollo del acetabulo o de la cabeza femoral. La enfermedad ha sido llamada de muy diversas maneras, la nomenclatura ha cambiado con el paso de los afios. A pesar de los programas de cribado sistematico neonatal, se siguen diagnosticando luxaciones de cadera en etapas avanzadas de la lactancia y la infancia. Estos hallazgos pueden, realmente, no estar presentes al nacer e ir apareciendo a lo largo del desarrollo, por lo que el termino evolutiva (en ingles developmental ) tiene mayor exactitud que el de congenita: la displasia de cadera se puede producir intrautero, en la etapa perinatal o durante la lactancia o la infancia. Al nacer, la cabeza femoral y el acetabulo son principalmente cartilaginosos. El desarrollo de la cabeza femoral y del acelabulo esta muy relacionados en la etapa embriofetal, ya que la presion de la cabeza femoral sobre el acetabulo contribuye su troquelado en boveda. Por ello la posicion de nalgas predispone a la DEC, apareciendo con mucha mayor frecuencia (hasta un 23% de los casos), sobretodo en la posicion de nalgas puras, con extension de la rodilla. El acetabulo sigue su desarrollo en la epoca postnatal, con el desarrollo del borde o rodete fibrocartilaginoso (el labrum) que circunda el acetabulo oseo, haciendose mas profunda la cavidad. Ecograficamente podemos observar que en un periodo de 2 a 6 semanas hay displasias que evolucionan espontaneamente hacia la normalidad (son las displasias ecograficas transitorias, benignas: aproximadamente 50 casos por mil) y las que en este mismo periodo progresan hacia subluxacion y/o luxacion, es decir serian las displasias reales y progresivas o verdaderas (un 1,5 a 5/1.000). A ellas debemos dirigir los esfuerzos preventives. (1) 3

4 JUSTIFICACION La Displasia del Desarrollo de la Cadera (DDC), es el padecimiento congenito mas frecuente del Miembro Inferior, el cual puede llegar a dejar secuelas graves cuando el tratamiento no es oportuno y adecuado; de ahi la importancia de un diagnostic temprano no solo por el medico especialista (pediatra, ortopedista), sino por el medico general. Como no existe un consenso clinico o un patron oro diagnostico en el periodo neonatal, se presupone una incidencia del 1-1,5 por mil de caderas luxadas, y un por mil si incluimos las caderas luxables o inestables. Si no se tratan es muy probable su evolucion, en 12 meses, hacia una incapacidad, tan grave como facil de evitar. Ademas, un 50% de las artrosis de cadera (incidencia en adultos mayores de 55 anos: 3,5%), se atribuyen a displasias congenitas. (1) Es aqui donde radica la gran importancia de un diagnostico temprano y un tratamiento oportuno, lo cual inicia en la exploracion al recien nacido al momento de la atencion del parto, asi como en el consultorio de medicina familiar en los dias subsecuentes. Ya que en muchos casos la cadera se explora estable al momento del nacimiento y en dlas posteriores se puede detectar luxable o subluxable. Es por esto que el medico de primer contacto debe conocer los criterios clinicos asi como radiologicos en los cuales apoyarse, para establecer un plan correcto de seguimiento al neonato con sospecha de displasia congenita de cadera. Suelen ser graves las consecuencias de no diagnosticar y tratar oportunamente una luxacion congenita de cadera. El impacto en la calidad de vida es severo e irreversible. Varios estudios se han realizado, para valorar el tratamiento quirurgico fuera de las edades ya establecidas como limites, arrojando como resultado lo que debemos interpretar como una urgencia en el diagnostico temprano y tratamiento oportuno. FINALIDAD Que los medicos generates, familiares y de primer contacto con el recien nacido, sean capaces de llevar un diagnostico de certezd a traves de la exploracion fisica y radiologia simple. 4

5 MARCO CONCEPTUAL BIOMECANICA DE LA CADERA ARTICULACION COXOFEMORAL O DE LA CADERA La cadera es la articulacion proximal del miembro inferior, estando conformada por el acetabulo, parte proximal del femur (cabeza, cuello, region trocanterica y subtrocanterica) y capsula articular (figura 1). Su funcion es la movilizacion y orientacion del miembro pelvico en todas direcciones del espacio, para lo cual posee tres ejes y tres grados de libertad (figura 2): A Un eje transversal XOX, situado en el piano frontal, alrededor del cual se ejecutan los movimientos de flexo-extension. Un eje anteroposterior YOY, en el piano sagital, que pasa por el centro de la articulacion, alrededor del cual se efectuan los movimientos de abduccionaduccion. Un eje vertical OZ que se confunde con el eje longitudinal OR del miembro inferior cuando la cadera esta en una posicion de alineamiento. Este eje longitudinal permite los movimientos de rotacion externa y rotacion interna. Los movimientos de la cadera los realiza una sola articulacion, la coxofemoral, en forma de enartrosis muy coaptada. Es una articulacion muy estable y por tanto, la mas diflcil de luxar de todo el cuerpo.(2) ) 5

6 Ejes de movimiento de la cadera Figura 2 Figura tomada de Fisiologia articular-miembro inferior. Kapandji 5aed.

7 MOVIM1ENTOS DE FLEXION DE LA CADERA La flexion de la cadera es el movimiento que produce el contacto de la cara anterior del muslo con el tronco, de forma que el muslo y el resto del miembro inferior sobrepasan el piano frontal de la articulacion, quedando por delante del mismo. La amplitud de la flexion varia segun distintos factores: la flexion activa, no es tan amplia como la pasiva, la cual supera siempre los

8 MOVIMIENTOS DE EXTENSION DE LA CADERA La extension dirige el miembro inferior por detras del piano frontal. La amplitud de extension de la cadera es mucho menor que la de la flexion, estando limitada por la extension del ligamento iliofemoral. La extension activa es de menor amplitud que la extension pasiva. Cuando la rodilla esta extendida, la extension es mayor (20 ) que cuando esta flexionada. 8

9 La extension pasiva no es mas que de 20 en el paso hacia adelante, alcanza los 30 cuando el miembro inferior se situa muy hacia atras. MOVIMIENTOS DE ABDUCCION DE LA CADERA La abduccion dirige el miembro hacia afuera y lo aleja del piano de simetria del cuerpo. Teoricamente es factible realizar la abduccion de una sola cadera, en la practica la abduccion de una sola cadera se acompana de una abduccion identica de la otra cadera. Esto ocurre a partir de los 30. Amplitud en la que se inicia una basculacion de la pelvis mediante la inclinacion de la linea que une las dos fosas laterales e inferiores. (2) CARACTERISTICAS EMBRIONARIAS A las cuatro semanas de edad, las yemas de los miembros surgen en forma de pliegues cutaneos en la cara anteroexterna del cuerpo. En la porcion proximal y central de las yemas mencionadas aparece el modelo cartilaginoso de la articulacion de la cadera. A las ocho semanas ya es evidente el modelo cartilaginoso inicial del acetabulo y la cabeza del femur. A las 11 semanas de edad, se han formado totalmente las estructuras musculoesqueleticas de la cadera. Hay anteversion femoral de 5 a 10, esta formado el espacio con diferenciacion de cartilago articular y anteversion acetabular de unos 40. La posicion fetal de la cadera comprende flexion, aduccion y rotacion lateral. La antetorsion femoral aumenta en la segunda mitad de la vida fetal, y llega a 35 en el momento del nacimiento. La inclinacion acetabular aumenta con la actitud de rotacion medial de las caderas. En la extension de estas, las articulaciones coxofemorales se vuelven inestables y susceptibles de luxacion. (3) DEFINICION La displasia congenita de cadera comprende anormalidades de diverso tipo que van desde la inestabilidad simple con laxitud capsular, hasta el desplazamiento completo de la cabeza femoral y su salida de un acetabulo anomalo. El termino displasia denota anormalidades del desarrollo de la articulacion de la cadera, en las cuales la capsula de la porcion proximal del femur y el acetabulo muestran defectos. Destaca la naturaleza dinamica de las alteraciones de los componentes 9

10 osteocondrales en crecimiento de la cadera del lactante v fuerzas biomecanicas anormales. (3) y su reaccion a las Wilkinson ha definido la displasia en el desarrollo de la cadera como el producto de un desarrollo anormal de la articulacion de la cadera durante los perlodos prenatal y postnatal, o como la influencia del desarrollo postnatal sobre la deformidad prenatal. En el nino no tratado, la displasia de la cadera es un proceso continuado desde la concepcion hasta la madurez esqueletica y la vida adulta. Se ha definido displasia en la cadera como una deformidad de la articulacion,, especialmente de la cavidad articular, que puede ser primaria, como resultado de una falla en el desarrollo articular, o secundaria, debida a una incongruencia iliofemoral, determinada por una laxitud de las partes blandas, una subluxacion o una luxacion. En ambos casos se caracteriza por una insuficiencia del cotilo y una hipoplasia osea del nucleo de la cabeza del femur. (4) MARCO HISTORICO La denominacion luxacion congenita de la cadera, ampliamente difundida en el mundo desde hace muchos anos, no ha satisfecho a la totalidad de los autores, ya que incrimina a la luxacion de tener un caracter congenito, lo cual no siempre es correcto. En realidad, la luxacion puede llevarse a cabo, tambien en el periodo postnatal, y como consecuencia de una variada patologla del desarrollo de la articulacion que comprenderia la inestabilidad de la cadera, la displasia simple, y la subluxacion. El termino desplazamiento de la cadera durante el desarrollo (development displasia) fue sugerido inicialmente por Michele en 1962, por Howorth en 1963, y propuesto por Klisic en Es uno de los 15 terminos, que aproximadamente han sido creados por los investigadores en los ultimos 70 anos para sustituir el titulo de luxacion congenita de la cadera. Las sociedades de ortopedia pediatrica norteamericanas y de los palses europeos, en los anos 1993/1994 aprobaron el cambio de la denominacion, tomando la de displasia del desarrollo de la cadera, o dislocacion de la cadera en desarrollo, los cuales consideran a la afeccion de la cadera en forma mas real, indica un proceso dinamico en su production, y senala un potencial de mejoria o de deterioro durante el desarrollo del nino, de acuerdo con el cuidado que haya recibido. El nombre displasia de la cadera fue inicialmente sugerido por Le Damani en 1912, usado por Hilgenreiner en 1920 y difundido por Putti en Ha sido clasicamente utilizado para designar la luxacion congenita de la cadera. (4) 10

11 CLASIFICACION Es esencial diferenciar entre dos grupos de luxaciones congenitas de cadera: teratologicas y tipicas. La luxation teratologica se caracteriza por acompanarse por otras malformaciones graves (como agenesia lumbosacra), anomalias cromosomicas y trastornos neuromusculares (como artrogriposis multiple congenita y mielomeningocele). Surge desde fecha temprana in utero, con contractura intensa de tejidos blandos y notable desplazamiento de la cabeza femoral. En el neonato la luxacion no puede ser reducida por la maniobra de Ortolani. La luxation tlpica de la cadera aparece en un lactante por lo demas normal; puede ocurrir in utero (fetal, antenatal o prenatal); en el nacimiento (perinatal), o poco despues de este (postnatal). La fecha de inicio de la luxacion es un elemento que modifica la intensidad de los cambios anatomicos, los datos ciinicos y radiograficos, el tipo y curso del tratamiento. La luxacion tipica de la cadera puede subdividirse en tres tipos: cadera luxada, luxable y subluxable. En la cadera luxada, la cabeza femoral esta totalmente fuera del acetabulo y cabalgando en posicion superolateral. En el periodo neonatal, la tlpica cadera luxada perinatal puede reducirse facilmente por flexion y abduccion simple y ello produce un ruido caracterlstico (clunk) y la prueba de Ortolani es positiva. En la cadera luxable, la cadera esta en el acetabulo, pero puede ser desplazada facilmente y salir de el por la prueba de Barlow. La cadera subluxable se caracteriza por hiperlaxitud de ligamentos, y es posible desplazar la cabeza femoral y sacarla parcialmente del acetabulo, aunque no llega a la luxacion completa con la maniobra de subluxacion de Palmen. El explorador capta una sensacion de que algo cede, pero no hay el ruido caracterlstico de clunk. La cadera Inestable puede ser luxable o subluxable. La cadera subluxada, por definition se ha desplazado en forma parcial, hacia afuera y arriba en la articulation, pero no ha salido totalmente del acetabulo. La cadera subluxada puede ser laxa y reducible en forma concentrica en flexion, abduccion y rotation medial, o bien, puede ser tensa e irreducible. (3) PANORAMA EPIDEMIOLOGIC INCIDENCIA En algunas zonas del mundo hay una incidencia elevada de tipo endemico, en tanto que en otras practicamente no existe. En ' ninos de raza negra bantu en Africa, Edelstein detecto un solo caso de luxacion congenita de cadera, en li

12 tanto que en la region del lago Island en Manitoba, Canada, Walker senalo una incidencia de 18.5% por 1000., En Nueva York, Artz y cols. Indicaron que la incidencia de luxacion congenita de cadera era de 4.9 por 1000 en personas de raza negra, en comparacion con 15.5 por 1000 en sujetos de raza blanca. Otros senalamientos de la incidencia de luxacion congenita de cadera son de 1:50 por parte de Coleman; 1:50, por Hierton y.james en 1968; 1:60 por Dunn en 1971, o 1:100 por Stanisavljevic en 1961, y 1:60 por parte de Patterson en Otra consideracion importante es la edad del lactante al momento de la exploracion. La cadera con displasia congenita se observa con mayor frecuencia en el neonato que en el lactante de cuatro semanas. Barlow advirtio que un nino por cada 60, nacia con inestabilidad de una o ambas caderas, y que 60% de ellos se restablecian en la primera semana de vida, y 88% en los primeros 12 meses. El 12% restante, correspondia a luxaciones congenitas tipicas y persistentes. Los datos de Barlow indican que las caderas inestable y luxable muestran tendencia a estabilizarse espontaneamente al reforzarse por tension de la capsula laxa.(3). ETIOLOGIA En la luxacion congenita de cadera intervienen muchos factores causales: hiperlaxitud ligamentosa; fuerzas mecanicas que son resultado de inestabilidad anatomica de la cadera, y posicion intrauterina defectuosa; influencias geneticas y factores ambientales postnatales. 12

13 LAXITUD LIGAMENTOSA La laxitud y la insuficiencia de la capsula de la articulacion coxofemoral y sus ligamentos son los factores basicos en la patogenia de la luxacion congenita tipica. Sobre bases clinicas y con arreglo a observaciones hechas en cirugia abierta, Howorth propuso una relacion causal fundamental entre la laxitud capsular y la luxacion congenita de la cadera. Andren ha demostrado laxitud anormal de los ligamentos pelvicos en lactantes que nacen con luxacion congenita, y tambien por traccion contrapuesta, es decir, en sentido antagonico, de las dos mitades de la sinfisis del pubis, que fue el doble que en casos de testigos normales. Segun se piensa, el fenomeno es el resultado de la accion de las hormonas sexuales de la madre encargadas de la relajacion fisiologica prenatal de los ligamentos pelvicos, en preparation para el parto. Andren y Borglin han demostrado un cambio en el patron hormonal de los neonatos con luxacion congenita de la cadera y han advertido un incremento en la excrecion de estrona y 17-estradiol por orina en los primeros tres dias de vida, en comparacion con lo observado en los neonatos normales. Sin embargo el dato anterior no ha sido corroborado por Aarskog y cols, quienes estudiaron la excrecion de estrogenos por orina por neonatos con luxacion congenita de cadera. Tambien Thieme y cols, no advirtieron diferencia considerable alguna en la excrecion de estrogeno en muestra de orina en 24 hrs obtenida de 16 pacientes con luxacion congenita de cadera y 19 testigos igualados, en los primeros tres dias de vida. Los resultados anteriores no refuerzan la hipotesis de que la luxacion congenita es el resultado de un error innato del metabolismo del estrogeno en el neonato. No se ha precisado la causa exacta de la hiperlaxitud articular y su predominio en mujeres. (3) POSICION DEFECTUOSA EN UTERO Y FACTORES MECANICOS Presentacion de nalgas. La incidencia de presentacion de nalgas en lactantes con luxacion congenita de la cadera es de 15.7% en la serie de tipo neonatal, y 8.3% en la serie de diagnostico tardio de Bjerkreim y Van Der Hagen; de 17.3% en la de Carter y Wilkinson, y de 30% en la de Hass. La incidencia de la presentacion de nalgas en la poblacion general es de 3%, en promedio. Ramsey y cols, en un estudio de neonatos senalaron la incidencia de luxacion congenita real de cadera, de un caso por 35 neonatos que tuvieron presentacion de nalgas. El feto en presentacion de nalgas in utero esta expuesto a mayor peligro de luxacion de cadera. La posicion de nalgas in utero es el factor critico y no el recorrido por el conducto del parto, en esa posicion; ello lo ha reafirmado el dato que los ninos en posicion de nalgas extraidos por cesarea tienen la misma predisposicion notable a la luxacion. 13

14 Orden neonatal. Hay una mayor incidencia de luxacion de cadera en los primogenitos y este dato al parecer depende de la posicion intrauterina defectuosa causada por situaciones particulares de la primigravida, es decir utero no distendido y musculos abdominales tensos, oligohidramnios y la mayor posibilidad de presentacion de nalgas. Oligohidramnios. El llquido amniotico protege al feto de la presion,-y permite su movilidad y libertad de ejercicio. Conforme su cuerpo es mas largo y mas grande, disminuye el volumen del liquido mencionado y el feto esta sometido a presion mecanica por el utero y la pared abdominal. Existe una relacion invariable entre las deformidades posturales de la cara y musculosqueleticas y las anomalias renales congenitas (sindrome de Potter). Gran parte del liquido amniotico a finales del embarazo proviene de la orina fetal. En malformaciones congenitas del rinon por lo comun surge oligohidramnios por la oliguria y anuria fetales. La luxacion congenita de cadera es muy rara en fetos abortados antes de las 20 semanas de gestacion. Antes de esa fecha el feto es muy pequeno y no resiente la presion intrauterina en grado suficiente como para producir un efecto mecanico en la cadera en desarrollo. La luxacion congenita constituye una fetopatia ulterior. i Lado afectado. La frecuencia de luxacion de la cadera izquierda es tres veces mayor que la de la derecha del neonato (en promedio 60% de las luxadones congenitas ocurre en la cadera izquierda; 20% en la derecha y 20% en ambas caderas). La gran frecuencia de ataque del lado izquierdo se debe a la tendencia fetal de estar con el dorso hacia la izquierda de la madre, con una frecuencia del doble, que hacia el lado derecho. FACTORES GENETICOS Incidencia familiar. Wynne-Davies practico una encuesta detallada de factores geneticos y etiolbgicos de otro tipo en 589 pacientes indice con luxacion congenta de cadera y sus familias. Investigo en especial la displasia acetabular y la laxitud articular familiar, y comparo casos neonatales y de diagnostico tardio. Con base en sus hallazgos surge el riesgo en miembros subsecuentes de la familia cuando el trastorno aparece en: 1)padres normales con un hijo afectado, y el riesgo en hijos ulteriores es de 6%, 2) un padre afectado, con riesgo de 12%, y 3) un padre afectado con un hijo afectado, con riesgo de 36%. Bjerkeim y Van Der Hagen estudiaron la presentacion familiar de la luxacion congenita de la cadera en 1147 casos indice, en quienes el problema se diagnostico en fase neonatal, y en 784 casos indice en quienes el diagnostico se hizo en fecha tardia. Las proporciones de hermanos afectados fueron 6% para el primer grupo y 8.5% para el segundo. La frecuencia de trastorno en hermanos de todos los casos indice fue de 7.1%, en tanto que la incidencia de la luxacion 14

15 congenita senalada en la poblacion general es de 7.2 veces. La displasia congenita aparecio en 2.1% de los padres de todos los casos indice, que es una cifra 10 veces mayor que la incidencia en la poblacion general. La posibilidad de heredar la luxacion congenita de cadera, con base en calculos del modelo de Edward, comprende una relacion fenotipica de 37% y una heredabilidad correspondiente de 74%. Idelberger investigo la incidencia de luxacion congenita de cadera en 138 pares de gemelos, y advirtio concordancia (es decir, la posibilidad de que si un gemelo tenia la luxacion, el otro tambien la tuviera) y fue de 42.7% en pares monocigotos y 2.8%, en dicigotos. Esta mayor incidencia de luxacion congenita en pares de gemelos senala a la predisposition genetica como factor etiologico importante. Incidencia por sexo. Se ha advertido una preponderancia neta en mujeres, en la incidencia de luxacion congenita de cadera y es cuatro a seis veces mayor en ninas que en ninos. FACTORES AMBIENTALES POSNATALES En el neonato y el lactante de corta edad la posicion fisiologica de la cadera es de flexion y abduccion. En algunas areas como Africa central, China e India, las caderas de los neonatos se conservan en flexion y abduccion, y es muy pequena la incidencia de luxacion congenita tipica. En otras como al norte de Italia y Alemania en que por costumbre se transporta a los lactantes con las caderas en extension y aduccion, la incidencia es muy alta. PERIODOS EN QUE PUEDE LUXARSE LA CADERA En la vida intrauterina puede haber tres periodos en los que la cadera puede estar en peligro de luxarse: 1) por la duodecima semana; 2) por la vigesimoctava, y 3) en las cuatro semanas finales de la gestation. La duodecima semana del desarrollo uterino es el primer periodo de peligro de luxacion, por el primer gran cambio en la posicion del miembro inferior, es decir, la extremidad gira en sentido medial y utiliza la cadera como pivote. La capsula articular es debit y opone muy poca resistencia al desplazamiento lateral de la cabeza femoral y esta ultima es corta y en retroversion. La falta de desarrollo sincronizado de las unidades neuromusculares ocasionara una tension muscular anormal, y ello, junto con la insuficiencia del rodete acetabular, producira inestabilidad, y la cadera no podra tolerar la fuerza que presenta la rotation medial del miembro inferior. Como resultado, la cabeza femoral saldra del acetabulo y permanecera luxada hasta el nacimiento. No hay recolocacion in utero de la cabeza femoral en el acetabulo, porque no existen los factores anatomicos y dinamicos necesarios. Con el crecimiento rapido, con gran facilidad se toman 15

16 anormales todos los elementos de la articulacion coxofemoral: el acetabulo se torna poco profundo; la capsula se distiende, y permanecen pequenos la cabeza femoral y el trocanter mayor, porque no existe la carga compresiva, y de esta manera surge un acetabulo falso. En la decimoctava semana de gestacion (segundo periodo) estan totalmente desarrollados los musculos periarticulares y comienza el movimiento activo de la articulacion. Si hay inestabilidad anatomica de tales estructuras, como seria la producida por la debilidad capsular, insuficiencia y poca profundidad del acetabulo y una tension muscular anormal por el desarrollo no sincronico de las actividades neuromusculares, la cabeza femoral saldra de la fosa acetabular. Durante este periodo, la tension del musculo psoasiliaco puede desplazar la cabeza hacia adelante. El tercer periodo comprende las cuatro ultimas semanas de la gestacion, en el cual la articulacion coxofemoral y todos sus musculos estan totalmente desarrollados. Estos factores, que producen la luxacion en esta fecha, son fuerzas mecanicas anormales por posicion intrauterina defectuosa del feto, como posicion de nalgas con rodillas en extension u oligohidramnios. Este es el tipo de displasia mas frecuente en el neonato. La articulacion coxofemoral tambien puede luxarse durante el parto y despues de el. (3) CUADRO PATOLOGICO Las variantes en la anatomia patologica de la luxacion congenita de la cadera dependen del tipo, el grado y la edad en que ocurre la luxacion. Cuanto mayor tiempo permanezca luxada la cadera, mayor sera el grado de deformacion del acetabulo, porcion proximal del femur, capsula y tejidos blandos. En la cadera inestable que es subluxable pero no luxable, la capsula articular es laxa y distendida, y el ligamento redondo elongado. El rodete cotiloideo es 16

17 hiperelastico y evertido. No hay cambios por inversion en el borde. del acetabulo, que muestra hipertrofia. La cabeza femoral tiene forma normal. Puede haber antetorsion excesiva del femur y el acetabulo, de forma que la articulacion se vuelve anatomicamente inestable. En la cadera luxable hay distencion extraordinaria y gran laxitud de la capsula. El ligamento redondo esta alargado y puede estar adelgazado. El rodete muestra eversion definitivamente. En el lactante de mayor edad la porcion posterosuperior del acetabulo, en la union fibrocartilagohialina, puede mostrar los cambios hipertroficos de la inversion. Puede haber una deficiencia condroosea de la porcion anterior del acetabulo, por presion anormal. La cabeza femoral es esferica. Por lo comun hay antetorsion excesiva de la porcion proximal del femur y el acetabulo. En la cadera subluxada, la cabeza femoral muestra signos de perdida de esfericidad y grados variables de aplanamiento posterolateral. La antetorsion femoral y acetabular es excesiva. El acetabulo se vuelve mas superficial y comienza a presentar deformaciones marginales superoposteriores. El rodete fibrocartilaginoso muestra eversion inicialmente, pero con el tiempo presentara cambios hipertroficos de inversion gradual en la union fibrocartilaginosa, especialmente en el area superoposterior del acetabulo. En etapas incipientes, estos cambios hipertroficos por inversion son reversibles, pero mas tarde pueden quedar fijos. La inversion del rodete no es un fenomeno repentino de adentramiento sino un procesp gradual hipertrofico y de penetracion. El tejido fibrograso puede proliferar en el acetabulo. La subluxacion puede ser irreducible por los obstaculos intraarticulares. En la cadera luxada, la cabeza femoral esta desplazada en sentido ascendente y retrogrado, totalmente fuera del acetabulo, sobre la pared lateral del iliaco. La intensidad de los cambios patologicos se agrava con la edad y el ascenso progresivo de la cabeza femoral. (3) r Barreras a la reduccion La capsula de la articulacion coxofemoral y sus ligamentos son laxos, como senalamos, y ello es un factor importante en la patogenia de la luxacion congenita tipica. Conforme la cabeza femoral muestra recesion fuera del acetabulo, la capsula dilatada se alarga y distiende, para asumir una forma de tubo. La mitad inferior muestra tension extraordinaria y ascendente por el acetabulo, de tal manera que cierra su abertura. En circunstancias normales, el ligamento 17

18 transverso del acetabulo es una banda potente y fibrosa que es parte del rodete fibrocartilaginoso que cruza por la escotadura acetabular en la porcion inferior del acetabulo. Unido unicamente a sus extremos, el ligamento completa el circulo. En piano profundo a el hay un agujero (entre el agujero y el hueso), a traves del cual pasa la rama acetabular de la arteria obturatriz. Con el desplazamiento progresivo de la cabeza femoral hacia arriba, el ligamento transverso es desplazado hacia arriba, junto con la capsula y muestra distencion y desplazamiento al interior del acetabulo; con el tiempo se hipertrofia y bloquea la porcion inferior de la cavidad acetabular. El trocanter menor se desplaza hacia arriba con el desplazamiento lateral y ascendente de la cabeza femoral. En circunstancias normales, el tendon del psoas iliaco cruza la cara anterior de la capsula de la articulacion de la cadera, para llegar a su insercion en el trocanter menor. En la cadera luxada comprime y hace una muesca, y la capsula adelgadazada y tensa que esta a traves de la cavidad acetabular, es comprimida y sometida a una indentacion en sentido inferior y anterior, por dicho tendon. Esta constriccion de la capsula a manera de reloj de arena y la formacion del istmo capsular aminoran extraordinariamente el diametro de la cavidad acetabular y actuan como un obstaculo definitivo.a la reduccion cerrada. Se pueden former adherencias entre la capsula y el tendon del psoasiliaco y el musculo iliaco. La porcion superior de la capsula que cubre mtimamente la cabeza femoral, se conoce como capuchon capsular. Con el desplazamiento cada vez mayor de la cabeza femoral y bajo las fuerzas que impone el sostener peso despues de la edad en que se inicia la marcha, el capuchon capsular se hipertrofia. La capsula puede adherirse a la pared lateral del iliaco o al suelo del acetabulo y unirse a la cabeza femoral (insercion pericefalica de la capsula). Estos medios anormales de fijacion y adherencia de la capsula impiden la devolucion completa de la cabeza femoral al acetabulo, y tambien entorpecen la reduccion concentrica de la cadera luxada. El limbo Es la respuesta patologica a la presion excentrica. La estimulacion mecanica de la cabeza femoral luxada ocasiona la aparicion de tejido fibroso, generado por los fibroblastos del rodete glenoideo. Inicialmente es flexible biologicamente y se aplana cuando se reduce la cadera. Sin embargo, en el nino mayor de edad, con el movimiento ascendente y descendente de la cabeza femoral durante la marcha, el tejido fibrocartilaginoso se hipertrofia y asume la forma de un semidiafragma rlgido interpuesto entre la porcion posterosuperior del acetabulo y la cabeza femoral. Siempre que el limbo impida o entorpezca la reduccion concentrica, hay que eliminarlo, con cuidado, sin trastornar zonas de crecimiento del reborde acetabular. (3) 18

19 DIAGNOSTICO De modo general se basa en primer lugar, en recordar que 1 nino de cada 60 aproximadamente, puede presentar rasgos de inestabilidad en una o ambas caderas, de ellos el 60 % se restablecera espontaneamente en la primera semana de vida, y el 80 % del resto lo hara en el primer ano de vida. En segundo lugar, el medico de familia del area debera indagar sobre situaciones perinatales que propicien la aparicion de la efermedad, como son: la ingestion de sustancias o 19

20 medicamentos durante el embarazo; si el parto fue eutocico o distocico, y en caso de este ultimo a que se debio y en que consistio, sobre todo en las primlparas; antecedentes patologicos familiares y otros datos. Despues, debe hacerse una exploracion minuciosa mediante inspection y maniobras especiales.(5) LUXACION CONGENITA PERINATAL TIPICA DE LA CADERA DIAGNOSTICO: DESDE EL NACIMIENTO A LOS DOS MESES DE EDAD Datos clmicos En el neonato, el diagnostico de luxacion congenita de la cadera se hace por exploracion clinica. Los signos fisicos cambian con la edad del pequeno. La luxacion en el neonato se valora por prueba de Ortolani. Es un signo de entrada de la cabeza femoral desde la posicion luxada, seguida de su salida para asumir de nuevo la posicion de luxacion. * Se coloca al lactante en el decubito dorsal sobre una mesa firme de exploracion o un colchon. La prueba debe hacerse con el nino relajado; la resistencia contra los musculos contraldos dificultan la reduction. Gon una mano estabilizara la pelvis y con la otra flexionara la rodilla del lado que se estudie, en forma aguda y flexionara la cadera hasta llegar a 90. Colocara las yemas de los dedos medio e Indice sobre el trocanter mayor en la cara externa de la mitad superior del muslo, y el pulgar sobre la rodilla. Este ultimo NO debe colocarse sobre el trocanter menor, en el triangulo femoral o de Scarpa, porque es dolorosa la presion en este punto. Tampoco comprimira demasiado con las yemas. Conforme logra abduccion suave de la cadera y la percibe a menudo escucha un ruido de clunk conforme la cabeza femoral se desplaza sobre el borde posterior del acetabulo. La prueba de Barlow es una maniobra para definir si la cadera es luxable, es decir, es una prueba que produce la luxacion. Se coloca al nino en decubito dorsal sobre un colchon firme, el explorador se coloca delante de el y hace el estudio con gran suavidad. Se valora una cadera a la vez. Ambas caderas se flexionan, la cadera que no se estudia esta en abduccion intermedia y 90 de flexion, pero la cadera que se estudia esta en aduccion leve y solo 45 a 60 de flexion, porque en flexion y aduccion menores esta en una posicion mas inestable Con las yemas de los dedos medio e indice sobre el trocanter mayor en la cara externa de la mitad superior del muslo, y con el pulgar sobre la cara interna de la mitad inferior de esa zona, el explorador intenta desplazar la cabeza femoral y 20

21 sacarla del acetabulo por desplazamiento suave de la porcion superior del femur hacia atras y afuera. En la cadera luxable puede percibirse que la cabeza femoral sale completamente del acetabulo por medio del clunk de salida. Una vez que se quita la presion del pulgar y la abduccion flexion de la cadera y la cabeza vuelve al acetabulo, se produce el clunk de entrada. En la cadera subluxable la cabeza femoral no se sale totalmente del acetabulo. En casos marginales o limitrofes es mejor colocar la cadera en estudio en aduccion y extension mayores, en una posicion mas inestable y repetir las prueba de subluxacion de Palmen, para asegurar que tal estructura no es luxable. La cadera inestable se caracteriza por una sensacion de movimiento de catalejo o deslizamiento de la articulacion coxofemoral; sin embargo no puede desplazarse la cabeza para sacarla del acetabulo y de este modo no hay clunk de salida. (3) La evolucion futura de la cadera inestable depende del grado de inestabilidad y de los factores ambientales y geneticos. La cadera con tal caracteristica puede seguir algunos de los siguientes caminos si no se le trata: puede estabilizarse de modo espontaneo por tension de su capsula y ligamentos, y normalizacion; puede progresar hasta la subluxacion. Puede luxarse y puede persistir hasta la adolescencia y la vida adulta en la situacion que tiene, y manifestarse en forma de la displasia de la cadera. En el neonato es imposible predecir cuales luxaciones mostraran resolucion, de modo que la cadera de manera espontanea se normalice, y diferenciarlas de las que no lo haran. Es mejor considerar todas las caderas inestbles como patologicas y tratarlas con el arnes de Pavlik. El hecho de no tratar las caderas inestables con tal dispositivo puede culminra en subluxacion y luxacion. En circunstancias normales el recien nacido tiene una contractura de 15 a 20 en flexion de caderas y rodillas y esta deformidad poco a poco desaparece entre los dos y tres meses de edad. En la luxacion congenita de la cadera la prueba de Thomas indica perdida de la contractura normal en flexion de la cadera, en tanto que la rodilla muestra extension completa o incluso hiperextension. Esta laxitud en extension de la cadera es facil de obtener y es un signo sugerente bastante fiable de la luxacion de la cadera en el neonato. Los signos clasicos de la luxacion congenita de la cadera que se observan en el lactante de mayor edad, como son la asimetria de los pliegues y el muslo, limitacion de la abduccion de la cadera y acortamiento relativo del femur (signo de Galeazzi positivo), por lo comun no se advierten en el neonato, salvo que la fijacion sea antenatal, caso en el cual la cabeza del femur sale del acetabulo, desde la vida intrauterina. En el recien nacido se observan oblicuidad pelvica y asimetria de los pliegues de los muslos; sin embargo, a menudo so causadas por contractura en aduccion de la cadera contralateral, y no por contractura en aduccion de la cadera luxada. La 21

22 oblicuidad congenita de la pelvis por contractura en abduccion de esta zona puede hacer que el operador diagnostique erroneamente luxacion congenita de la cadera, y emprenda tratamiento excesivo. NEONATOS EXPUESTOS A MAYOR PELIGRO DE LUXACION El neonato que esta sometido a los siguientes factores ambientales, composicidn genetica y con un cuadro clinico, es mas susceptible de tener luxacion congenita de la cadera que el nino promedio: 1) antecedente familiar positivo; 2) sexo femenino, primogenita, en presentacion de nalgas; 3) cesarea por presentacion de nalgas, y 4) oligohidramnios por malformaciones renales o rotura prematura de las membranas; 5) apinamiento uterino por embarazo gemelar o multiple; 6) torticolis; 7) plagiocefalia; 8) escoliosis infantil; 9) ausencia de la contractura normal en flexion, con hiperextension de cadera y rodilla; 10) oblicuidad pelvica con contractura por abduccion de una cadera, contractura en aduccion de la contralateral, o ambas anomalias; 11) contractura de la rodilla en extension; 12) metatarso varo, o 13) deformidad de la calcaneovalga del pie. Los ninos deben ser sometidos a exploraciones seriadas muy detalladas de sus caderas al nacer, a las seis semanas y a los tres meses y a los seis meses de vida. En todos los neonatos expuestos a dicho riesgo, no se recomienda sistematicamente la practica de radiografias porque pueden dar una falsa sensacion de seguridad, dado que muchas veces sus resultados son normales, y aun asi haber luxacion de la cadera. LUXACION POSNATAL DE LA CADERA Los lactantes pueden tener caderas normales cuando se les explora al nacer, y mas tarde surgir la luxacion. En los programas de detection oportuna de neonatos, los casos de diagnostico tardio se conocen como luxaciones no diagnosticadas inicialmente. Estos casos tardios de luxacion congenita comprenden un grupo mixto: luxaciones congenitas verdaderas de la cadera, luxaciones ligamentosas y luxaciones tardias como consecuencia de displasia de la cadera y notable inestabilidad de tal articulation por antetorsion excesiva femoral y acetabular. Las caderas que son estables al nacer el nino no necesariamente mostraran desarrollo normal. Es esencial la exploracion repetida de tales articulaciones. En todo lactante de alto riesgo hay que practicar sistematicamente ultrasonografias y radiografia de las caderas a los tres meses de edad. Nunca se insistira demasiado en la importancia de las exploraciones seriadas de las caderas al nacer el nino, y a las tres semanas, seis semanas y tres y seis meses. 22

23 s ig n o s r a d io g r Afic o s La valoracion de la cadera del neonato si presenta resultados normales, puede ser desorientadora y enganosa. La ausencia de datos positivos en la radiografia no descarta la existencia de luxacion. Gran parte de la pelvis del neonato es cartilaginosa y no se le identifica en la radiografia rutinaria ; la cabeza del femur no esta osificada al nacer y es dificil precisar la relacion exacta que guarda con el acetabulo. Los puntos oseos de referencia no se captan con nitidez y por ello es dificil delinear con precision parametros como el indice acetabular, la linea de Hilgenreiner y la de Perkins. Tampoco puede haber discontinuidad de la linea de Shenton. La cadera luxada puede reducirse en el momento en que se hace la radiografia. Los propios movimientos de acomodo de la proyeccion de Von Rosen que se hace con las caderas en abduccion y rotacion medial, pueden reducir la luxacion e invalidar el estudio radiografico. La colocacion inadecuada de las caderas del lactante puede causar problemas. Uun error comun es hacer radiografias con las caderas rotadas en sentido lateral, posicion que altera los puntos oseos de referencia radiografica. En el neonato se hacen radiografias de la cadera si se detectan signos anormales en la exploracion fisica que sugieran un cuadro patologico,en ella. Una sola proyeccion anteroposterior verdadera de la pelvis practicada con (as caderas con 20 a 30 de flexion, servira como estudio basal y permitira descartar otras deformidades congenitas. El diagnostico de la luxacion congenita de cadera se hace por exploracion clinica. La ultrasonografia hecha con la maniobra de esfuerzo confirmara el diagnostico. Si la cadera esta luxada en el momento en que se practica la radiografia en casos unilaterales o incluso bilaterales, los signos radiograficos esencialmente confirmaran el diagnostico; pueden identificarse el desplazamiento lateral y superior de la metafisis superior del femur. (3) En la radiografia anteroposterior practicada apropiadamente se valora el desplamiento lateral y ascendente de la cabeza del femur, y el desarrollo del acetabulo. Todavia no existen centros de osificacion y por ello el ortopedista traza las siguientes lineas y hace los siguientes calculos: linea de Hilgenreiner o de Y, que es la linea orizontal trazada desde la punta de las areas claras en la parte profunda de ambos acetabulos, que representa el cartilago trirradiado o en Y. la linea de Ombredanne vertical, o de Perkins se traza en sentido descendente desde el borde osificado mas lateral del techo del acetabulo, en sentido perpendicular a la linea en Y, y a traves de ella para formar cuadrantes. En el borde interno o medial de la metafisis proximal osificada del femur esta por dentro de la linea Perkins y si esta por fuera de ella, la cabeza femoral esta desplazada en sentido lateral y se considera que la pelvis esta subluxada o luxada. En el neonato, este es un factor diagnostico muy fiable en la valoracion 23

24 radiografica de la cadera. Segun Coleman, cuando aparece tal signo, la exploracion fisica cuidadosa permite identificar en la mitad de los casos, a la cadera luxable. El desplazamiento de la porcion proximal del femur se mide por la llnea de Shenton o Menard que se trata entre el borde interno del cuello del femur y el borde superior del agujero obturado. En una cadera normal, la linea es un arco continuo de contorno uniforme; en Ja cadera luxada con desplazamiento proximal de la cabeza del femur, esta interrumpida. Sin embargo la linea de Shenton puede mostrar interruption minima si se hacen las radiografias con la cadera en rotation lateral y aduccion. La figura en U o sombra en lagrima de Khoeler, que es una imagen radiografica normal, se advierte cuando el lactante tiene unos cuantos meses de edad. Consiste en tres lineas: una semicircular externa que corresponde a la pared del acetabulo; otra larga casi recta, medial, que corresponde a la pared de la pelvis menor, y otra corta curva y que conecta, y corresponde a la corteza semicilindrica de la escotadura acetabular. Esta interrumpida en su porcion media por la linea Y. La sombra en lagrima es un punto de referenda importante para las mediciones a condition de que el tubo de rayos X este enfocado exactamente sobre la linea media, la pelvis no este rotada, y las dos mitades de la Elvis sean simetricas. El retraso en la osificacion de la imagen en lagrima sugerira falta de estimulo por parte de I cabeza femoral situada concentricamente en el acetabulo. En la subluxacion Unilateral, la anchura de la sombra en lagrima es mayor en ese lado que en el normal. Con la reduccion. Con la reduccion concentrica y la conservation de la reduccion habra un decremento progresivo en la anchura de dicha sombra. Indice acetabular. El indice acetabular se calcula partiendo del angulo formado por la linea Y y una linea que pase por la parte mas profunda de la cavidad acetabular a nivel de la linea Y hasta el borde osificado mas lateral del techo del acetabulo. Segun Kleimberg y Lieberman, el angulo acetabular es un parametro util para medir el desarrollo del techo oseo del acetabulo. En neonatos normales, el indice en cuestion es de 27.5, en promedio (30 seria el limite superior de lo normal) y disminuye a 20 por los dos anos de edad. En la luxation de la cadera el indice acetabular excedera los 30 SIGNOS ULTRASONOGRAFICOS En lactantes y ninos de corta edad, las radiografias simples no visualizan el tejido cartilaginoso. En la cadera, las partes cartilaginosas del acetabulo y la cabeza del cuello femorales pueden ser delineadas indirectamente por artrografia, e identificadas de manera insatisfactoria por la tomografia axial computarizada. Nos 24

25 ocuparemos mas tarde de estos metodos radiograficos. La resonancia magnetica permite definir las porciones cartilaginosas de la articulacion de la cadera con mayor detalle, pero su empleo en la clinica diaria no es practico y su costo es altisimo. El ultrasonido en fecha reciente se ha vuelto el estudio iconografico primario para valorar la cadera del neonato y el lactante y ha sustituido poco a poco la radiografia simple. En la actualidad para valorar la cadera con tal anomalia se usan 1) la tecnica estatica sin maniobra de esfuerzo y 2) la prueba dinamica con maniobra de esfuerzo. La tecnica estatica de Graf (sin maniobra de esfuerzo). La valoracion de Graf de la cadera, se basa en una sola imagen coronal directa de cada articulacion, obtenida por un transductor lineal. Se coloca al lactante en decubito lateral con las caderas en flexion de 30 a 45 y con rotacion medial de 10 a 15. El transductor se coloca en el piano coronal (fig: A) hay que prestar atencion minuciosa a los siguientes puntos anatomicos de referenda: en primer lugar, la configuracion del iliaco osificado; debe existir una sombra lineal, blanca y recta que vaya en sentido superior desde la articulacion de la cadera. El segundo punto distal del iliaco es el techo del acetabulo. En la imagen se advierte con gran brillantez; la interposicion de tejido fibrograso o el ligamento redondo puede disimular ese punto. Se identifican las siguientes estructuas. A 1. Hueso iliaco 2. El punto mas distal del iliaco en el techo del acetabulo. 3. La pared interna osificada del acetabulo. 4. El extremo inferior del iliaco en el cartilago triirradiado. 5. Cartilago trirradiado. 6. Isquion osificado. 7. La cabeza femoral cartilaginosa. 8. Nucleo osificado de la cabeza femoral, 25

26 9. Techo cartilaginoso del acetabulo. 10. El rodete cotiloideo -s 11. Escotadura intertrocanterica. 12. Lamina de crecimiento cartilaginoso de la cabeza femoral. 13. Metafisis osificada del cuello femoral. Esquema que senala la impresion visual de la posicion de la cabeza femoral en el acetabulo. El operador hace una revision y se forma una idea de la posicion de la cabeza femoral en el acetabulo. Traza tres lineas en la imagen en primer termino, traza una linea vertical (de base) en sentido paralelo a la pared lateral osificada del iliaco. En segundo lugar, traza una linea por el techo cartilaginoso desde el borde oseo lateral del acetabulo, pasando por el rodete cotiloideo, y en tercer lugar, una linea del techo oseo desde el borde oseo inferior del acetabulo a nivel del techo del cartilago trirradiado hasta el punto mas distal del iliaco del centra de la articulacion de la 26

27 cadera. El angulo alfa es el que forman las lineas uno y tres. Segun Graf, el llmite superior de lo normal son 60. Cuanto menor sea el angulo, mayor sers la displasia de cadera. El angulo beta es el formado por las lineas uno y dos. El angulo mayor de 77 denota eversion del rodete cotiloideo y subluxacion de la cadera. I.linea basal paralela al iliaco, 2.lineas del techo del cartilago, desde el borde oseo del acetabulo, a traves del rodete cotiloideo. 3. Linea del techo oseo desde el borde oseo del acetabulo hasta el punto mas bajo del iliaco en el centra de la articulacion. Angulo alfa (a) entre las lineas 1 y 3 (cuanto menor sea dicho angulo, mayor displasia habra). Angulo beta ((B) entre 1 y 2 (la eversion del rodete acetabular y la subluxacion de la cadera estan indicados por un angulo mayor de 77 ). (Imagen tomada de Ortopedia Ped. Tachdjan) El metodo dinamico con maniobra de esfuerzo. El estudio dinamico con maniobra de esfuerzo en la cadera comprende la radiografla en los pianos axial y coronal, y como parte de la investigation, con gran cuidado someter a tension o esfuerzo la cadera.la cabeza femoral se4observa en tiempo real en busca de cualquier movimiento anormal dentro del acetabulo, este subluxada o luxada. El estudio se practica con el nino en decubito supino en vez de la sola posicion en decubito. La primera radiografia es transversa, con la cadera en extension. Se precisa la posicion de la cabeza femoral respecto al isquion y huesos pubicos. Despues se flexiona 27

28 90 la cadera y se conserva el transductor ultrasonografico en el piano transverso respecto a la pelvis. Hecho lo anterior, suavemente aplica fuerza de piston al muslo, al imponerle presion posterior a la rodilla. Cualquier movimiento se observa y mide. Keller advirtio que incluso 6 mm de movimiento en la derecha es normal en los primeros dias de vida, y no hay diferencia entre hombres y mujeres. Dicha laxitud es normal y disminuye despues de unas cuantas semanas. Si la cadera es subluxable o luxable se advertira tal tendencia y se intentara reducirla. Despues se toma una placa coronal y se recisa la posicion de la cabeza femoral dentro del acetabulo. Clasificacion Graf ha clasificado los siguientes tipos de cadera con arreglo a los signos ultrasonograficos: tipo I, cadera normal (fig: A y B) con angulo alfa menor de 60. La articulacion es estable puando se le somete a la aplicacion de fuerza dinamica. En estos casos, Graf propone que no se necesita vigilancia ulterior. Tipo II: posicion concentrica. El angulo beta es menor de 77. Tipo ll'a: inmadurez de esqueleto, con retardo en la osificacion del acetabulo (displasia leve). Cuando el nino tiene menos de tres meses de edad el angulo alfa es de 50 a 60. Graf recomienda vigilar a los ninos con este tipo de cadera, hasta que se vuelvan tipo I. tipo II b: osificacion tardia con un angulo alfa mayor de 50 a 60, situacion que se observa en ninos mayores de tres meses de edad. Segun dicho investigador, en estos casos se necesita la aplicacion de arnes de Pavlik. Tipo lid: las caderas en esta situacion muestran subluxacion, con un angulo alfa de 43 a 49 y con eversion del rodete cotiloideo y'un angulo beta mayor de 77. En estos casos se requiere tratamiento definitivo. Tipo III: luxacion baja con techo oseo del acetabulo deficiente y con un angulo alfa mayor de 43 y eversion del rodete cotiloideo (fig: D y E). Tipo IV: luxacion alta con un acetabulo oseo casi piano y es imposible medir el angulo alfa. El rodete cotiloideo esta interpuesto entre la cabeza y el iliaco, y en estos casos se necesita reduccion abierta (F y G). (3) 28