Fibromialgia: Qué es y cómo manejarla?

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1 Universidad Metropolitana Escuela de Educación Continua 1600 Ave. Comerío Suite, 10 Bayamón, PR Tel Ext.: 8287, 8292, 8281 /Fax: Proveedor Número: MÓDULO INSTRUCCIONAL Fibromialgia: Qué es y cómo manejarla? Recurso: Sonia I. Alvira, MPHE Modalidad: Módulo Horas Contacto: 4.0 Costo: $20.00 Vigencia: 1 de agosto de de agosto de 2016 Nivel: Intermedio Audiencia Solicitada: EE, EG, EA, EP, EO, F, A/F, ES, ESC, CR, CP, TCR, TR, QUI, TEM, POD, D, AD, HD, AUD, THL, PHL, PSI (CLÍNICOS, CONSEJEROS, INDUSTRIALES, ESCOLARES), TF, ATF, TO, ATO, TPM, HL, HTL, N/D, DN, NL Objetivos: Se espera que finalizada la lectura el participante: 1. Definirá el concepto de Fibromialgi 2. Mencionará las causas, factores de riesgo e incidencia de la fibromialgi 3. Identificará los signos y síntomas para el diagnóstico de la fibromialgi 4. Establecerá la relación entre la depresión y la Fibromialgi 5. Conocerá e identificará el tratamiento adecuado para manejar la condición, así como estrategias para manejar síntomas. 6. Conocerán avances en el tratamiento de la fibromialgi Introducción La Fibromialgia es un proceso reumático crónico que se caracteriza por dolor músculo esquelético generalizado y fatig Es una enfermedad reconocida internacionalmente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde el El paciente no presenta ninguna alteración en los tejidos ni en las células, por ello, fue muy difícil reconocerla como una enfermeda Hoy día está clasificado con el código M 79.7 de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Fibromialgia El término Fibromialgia se compone de diversas palabras (del latín fibra, que se refiere al tejido conjuntivo del griego mío, músculo y algia, dolor) que lo definen como un grupo de síntomas y trastornos músculo esqueléticos poco entendidos, que se caracteriza por la fatiga extrema, dolor persistente, rigidez de intensidad variable de los músculos, tendones y tejido blando circundante, y un amplio rango de otros síntomas psicológicos, como dificultades para dormir, rigidez matutina, dolores de cabeza y problemas con el pensamiento y la memoria que suelen impedir el funcionamiento rutinario del sujeto. La Fibromialgia es una condición que causa dolores musculares y fatiga (cansancio). Las personas con fibromialgia tienen puntos hipersensibles en el cuerpo. Estos se encuentran en áreas como: el cuello, los hombros, la espalda, las caderas, los brazos 1

2 y las piernas. Los puntos hipersensibles duelen al presionarlos. La Fibromialgia afecta alrededor de un 5% de la población, incluyendo a los niños. Es más común en personas de entre 35 y 60 años. Éste trastorno puede ser hereditario, es decir que afecta a varias personas en una misma familia, por lo tanto usted puede tener miembros en la familia con síntomas similares. La prevalencia en familiares directos de afectados por Fibromialgia es de un 41% en mujeres y un 14% en varones. Causas, Incidencias y Factores de Riesgo Las causas de la Fibromialgia eran desconocidas. Ciertos factores pueden estar relacionados con esta enfermedad, como: acontecimientos estresantes o traumatismos, accidentes automovilísticos, lesiones recurrentes, malestares o dolencias, ciertas enfermedades como; infecciones (virales o bacterianas), accidentes laborales, accidente de circulación que produzca una lesión cervical, una enfermedad simultánea como la artritis reumatoide, lupus o hipotiroidismo podrían desencadenar su aparición. Otra hipótesis sugiere que la enfermedad puede estar relacionada con cambios en el metabolismo músculo esquelético, posiblemente generados por la disminución de flujo sanguíneo, que podría causar fatiga crónica y debilida El estudio, a cargo del Centro Nacional de Información Biotecnológica (NBIC) de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los Estados Unidos han dado con la causa de esta enfermedad que actualmente ya constituye una entidad propia, pero que anteriormente se diagnosticaba por puro descarte de otras dolencias similares. Según la reciente investigación, la culpable de esta enfermedad es la alteración de la temperatura corporal. Como es de conocimiento, nuestro cuerpo se mantiene en una media de 37 ºC (98,6 grados Fahrenheit, como indica la investigación), y esto se debe a que nuestra sangre actúa como un refrigerante corporal, igual que lo hace el agua en los radiadores de los carros. Pero en la fibromialgia, los enfermos no pueden mantener su temperatura corporal de forma constante. Cuando perdemos mucho calor (hipotermia) o ganamos demasiado (hipertermia), el hipotálamo, el núcleo cerebral responsable de regular la temperatura de nuestro cuerpo, actúa e intenta mantener el equilibrio dentro del organismo. Para ello utiliza la sangre, y los vasos sanguíneos. Cuando hace demasiado frío, los vasos se cierran (vasoconstricción) para proteger a nuestros órganos principales de la temperatur Si hace calor, los vasos se abren (vasodilatación) para así refrigerar nuestro cuerpo. De la misma forma, cuando realizamos ejercicio o usamos nuestros músculos para alguna tarea, la sangre fluye entre la piel y los músculos a modo de refrigerante también. Para que esta abertura o cierre del flujo se produzca correctamente existen unas comunicaciones y válvulas entre los vasos sanguíneos, son los shunts arterio-venosos, controlados por el hipotálamo para abrirse o cerrarse cuando convenga, manteniendo así el equilibrio corporal. Y finalmente tenemos los capilares sanguíneos, la forma de los vasos más pequeña de nuestro cuerpo que también ayuda a mantener la temperatura, entre otras funciones. Destaca su elevado número en pies y manos. Anteriormente se sabía que en los pacientes diabéticos los capilares sanguíneos acaban lesionándose, ocasionando pérdida de sensibilidad, y también alteración de la temperatura en manos y pies. Pero la fibromialgia va más allá, pues lo que se lesiona en esta enfermedad son las válvulas entre vasos, los shunts arterio-venosos, que a su vez interfieren en la actividad de los capilares y también ocasionan una alteración de la nutrición de músculos y tejidos de la piel, 2

3 además de lesionar el sistema de refrigeración corporal. A causa de este mal funcionamiento se acumula ácido láctico en el músculo y los tejidos profundos, afectando así al sistema muscular y causando dolor, llegando finalmente a la fatiga, ambos síntomas típicos de la fibromialgi Por otra parte, el sistema nervioso simpático, responsable de la sensibilidad, también se ve afectado por el mal funcionamiento de los shunts arterio-venosos y al encontrarse hipersensibilizado envía señales de dolor al sistema nervioso central, agravando más los síntomas. Cómo se manifiesta? Los pacientes con Fibromialgia se quejan de que les duele todo y manifiestan sentir fuertes dolores musculares en el cuerpo. Muchas veces el dolor viene acompañado de quemazón o fatiga muscular. La Fibromialgia puede ser leve, moderada o sever La Fibromialgia leve responderá a los tratamientos sintomáticos y seguirá trabajando y desempeñándose bien en casi toda la vid Con la condición en un término moderado, probablemente tendrá problemas en uno o dos aspectos de su vida cotidiana como por ejemplo en el ámbito laboral por ausentismo reiterado, o en los vínculos interpersonales, cuando surgen dificultades secundarias por la falta de comunicación o comprensión de los efectos que causa la sintomatología en general y el dolor en particular. Cuando la fibromialgia está en un aspecto grave entre un 10% y un 17% de todos los casos, a causa de la enfermedad, estas personas dejan de ser socialmente activas y laboralmente productivas, quedando severamente descompensadas. Genética Algunas hipótesis apuntan hacia una predisposición genética, pues la condición es ocho veces más frecuente entre miembros de una misma familia, destacando las investigaciones sobre el gen COMT que sintetiza la enzima cate col O metiltransferasa en la vía de las catecolaminas, así como genes relacionados con la serotonina y la sustancia P. Otros estudios indican que hay elevados niveles de anticuerpos antipolímero en pacientes con fibromialgia, lo que podría indicar que se trata de una enfermeda Factores Psicosomáticos La ansiedad y la depresión producto de las alteraciones emocionales y la tristeza que se producen como reacción al malestar continuo, provoca la enfermedad o pudieran ser factores desencadenantes. Trastornos del Sueño Aunque las causas no han sido aclaradas se ha propuesto que los trastornos de sueño, comunes en pacientes con Fibromialgia, pueden ser realmente la causa de la afección. De acuerdo con esta hipótesis la alteración del sueño, un acontecimiento como un traumatismo o una enfermedad que causa trastorno del sueño de tal manera que inicie el dolor crónico que caracteriza la fibromialgi Factores de Ambiente Otras hipótesis han propuesto que la fibromialgia puede producirse debido a factores ambientales. Es posible que por contactos a una reacción alérgica a metales, bien sea por restauración dental, prótesis metálicas, cosméticos, tatuajes, joyas piercings o vacunas y tratamientos con sales metálicos. Patogenia Existe un debate respecto a si la fibromialgia es una enfermedad en sí misma o es un conjunto de síntomas (síndrome) correspondientes a enfermedades reumatológicas, neurológicas o inmunológicas o simplemente la acentuación de un conjunto de procesos (fatiga, trastornos del sueño, dolores, et) que no constituyen una enfermedad en si misma aunque su conjunto genere importantes problemas para la vida normal de quien lo padece. Los pacientes de fibromialgia que no reciben un diagnóstico 3

4 correcto y quienes no son informados con detalle sobre su enfermedad suele provocárseles un incómodo y costoso peregrinaje por distintos sistemas y servicios de salu Esto provocaría una lista de pruebas y terapias innecesarias que podría empeorar el pronóstico del proceso. Incidencia Estudios piloto han demostrado una posible tendencia hereditaria hacia la enfermedad aunque la evidencia es muy preliminar. Los hombres y mujeres de todas las edades sufren fibromialgia, pero el trastorno es más común en mujeres de 20 a 50 años. Signos y Síntomas La característica abrumadora de la enfermedad es el dolor prolongado en todo el cuerpo con puntos de sensibilidad definidos. El dolor de la fibromialgia en el tejido blando se describe como profundo, que se irradia, torturante, punzante o urente y varía de leve a severo. Para algunos pacientes, el dolor disminuye durante el día y aumenta nuevamente en las horas de la noche, aunque muchos de ellos presentan dolor implacable durante todo el dí El dolor puede aumentar con la actividad, el frío, el clima húmedo, la ansiedad y el estrés. Las personas que padecen de fibromialgia pueden también, tener otros síntomas, tales como: - Dificultad para dormir - Rigidez por la mañana - Dolores de cabeza - Periodos menstruales dolorosos - Sensación de hormigueo o adormecimiento en las manos y los pies - Falta de memoria o dificultad para concentrase (a estos lapsos de memoria a veces se les llama fibroneblina ) - Dolores en el cuerpo - Dolor muscular facial crónico - Fatiga - Síndrome del intestino irritable - Palpitaciones - Disminución de la tolerancia al ejercicio Signos y Exámenes El diagnóstico de fibromialgia requiere de una historia de por lo menos tres meses de dolor generalizado, además de dolor y sensibilidad en por lo menos 11 a 18 sitios de puntos sensibles que comprenden tejido fibroso o músculos de: - Brazos (codos) - Glúteos - Tórax - Rodillas espalda baja - Cuello - Caja torácica - Hombros - Muslos Algunas veces, se realizan pruebas de laboratorio y radiografías para ayudar a confirmar el diagnóstico, descartando otras afecciones que pueden presentar síntomas similares. Las siguientes afecciones han sido asociadas con fibromialgia o enmascaran sus síntomas. - Cáncer - Enfermedad degenerativa lumbar o cervical - Síndrome de fatiga crónica - Depresión - Infección por VIH - Hipotiroidismo - Síndrome del intestino irritable - Enfermedad de Lyme - Artritis reumatoide - Trastornos del sueño Depresión y Fibromialgia La fibromialgia no es una enfermedad mental. Aproximadamente un 30% de los enfermos con fibromialgia presentan de forma coexistente y muchas veces, secundaria a la enfermedad, ansiedad y /o depresión que precisan un tratamiento prioritario. Es importante remarcar que casi el 78% de los pacientes con ansiedad y depresión manifiestan dolor como síntoma relevante. La depresión o ansiedad puede ocurrir como consecuencia de su estado de dolor constante y fatiga, o de la frustración que siente con esta 4

5 condición. También es posible que los mismos desequilibrios químicos en el cerebro que causan fibromialgia le causen depresión y ansieda Tratamiento - Medicamentos: Varios medicamentos pueden ayudar a aliviar los síntomas de la fibromialgi Muchos de estos medicamentos se toman antes de acostarse y mejoran su sueño. Además, ayudan con el dolor y otros síntomas. Usualmente se recomienda una combinación de medicamentos, educación al paciente, fisioterapias y asesorí Muchos pacientes que padecen fibromialgia han encontrado ayuda en los grupos de apoyo. La Administración de Medicamentos y Alimentos con con siglas en ingles FDA aprobó el medicamento pregablin (Lyrica), anticonvulsivo empleado para el tratamiento de neuropatía, que ha demostrado reducir el dolor y mejorar la función en personas con fibromialgia,milnacipran (Savella) es un antidepresivo usado desde hace tiempo en ciertos países, que la FDA ha aprobado para ayudar a controlar el dolor y la fatiga asociados con este síndrome. Es posible que el medicamento sea incluso más efectivo para modular el dolor crónico que otros antidepresivos. El medicamento duloxetine (Cymbalta), es otro antidepresivo que se usa con frecuencia para la fibromialgi Otros fármacos antidepresivos que han demostrado efectividad son Prozac y Paxil. - Dieta Balanceada: El consumo de una dieta balanceada y evitar el consumo de cafeína puede ayudar a resolver los problemas de sueño, al igual que reducir la intensidad de los síntomas. También las medidas que se tomen en el estilo de vida para mejorar la calidad del sueño pueden ser eficaces para la fibromialgi - Ejercicios: Se recomienda mejorar el estado físico por medio del ejercicio. Los estudios han demostrado que los síntomas de fibromialgia se pueden aliviar por medio del ejercicio aeróbico. Una vez que el paciente alcanza este punto, puede considerar cambiar a ejercicios de alto impacto tales como caminar, trotar despacio y jugar tenis.. Las investigaciones muestran que terapias corporales moderadas como el Tai Chi y el yoga pueden aliviar los síntomas de la fibromialgi Ejercicios de alto impacto y alzar pesas pueden incrementar el dolor. Es recomendable los estiramientos suaves y masajes ligeros, al igual que la acupresión, acupuntura y técnicas de relajación. - Acupuntura y auriculoterapia: Estas técnicas han demostrado un cierto grado de eficaci Se utiliza habitualmente la acupuntura para reducir diversos tipos de dolor. Funciona al reducir la inflamación, estimular la liberación de los calmantes propios del cuerpo, es decir, las endorfinas, y al calmar el cerebro La hipnosis también parece ser eficaz, como forma complementaria de tratamiento. - Terapia cognitivo conductual: Se basa en la idea de que las percepciones que tiene el individuo sobre sí mismo y sobre su entorno afectan a sus emociones y a su comportamiento. Hay que evaluar los aspectos que caracterizan a la 5

6 enfermedad: conocimiento de la misma, como afectan en la vida cotidiana y la capacidad para afrontarl - La magnetoterapia: método terapéutico mediante el cual actúan sobre el organismo campos magnéticos constantes o variables de baja frecuenci La magnetoterapia puede aplicarse para el tratamiento de la fibromialgia a través de imanes permanentes o electroimanes. Automanejo Las siguientes son algunas maneras en las que el paciente puede asumir un rol activo en el manejo de los síntomas de fibromialgia: - Mantener una perspectiva saludable- Trabajar con su equipo de atención médica para elegir metas realistas y a corto plazo para manejar sus síntomas. - Buscar apoyo Que el paciente no tenga miedo de pedir la ayuda que necesita para manejar la fibromialgi El apoyo puede provenir de su equipo de atención médica, amigos o familiares. - Tomar medicamentos según las indicaciones. - Hacer Ejercicio Una de las mejores medidas que puede tomar el paciente de fibromialgia es ejercitarse moderadamente de forma regular. - Reconocer el estrés y tomar medidas para reducirlo Debido a que el estrés puede incrementar los síntomas de la fibromialgia es necesario reaccionar de una manera distinta al estrés y buscar estrategias para minimizarlo. - Establecer hábitos de sueños saludables - Entrar en una rutina Comer a las mismas horas, ir a la cama y se despiertan a la misma hora y hacer ejercicios a la misma hor - Hacer elecciones saludables sobre el estilo de vida Al mejorar esto se obtiene mayor energía, se sentirá mejor y reducirá el riesgo de tener otros problemas de salu Conclusión La Fibromialgia una condición a menudo incomprendid Sin embargo, los síntomas no son imaginarios. Investigaciones científicas han demostrado que la Fibromialgia es un síndrome real que provoca dolor real. El Centro Nacional de Información Biotecnológica (NBIC) de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los Estados Unidos ha dado con la causa de esta enfermedad demostrando que es una enfermedad totalmente física, y con repercusiones psicológicas.es importante exhortar a pacientes con estos síntomas a que obtengan un diagnóstico y un tratamiento para los mismos. Asumir un rol activo en la atención médica y el realizar cambios en el estilo de vida a uno más saludable ayudará a mejorar la condición. Referencias Abeles M, Solitar BM, Pillinger MH, abeles AM. Update on Fibromyalgia Therapy. Am J. Me 2008; 121: Alvarado, J., Montenegro, K., León, F. (2014). Asociación entre Depresión- Ansiedad y el Síndrome de Fibromialgi Universidad Tecnológica de Pereira, Perú. American College of Rheumatology. ( La Fibromialgi García, F. (2002) Fibromialgia: Por sus síntomas la conoceréis. USA: FMAWARE Vol. 7 6

7 Págs García, J. (2006) Abriendo camino: Principios básicos de fibromialgia, fatiga crónica e intolerancia químic España: Taranna Goldenberg DL (2008). Multidisciplinary Modalities in the Treatment of Fibromyalgi J Clin Psychiatry 69: pp-30. González, M., Landero, R. (2010). Evaluación del Estrés y el Impacto de la Fibromialgia después de autoaplicar técnicas cognitiva conductuales. Revista Psicología del Caribe Hauser W, Bernardy K, Uceyler N, Sommer C. Treatment of Fibromyalgia Syndrome with Antidepressants. JAMA. 2009; 301: Méndez, R. (2014). Nuevos descubrimientos sobre la fibromialgi MedCienci Miro, E., Martínez, P., Sánchez, A., Diener, f. (2012). Papel de las cogniciones disfuncionales sobre el sueno en la baja calidad del sueño informada por los pacientes con fibromialgi Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salu Vol. 20, no Moreno, V., Namuche, F., Noriega, A., Vidal, M, Rueda, C., Pizarro, J & Vidal, L. Sintomatología Depresiva en Pacientes con Fibromialgi Perú: Universidad de Lima Rozman, C. (2005) Compendio de Medicina Intern España: Elseiver Soriano, J., Monsalve, V., Gómez, P., Redon, A. (2013). Valoración del efecto de distintos tipos de tratamientos para la fibromialgia 6 meses después del inicio. 14 Congreso Virtual de Psiquiatrí Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, et al. (2010). The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. Arthritis Care Res. ; 62(5);

8 Universidad Metropolitana Escuela de Educación Continua 1600 Ave Comerío Suite 10 Bayamón, PR Tel: Ext: 8281, 8292, 8287 /Fax: Proveedor Núm: Fibromialgia: qué es y cómo manejarla Prueba Diagnóstica (post prueba) Instrucciones: 1. Conteste las preguntas en el formulario provisto para ese propósito. 2. Siga las instrucciones del formulario para contestaciones I. Escoja la mejor contestación 1. La fibromialgia puede definirse como : artritis crónica puntos de sensibilidad y dolor prolongados en todo el cuerpo. problemas de circulación 2. La fibromialgia puede presentarse también junto con la condición : artritis reumatoide mala circulación problemas cardiovasculares 3. Uno de los factores de riesgo relacionados al desarrollo de la fibromialgia es: problemas emocionales lupus dolores en el cuerpo 4. Un síntoma que se puede presentar durante la fibromialgia es: debilidad ansiedad múltiples áreas sensibles (dolor en las articulaciones) 5. La está relacionado con la fibromialgi depresión irritabilidad tristeza 6. Uno de los tratamientos para la fibromialgia lo es: acupuntura medicamentos cirugía 8

9 7. La fibromialgia afecta alrededor de % de la población incluyendo los niños. 10% - 15% 15% -20 % 3%-6% 8. La fibromialgia es más común en:. hombres mujeres niños 9. El diagnóstico de la fibromialgia se basa en la presencia de : desgaste físico dolor muscular e hipersensibilidad presión alta 10. Un paciente con fibromialgia puede presentar sensibilidad a: ruidos y olores alergias luz 11. Es fundamental tener en cuenta tres objetivos en el tratamiento del paciente adulto con Fibromialgia: mejorar el sueño, suprimir o disminuir la fatiga y quitar o modular el dolor. Cierto Falso 12. No existe evidencia científica de que el programa de ejercicio individualizado, incluyendo ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento pueden ser beneficiosos en algunos pacientes con Fibromialgi Cierto Falso 13. Las investigaciones muestran que terapias corporales moderadas como el Tai Chi y el yoga pueden aliviar los síntomas de la fibromialgia Cierto Falso 14. El Centro Nacional de Información Biotecnológica (NBIC) de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los Estados Unidos han dado con la causa de esta enfermedad demostrando que es una enfermedad: totalmente física, con repercusiones psicológicas física psicológica 9

10 UNIVERSIDAD METROPOLITANA ESCUELA DE EDUCACIÓN CONTINUA MÓDULO INSTRUCCIONAL Recibido por: Fecha: Recibo # Puntuación: Fibromialgia: Qué es y Cómo Manejarla? Horas Contacto: 4.0 Modalidad: Módulo Vigente hasta: 1 agosto 2016 Inversión: $20.00 HOJA DE CONTESTACIONES (Complete con bolígrafo azul o lápiz) No se aceptan respuestas fotocopiadas Instrucciones: Remita la misma, conjuntamente con giro postal a: Universidad Metropolitana, Educación Continua, 1600 Ave. Comerio Suite 10 Bayamón, PR Método de Pago: VISA, MC, AMEX Número de tarjeta: Fecha expiración: Código Seguridad: Nombre: (LETRA DE MOLDE) Teléfono: Dirección Postal: Celular: Número de Identificación: Número de Licencia Profesional: 1. Verifique si fue aprobado por su junta 2. Por favor, circule su profesión TR(52) ASS(1) D(20) AD(21) HD(22) TD(24) ES(26) ESC(27) TF(60) A/TF(61) TCR(53) TO(62) A/TO(63) TEM(07-B) TEM(08-P) PSI(49 -clínico, consejero, industrial, escolar) PHL(59) THL(58) AUD(57) HTG(36) HT(37) TPM(64) ND(02) NL(05) TR(50) EG(30) EE(29) EA(35) EP(34) EO(32) OP (42) OPT(43) F(38) A/F(39) CP(18) CR(09) EMB (28) POD(46) TMN(10) MV(70) TV(71) TGV(73) N/D(40) QUI(48) Escribir su información en letra de molde y clara Completar toda la información que se solicita Utilizar lápiz o bolígrafo azul para contestar RECUERDE No se aceptan cheques personales No se aceptan respuestas fotocopiadas 10

11 Universidad Metropolitana Escuela de Educación Continua 1600 Ave. Comerío Suite 10 Bayamón, PR Ext: 8281, 8292 /Fax: Proveedor Núm: Formulario para Evaluación de Módulos Fibromialgia: Qué es y Cómo Manejarla? INSTRUCCIONES: Su opinión nos facilita mejorar nuestros servicios. Indique, con una marca de cotejo ( ), en escala de 1 al 4, el valor dado al módulo. (4- Totalmente de acuerdo, 3- De acuerdo, 2- En desacuerdo, 1-Totalmente en desacuerdo). CRITERIOS DE EVALUACIÓN Totalmente de Acuerdo De Acuerdo En Desacuerdo Totalmente en Desacuerdo Criterios a evaluar N/A 1. Fueron presentados en forma clara el comienzo de la lectur 2. Se cumplieron los objetivos esperados a través de la lectur 3. Organización del contenido facilitó la comprensión del tem 4. El contenido estuvo en armonía con los objetivos. 5. Los conocimientos adquiridos fueron de utilidad para su mejoramiento profesional 6. La redacción del contenido contribuyó a la comprensión del tem 7. Utiliza estrategias que promueven el entendimiento del contenido. 8. Demuestra dominio del tem 9. Las pruebas son cónsonas con el contenido discutido Comentarios: 11