Marcela Rey Arévalo. Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de BACTERIÓLOGO. Pontificia Universidad Javeriana

Transcripción

1 Comparación de las características operativas de la prueba E-Test con la prueba Dilución en Agar para determinar susceptibilidad antimicrobiana en aislamientos clínicos de Helicobacter pylori. Revisión Sistemática Marcela Rey Arévalo Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de BACTERIÓLOGO Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Ciencias Carrera de Bacteriología. Bogotá DC

2 Comparación de las características operativas de la prueba E-Test con la prueba Dilución en Agar para determinar susceptibilidad antimicrobiana en aislamientos clínicos de Helicobacter pylori. Revisión Sistemática Marcela Rey Arévalo Directora: Alba Alicia Trespalacios Rangel. MSc. Codirectora: Marcela Mercado. MSc. Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Ciencias Carrera de Bacteriología. Bogotá DC

3 NOTA DE ADVERTENCIA Artículo 23 de la resolución No. 13 de julio de 1946 La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en sus trabajos de tesis. Solo velará porque no se publique nada contrario al dogma y la moral católica y porque la tesis no contenga ataques personales contra persona alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo por buscar verdad y justicia. 3

4 Comparación de las características operativas de la prueba E-Test con la prueba dilución en agar para determinar susceptibilidad antimicrobiana en aislamientos clínicos de Helicobacter pylori. Revisión Sistemática Marcela Rey Arévalo APROBADO Dra. Alba Alicia Trespalacios Directora Dra. Marcela Mercado Reyes Codirectora William Otero MD Jurado María Carlina Castillo Jurado Hugo Diez Jurado 4

5 Comparación de las características operativas de la prueba E-Test con la prueba dilución en agar para determinar susceptibilidad antimicrobiana en aislamientos clínicos de Helicobacter pylori. Revisión Sistemática Marcela Rey Arévalo Ingrid Schuler Ph.D Decana Académica Facultad de ciencias Dra. Luz Amparo Maldonado Directora Carrera de Bacteriología 5

6 DEDICATORIA A Dios por regalarme todo lo que tengo y todo lo que soy, a mis padres, Gerardo Rey Suárez y Mercedes Arévalo Cortes, a mis hermanos, por su apoyo, paciencia y colaboración. Marcela Rey Arévalo. 6

7 AGRADECIMIENTOS A la Doc. Alba Alicia Trespalacios, la Doc. Marcela Mercado y la Doc. Olga Raquel Villamizar por su apoyo, paciencia, dedicación, ayuda y orientación en el desarrollo de este trabajo de grado. Al laboratorio de bacteriología, a la Pontificia Universidad Javeriana por la formación ética, profesional y a todos sus integrantes por su colaboración en la realización de este proyecto y a Sergio Andrés Orduz. 7

8 TABLA DE CONTENIDO Tabla de contenido Pág. Lista de figuras Lista de tablas Lista de anexos Resumen Abstrac 1. INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES Y MARCO TEÓRICO Consideraciones clínicas Pruebas de identificación de Helicobacter pylori Coloración de Gram modificado Prueba de la oxidasa Prueba de la Catalasa Prueba de ureasa Métodos de susceptibilidad Dilución en Agar Metodología recomendada por la Clinical laboratory Standards Institute (CLSI) para Dilución en Agar E-test (prueba del elipsómetro) Metodología recomendada por la British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) para E-test Otros métodos que estudian susceptibilidad Resistencia a antimicrobianos Revisión Sistemática de la Literatura Etapas de un análisis sistemático Extracción de datos Análisis estadístico JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS 32 8

9 4.1. Objetivo general Objetivos específicos HIPOTESIS METODOLOGÍA DE LA REVISIÓN SISTEMATICA DE LA LITERATURA Selección de artículos Criterios de inclusión Criterios de exclusión Estrategia de búsqueda para identificación de los estudios Identificación y selección de los estudios Extracción de datos Tabulación y Visualización de resultados mediante gráficas Análisis de subgrupos Listados de los estudios excluidos Análisis estadístico Exploración de heterogeneidad entre los estudios Limitación del análisis RESULTADOS Análisis global de la información Grado de Heterogeneidad Evaluación de las características operativas en las curvas ROC Sesgos de publicación Pregunta de investigación Resultados según subgrupo de agentes antimicrobiano Resultados según subgrupo de poblaciones Discusión Selección de los estudios Resultados Aplicación de los resultados para responder la pregunta 9

10 de investigación Conclusiones Recomendaciones Referencias 54 10

11 LISTA DE FIGURAS Pág. Figura 1. Formación de elipse en la prueba E-test. 23 Figura 2. Forest plot: Características operativas de E-test vs. Dilución en Agar para todos los estudios. 41 Figura 3. Curva RoC: Características operativas de E-test vs. Dilución en Agar para todos los estudios. 43 Figura 4. Funnel plot para sensibilidad. 43 Figura 5. Funnel plot para especificidad. 44 Figura 6. Caracteristicas operativas E-test vs. Dilución en Agar para la claritromicina. 45 Figura 7. Características operativas E-test vs. Dilución en Agar para la amoxicilina. 45 Figura 8. Características operativas E-test vs. Dilución en Agar para Europa 46 Figura 9. Características operativas E-test vs. Dilución en Agar para Asia 46 Figura 10. Características operativas E-test vs. Dilución en Agar para Norte América 46 11

12 LISTA DE TABLAS Pág. Tabla 1. Puntos de corte recomendados por la CLS I para claritromicina 22 Tabla 2. Puntos de corte recomendados por la BSAC para antibióticos 24 Tabla 3. Modo de acción, mecanismos de resistencia y tasa de resistencia entre los antimicrobianos mas usados para el tratamiento de infección por H. pylori en Colombia. 26 Tabla 4. Estrategia de búsqueda en SCIENCE DIRECT, MEDLINE (ebscohot-ovid) y Cochrane (CCTR) 36 Tabla 5. Modelo de tabla 2x2 para análisis estadístico de los datos 38 Tabla 6. Características de los estudios que comparan el E-test con la Dilución en Agar. 40 Tabla 7. Valor de Heterogeneidad (Q) para la sensibilidad y especificidad 42 12

13 LISTA DE ANEXOS Anexo 1. Listas de chequeo para cada uno de los estudios incluidos Anexo 2. Formatos de recolección de datos para cada estudio incluido Anexo 3. Tabulación de resultados Anexo 4. Formatos de exclusión de cada estudio 13

14 RESUMEN El presente trabajo de grado tuvo como objetivo principal, realizar una revisión sistemática de la literatura que permitiera comparar las características operativas de la prueba E-test con la prueba Dilución en Agar a los antimicrobianos amoxicilina, claritromicina y levofloxacina para detección de susceptibilidad antimicrobiana en aislamientos clínicos de Helicobacter pylori. La revisión se realizó mediante la búsqueda bibliográfica de pruebas diagnósticas, en los buscadores Medline (ebscohot)-(ovid), Science direct, Librería Cochrane y búsqueda manual de artículos, dichas referencias debían cumplir con los criterios de inclusión de este estudio. Dos observadores revisaron las referencias seleccionadas. Para el análisis de los datos se utilizó el programa RevMan 5 de la biblioteca Cochrane. El análisis estadístico se determinó por el test de heterogeneidad (Forest plot) mediante el modelo de efectos aleatorios con un alfa = 0.05 y los sesgos fueron analizados con ayuda del gráfico de embudo (funnel plot). De 68 resúmenes encontrados que trataban el tema, 28 referencias fueron seleccionadas, de estas, sólo 8 cumplieron los criterios de inclusión. Los datos se agruparon de acuerdo a las características operativas de las dos pruebas y en dos subgrupos: a) antibióticos objeto a estudio: claritromicina y amoxicilina, no se encontró literatura para levofloxacina y b) áreas geografías donde se realizaron los estudios: Europa, Asia y Norte América. Las características operativas de todos los estudio fueron calculadas por medio de tablas 2 X 2 y graficadas en una curva ROC global. Los estudios incluidos en esta revisión fueron homogéneos tanto para sensibilidad (Q= 0.87; p= 0.82) como especificidad (Q= 7; p= 0.99) con X 2 de y el gráfico de embudo demostró la presencia de sesgos de publicación. En esta revisión se observó que el E-test presentó excelente acuerdo en la sensibilidad 99% (IC95%: ) y especificidad 98% (IC95%: ) (p< 0,0001) en especial para el antibiótico claritromicina, sin embargo no existe evidencia estadísticamente significativa para concluir que más del 90% de la literatura seleccionada, reporte valores de sensibilidad y especificidad del E-test superiores al 95% (P>0.05) frente a la Dilución en Agar. 14

15 ABSTRACT This work aimed at primary level, to conduct a systematic review of literature that allow comparison of the operational features of the E-test test with Agar Dilution to antimicrobials amoxacilina, clarithromycin and levofloxacin for detection of antimicrobial susceptibility in Clinical Helicobacter pylori isolations. The review was performed by the literature search of diagnostic tests, the search Medline (ebscohot) - (Ovid), Science direct, Cochrane Library and handsearching articles, such references should meet the criteria for inclusion in this study. Two observers reviewed selected references. For the analysis of data using the program RevMan 5 of the Cochrane Library. The statistical analysis was determined by the test of heterogeneity (Forest plot) through the random effects model with an alpha = 0.05 and biases were analyzed with the help of the chart funnel (Funnel plot). From 68 summaries found on the topic, 28 references were selected, of these, only 8 met the inclusion criteria. The data were grouped according to the operational characteristics of the two tests and two subgroups: a) antibiotics intended to study: clarithromycin and amoxicillin, was not found literature for levofloxacin and b) the area where the studies were conducted: Europe, Asia and North americas. The operational characteristics of all studies were calculated by 2 X 2 tables and graphs in an overall ROC curve. The studies included in this review were the same for both sensitivity (Q = 0.87, p = 0.82) and specificity (Q = 7, p = 0.99) with X 2 (19.62) and funnel chart showed the presence of publication bias. In this review we see that the E-test agreement in presenting excellent sensitivity 99% (95% CI: ) and specificity 98% (95% : ) (p <0.0001) especially for the antibiotic clarithromycin, however there is no statistically significant evidence to conclude that over 90% of the selected literature, reporting values of sensitivity and specificity of E-test above 95% (P <0.05) compared to the Agar Dilution. 15

16 1. INTRODUCCIÓN La infección por Helicobacter pylori desde su descubrimiento por Marshall y Warren en 1983, ha sido uno de los acontecimientos científicos de mayor importancia en la literatura biomédica mundial. Esta bacteria se considera el agente causal de gastritis aguda y crónica además es asociada con úlcera péptica, carcinoma y linfoma gástrico (Gerritz et al, 2006). Se estima que entre el 50% y el 80% de la población mundial está infectada por esta bacteria, pero existen diferencias de acuerdo con las razas, países y niveles económicos. La colonización por Helicobacter pylori aumenta con la edad y la infección aparece en personas en condición socioeconómica baja y en países en vías de desarrollo como el nuestro, con deficientes condiciones sanitarias (Cervantes, 2006). En Colombia se ha investigado su ocurrencia en material de biopsias gástricas y se han llevado a cabo estudios sero-epidemiológicos. Las zonas montañosas de Colombia como Pasto y Medellín, muestra altas tasas de prevalencia con 93.0% y 67.1% respectivamente, en comparación con las tasas medias de las zonas planas como San Gil y Meta con 48% y 61.2% respectivamente. Es importante resaltar que no existen estudios de prevalencia general de Helicobacter pylori en Colombia, razón por la cual no se encontraron los datos exactos (Bravo et al., 2003). Dentro de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana se encuentran el E-test y la dilución en agar, esta última se considera el gold estándar en pruebas de sensibilidad. Aunque el uso a Helicobacter pylori no es rutinario por su complicado crecimiento y lo costoso de estas pruebas, aportan datos muy valiosos para la terapia de erradicación y también en materia de investigación (Piccolomini et al., 1997). En los últimos años y debido al uso indiscriminado de antibióticos, se ha incrementado la resistencia de la bacteria a los antimicrobianos más comúnmente usados para el tratamiento, razón por la cual es necesario implementar pruebas de susceptibilidad de Helicobacter pylori frente a los antibióticos de uso rutinario y poder establecer la efectividad de los tratamientos. Por ello, en este trabajo se comparan las características operativas de la prueba E-tests con un estándar de referencia para detección de la concentración mínima inhibitoria a los agentes antimicrobianos mas utilizados en la terapia de erradicación de Helicobacter pylori en nuestro país (claritromicina, amoxicilina y levofloxacina) mediante una revisión sistemática de la literatura que permite obtener información de las pruebas a estudio por medio de investigaciones clínicas realizadas en el mundo con miras a explorar e implantar esta prueba en los laboratorios clínicos de rutina hospitalaria. 16

17 2. ANTECEDENTES Y MARCO TEORICO. Helicobacter pylori es un patógeno gastro-duodenal humano que está asociado a gastritis crónica, ulcera peptica, linfoma de MALT (mucosa associated lymphoid tissue) y cáncer gástrico, desde su descubrimiento por los médicos australianos Barry Marshall y Robin Warren en 1982, ha sido uno de los fenómenos científicos de mayor importancia en la literatura biomédica mundial (Fariña et al., 2007). Este patógeno es un bacilo Gram negativo, móvil, curvo, espiralado, microaerofílico; se caracteriza por la producción de ureasa una enzima que le permite a la bacteria colonizar y permanecer en la capa mucosa que cubre la cavidad gástrica, no fermenta ni oxida los hidratos de carbono y requiere un medio de cultivo suplementado con sangre, suero, carbón, almidón o yema de huevo, en condiciones microaerófilas, y en un rango de temperatura entre 30 y 37 C (Murray et al, 2003). Se ha determinado que aproximadamente la mitad de la población mundial está infectada con la bacteria H. pylori, con mayor prevalecía en los países en vía de desarrollo y estrechamente en relación con el aumento de edad y los bajos niveles socioeconómicos (Cervantes, 2006). Los antibióticos más utilizados en el tratamiento de las infecciones producidas por H. pylori son claritromicina, amoxicilina, tetraciclina y metronidazol. Mientras que la resistencia a tetraciclina y amoxicilina es muy poco frecuente, la resistencia a claritromicina y metronidazol es un problema creciente y depende de la población estudiada. Actualmente, existen consensos internacionales para el tratamiento de todo paciente infectado con H. pylori como una medida de prevención del cáncer gástrico, gastritis atrófica multifocal, metaplasia intestinal, displasia entre otros. Las pautas de tratamiento para la erradicación de H. pylori consiste en la combinación de 2 ó 3 antimicrobianos (amoxicilina, claritromicina, metronidazol, tetraciclina) y una droga que disminuya la secreción clorhídrica del estómago. Las monoterapias no han demostrado utilidad clínica y se recomienda el empleo de terapias dobles, triples o incluso cuádruples (Fariña et al., 2007). 17

18 Las cepas de H. pylori son susceptibles in vitro a un número elevado de antibióticos, aunque muchos de ellos no son útiles in vivo. Esto se debe a que el antibiótico no se distribuye adecuadamente en los sitios profundos de la mucosa gástrica, donde esta bacteria coloniza, o porque el antibiótico se inactiva a ph ácido, condición presente en el estómago o también pueden presentarse mutantes resistentes durante el tratamiento (Fariña et al., 2007). Uno de los factores implicados en el fallo del tratamiento se debe principalmente a la aparición de resistencia a los antimicrobianos utilizados, por lo que es de vital importancia determinar la sensibilidad antimicrobiana mediante pruebas basadas en cultivo como la difusión en disco, microdilución en caldo, E-test y la dilución en agar, este último fue establecido como método de referencia según el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) y actualmente llamado Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) (CLSI, 2008). El E-test (método epsilómetro) tiene muy buena correlación con el método de referencia y su uso está recomendado por la British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) (Alarcón et al., 2004) Consideraciones clínicas Helicobacter pylori coloniza la mucosa gástrica humana produciendo una gastritis superficial que puede permanecer durante el resto de la vida, al cabo de años o décadas desarrollando úlcera péptica (duodenal o gástrica) o una gastritis atrófica que podría ser el primer paso para la evolución a cáncer gástrico. También puede desarrollarse un tipo de linfoma, poco frecuente, que es el linfoma gástrico tipo MALT (Mucosa associated lymphoid tissue) (Alarcón et al., 2004). La enfermedad por Helicobacter pylori todavía no se conoce claramente por qué en unos pacientes es casi asintomático, mientras que en otros se producen enfermedades digestivas de diferente gravedad. Existen factores genéticos y moleculares predisponentes en el paciente, como el grupo sanguíneo, el tipo de histoantígeno Lewis (b y h) que ayudan a proteger la integridad celular, de forma que las personas que no los expresen en la mucosa tienden a presentar un mayor 18

19 daño epitelial, grado de atrofia y metaplasma intestinal que las persona que los poseen, otro factor es el tipo de HLA como por ejemplo la expresión del alelo DQ5 que se asociaba a gastritis atrófica con metaplasia o el alelo DQB1*0301 el cual confiere resistencia para el desarrollo de cáncer gástrico asociado a H. pylori en poblaciones caucásicas mientras que un efecto similar ocurre con la expresión del alelo DQA1*0102 en la población japonesa (Solá et al., 2000). También existen factores ambientales como las condiciones socioeconómicas, el consumo de tabaco o la dieta (la ingestión de sal actúa como factor agresivo de la mucosa mientras que el consumo de alimentos anti-oxidantes actúa como factor protector), que pueden influir en el desarrollo de un tipo u otro de enfermedad. Por otro lado, los factores de patogenicidad de la propia bacteria pueden tener su efecto en el desarrollo de la enfermedad (Alarcón et al., 2004) Pruebas de identificación de Helicobacter pylori Para los estudios de investigación de susceptibilidad antimicrobiana a Helicobacter pylori es importante identificar y confirmar la presencia del agente patógeno, puesto que se obtendrían falsas resistencias y sensibilidades para un estudio Coloración de Gram modificado Es la coloración actualmente utilizada en microbiología, está clasificada como una coloración compuesta y diferencial, debido a que en el proceso se utilizan dos colorantes: el cristal violeta y la fuscina básica y dependiendo del colorante que tome la pared bacteriana, se diferencian y se agrupan en dos grandes categorías; Gram positivos las que se tiñen con el cristal violeta y Gram negativos las que se tiñen con safranina (Perea., et al 2006) Prueba de la oxidasa La prueba de la oxidasa indica la presencia de enzimas oxidativas, denominadas citocromos, que son porfirinas que contienen hierro y se encuentran en la cadena respiratoria, pues participan en el transporte de electrones. Para realizar la prueba 19

20 de la oxidasa, se debe preparar diariamente una solución de diclorhidrato de tetrametil-p-fenilendiamina al 1% en agua destilada estéril, con la cual se impregna una tira de papel filtro, en el momento de realizar la prueba, con un palillo se toma la muestra del microorganismo a estudio, para frotar sobre el papel filtro humedecido. La función del reactivo de tetrametil-p-fenilendiamina es sustituir el oxigeno y actuar como aceptor artificial de electrones en la cadena respiratoria. (Perea et al., 2006) Prueba de la Catalasa Las bacterias aerobias al utilizar el oxígeno, lo reducen en cuatro etapas, que forman productos tóxicos como: superóxido (O 2 ), peróxido de hidrogeno (H 2 O 2 ), y radicales hidroxilo (OH), sin embargo estas sustancias no son nocivas para ellos, por la capacidad que tiene de producir enzimas para descomponerlas (Perea et al., 2006) Prueba de ureasa Es una enzima capaz de hidrolizar la urea produciendo amonio y como consecuencia se produce una alcalinización del ambiente próximo. Esta característica puede detectarse en el laboratorio mediante el cambio de color (rosa) que se produce al variar el ph del medio que contiene urea (Perea et al., 2006) Métodos de susceptibilidad Los métodos mas utilizados de susceptibilidad in vitro son la Difusión en Disco, Dilución en Agar y la prueba del Epsilometro (E-test). La Dilución en Agar no se aconseja para cepas individuales, pero es una prueba útil para confirmar resultados obtenidos por otros métodos y para determinar resistencia en una zona o en un hospital. Los métodos de difusión en disco (el uso de disco o E-test) son pruebas de gran utilidad en el laboratorio de rutina, pero es importante realizar una buena correlación con el método de referencia (Dilución en Agar) (Cervantes, 2006). 20

21 Dilución en agar En el método de dilución en agar para Helicobacter pylori, el agente antimicrobiano es incorporado en el medio Mueller-Hinton suplementado con 5% de sangre de cordero desfibrinada que contenga una concentración diferente por medio de diluciones seriadas dobles del agente antimicrobiano (Ej: entre µg/ml de un antibiótico determinado). Los inóculos pueden ser preparados en caldo brucella suplementado con suero fetal ovino 2% y llevados a una concentración final de 5*10 5 UFC (Coyle Marie B. 2000). Aplicados rápida y simultáneamente a las superficies del agar, utilizando un aparato de replicación del inóculo. La mayoría de replicadores disponibles transfieren de 32 a 36 inóculos a cada placa. El agar Mueller-Hinton suplementado con 5% de sangre de cordero desfibrinada y llevar a incubación por 37 o C en condiciones de microaerofilia por 72 horas (Piccolomini et al., 1997). Las ventajas de las pruebas de dilución en agar incluyen la reproducibilidad de los resultados y el crecimiento satisfactorio de la mayoría de organismos de difícil desarrollo al realizar la prueba. Sin embargo, sus desventajas incluyen el trabajo requerido para preparar las placas de dilución en agar y su relativamente corto tiempo de almacenamiento. Generalmente las pruebas de dilución en agar no se realizan en laboratorios clínicos de rutina pero pueden ser ideales para laboratorios regionales de referencia o laboratorios de investigación que deben analizar un gran número de cepas (Coyle Marie B. 2000) Metodología recomendada por la Clinical laboratory Standards Institute (CLSI) para dilución en agar: 1. Medio: Mueller-Hinton agar suplementado con 5% de sangre de carnero (de más de 2 semanas). 2. Inóculo: Preparar una suspensión equivalente al tubo 2 de MacFarland (1x10 7 a 1x10 8 ufc/ml) en solución salina a partir de un subcultivo de 72 horas de H. pylori en agar sangre. El inoculo es aplicado con un replicado (1 o 3 µl) directamente 21

22 sobre las placas de agar que contienen las diferentes concentraciones del agente antimicrobiano a estudio. 3. Incubación: A 35 ± 2 ºC por 3 días en atmósfera microaerofílica producida con sobre generador de gas. 4. Control: Se debe utilizar la cepa control H. pylori ATCC para la que existen límites aceptables de valor de CMI de: amoxicilina (0,016-0,12 mg/l), claritromicina (0,016-0,12 mg/l), metronidazol ( mg/l), telitromicina (0,06-0,5 mg/l) y tetraciclina (0,12-1,0 mg/l). (CLSI, 2008). Tabla 1. Puntos de corte recomendados por la CLSI para claritromicina DA: dilución en agar, (CLSI, 2008). CLSI Método DA (mg/l) Punto de Corte S I R Claritomicina 0,25 0, E-test (prueba del elipsómetro): Este método ha sido descrito más recientemente y representa una sofisticada combinación entre el método de difusión en disco y la dilución en agar. El E-test es más simple que otros métodos para obtener una concentración mínima inhibitoria. Utiliza una tira de plástico que contiene concentraciones crecientes de un determinado antibiótico (Ej. 0,016 ug/ml hasta 256 ug/ml/ de claritromicina) Esta tira se pone sobre una placa de agar Mueller-Hinton suplementado con 5% de sangre de cordero desfibrinada que ha sido inoculada con el organismo en estudio, que fue preparado en caldo brucella suplementado y llevado a un patrón de opalescencia 3 McFarland. Después de incubar la placa por 72 horas, se forma un área de inhibición de forma elíptica, en la cual la concentración mínima inhibitoria puede ser leída directamente (ver Figura 1). Este es el método de elección para hacer estudios de susceptibilidad en gérmenes 22

23 problemáticos o con requerimientos especiales, como Helicobacter pylori (Piccolomini et al., 1997). Figura 1. Formación de elipse en la prueba E-test. (Coyle Marie B. 2000) Metodología recomendada por la British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) para E-test: 1. Medio de cultivo: Mueller-Hinton o Wilkins-Chalgren suplementado con 5-10% de sangre de caballo. 2. Inóculo: Resuspender colonias de un cultivo de 2 a 3 días de incubación en agua destilada estéril y ajustar a un 3 de McFarland, e inocular la superficie de una placa 23

24 con una torunda empapada en esta suspensión. Aplicar la tira de E-test después de dejar que se seque el inóculo aplicado. 3. Incubación: A 35 ºC en microaerofília durante 3 a 5 días y leer la CMI como el punto en el que existe una inhibición completa del microorganismo. Tabla 2. Puntos de corte recomendados por la BSAC para antibióticos, E-test: prueba del elipsómetro (Alarcón et al., 2005). BSAC Método E-test (mg/l) Punto de corte S R Amoxicilina 1 2 Claritromicina 1 2 Tetraciclina 2 4 Metronidazol Otros métodos que estudian susceptibilidad. Difusión en agar: Este método, que es el más frecuentemente usado, es también llamado difusión por disco o Kirby-Bauer, En este caso, el microorganismo es inoculado en la superficie de una placa de agar, sobre el cual se colocan discos impregnados con una concentración conocida del antibiótico. Las placas se incuban y durante este tiempo, el antibiótico se difunde radialmente desde el disco a través del agar, por lo que su concentración va disminuyendo a medida que se aleja del disco. En un punto determinado, la concentración del antibiótico en el medio es incapaz de inhibir al germen en estudio. El diámetro del área de inhibición alrededor del disco puede ser convertido a las categorías de susceptible, intermedio o resistente de acuerdo a la National Committee for Clinical Laboratories Standards. Si las recomendaciones para realizar este método son fielmente seguidas, las categorías se correlacionan muy bien con los resultados de los otros métodos. (Coyle Marie B. 2000). 24

25 Microdilución en caldo: Microplacas que contienen concentraciones crecientes de un determinado antibiótico. El organismo en estudio es inoculado en los diferentes pocillos de la microplaca y la concentración inhibitoria mínima es determinada después de la incubación, de la misma forma descrita anteriormente para el método de la dilución en agar. Después de la incubación, se examina si el organismo crece o no en cada una de las placas, con lo cual se determina la concentración inhibitoria mínima (CIM) para el antibiótico. (Coyle Marie B. 2000) Resistencia a Antimicrobianos Los medicamentos que generan más resistencia antimicrobiana son los nitroimidazoles (metronidazol y tinidazol), presentando una tasa de resistencia aproximada de 35% en los países industrializados (Gerrits et al, 2006). En países como Colombia, donde el uso indiscriminado de antibióticos es muy frecuente, la tasa de resistencia es mucho mayor, razón por la cual algunos grupos no utilizan este medicamento en la terapia de erradicación contra Helicobacter pylori. La resistencia a las penicilinas (amoxicilina) y tetraciclinas (tetraciclina) se presenta en menor proporción, pero en países donde los antibióticos se obtienen sin prescripción médica (por ejemplo Brasil o El Salvador), la resistencia es mucho mayor, presentándose en tasas de hasta el 72% y el 59% de amoxicilina y tetraciclina respectivamente, aunque estos datos requieren de más reportes que los confirmen (Wu H, 2000). El desarrollo de resistencia a amoxicilina y tetraciclina es poco frecuente. Sin embargo, la resistencia al metronidazol es muy elevada en algunas poblaciones y a la claritromicina está aumentando en diferentes poblaciones, siendo un problema cada vez mayor. La infección por cepas resistentes a claritromicina o a metronidazol supone una importante contrariedad porque se relaciona con fallo del tratamiento (Alarcón et al., 2004) 25

26 Tabla 3. Modo de acción, mecanismos de resistencia y tasa de resistencia entre los antimicrobianos usados para el tratamiento de infección por H. pylori en Colombia. Antimicrobiano Componente Tasa de Modo de acción Mecanismo de comúnmente usado resistencia* resistencia Unión al rrna de la Macrólidos Claritromicina, eritromicina 0-50% subunidad ribosomal 23S, resultando en la inhibición en la síntesis de proteínas. Puntos de mutación en el gen 23S rrna. Penicilinas Amoxicilina 0-30% Unión de los antibióticos betalactámicos a las proteínas de unión a la penicilina (PBP por sus siglas en inglés), inhibiendo la división celular. Disminución de la unión de las penicilinas a las PBP D (tolerancia) o PBP 1A (resistencia generada por puntos de mutación en el gen pbp1a), y reducción de la permeabilidad de la membrana. Inhibición de la DNA Fluoroquinolonas Ciprofloxacina, levofloxacina 0-20% girasa y las topoisomerasas, interfiriendo con la replicación del DNA. Puntos de mutación en el gen de la DNA girasa, gyra. *La prevalencia de la resistencia antimicrobiana a H. pylori para los países industrializados es más baja que en países en vía de desarrollo (Gerrits et al, 2006) REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA Las Revisiones Sistemáticas son un diseño de investigación observacional y retrospectivo, que recopila y sintetiza los resultados de múltiples investigaciones 26

27 primarias con el objetivo de realizar una evaluación critica para obtener conclusiones que resuman el efecto de una intervención clínica o una prueba diagnostica. Son parte esencial de la medicina basada en la evidencia por su rigurosa metodología, identificando los estudios relevantes para responder preguntas específicas de la práctica clínica. El término meta-análisis se reserva para la combinación numérica de los datos en revisiones a partir de ensayos clínicos controlados. No todas las revisiones sistemáticas lo incluyen. Las revisiones sistemáticas son tan populares que han tenido un crecimiento vertiginoso en los últimos años (Beltrán.2005) Etapas de un análisis sistemático El desarrollo de una revisión sistemática requiere los siguientes pasos: (Beltran.2005) 1. Definir una pregunta de investigación: significa reducir a términos claros y precisos, identificando los componentes principales. En general, cuando más precisa sea la pregunta de investigación más exacta resultará la revisión sistemática de la literatura (RSL). 2. Especificación de los criterios de inclusión y exclusión: tipos de participantes, intervenciones y comparaciones, información externa, tipo de diseño metodológico del estudio (ej: sólo incluir estudios y aleatorizados), años de publicación de los estudios, idiomas y las unidades de medición que fueron utilizadas. 3. Formulación del plan de búsqueda de los estudios: la recopilación de la información debe ser exhaustiva en las bases de datos electrónicas seleccionadas, formulación adecuada de las palabras clave, la investigación en las bases de datos electrónicas (Medline, Embase, librería Cochrane, etc.), búsquedas manuales en revistas no incluidas en las bases de datos, registros de ensayos clínicos existentes, consultas con expertos entre otros. 27

28 4. Localización del los estudios: las bases electrónicas de búsqueda deben poder verificarse por mas de un observador, resolver desacuerdos, se deben excluir estudios por razón de no cumplimiento de criterio de inclusión 5. Evaluación de la calidad para los estudios seleccionados: es importante registrar las características relevantes mediante un formato predeterminado o listas de chequeo con escalas o criterios preestablecidos que permitan definir la validez de los estudios. 6. Extracción de datos: Los hallazgos de los estudios individuales deben ser agregados para producir una gráfica sobre la efectividad clínica de la intervención o la eficacia de una prueba. La forma usual de presentar los datos es a través de una gráfica conocida como forest plot o gráfico de efectos. 7. Análisis estadístico y representación de resultados: debe diseñarse la forma de tabular los resultado y explorar heterogeneidad mediante gráficas, considerar todos los tipos de subgrupos si lo requiere, analizar sensibilidad y realizar lista de estudios excluidos. 8. Interpretación de resultados: publicaciones incluidas y sesgos relacionados con el tema, implicaciones económicas y posibles estudios futuros Extracción de datos. Forest plot (grafico de efectos) permite representan gráficamente la medida de resumen del tamaño del efecto overall, con una línea horizontal que corresponde al intervalo de confianza estimado. El tamaño del gráfico varía de acuerdo a la información en cada estudio individual y la longitud de la línea representa la incertidumbre o precisión del efecto de la prueba o del tratamiento de los estudio. A una línea de mayor longitud, menor precisión del tamaño del efecto, probablemente por pequeño número de pacientes y menor poder para detectar pequeñas diferencias significativas (Béltran. 2005). 28

29 Curvas ROC: (características operativas para el receptor) gráficas que permiten analizar los posibles falsos positivos o negativos que se pueden presentar, en ellas se dibuja un eje de coordenadas donde en el eje Y se ubica la sensibilidad y en el eje X la tasa de falsos negativos o el complemento de la especificidad. Ambos ejes oscilan entre 0 y 100. El punto de la curva con mayor rendimiento conjunto de sensibilidad y especificidad estará en el extremo superior e izquierdo de la curva, es decir será el punto tangencial que le permitirá a la curva tener mayor área bajo la curva. Una prueba diagnóstica no valida es aquella que coincide con la diagonal. (Mercado et a., 2003) Sensibilidad (S): también llamada tasa de verdaderos positivos (TVP), es la capacidad de detectar a los enfermos (proporción de individuos con la enfermedad que presentan un resultado positivo). El complemento de la sensibilidad es la tasa de falsos negativos (TFN) (Begoña. 2001). S= VP/ VP+FN Especificidad (E): también llamada tasa de verdaderos negativos (TVN) es la capacidad de detectar a los individuos sin la enfermedad (proporción de individuos sin la enfermedad que presenta un resultado negativo). El complemento de la especificidad es la tasa de falsos positivos (TFP) (Begoña. 2001). E= VN / VN+FP Análisis estadístico. Heterogeneidad: El primer paso para el análisis estadístico es la evaluación de la heterogeneidad. Las pruebas de heterogeneidad son análisis estadísticos formales para examinar si la variación observada en los resultados del estudio es compatible con la variación esperada únicamente por azar. Mientras más significativos sean los resultados de la prueba (el valor p sea más pequeño), es más probable que las diferencias observadas no sean debidas únicamente al azar (Clarke et al., 2003). 29

30 La evaluación del grado de heterogeneidad sirve para determinar hasta qué punto los resultados de los diferentes estudios pueden conocerse en una única medida. Para evaluar si los estudios son o no homogéneos se puede calcular la estadística Q por medio de la prueba de DerSimonian, enunciada en la ecuación: Donde Efi es el estimador del tamaño del efecto del i ésimo ensayo; Ef es el promedio de los estimadores del tamaño del efecto de los k ensayos; y W es el inverso de la varianza del tamaño del efecto de cada i ensayo clínico (varianza de cada Efi). La estadística Q se distribuye como un χ 2 con k-1 grados de libertad (Bermudez et al., 2000). Gráfico de embudo funnel plot : método para evaluar la presencia de sesgos dentro de la revisión sistemática, Son gráficos de dispersión (scatter plots) que muestran los efectos de tratamiento calculados a partir de estudios individuales (en el eje X) contra alguna medida del tamaño de muestra de cada estudio (eje Y). La denominación de "gráfico de embudo" surge del hecho de que la precisión en el cálculo del verdadero efecto del tratamiento aumenta a medida que aumenta el tamaño de muestra de los estudios incluidos. Por lo tanto, las estimaciones del efecto que se derivan de estudios pequeños se dispersan ampliamente en la parte inferior del gráfico, mientras que la dispersión es menor entre los estudios más grandes. En ausencia de sesgos, el gráfico se asemeja a un embudo simétrico. (Clarke et al., 2003). 30

31 2. JUSTIFICACIÓN. El aumento de patologías gastrointestinales y resistencias a los tratamientos asociadas a Helicobacter pylori es de gran interés, puesto que este agente patógeno afecta aproximadamente a la mitad (50%) de la población mundial, con mayor probabilidad de infección durante la infancia y su prevalencia aumenta con la edad, el nivel socioeconómico bajo, higiene deficiente y hacinamiento. Helicobacter pylori es una infección bacteriana común en el ser humano, pero con mayor impacto en países subdesarrollados como el nuestro, que presentan prevalencías tan altas (del 80 a 90% de la población adulta) en contraste con los países industrializados (20 a 50%). (Gómez et al., 2007). Debido a que en Colombia no se hace E-test para Helicobacter pylori, no se conocen estudios donde se evalúen las características operativas de las pruebas de E-test y dilución en agar para detección de sensibilidad a los antibióticos en Helicobacter pylori, es importante conocer el estado actual del arte a nivel mundial en este tema a través de una revisión sistemática de la literatura para conocer el comportamiento de cada una de estas pruebas, con miras a explorar la posibilidad de implementar en nuestro país el E-test como prueba de rutina en la determinación de resistencia a los antimicrobainos en esta bacteria, ya que es un método menos dispendioso y mas económico que la dilución en agar (Piccolomini et al., 1997). Se revisará la Dilución en Agar por ser el estándar de oro en la evaluación de resistencia a los antimicrobianos en Helicobacter pylori y el E-test por ser una técnica sencilla de realizar y que tiene la ventaja de aportar datos de Concentración Mínima Inhibitoria (CMI). 31

32 4. OBJETIVOS 4.1. Objetivo general Comparar las características operativas de la prueba del Elipsómetro (E-Test) con la prueba Dilución en Agar para determinar susceptibilidad antimicrobiana en aislamientos clínicos de Helicobacter pylori Objetivos Específicos - Realizar una revisión sistemática de la literatura para encontrar estudios que permitan comparar las características operativas de la prueba E-Test con la prueba dilución en agar para determinación de la concentración mínima inhibitoria a los antimicrobianos amoxicilina, claritromicina y levofloxacina en aislamientos clínicos de Helicobacter pylori. - Analizar estadísticamente los datos obtenidos de los estudios para poder establecer las características operativas de la prueba evaluada. 32

33 5. HIPÓTESIS Las características operativas (sensibilidad, especificidad y valor predictivo) de la prueba E-test son iguales o superiores en un 95% a las características operativas del estándar de oro (Dilución en Agar), en la determinación de susceptibilidad antimicrobiana para los antimicrobianos claritromicina, levofloxacina, amoxicilina en aislamientos clínicos de Helicobacter pylori. 33

34 6. METODOLOGÍA DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA 6.1. SELECCIÓN DE ARTICULOS Criterios de inclusión. Los criterios de inclusión que se tuvieron en cuenta para la realización de este trabajo se explican a continuación. Tipos de estudios: se incluyeron artículos de pruebas diagnósticas que comparaban el test de Dilución en Agar y la prueba de E-test para determinar la susceptibilidad de Helicobacter pylori a los antimicrobianos claritromicina, amoxicilina y/o levofloxacina. Los artículos debían contener la información necesaria para extraer los datos o realizar el cálculo de las características operativas. Participantes: Estudios en los cuales se presentaron aislamientos clínicos de Helicobacter pylori a partir de individuos de todas las edades, con y sin tratamiento antimicrobiano con diferentes patologías gástricas asociadas con la presencia del agente patógeno en estudio. Intervenciones y comparaciones: Estudios de pruebas de susceptibilidad antimicrobiana, medida por las técnicas de E-test y dilución en agar para aislamientos de Helicobacter pylori, las pruebas evaluaron los siguientes antimicrobianos claritromicina, amoxacilina y/o levofloxacilina, en cualquier concentración y combinación de las mismas. Desenlaces: el desenlace de las pruebas para este estudio se determinó mediante la definición de la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) por medio de la observación de un halo de crecimiento o de inhibición que se interpretó como resistencia o sensibilidad del antimicrobiano para las pruebas de E-test y dilución en agar medidos en unidades de ug/ml o mg/l. Los artículos debían tener claramente definido en su metodología las concentraciones del antibiótico y los parámetros de sensibilidad y resistencia para cada uno. 34

35 Se incluyeron artículos en donde se evaluó uno o más de estos antimicrobianos, aunque evaluara otros que no sean de interés de esta revisión. Año de publicación: Estudios realizados y publicaciones entre 1995 a Criterios De Exclusión. Se excluyeron artículos de pruebas diagnósticas en donde se utilizaron las pruebas E-test y dilución en agar para determinar la susceptibilidad de Helicobacter pylori solo a los antimicrobianos (Metronidazol, furazolidona, ampicilina) o cualquier otro que no era de interés de esta revisión y no contemplaba los antimicrobianos objeto del estudio. Estudios en donde no se evaluaban las características operativas de las pruebas a estudio. Artículos con fecha de publicación anterior a Artículos en idiomas diferentes a los idiomas inglés o español. Artículos que evaluaban los antimicrobianos de interés de esta revisión pero por pruebas diferentes a las de E-test y dilución en agar. Artículos en los cuales se utilizó cepas ATCC como muestras a estudio y no aislamientos clínicos. Artículos en los cuales se utilizó cepas de Helicobacter pylori aisladas patologías no gastrointestinales. de Artículos con publicaciones múltiples. No se incluyo en esta revisión datos no publicados ni suplementos de artículos Estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios La búsqueda de artículos se realizó en ingles y español desde los años 1995 al 2008 mediante la utilización de bases de datos MEDLINE ebscohot-ovid, SCIENCE DIRECT, librería Cochrane (CCTR) y búsqueda manual en revistas de 35

36 gastroenterología latinoamericana. Se utilizó estrategias de búsqueda mediante la utilización de una combinación de encabezados temáticos y palabras de textos relacionados con la aplicación de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana para los aislamiento de Helicobacter pylori. La estrategia de búsqueda se adaptó a cada base de datos, todas las búsquedas fueron realizadas utilizando palabras claves y cuando fue apropiado los términos MeSH (Medical Subject Headigns). Los términos utilizados fueron: Resistant, E-test, Helicobacter pylori, Agar Dilution, Resistence primary H. pylori, Clarithromycin, Amoxicillin y Levofloxacin y Antibiotics of H. pylori (Tabla 4). Tabla 4. Estrategia de búsqueda en SCIENCE DIRECT, MEDLINE (ebscohot)-(ovid) y Cochrane (CCTR) Se realizó mediante la combinación de los siguientes encabezados temáticos (Egger et al., 2003). #1: Antimicrobial agents. #2: Testing susceptibilities. #3: Agar dilution. #4: E-test. #5: Susceptibility testing of Helicobacter pylori. #6: Agar dilution AND E-test of Helicobacter pylori. #7: Clarithromycin #8: Amoxicillin. #9: Levofloxacion. #10: RANDOMIZED TRIAL #11: COMPARATIVE- STUDY-TRIAL #11: #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 # 11 #12: (#3 AND #4) Operador boleano: AND Age grouop: all the groups 36

37 Identificación y selección de los estudios La selección de los estudios se llevó a cabo de la siguiente manera (Manterola et al., 2003). Selección de los estudios: se realizó la revisión mediante la supervisión de expertos utilizando un formato único de recolección. En los casos en que se encontró más de una versión del mismo estudio, se selecciono únicamente el más reciente. Selección de los estudios por más de un observador: la selección de los estudios se realizó por medio de dos observadores aplicando los criterios de inclusión y exclusión anteriormente mencionados, para evitar sesgos. Estrategias para resolver los desacuerdos: los desacuerdos fueron resueltos por discusión con la ayuda de expertos en el tema que permitieron llegar a un acuerdo en los estudios que eran incluidos. Exclusión de estudios: los estudios que no cumplieron los criterios de inclusión o que tenían algunos de los criterios de exclusión fueron excluidos de la revisión. Evaluación de la calidad de los estudios por más de un observador: la evaluación de la calidad de los estudios se realizó por dos observadores de forma independiente y posteriormente en conjunto, utilizando una lista de chequeo con los aspectos más relevantes, estos parámetros fueron tomados con la ayuda de las guías para usuarios de literaturas medicas (Jaescheke et al., 1997). (Anexo 1) 6.2. EXTRACIÓN DE DATOS La extracción de datos se realizó y se revisó con la ayuda de un observador, mediante la búsqueda de los valores de sensibilidad y especificidad, calculados por medio de datos arrojados en cada estudio, utilizando tablas 2 x 2 de la siguiente manera: 37

38 Tabla 5. Modelo de tabla 2x2 para análisis de datos Pruebas Dilución en agar E-test Sensible Resistente Sensible a VP b FP Resistente c FN d VN a: verdaderos positivos, b: falsos positivos, c: falsos negativos y d: verdaderos negativos. Sensibilidad = a / (a+d) Especificidad = d / (b+d) VVP (valor predictivo positivo) = a / (a+b) VPN (valor predictivo negativo)= d / (c+d) Se calculó un valor medio con su respectivo intervalo de confianza del 95% para cada unos de los datos en cuanto a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para cada una de las pruebas evaluadas. Se determinó para cada antimicrobiano si la prueba E-test comparada con el método de referencia cumplía con la hipótesis planteada en este estudio. Los artículos seleccionados fueron incluidos en un formato único de recolección de datos el cual se probó y posteriormente fue ajustado a cambios (Anexo 2) Tabulación y Visualización de resultados mediante gráficas Después de seleccionados los estudios y extraídos los datos estos fueron recopilados en una tabla de resultados. (Anexo 3). Los resultados de cada estudio se ingresaron en el Software (RevMan 5), el cual permitió graficar y visualizar los resultados, estimando el valor en % de sensibilidad, especificidad con su intervalo de confianza del 95%, mediante el uso del diagrama 38

39 Forest Plot y graficas ROC. El tipo de variables del desenlace principal utilizado fue el valor de cada una de las características operativas Análisis de subgrupos: Se realizó un análisis de los siguientes subgrupos Tipo de antimicrobiano: claritromicina, amoxicilina y/o levofloxacilina. Área geográfica: ubicación geográfica de los estudios (Latinoamérica, Europa, Asia y Norteamérica) Listados de los estudios excluidos: los estudios excluidos, fueron incluidos en una lista que contenía el título, el autor, el año y las respectivas causas de exclusión (Anexo 4) 6.3. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Para cada estudio se calculan los parámetros diagnósticos del E-test y dilución en agar (Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Positivo y Valor Predictivo Negativo con sus correspondientes Intervalos de Confianza) Exploración de heterogeneidad entre los estudios La posibilidad de variabilidad entre los resultados de diferentes estudios se determinó mediante el test de heterogeneidad (Forest plot) por razón del modelo de efectos aleatorios con un alfa = 0.05 que tomó en cuenta dos fuentes de variabilidad: interna y externa entre estudios Limitación del análisis: para la exploración de sesgo de publicación se utilizó el método gráfico del embudo Funnel Plot donde la simetría de la gráfica indica la ausencia del sesgo de publicación. 39

40 7. RESULTADOS Teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión que se establecieron al principio de este estudio, se realizó una primera búsqueda de resúmenes que permitió eliminar 36 referencias encontradas en todas las bases de datos y aquellos artículos que no trataban estrictamente las pruebas E-test y dilución en agar en conjunto para determinar susceptibilidad antimicrobiana a los antibióticos de interés: amoxacilina, claritromicina y levofloxacina. Se identificaron 28 referencias, de los cuales definitivamente 8 estudios cumplieron con los criterios de inclusión: Best, Dzieranowka, Khan, Megraud, Osato, Piccolomimi, Wang y Dore (Tabla 6). Se obtuvo un consenso entre los dos observadores en cuanto a la selección de los artículos, los desacuerdos fueron resueltos con ayuda de expertos en el tema y la recolección de los resultados en valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). Los análisis de resultados y las graficas ROC, fueron clasificados según las características operativas y los subgrupos previamente mencionados. Ninguno de los artículos incluidos en este estudio proporcionó las características operativas de las pruebas, pero si los datos para llegar al cálculo de las mismas. De los 8 artículos solo el estudio de Piccolomini para el agente antimicrobiano amoxicilina, suministró únicamente datos para el cálculo de la sensibilidad. Tabla 6. Características de los estudios que comparan el E-test con la Dilución en Agar. caracterisitcas de los estudios que comparan las caracterisiticas operativas del E-test con la Dilución en Agar Autor Año Ubicación Pruebas No. Tipo de Antibioticos Caracterisitcas Operativas geografica Realizadas Muestra Muestra Evaluados S (IC 95%) E (IC 95%) VPP VPN Best. ML Canada E-test - DA. 13 AC Claritromicina 100% 100% 100% 100% Dzierzonawka 2001 Polonia E-test - DA. 98 AC Claritromicina 100% 100% 100% 100% Khan Rasel 2004 Bangladesh E-test - DA. 16 AC Claritromicina 100% 100% 100% 100% Megraud. F Francia E-test - DA. 474 AC Claritromicina 100% 100% 100% 100% Osato. M USA E-test - DA. 332 AC Claritromicina 93,40% 98,30% 95,50% 97,50% Piccolomini 1997 Italia E-test - DA. 71 AC Claritromicina 100% 100% 100% 100% Piccolomini 1997 Italia E-test - DA. 71 AC Amoxicilina 100% ND 100% ND Wang W.H Hong kong E-test - DA. 87 AC Claritromicina 100% 100% 100% 100% Dore. P 1999 USA - Italia E-test - DA. 16 AC Amoxicilina 100% 67% 92% 100% S: sensibilidad, E: especificada, VPP: valor predictivo positivo, VPN: valor predictivo negativo. AC: aislamientos clínicos a partir de patologías gástricas, DA: dilución en Agar y ND: no hay dato. 40