Manejo de la Influenza 2005: Cuanto ha cambiado lo que creíamos conocer.

Transcripción

1 Manejo de la Influenza 2005: Cuanto ha cambiado lo que creíamos conocer. Dr. Jaime A. Labarca Dr. Ricardo Rabagliati Departamento de Medicina Interna Pontificia Universidad Católica de Chile Epidemiología e impacto Los virus respiratorios Influenza A y B, Virus Respiratorio Sincicial (VRS), Parainfluenza 1, 2, 3 y 4, Adenovirus, Rinovirus (>100 tipos), Coronavirus y Metapneumovirus (1) se presentan con distribución temporal-estacional y algunos de ellos evolucionan en forma de epidemias anuales, como es el caso del virus Influenza y virus respiratorio sincicial (VRS). Estos virus se transmiten de persona a persona y durante las epidemias producen un gran impacto en la comunidad y el medio hospitalario. Este impacto es en términos tanto de morbilidad y mortalidad como económico. A pesar de la gran familiaridad del médico con estas infecciones dada su alta frecuencia como motivo de consulta a nivel ambulatorio, existe poco conocimiento entre los profesionales del área de la salud de las características particulares en su presentación en diferentes tipos de pacientes, diagnóstico objetivo a través de exámenes de laboratorio y las alternativas de manejo actual de estos virus, en particular el virus influenza. Las infecciones por virus influenza son particularmente importantes en pacientes adultos y adultos mayores, debido a que en ellos la mortalidad aumenta de 1.3 por personas/año en menores de 65 años a 22,1 por personas/año en mayores de 65 años. Además, 40% de las etiologías de infección respiratoria baja noneumónica en adultos mayores hospitalizados son virales (2,3).La Influenza A puede estar presente en el 11% de los pacientes 65 años hospitalizados por sintomatología cardiopulmonar aguda o síndrome influenzal (4). En el Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile durante el brote epidémico de Influenza del año 1999 en Chile, se hospitalizaron 55 pacientes adultos con Influenza A durante 8 semanas, 66.6% de los cuales eran mayores de 65 años (5). En el año 2003, durante la época de Influenza en la comunidad (Junio-Julio), de 397 pacientes hospitalizados en el Servicio de

2 Medicina de dicho hospital 30 fueron casos de Influenza-A, de los cuales 76.6 % eran mayores de 65 años. En los últimos años una serie de avances han contribuido al mejor conocimiento de las infecciones respiratorias virales, especialmente en relación al virus influenza, lo que ha permitido cambiar el enfrentamiento habitual que se mantuvo durante muchos años y que fue transmitido durante muchas generaciones. Cambios en el enfrentamiento dela influenza Durante décadas el enfrentamiento de un paciente con cuadro respiratorio febril viral se limitó a un diagnóstico sindromático llamado virosis respiratoria, cuadro gripal u otro nombre. En general no se solicitaban exámenes de laboratorio y menos de diagnóstico etiológico y se prescribía medidas generales como reposo, hidratación, control de la temperatura y manejo de los síntomas de congestión de vía aérea alta, pero en la mayoría no se prescribían antivirales antinfluenza. En la actualidad el médico puede saber con certeza si hay o no epidemia de influenza en la comunidad, puede hacer diagnóstico de certeza etiológica en un paciente determinado y puede indicar antivirales que son efectivos en el control del cuadro clínico de la influenza. En definitiva el manejo ha cambiado. Tres son los hechos que mas han impactado en conocimiento y manejo del las infecciones por virus influenza. Ellos son: a) la existencia de redes de monitoreo epidemiológico en la comunidad, b) la disponibilidad de técnicas de laboratorio que permiten confirmar el diagnóstico rápidamente y c) la existencia de terapias efectivas para tratar las infecciones por el virus influenza. Vigilancia epidemiológica En Chile en los últimos años hemos podido disponer de 2 redes de vigilancia epidemiológica de virus respiratorios, una dependiente del Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud (6) y otra dependiente de la Pontificia Universidad Católica de Chile (7). Estas redes de vigilancia proveen a la comunidad médica de información actualizada semana a semana de los virus circulantes detectados en la comunidad. De esta manera se puede saber cuando comienza o termina la epidemia de

3 influenza o VRS en la ciudad y en el país. Esto permite tomar decisiones desde el punto de vista epidemiológico o clínico en base a información local actualizada. Laboratorio El cuadro clínico de las infecciones virales permite en ocasiones diferenciar un virus de otro, sin embargo los cuadros clínicos en los virus respiratorios no son específicos. El cuadro clínico de influenza en los adultos jóvenes es muy típico y fácil de reconocer en época de epidemia, siendo los síntomas más orientadores la fiebre, congestión nasal, odinofagia, mialgias y postración. Sin embargo, el diagnostico de influenza es mas difícil de hacer en el adulto mayor, siendo poco frecuente de encontrar la odinofagia y la congestión nasal, que son tan orientadores a la etiología viral. Lo más frecuente de encontrar en influenza en el adulto mayor es la fiebre, tos y obstrucción bronquial y frecuentemente descompensación de patología cardiaca o respiratoria. De esta manera el diagnóstico de Influenza en el adulto mayor normalmente se confunde con neumonía, síndrome febril en estudio, insuficiencia cardiaca o en el mejor de los casos como infección viral (8). Hacer diagnóstico etiológico de influenza permite: a) implementar medidas de control de transmisión hospitalaria o en domicilio, b) tratar casos demostrados de Influenza, c) entender la evolución de los pacientes, neumonías que persisten con fiebre a pesar de los antibióticos. De esta manera se hace necesario contar con exámenes de laboratorio que permitan hacer el diagnóstico de etiología viral. Los exámenes que en la actualidad se utilizan para el diagnóstico de Influenza son: los test rápidos, la inmunofluorescencia directa y el cultivo viral. En relación a los test rápidos, hay una serie de test de ELISA en placa para Influenza disponible en el mercado, algunos permiten demostrar presencia de virus Influenza A, otros tanto Influenza A como B. Estos exámenes en general permiten obtener resultados en minutos y tienen sensibilidad variable entre 62 y 96% y especificidad entre 52 y 99% (8). Estos exámenes son de especial utilidad en los servicios de urgencia, ya que permiten evitar hospitalizaciones o si se hospitaliza el paciente permiten implementar las medidas

4 de aislamiento necesarias al caso. La inmunofluorescencia directa esta disponible para los virus de Influenza A, B y también para Virus Respiratorio Sincicial (VRS), Parainfluenza 1, 2, 3 y Adenovirus. Cuando se quiere solicitar para todos los virus mencionados en conjunto se puede solicitar el examen como Panel respiratorio viral directo. A este examen se la puede agregar el cultivo viral para todos estos virus. Las sensibilidades y especificidades pueden variar dependiendo del virus y si es inmunofluorescencia o cultivo viral. La tabla 1 muestra las características de estas técnicas para los diferentes virus mencionados, comparando su sensibilidad con el cultivo viral en tubo. Otras técnicas como la serología se usan en estudios de investigación y las técnicas de biología molecular se encuentran en etapa de investigación. Tratamiento En la actualidad se disponen de 4 medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de la Influenza: a) Amantadina, aprobada en para profilaxis y tratamiento de Influenza A, b) Rimantadina, aprobada en 1993 para profilaxis y tratamiento de Influenza A, c) Zanamivir, aprobado en 1999 para tratamiento de Influenza A y B (aguda, no complicada, >12 años) y d) Oseltamivir aprobada en 1999 para profilaxis y tratamiento de Influenza A y B (aguda, no complicada, > 18 años). Amantadina y Rimantadina son activos contra la proteína M del virus influenza, la cual esta presente solo in el Virus influenza A, de allí que no son activos contra el Virus de Influenza B. Tienen mas efectos adversos y tóxicos, así como interacción de drogas y habría mayor generación de resistencia al usar estos medicamentos (9). Los inhibidores de la neuraminidasa zanamivir y oseltamivir tiene algunas ventajas sobre los primeros debido a su mayor espectro antiviral (Influenza A y B), mejor tolerancia, menor perfil de toxicidad, menor interacción de drogas y menor potencial para emergencia de resistencia, aunque a un mayor costo. Sin embargo, todavía tienen algunas limitaciones en relación a falta información como por ejemplo que no hay comparación entre antivirales, importancia del beneficio clínico, eficacia en grupos de riesgo, eficacia en Influenza B, eficacia y seguridad en niños y embarazadas, impacto en

5 excreción viral y eventos clínicos como número de hospitalizaciones, complicaciones tipo neumonía y mortalidad (10). Como utilizar las herramientas disponibles para el diagnóstico de Influenza? En la actualidad frente a una infección respiratoria aguda febril que se presenta fuera de la época de influenza y con un cuadro clínico de infección viral, pero no sugerente de influenza, se podría iniciar el estudio con un Panel respiratorio viral directo, en caso de resultar positivo para virus Influenza se podría tratar y si no es Influenza corresponde tratamiento sintomático y medidas de prevención de transmisión. Frente a una Infección respiratoria aguda febril, en época de influenza y con un cuadro clínico sugerente de influenza, se puede hacer un test rápido y si éste es negativo pero persiste la sospecha clínica se puede pedir inmunofluorescencia directa (o un Panel respiratorio viral directo) ya que es un test mas sensible. A que pacientes estudiar? En definitiva a todo paciente que se hospitaliza, a todo paciente inmunosuprimido o con enfermedades crónicas descompensadas, a pacientes con cuadro febril agudo sin diagnóstico en época de epidemia y a todo paciente que se beneficiaria de tratamiento A quienes tratar? En general a pacientes mayores de 65 años, pacientes con enfermedades crónicas, a pacientes inmunosuprimidos, a pacientes que se hospitalizan, a pacientes cursando complicaciones derivadas de influenza, a paciente cursando cuadro muy sintomático. Un análisis de esta aproximación, que incluye el uso del laboratorio diagnostico y tratamiento de los pacientes con influenza, ha demostrado ser costo efectivo (11). Conclusiones El manejo de las infecciones respiratorias virales en general y de la Influenza en particular, ha cambiado significativamente en los últimos años. Esto se debe fundamentalmente a las redes de vigilancia que proporcionan información actualizada de los virus circulantes en la comunidad, la posibilidad de hacer fácilmente diagnóstico de certeza etiológica del virus causante de la enfermedad y en el caso de influenza la

6 posibilidad de tratar con medicamentos disponibles y efectivos. Además al demostrar la infección viral se puede implementar adecuadamente las medidas de control de transmisión de infecciones a nivel hospitalario o en domicilio y ayuda a disminuir la prescripción innecesaria de terapia antibiótica antibacteriana.

7 Bibliografia 1. Miller M. Viral taxonomy. Clin Infect Dis 1999; 29: Lieberman D, Lieberman D, Ben-Yaakov M et al. Age aging 2003; 32: Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, Brammer L, Cox N, Anderson LJ et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA 2003; 289: Falsey AR, Cunningham CK, Barker WH, et al. JID 1995; 172: Rabagliati R, Benítez R, Fernández A, et al. Reconocimiento de influenza-a como etiología de síndrome febril e insuficiencia respiratoria en adultos hospitalizados durante brote en la comunidad. Rev Med Chile 2004; 132: Epidemiología virus respiratorios. Ministerio de Salud. Chile; disponible en URL: « 7. Proyecto Vigilancia Virus Respiratorios. Identificación virus circulantes Laboratorio de Infectología y Biología Molecular. Programa de Enfermedades Infecciosas. Pontificia Universidad Católica de Chile. Facultad de Medicina. Centro de Investigaciones Médicas. URL disponible en: « /bienvenida.html» 8. Cox NJ, Subbarao K. Influenza. Lancet 1999; 354: Jefferson TO, Demicheli V, Deeks JJ, Rivetti D. Amantadine and rimantadine for preventing and treating influenza A in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002; (3): CD Smith KJ, Roberts MS. Cost-effectiveness of newer treatment strategies for influenza. Am J Med 2002; 113: Rothberg MB, Bellantonio DS, Rose DN. Management of Influenza in Adults Older than 65 Years of Age: Cost-Effectiveness of Rapid Testing and Antiviral Therapy. Ann Inter Med 2003;139:321-9

8 Tabla 1: Comparación de sensibilidad de técnicas diagnósticas de virus respiratorios entre Inmunofluorescencia directa (IFD) y Cultivo viral Shell-vial con cultivo viral en tubo. Virus IFD (%) Cultivo viral Shell-vial 48 hrs Adenovirus Influenza A Influenza B Para influenza VRS IFD/cultivos 582 muestras; Indiana University