ASCENSOR ANALGÉSICO Vs. ESCALERA ANALGÉSICA

Transcripción

1 ASCENSOR ANALGÉSICO Vs. ESCALERA ANALGÉSICA FRANCISCO M. COLLADO COLLADO y U.D.A.

2 Escalera Analgésica OMS¹ Elaborada por la Organización Mundial de la Salud. Versión final publicada en Es un esquema de probada eficacia en el tratamiento del dolor oncológico. Cataloga a los analgésicos en tres escalones según su potencia analgésica y no considera la intensidad o etiología del dolor. 1.- Ventafrida V. Strategies in the use of analgesic drugs for cancer peain. Abstracts of the joint meeting of the European chapters of the International Association for the Study of Pain. Abano Terme, Ventafridda V, Saita L, Ripamonti C, De Conno F. WHO guidelines for the use of analgesics in cancer pain. Int J Tissue React. 1985;7(1): Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, De Conno F, Naldi F. A validation study of the WHO method for cancer pain relief.cancer Feb 15;59(4): Organización Mundial de la Salud Ginebra

3 Escalera analgésica OMS Organización Mundial de la Salud Ginebra

4 De la Escalera al Ascensor Rev. Soc. Esp. Del Dolor, Vol.9 Nº 5, Junio-Julio 2.002

5 El Ascensor Analgésico

6 Ascensor analgésico¹ Utilizar los analgésicos en función del grado de dolor. Evitar recorrer los escalones, durante días e incluso semanas hasta que se alcance el alivio del dolor. Mayor satisfacción y más rápido control del dolor. Diferentes estudios avalan esta práctica clínica como eficaz y segura. 1.- Torres LM. De la escalera al ascensor. Editorial. Rev. Soc. Esp. Dolor. 9: , 2002

7 NUESTRA EXPERIENCIA y U.D.A.

8 Collado, F. and Torres, L. M. Asociación de Fentanilo TTS matricial + Citrato de Fentanilo Oral Transmucosa (CFOT), en pacientes que no han recibido tratamiento previo con opioides y padecen dolor crónico intenso de etiología osteoarticular: Haciendo realidad el Ascensor Analgésico. Rev. Soc. Esp. Dolor, Mayo 2007, vol.14, no.4, p

9 Collado F, Torres LM. Association of transdermal fentanyl and oral transmucosal fentanyl citrate in the treatment of opioid naive patients with severe chronic noncancer pain.j Opioid Manag Mar-Apr;4(2):111-5.

10 Incidencia de Dolor Crónico no Oncológico PAIN in EUROPE¹ Encuesta realizada en personas de 16 paises (Reino Unido, España, Dinamarca, Irlanda, Francia, Polonia, Holanda, Suiza, Alemania, Suecia, Bélgica, Austria, Italia, Noruega, Finlandia e Israel), entre Octubre y Junio del Establecer la prevalencia del dolor crónico no oncológico y su incidendencia en la calidad de vida de los pacientes, tratamientos recibidos, grado de satisfacción, etc. 1.-Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain May;10(4):

11 PAIN in EUROPE (Prevalencia) Un 19% de la población europea sufre dolor crónico. La mayor incidencia se registra en Noruega, Polonia e Italia (25%). La menor en España (11%). 1/3 de los hogares europeos tienen al menos un miembro que padece de dolor crónico.

12 PAIN in EUROPE Casi la mitad de los pacientes manifiesta padecer un dolor constante. La mayor incidencia de este tipo de dolor se da en Holanda (62%), seguida de España (61%). 1/3 de los pacientes sufren de dolor durante las 24 horas del día, 365 días al año. Los pacientes llevan con dolor crónico, una media de 7 años. Algunos (21%) más de 20 años.

13 PAIN IN EUROPE (Tratamiento) El 70% es tratado por su médico de Atención Primaria. En menor medida, por traumatólogos (27%), neurólogosneurocirujanos (10%) y reumatólogos (9%) Solo un 23% ha sido visto alguna vez por un especialista en tratamiento del dolor. 1/3 de los pacientes piensa que su medico no sabe como controlar su dolor. 1/4 de los pacientes denuncia que su médico muy rara vez le da importancia a la sintomatología dolorosa.

14 Afectación de la calidad de vida(1) 1/3 de los pacientes manifiestan que están tan afectados por el dolor que ya no pueden aguantar más. El tratamiento inadecuado del dolor, arruina la vida de los pacientes: afectando a su trabajo, su vida familiar y frecuentemente conduciendo a la depresión (en España se registra la máxima incidencia de depresión asociada). 1 de cada 6 reconoce haber deseado morir por la intensidad del dolor.

15 Afectación de la calidad de vida(2) A veces, el dolor es tan intenso que desearía morir (17%) El dolor me incapacita para cuidar de mí o de otros (30%) Me siento solo ante mi dolor (33%) Me hace sentir más viejo de lo que realmente soy (34%) Ni me acuerdo de lo que era estar sin dolor (38%)

16 Afectación de la calidad de vida(3) No puedo desenvolverme con normalidad (43%) Me impide pensar o concentrarme adecuadamente (46%) Me hacer sentir inválido (42%) Me hace sentir agotado continuamente (49%) El dolor es el factor fundamental de mi enfermedad (74%)

17 Utilización de analgésicos en el Dolor Crónico, en Europa 11% 24% 45% 18% AINEs Paracetamol Opioide débil Opioide Potente

18 PAIN in EUROPE El menor uso de opioides potentes se registra en Italia y España (1%). Donde más se usan es en Austria. En la mitad de los pacientes se tardó en percibir un alivio adecuado unos 2 años (donde más tiempo en España).

19 El Dolor en Nuestro Medio* (*) TRATAMIENTOS AL ACCESO A LA 5 % 5 % 21 % 69 % AINEs y/o Paracetamol Opioide débil Opioide Potente Nada *Collado, F. y Torres, L. M. Debemos hacer mucho más. Editorial.Rev. Soc. Esp. Dolor, mar. 2005, vol.12, no.2, p

20 Disyuntiva Opioides Mayores Beneficios - Analgesia brillante. -Rápido alivio del dolor. Inconvenientes -Mayor incidencia de efectos secundarios. - Riesgo de abandono terapéutico.

21 Consecuencias previsibles Mareos Nauseas y/o vómitos Abandono Terapéutico Cefalea

22 Cuestiones a considerar Es ético demorar el uso de los analgesicos mas potentes aunque ello prolongue el sufrimiento de los pacientes? Sería mejor iniciar de inmediato el tratamiento de tercer escalón? Compensarían los beneficios analgésicos con la mayor incidencia de efectos secundarios? las nuevas presentaciones de opioides mayores con baja dosificación, pueden facilitar este recurso terapéutico?

23 Ascender del escalón 1 al 3? FENTANILO TTs Matricial OPIOIDES MAYORES OPIOIDES MENORES NO OPIODES

24 Fentanilo TTs tras AINEs* Se estudian 215 pacientes (98 hombres y 117 mujeres). Edades comprendidas entre los 32 y los 75 años. Aquejados de dolor severo (VAS>8) no oncológico. Habían sido tratados con AINEs o habian tenido ínfimo contacto con opioides débiles. Se inicia tratamiento con 12 μg/h de Fentanilo TTs, cada 72 h. A los 12 días, se inicia la administración Durogesic 25. Se asocia Citrato de Fentanilo Oral Transmucosa de ( μg), para facilitar la titulación y tratar el dolor irruptivo. Cuando VAS>4 o se precisan más de 4 comp. de CFOT al día: se aumenta la potencia del parche de Fentanilo TTs. Se exponen los resultados al mes 1, 3 y 6, de iniciar el tratamiento. 1.- Collado F, Torres LM.Asociación de Fentanilo TTS matricial + Citrato de Fentanilo Oral Transmucosa (CFOT), en pacientes que no han recibido tratamiento previo con opioides y padecen dolor crónico intenso de etiología osteoarticular. Haciendo realidad el Ascensor Analgésico. Rev. Soc. Esp. Dolor 4: ; 2007

25 Modelo de tratamiento

26 Modelo de tratamiento

27 El problema de los genéricos - Álamo C. Irrupción de los genéricos en el campo de los opiáceos potentes de liberación retardada. Rev Soc Esp Dolor. 2007;14: Torres L.M., Collado F., et al Efectos de la intercambiabilidad de fentanilo transdérmico. Rev. Soc. Esp. Dolor. Febrero 2009, vol.16, n.1, pp Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Practice committee calls for brand name prescription for sr opioids. Pharmaceutical J. 2006;276:215

28 Etiología del dolor (n: 215) 4 6 Dolor central Escoliósis 8 PNP diabética 9 Artrítis reumatoide 18 Hernia discal 21 Neuralgia trigeminal 22 Aplast. vertebrales 34 Sd. postlaminectomía 42 Dolor vascular isquémico 51 Artrósis

29 Evolución del dolor (VAS medio) , ,6 3,3 3,1 2,8 Inicio 1º Mes 2º Mes 3º Mes 6º Mes

30 Pacientes con VAS>4 16,2 % 9,7 % ,3 % 5 Mes 1 Mes 3 Mes 6

31 Efectos secundarios (Primer mes) 60 Leve Moderado Severo Cefalea Náuseas Estreñimiento Somnolencia 1

32 Efectos secundarios (Tercer mes) Leve Moderado Severo Estreñimiento Somnolencia 2

33 Causas de retirada del tratamiento 3,25 % 1,39 % 7 0,93 % Vómitos 3 Sedación 2 Dermatítis

34 Consumo de Fentanilo > 100 Mes Mes Mes

35 La asociación Fentanilo TTs y CFOT La importancia de Durogesic Matrix - Su presentación matricial y en especial la novedosa presentación de 12 microg permiten una adecuada titulación. - Mejor adhesividad, precocidad de acción y estabilidad de niveles plasmáticos. - Escasas reacciones alérgicas. - Tamaño muy reducido. - Soporta el peso fundamental del tto.

36 La asociación Fentanilo TTs y CFOT La importancia de Actiq - Es el fármaco ideal para tratamiento del dolor irruptivo (1,2). - En la fase inicial de titulación juega un papel fundamental, para garantizar el alivio del dolor. - Pasada la fase de titulación, los pacientes consumen una media de 1,4 comp./día. 1.- Portenoy R, Hagen N. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 1990;41: F. Collado. Que se puede hacer con el dolor intercurrente?. Editorial. Rev. Soc. Española del Dolor ISSN: Vol 11, nº4, pp

37 El problema? de la dependencia Los opiodes mayores, crean dependencia y tolerancia, sin embargo ambos aspectos tienen muy poca importancia práctica, con los modernos preparados farmacológicos. Cualquier tratamiento opioideo puede retirarse progresivamente*. En muchos cientos de pacientes tratados con Fentanilo TTs, para dolor no oncológico, durante años, ninguno ha precisado dosis superiores a los 150 microgr/24 h. LO QUE REALMENTE CUELGA ES EL ALIVIO DEL DOLOR. (*) Collado F, Torres LM. Suspensión del tratamiento con morfina, tras administración intradural prolongada. Rev. de la Soc. Española del Dolor. 1:

38 Conclusiones La calidad de los resultados analgésicos obtenidos y muy especialmente la aceptable incidencia de efectos secundarios: solo 12 pacientes (5,6%) tuvieron que abandonar el tratamiento, sugieren que Fentanilo TTs, en su presentación matricial, puede ser una valiosa alternativa terapéutica para aquellos pacientes que padeciendo un dolor severo, acceden a nuestras clínicas del dolor, habiendo sido tratados solo con AINEs o con pequeñas dósis de opioides débiles, sin necesidad de demorar el acceso a los opioides mayores y consiguiendo así un alivio del dolor, mas precóz. El parche matricial y sobre todo, su nueva presentación de Fentanilo TTs 12μg/h., facilita de forma decisiva el proceso inicial de titulación.

39 Ascensor Analgésico con otros opioides Las nuevas presentaciones de dosificación reducida de los otros opioides mayores: - Morfina de liberación sostenida 5 mg. - Oxicodona lib. sost. (Oxycontin) 5 mg. - Hidromorfona (Jurnista) 4 mg. Permiten llevar a la práctica, de forma cómoda y efectiva la sistemática defendida al propugnar el Ascensor analgésico.

40 y U.D.A.