Bienestar fetal intraparto. Debemos seguir considerando la determinación del ph el gold standard?

Transcripción

1 115 Bienestar fetal intraparto. Debemos seguir considerando la deteminación del ph el gold standard? ARTÍCULO POR INVITACIÓN Bienestar fetal intraparto. Debemos seguir considerando la determinación del ph el gold standard? Intrapartum fetal wellbeing. Should we continue considering the ph determination the gold standard? Dra. Rocio Sánchez Ruiz 1 Dra. Mariña Naveiro 2 Dr. Alberto Puertas 3 Dr. Jose Luis Gallo 3 RESUMEN Desde la década de los 60 se ha venido considerando la determinación de ph fetal, la prueba gold standard en la evaluación del bienestar fetal intraparto sin haber sido nunca correctamente validado y habiéndose sustentado en bases fisiopatológicas controvertidas, por lo que es necesario evaluar de forma crítica el papel actual de este procedimiento. La sensibilidad del test en la predicción de acidosis en arteria umbilical se sitúa en torno al 50-70%, siendo su especificidad del 60%, lo que supone una tasa de falsos positivos cercana al 40%, muy similar a la presentada individualmente por la cardiotocografía. Por tanto, su uso como alternativa ante un registro cardiotocográfico no tranquilizador resulta poco coherente. No obstante, es un procedimiento con un elevado valor predictivo negativo y precisamente, en ello radica su principal utilidad. Por tanto, la determinación de ph se considera un diagnóstico útil en la evaluación de la hipoxia fetal intraparto, pero no debería tener un papel hegemónico sobre otros procedimientos diagnósticos, debiéndose utilizar la prueba más accesible y que se tenga mayor experiencia PALABRAS CLAVE: Acidosis fetal; Prueba de ph fetal intraparto; Sufrimiento fetal agudo. ABSTRACT Since 1960 s, the determination of fetal ph test has been considered gold standard in the assessment of intrapartum fetal behavior, since its asserting rate does not always agree with the pathophysiological fetal state, therefore it is necessary to evaluate the current role of this procedure. The sensitivity of the test in predicting acidosis is about 50-70%; its specificity of 60%, which it represents a false positive rate of 40%, very similar to cardiotocographic test results. By this reason its use as an alternative test to a non-reassuring cardiotocographic test is inconsistent. However it is a procedure with a high negative predictive value. and precisely in this fact lies its main use. The ph determination is considered a useful diagnostic test in the evaluation of intrapartum fetal hypoxia, but it should not have a main role over other diagnostic procedures. By theses reasons we must use the most accessible fetal wellbeing test and the one we have the best experience and practice. KEYWORDS: Fetal acidosis; Intrapartum fetal ph test; Severe fetal distress INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO La determinación de ph en sangre de cuero cabelludo fetal fue descrita por E. Saling (1) en la década de los 60, y actualmente continúa siendo considerado el test diagnóstico gold standard, esto es, el más válido, en la evaluación del bienestar fetal intraparto en caso de registros cardiotocográficos no tranquilizadores o sospechosos (2). Sin embargo, en los últimos años muchos son los autores (3,4) que consideran necesario examinar de forma crítica si la determinación de ph ha de continuar considerándose el mejor test diagnóstico en casos de sospecha de hipoxia fetal o si, por el contrario, ha sido perpetuado por la cultura obstétrica durante décadas sin presentar una suficiente base científica o fisiológica que apoye su uso. Este debate surge por varios motivos, entre los que podemos destacar, en primer lugar, que la toma de ph no fue desarrollada históricamente como un test 1 Facultativo Especialista de Área. Servicio de Obst. y Ginecol. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. 2 Facultativo Especialista de ÁÁrea. Servicio de Obstetricia y Ginecologíía. Hospital Santa Ána. Motril. 3 Jefe de Seccioín. Servicio de Obstetricia y Ginecologíía. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España

2 116 adicional que permitiese reducir la elevada tasa de falsos positivos detectada en la cardiotocografía, sino que fue descrita como un test de bienestar fetal en sí mismo, antes incluso de la producción comercial de cardiotocógrafos. De hecho, en los primeros años tras su publicación apenas fue difundida; tan sólo cuando se puso de manifiesto la baja especificidad de la monitorización continua fue recuperada, introduciéndose como complemento de la misma, cuando en realidad había sido diseñada originalmente como alternativa. En segundo lugar, la base fisiopatológica que justifica su utilidad es bastante débil: es sabido que, en respuesta a la hipoxia y como mecanismo defensivo, se desarrolla una intensa vasoconstricción periférica que permite la desviación de oxígeno desde los tejidos periféricos a los órganos centrales para asegurar su suministro. La hipoxia desencadena, por tanto, una acidosis periférica. Por este motivo, la determinación de ph en un tejido periférico para diagnosticar acidosis en un tejido central refleja una comprensión errónea de la respuesta fisiológica a la hipoxia. Además, cabe destacar que desde que Saling describió la técnica para la toma de muestra sanguínea en cuero cabelludo fetal en la década de los 60 (incluyendo a tan sólo 69 recién nacidos durante el trabajo de parto) este método se ha considerado, arbitrariamente, el estándar de referencia para la verificación de la presencia de acidosis intraparto sin que haya sido nunca correctamente validado. Se ha asumido que la determinación de ph en muestra de sangre de cuero cabelludo va a reflejar el estado real del equilibrio ácido base fetal a nivel del parénquima cerebral y esto podría no ser cierto, pues nunca se ha confirmado la correlación positiva entre estas variables en un estudio correctamente diseñado. El objetivo de este trabajo es analizar a través de la revisión de la literatura científica disponible la validez real de la determinación de ph en cuero cabelludo fetal para el diagnóstico de hipoxia fetal intraparto, intentando establecer cuál debería ser el papel que se le otorgue a este procedimiento en la Obstetricia actual. Análisis crítico de la evidencia: El término gold standard hace referencia al test más válido, al más veraz. En este caso, la toma de ph ha sido considerada el test más válido en el diagnóstico de hipoxia fetal intraparto y esto es precisamente lo que ponemos en cuestión. Pero, para poder evaluar la utilidad global de este test diagnóstico, no sólo debemos valorar su validez, sino también otras condiciones esenciales, como reproducibilidad y aplicabilidad. 1) Validez interna: Con esta condición nos referimos a que el test diagnóstico mida realmente lo que tiene que medir. Se considera estándar de oro o estándar de referencia (gold standard) a la prueba diagnóstica que más se aproxima a la verdad, esto es, aquella que puede discriminar con mayor certeza qué sujetos están sanos (fetos que no presentan hipoxia) y qué sujetos están enfermos (fetos hipóxicos). La validez interna de la toma de ph nunca ha sido correctamente evaluada; lo más cerca que ha estado este procedimiento de ser validado es un estudio que comparó simultáneamente el valor de ph en cuero cabelludo, en carótida y en vena yugular de 11 fetos de monos Rhesus en 19685, informando de una correlación positiva entre el valor de ph en cuero cabelludo intraparto y el valor en sangre arterial y venosa. Desafortunadamente, parece obvio decir que llevar a cabo este tipo de estudio en seres humanos resultaría, además de difícil en la práctica, éticamente inaceptable; de ahí que la técnica de toma de ph en calota fetal nunca vaya a poder ser sometida a un correcto proceso de validación. Por este motivo, la validación interna de este procedimiento se efectúa analizando el poder predictivo del mismo en relación a resultados neonatales posparto; de ahí que la mayor parte de los estudios evalúen la capacidad de la toma de ph para predecir resultados perinatales adversos tras el nacimiento tales como: ph en arteria umbilical inferior a 7, presencia de acidosis metabólica (ph en arteria umbilical inferior a 7,25 y déficit de bases superior a 12mmol/L.), puntuación de Apgar <7 al 1º minuto o puntuación de Apgar <4 a los 5 minutos. Así, la cuestión ya no será el valor de ph es válido para el diagnóstico de hipoxia fetal intraparto? sino, el valor de ph en calota fetal es capaz de predecir resultados neonatales adversos tras el parto? Nos ayuda a contestar a esta pregunta el estudio retrospectivo llevado a cabo por Kruger6 en 1999 en el que se llevó a cabo microtoma de sangre fetal para determinación de ph en 1221 pacientes que presentaban registros de frecuencia cardiaca fetal no tranquilizadores. Como variables de resultado se incluyeron: ph<7 en sangre de arteria umbilical (AU), déficit de bases > 16 mmol/l en sangre de AU, puntuaciones de Apgar<7 al 1º minuto, <4 a los 5 minutos y encefalopatía hipóxico isquémica. Este estudio muestra el área bajo la curva ROC para el valor más preciso de ph (el de mayor sensibilidad y especificidad) en relación con las variables de resultado antes descritas. El punto de corte más preciso en ph de cuero cabelludo para detectar tras

3 117 el nacimiento ph inferior a 7 en AU fue 7,26, lo que supone una sensibilidad del 69% y una especificidad del 59%. La sensibilidad es la capacidad del test para detectar enfermos (fetos con acidosis); en este caso, del total de enfermos (fetos con ph en AU inferior a 7 tras el nacimiento), el test identifica como a un 69% según este estudio de Kruger6. Es importante resaltar que considera como fetos sanos estando realmente en acidosis (FN) al 31%, casi un tercio del total. Este dato es consistente con lo publicado por otros autores. Weber et al7, en un estudio de cohortes prospectivo, informó que el riesgo de hipoxia fetal a pesar de ph normal (FN) es del 30 50%, siendo incluso del 20 50% en casos de RCTG normales. Un estudio más reciente publicado en 2008 por Wiberg Itzel8 muestra resultados similares. En este estudio se pretende comparar la eficacia del análisis de ph en sangre de cuero cabelludo fetal con la eficacia del análisis de lactato en la prevención de acidemia al nacimiento. Para ello se distribuye de manera aleatoria a las mujeres con registro cardiotocográfico patológico en 2 brazos; determinación de ph o de concentración de lactato, examinando en cada grupo la frecuencia de aparición de las principales variables de resultado tras el nacimiento. En el grupo en el que se determina ph en sangre de cuero cabelludo fetal (508 gestantes) se producen 20 casos de acidosis metabólica documentados tras el nacimiento (ph inferior a 7,05 y déficit de bases superior a 12 mmol/l), pero la toma de ph tan sólo es capaz de detectar a la mitad de ellos. Esto muestra una sensibilidad cercana al 50%, coherente con lo que venimos mostrando hasta el momento. Por otro lado, la especificidad es la capacidad del test para detectar sanos (fetos sin acidosis); del total de sanos, el test identifica como tal al 59% (el 41% de los fetos realmente sanos, no acidóticos, serán considerados erróneamente como acidóticos (FP), realizando sobre ellos una intervención obstétrica innecesaria). Llama la atención que, pretendiendo reducir la tasa de falsos positivos que presenta la cardiotocografía (en torno al 50%), usemos un procedimiento con una tasa de falsos positivos cercana al 40%. Estos datos resultan aún mucho más llamativos si evaluamos la capacidad de predicción de la toma de ph para encefalopatía hipóxico isquémica moderada/severa. En el estudio mencionado de Kruger6, con un valor de corte en ph de cuero cabelludo de 7,20, se identifica a un 49% de fetos verdaderamente enfermos (que van a presentar encefalopatía tras el parto) y a un 76% de los realmente sanos. Según este estudio, un valor de ph en cuero cabelludo inferior a 7,20 sólo identifica a la mitad, aproximadamente, de los fetos con encefalopatía hipóxico isquémica moderada/severa; a la otra mitad los va a considerar erróneamente sanos. Sin embargo, los conceptos de sensibilidad y especificidad evalúan la validez interna de un test (ante un sujeto sano o enfermo, cuál es la probabilidad de que el resultado del test sea positivo o negativo?), pero al clínico lo que realmente le debe preocupar es la seguridad de un determinado procedimiento (ante un resultado positivo o negativo, cuál es la probabilidad de que el paciente esté realmente enfermo o sano?). Kruger (6) analiza los valores predictivos de la determinación de ph en cuero cabelludo para su percentil 25 (inferior a 7,21). La razón de que se use este percentil es que se corresponde bastante bien con el valor de corte utilizado en la práctica (7,20) establecido por Saling de forma totalmente arbitraria en su estudio inicial. Nos interesa que el valor predictivo negativo (VPN) de este test sea elevado: del total de resultados negativos (ph en cuero cabelludo igual o superior a 7,21) el 96,7% realmente se corresponden con un feto sano (ph en AU superior a 7), por lo que ante un resultado negativo podemos quedarnos relativamente tranquilos. El problema es que no queremos que esta tranquilidad dé lugar a un incremento en la tasa de intervenciones obstétricas innecesarias (falsos positivos), por lo que debe evaluarse conjuntamente con su valor predictivo positivo (VPP): del total de resultados positivos (ph en cuero cabelludo inferior a 7,21), tan sólo el 8,8% se corresponderá realmente con un feto enfermo (ph en AU inferior a 7). De esto se deduce que, en más del 90% de las veces que clasificamos a un feto como hipóxico tras la toma de ph, lo estaremos haciendo erróneamente. Igualmente ocurre cuando se evalúa la capacidad de predicción del ph para otros resultados neonatales posparto, como por ejemplo la puntuación del índice de Apgar. Banta y Thacker (9) revisaron 7 estudios incluyendo un total de 1547 mujeres y concluyeron que el ph en sangre de cuero cabelludo era un pobre predictor de la puntuación de Apgar al 1º minuto. La sensibilidad con la que el ph en cuero cabelludo predice una puntuación de Apgar < 7 al 1º minuto varía del 28 al 62% con una especificidad del 70 al 92%. 2) Reproducibilidad / Precisión: Un buen test diagnóstico no solo debe ser válido (que mida lo que tiene que medir), sino también preciso (que los resultados obtenidos reiteradamente sean similares, no existiendo grandes discrepancias entre ellos). O Brien (10) diseña un estudio para establecer si

4 118 existen discrepancias significativas en cuanto al valor de ph cuando se toman dos muestras pareadas de la misma incisión en cuero cabelludo fetal. Se consiguen analizar con éxito 100 muestras pareadas y se define la máxima diferencia analítica aceptable en 0,038 (4 desviaciones estándar de la media para las pruebas de ensayo realizadas por el personal de laboratorio de la misma sala de partos). De las 100 muestras pareadas analizadas, 43 presentan una diferencia entre sí superior a 0,038 (a la asumible por error en la determinación). De estos 43 casos, en 16 la diferencia motiva una discordancia suficiente para modificar la decisión definitiva (continuar con el trabajo de parto si el ph es igual o superior a 7,25, nueva toma de ph en 30 min. si el valor se sitúa entre 7,20 y 7,24, o finalización inmediata si el ph es inferior a 7,20). Este estudio demuestra, por tanto, diferencias significativas en los valores de ph entre pares de muestras de una sola punción en cuero cabelludo fetal intraparto. Los autores sugieren que, ante estos hallazgos, el análisis de ph en cuero cabelludo fetal como herramienta de evaluación del bienestar fetal intraparto no debe ser considerado infalible. Lo que explicaría esta discrepancia entre resultados es que éstos pueden verse afectados por numerosas razones: - Diferencias en la técnica: Factores como la hiperemia insuficiente del cuero cabelludo11 (lo que puede resultar en una disminución en la tensión de oxígeno), la formación de caput succedaneum12 (el edema de los tejidos circundantes daría lugar a ph más acidóticos en comparación con muestras tomadas de un área no edematizada), la presencia de meconio13 (acidifica la muestra por la presencia en el mismo de ácidos biliares), la coincidencia de la toma con una contracción14 (da lugar a ph más acidóticos que los tomados entre contracciones); incluso, la sola presencia de líquido amniótico normal (15) (que es alcalino) podría alterar el resultado de la determinación de ph. - Interacción materno fetal: Diversas interacciones pueden afectar a los resultados de la muestra de sangre capilar fetal; por ejemplo, una baja oxigenación secundaria a anemia, hipotensión supina, alcalosis materna durante el trabajo de parto o acidosis láctica materna pueden alterar el ph fetal y sólo podrían diferenciarse si el ph materno se determinase de forma simultánea al fetal. - Manipulación de la muestra (contaminación aeróbica): El error más común es que se permita la exposición al aire de la muestra durante el procedimiento, lo que resulta en un aumento de po2, descenso de pco2 y ph elevado artificialmente. - Procesamiento de la muestra: Se precisa de una calibración correcta y permanente del equipo de análisis. 3) Aplicabilidad práctica: Es importante que el test diagnóstico en cuestión pueda ser incorporado fácilmente a la práctica clínica habitual. No podemos pasar por alto, a la hora de evaluar la utilidad de este test diagnóstico, consideraciones tales como: a. Fracaso de la técnica: La tasa de fracaso de la técnica (que no pueda obtenerse muestra suficiente para conseguir al menos una determinación de ph) oscila, según las distintas publicaciones, entre el 11 y el 20%. East, en una revisión Cochrane en , publica que sólo se obtiene una muestra adecuada en el 79,4% de los casos. Se cree que el origen de estos fallos reside en que se precisa un volumen de sangre relativamente grande (entre 30 y 50 μl) para realizar el análisis. Esta es precisamente la gran ventaja que parece demostrar la determinación de la concentración del lactato frente a la toma de ph: no se encuentran diferencias significativas en cuanto a predicción de resultados neonatales a corto plazo entre ambos test, sin embargo, la tasa de fallo de esta técnica es menor (en torno al 1,7%), ya que precisa de un menor volumen de muestra para su análisis (unos 5 μl). b. No discrimina: La determinación de ph en cuero cabelludo no discrimina entre acidosis respiratoria y metabólica, siendo ésta última la única asociada a morbilidad neonatal. También es importante resaltar que, además de la hipoxia y la acidosis durante el trabajo de parto, el feto también puede verse afectado negativamente por infección, medicamentos administrados a la madre, hemorragia, trauma durante el parto y todo esto no puede predecirse por la toma de ph de calota fetal. c. Intervalo de tiempo: Tuffnell et al (17) informaron que el tiempo medio de decisión (el necesario para obtener los resultados desde que se decide que se va a realizar una toma de ph) es de casi 18 minutos, lo que podría retrasar el parto en un feto que está comprometido, conllevando a un mayor riesgo de secuelas a largo plazo. d. Procedimiento invasivo: No debemos olvidar que se considera un procedimiento invasivo para el feto e incómodo para la mujer y el obstetra. Una reciente revisión18 sobre las complicaciones derivadas de la toma de ph informó de drenaje de líquido cefalorraquídeo, así como de otras complicaciones poco frecuentes pero potencialmente muy graves,

5 119 como la hemorragia y los abscesos de cuero cabelludo. Por todas estas razones, Mahendru (19) concluye que la dificultad en la obtención de la muestra, el tiempo necesario y las inexactitudes que se le atribuyen al procedimiento podrían tener un efecto negativo sobre el resultado definitivo del embarazo. CONCLUSIONES La determinación de ph en cuero cabelludo no ha sido hasta el momento correctamente validada como test diagnóstico de hipoxia fetal intraparto. Únicamente disponemos de datos que nos hablan de su capacidad predictora de efectos adversos posparto, tales como la presencia de acidosis metabólica en arteria umbilical al nacimiento. Si revisamos la información disponible, la sensibilidad de este procedimiento para detectar acidosis fetal parece similar a la que presenta la cardiotocografía por sí sola, por lo que no parece muy consistente el uso del ph como test diagnóstico definitivo ante un registro no tranquilizador. Además, hay que considerar que la toma de ph es un procedimiento invasivo, la obtención de muestra a menudo puede resultar difícil y los resultados pueden verse afectados por la manipulación y el procesamiento de la misma. Por todos estos motivos, ya en 2009, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos20 publica: la estimulación del cuero cabelludo es un procedimiento menos invasivo y ofrece información similar acerca de la probabilidad de acidosis fetal a la que ofrece la toma de ph de cuero cabelludo. No obstante, debemos reconocer que este test presenta un elevado VPN, por lo que una determinación normal de ph identifica de forma bastante precisa a un feto realmente sano (no acidótico). Creemos que debería reconsiderarse el papel que se le da a la toma de ph en la Obstetricia actual: ante un RCTG no tranquilizador o sospechoso debemos apoyarnos en un test diagnóstico adicional que nos permita clarificar el riesgo de hipoxia fetal. Este test diagnóstico a aplicar (determinación de ph, estimulación de calota fetal, determinación de lactato, análisis del segmento ST fetal ) dependerá de los métodos de evaluación del bienestar fetal intraparto disponibles en cada centro y de la experiencia de los profesionales responsables, pudiendo aplicarse indistintamente cada uno de ellos o de forma combinada, individualizando cada caso. La determinación de ph en cuero cabelludo ha demostrado ser un test diagnóstico útil en el estudio del bienestar fetal intraparto, pero no debería continuar considerándose el test de referencia o gold standard. Conflicto de interés: Los autores niegan conflicto de interés. BIBLIOGRAFÍA 1. Saling E. (Traducido desde el alemán) Technic for the endoscopic micro sampling of blood from the fetus. Z Geburtshilfe Gynäkol 1964;161: Intrapartum care. Care of healthy women and their babies during childbirth. Clinical Guideline. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. September Perkins RP. Perinatal observations in a high risk population managed without intrapartum fetal ph studies. Am J Obstet Gynecol 1984;149: Goodwin TM, Milner Masterson L, Paul R. Elimination of fetal scalp blood sampling on a large clinical service. Obstet Gynecol 1994; 83: Adamsons K, Beard RW, Cosmi EV, Myers RE. The validity of capillary blood in the assessment of the acid base state of the fetus. In: Adamsons K, editor. Diagnosis and treatment of fetal disorders. New York: Springer Verlag; p Kruger K, Hallberg B, Blennow M, Kublickas M, Westgren M. Predictive value of fetal scalp blood lactate concentration and ph as markers of neurologic disability. Am J Obstet Gynecol 1999;181: Weber T. The validity of discontinuous ph measurements on fetal blood and of cardiotocography in predicting neonatal Apgar score. Dan Med Bull 1979;26(4): Wiberg Itzel E, Lipponer C, Norman M, Herbst A, Prebensen D, Hansson A et al. Determination of ph or lactate in fetal scalp blood in management of intrapartum fetal distress: randomized controlled multicentre trial. BMJ 2008;336: Banta HD, Thacker SB. Assessing the costs and benefits of electronic fetal monitoring. Obstet Gynecol Surv 1979;34: O Brien YM, Murphy DJ. The reliability of foetal blood sampling as a test of foetal acidosis in labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;167(2): Chandraharan E. Fetal scalp blood sampling during labour: is it a useful diagnostic test or a historical test that no longer has a place in modern clinical obstetrics? BJOG 2014; DOI: / Odendaal H. Factors influencing the ph value of foetal scalp blood with special reference to caput succedaneum. S Afr Med J 1974; 48: Carbonne B, Cudeville C, Maillard F, Goffinet

6 120 F. French Study Group pn Fetal Pulse Oximetry. Predictive value of pulse oximetry and fetal scalp blood ph in the case of meconium stained amniotic fluid. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 109: Renou P, Newman W, Lumley J, Wood C. Fetal scalp blood changes in relation to uterine contractions. J Obstet Gynaecol Br Cwlth 1968; 75: Losch A, Kainz C, Kohlberger P, Heinze G, Hefler L, Lahodnyl J et al. Influence on fetal blood ph when adding amniotic fluid: an in vitro model. BJOG 2003; 110: East CE, Leader LR, Sheehan P, Henshall NE, Colditz PB. Intrapartum fetal scalp lactate sampling for fetal assessment in the presence of a non reassuring fetal heart rate trace. Cochrane Database Syst Rev 2010; Tuffnell D, Haw WL, Wilkinson K. How long does a fetal scalp blood simple take? BJOG 2006;113: Schaap TP, Moormann KA, Becker JH, Westerhis ME, Evers A, Brouwers HA, et al. Cerebrospinal fluid leakage, an uncommon complication of fetal blood sampling: a case report and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2011;66(1): Mahendru AA, Lees CC. Is intrapartum fetal blood sampling a gold standard diagnostic tool for fetal distress? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;156: ACOG Practice Bulletin Nº 106. Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation and general management principles. Obstet. Gynecol. 2009;114(1): Dirección de la Autora Dra Rocio Sanchez Ruiz ciosr@hotmail.com Granada. España