HIPERTENSIÓN PULMONAR

Transcripción

1 HIPERTENSIÓN PULMONAR Iolanda Navalón Calvo Ars Veterinaria c/.cardedeu nª3, Barcelona La hipertensión pulmonar (HP) es una elevación anormal y persistente de la presión pulmonar sistólica y diastólica, y se considera HP cuando es mayor 30/19 mmhg. Ecocardiográficamente podemos estimar la presión arterial pulmonar sistólica en mmhg, la diastólica en 5-10 mmhg y la media en mmhg, aunque el gold estándar para el diagnóstico seria la medición directa en la circulación de la arteria pulmonar, vía cataterización cardiaca. (1) La HP puede clasificarse como HP Arterial HPA (precapilar) o HP Venosa HPV (postcapilar). La HPA esta influenciada por el flujo de sangre pulmonar, por la resistencia pulmonar vascular (RPV) y la presión venosa pulmonar. La presión arterial pulmonar (PAP) y la presión capilar pulmonar (PCP), se pueden medir directamente, de forma no invasiva, y la resistencia pulmonar vascular la calcularemos a partir de dos mediciones. La RVP la podremos utilizar para distinguir la HP precapilar de la postcapilar y la calcularemos con la siguiente fórmula: RPV = (mpap PCP) x 80/GC (gasto cardiaco) Hay un nuevo concepto que es la HAP precapilar reactiva, que suele ocurrir en enfermedad cardiaca crónica de lado izquierdo. En este caso hay un aumento de la PAP debido a un aumento de la PCP y de la RVP. CLASIFICACIÓN de la HP según la OMS, Chin y Rubin 2008, adaptada y modificada para perros. (2) Grupo 1 Hipertensión arterial pulmonar (HPA) Idiopática (primaria HP, HPP) Asociada a desvíos congénitos sistémico-pulmonar HP persistente en el neonato Asociado a fármacos, tóxicos, condiciones inflamatorias Grupo 2 HP asociada a enfermedad cardiaca izquierda Enfermedad ventricular o atrial izquierda Enfermedad valvular izquierda Grupo 3 HP asociada con enfermedad respiratoria y/o hipoxia Enfermedad pulmonar intersticial Obstrucción crónica de vías respiratorias altas Exposición crónica a altitudes altas. Grupo 4 HP debido a enfermedad tromboembólica Lesión primaria cardiovascular (Dirofilaria immitis, angiostrongylus vasorum) Factores médicos que predisponen a tromboembolismo pulmonar. Grupo 5 Otras causas PATOLOGÍA Y PATOFISIOLOGÍA La vascularización pulmonar normal es una red vascular de arterias, venas y capilares de paredes finas, de resistencia muy baja, de baja presión y de alta capacidad. La hipertensión pulmonar es secundaria a un desequilibrio entre los vasoconstrictores y vasodilatadores

2 arteriales pulmonares, endógenos y exógenos, que da como resultado una proliferación de la intima de la arterial pulmonar, hipertrofia de la media, vasoconstricción y trombosis. Hay varias vías por las que fisiopatológicamente se desarrolla la HP. La vía de la endotelina 1 como potente vasoconstrictor, que se eleva por un aumento de la presión en la aurícula derecha y en la presión capilar pulmonar. La endotelina 1 estimula la proliferación de células de musculatura lisa y aumenta la síntesis de colágeno. La vía de las prostaglandinas y tromboxanos A, ambos metabolitos endógenos del Ac. Araquidónico que actúan de forma antagónica, las prostaglandinas como vasodilatador e inhibidor de la activación plaquetaria y antiproliferativo de la arteria pulmonar y el tromboxano A2 con efecto contrario vasoconstrictor y promotor de la activación plaquetaria. La vía del Óxido Nítrico, que es el principal regulador fisiológico del tono vascular sanguíneo basal, y que se controla su liberación el sistema nerviosa autónomo. Con la activación del GMPC se produce relajación de la musculatura lisa, inhibe la proliferación de células del músculo liso y la hipertrófia e inhibe la agregación y adhesión plaquetaria. (3) También hay proliferación de la íntima, que consiste en un engrosamiento excéntrico de la misma, y lesiones plexiformes fibróticas concéntricas, en capas de cebolla, dando lugar a una disminución de la luz de las arterias pulmonares. Los microtrombos también pueden servir como andamiaje para estas lesiones. La media se hipertrofia y puede llegar a ser del 30-60% del total del diámetro exterior del vaso, debido a una proliferación celular y a una inhibición de la apoptosis. También se cree que hay una remodelación de la adventicia, de fuera hacia dentro debido a la deposición de colágeno, además las células inflamatorias también están en la adventicia, y ello puede contribuir a la HP. (3) PRESENTACIÓN Está más descrito en perros que en gatos. Y no hay diferencia en la presentación en machos o en hembras. La historia clínica está relaciona con alteraciones cardiacas o pulmonares, como tos, disnea, taquipnea, intolerancia al ejercicio y también pueden presentarse con síncopes. No obstante, hay bastantes casos que son asintomáticos. EXAMEN FÍSICO En la mayoría de casos se ausculta soplo sistólico, que suelen estar asociados a insuficiencia mitral o tricúspide. También signos de alteraciones pulmonares, como cianosis, taquipnea, ortopnea, crepitaciones, aumento de los sonidos respiratorios, o sibilancias. Con menor frecuencia también podemos ver signos de insuficiencia cardiaca derecha, como distensión yugular, sonidos pulmonares amortizados por efusión pleural, y organomegalia o ascitis. DIAGNOSTICO El gold standard para el diagnóstico es la medición directa de la presión, dentro de la circulación arterial pulmonar, vía cateterización cardiaca. No obstante este procedimiento no es de rutina, y la medición ecocardiográfica de la presión permite de forma no invasiva hacer una buena estimación. Ecocardiograma La ecocardiografía es una técnica útil e incruenta para descartar HP y el Cor pulmonale. Actualmente se considera el método de elección en animales. En ausencia de estenosis pulmonar, la presión sistólica del VD iguala a la de la AP, se puede determinar la presión sistólica pulmonar con la velocidad de regurgitación de la tricúspide (RT) ( 2.8 m/s, GPD 31 mmhg) y la diastólica, determinando la velocidad de la insuficiencia

3 pulmonar, ( 2.2 m/s, GPD 19 mmhg). Se considera HP leve cuando la PH (31-50 mmhg), moderada (51-75 mmhg) y severa (>75 mmhg). Si añadimos la presión del AD (si no lo sabemos, estimamos que es de 5-8 mmhg) al gradiente de RT, teóricamente, nos daría una medición más exacta. (1,4) Otros datos que pueden utilizarse y darán soporte al diagnostico de HP son los intervalos de los tiempos sistólicos del VD, doppler tisular, ratio AP/Ao, el índice Tei, presencia de hipertrofia concéntrica del VD, dilatación de la arteria pulmonar principal y de las ramas principales, aplanamiento sistólico del septo interventricular y movimiento paradójico del mismo. En la HP grave pueden verse reducidas las dimensiones de VI debido a un llenado ventricular insuficiente. (4) En algunos casos con la ecografía podemos detectar lesiones obstructivas o masa en el tronco pulmonar principal, que podrían ser la causa de la HP. Radiografías Las radiografía torácicas son necesarias para descartar procesos respiratorios o cardiacos que puedan estar asociados a HP. En algunos casos pueden ser normales. La identificación de una dilatación del VD y la dilatación de las arterias pulmonares centrales con una disminución progresiva y rápida hacia la periferia, debe aumentar la sospecha clínica de HP grave. También podemos ver alteraciones de parénquima pulmonar o bronquiales que podrían ser la causa primaria. Una dilatación notable de la aurícula izquierda y infiltrados pulmonares en las regiones perihiliar a caudodorsal indican ICC izquierda y una posible HP poscapilar. Electrocardiograma Los cambios electrocardiográficos típicos de la enfermedad cardíaca derecha solo se observan en HP moderada a severa. Se pueden detectar ondas S profundas y una desviación del eje derecho en caso de hipertrofia importante del VD y las ondas P altas por dilatación de AD. La taquicardia sinusal es una anomalía frecuente. Tomografía Axial Computerizada TAC (contraste) es muy útil para la evaluación de los grandes vasos, arterias coronarias, vasos pulmonares, parénquima pulmonar y el corazón. Podemos obtener medidas del diámetro de la arteria pulmonar principal, evaluar el árbol arterial pulmonar, la evidencia de trombos defectos de llenado, o oclusiones. Pueden detectarse y clasificarse enfermedades pulmonares, tales como la fibrosis pulmonar idiopática, o trastornos infiltrativos de vías respiratorias o de parénquima. También puede ser útil para identificar enfermedades cardiacas congénitas. (5) Análisis clínicos Podemos ver un leucograma de estrés o inflamatorio, dependiendo de la etiología primaria de la PH. Una hipoxia crónica puede llevar a un incremento de la PVC y podemos ver hemoconcentración y hematíes nucleados. Los gases arteriales pueden dar hipercapnia e hipoxemia. Si hay insuficiencia derecha podemos ver aumento de fosfatasa alcalina y de GPT, secundaria a la congestión hepática pasiva. Si la causa de la HP es debido a una enfermedad tromboembólica, y el D-dimer es alto, dará soporte al diagnóstico, mientras que si es negativo lo descartará. (6) Marcadores cardiacos Se ha visto que la concentración de NT-proBNP es significativamente más elevada en perros con PAH comparado con animales con enfermedad respiratoria sin HP y puede ser útil para predecir la severidad de la HP estimada. (7)

4 TRATAMIENTO Para tener una buena respuesta al tratamiento es importante identificar la causa primaria, que también deberá ser tratada. Vasodilatadores Los vasodilatadores no son específicos para la circulación pulmonar, a la vez provocamos una vasodilatación sistémica, con hipotensión, por lo tanto no es un buen tratamiento para la HP. Además ante un aumento de la presión en el VD, la hipotensión sistémica, puede perjudicar la perfusión de la arteria coronaria y contribuir a una disfunción isquémica del mismo. (1) Prostanoids Son vasodilatadores potentes tanto de circulación sistémica como pulmonar, y además tienen una actividad antiplaquetaria. En humana se utilizan el epoprostenol v de forma crónica, el treprostinil en infusión subcutanea, el iloprost inhalado y el beraprost vía oral. No obstante la vida corta del fármaco, la vía de administración y el precio hace que no sean fármacos al alcance de los veterinarios. (1) Antagonistas de receptores de endotelinas El Bosentan puede utilizarse solo o en combinación con otros fármacos pero también es un fármaco muy caro para su uso veterinario. Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 - PDE5 Se ha demostrado que el sildenafil reduce de forma eficaz la PA. Las fosfodiesterasas son una familia de enzimas que inactivan el AMPc y el GMPc, y que actúan como segundo mensajero de la prostaglandina y el oxido nítrico. De ello resulta la relajación de la musculatura vascular pulmonar y en menor grado, la sistémica. Las fosfodiesterasas tienen diversa distribución en los tejidos y distintas afinidades de sustrato, con abundante expresión de PDE5 en tejido pulmonar. El efecto de sildenafilo en la vascularización pulmonar es independiente de la causa subyacente de la HP. Tiene efectos inotrópicos, por sensibilización del calcio en los cardiomiocitos, efectos vasodilatadores por inhibición de la fosfodieserasa III y V, y efectos antiplaquetarios y anticitoquinas. La dosis recomendada es de mg/kg/12h VO. (8) PRONÓSTICO El pronóstico es variable y va a depender de cómo tratemos y la respuesta al tratamiento de la enfermedad subyacente. El tiempo medio de supervivencia suele ser de unos 4 meses tras el diagnóstico, aunque se han descrito períodos mayores. Por ello, es importante que el diagnóstico sea precoz, siendo recomendable los controles ecocardiográficos en animales predisponentes. BIBLIOGRAFIA 1. Henik R. A, Pulmonary hipertensión in Kirk s Current veterinary therapy XIV, Chin KM, Rubin, LJ. Pulmonary arterial hipertensión. Journal of the American College of Cardiology, 2008;51: Heidi B. Kellihan, DVM*, Rebecca L. Stepien, DVM, MS, Pulmonary hypertension in canine degenerative mitral valve disease, Journal of Veterinary Cardiology, 2012; 14: Johnson L, Boon J, et al. Clinical characteristics of 53 dogs with Doppler-derived evidence of pulmonary hypertension Journal of Veterinary Internal Medicine 1999;13:

5 5. Schroeder S, Achenbach S, Bengel F, et al. Cardiac computed tomography: indications applications, limitations, and training requirements. Eur Heart J 2008; 29: Nelson O. Use of the D-dimer assay for diagnosing thromboembolic disease in the dog. J Am Anim Hosp Assoc. 2005; 41: Heidi B. Kellihan, DVM, Brian A. MacKie, DVM, Rebecca L. Stepien, DVM, MS, NT-proBNP, NT-proANP and ctni concentrations in dogs with pre-capillary pulmonary hipertensión, Journal of Veterinary Cardiology 2011,13, Bach JF, Rozanski L, et al. Retrospective evaluation of sildenafil citrate as a therapy for pulmonary hypertension in dogs. Journal Veterinary Internal Medicine 2006;20: