UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA COMPARACIÓN DE DOS DOSIS DE BUPIVACAÍNA AL 0,5% ASOCIADA A FENTANILO EN ANESTESIA RAQUÍDEA PARA CESÁREA TESIS: PARA OPTAR EL GRADO DE BACHILLER EN MEDICINA AUTOR: CARLOS MARTÍN SÁNCHEZ PAREDES ASESOR: Dr. LUIS SALAZAR BRICEÑO TRUJILLO PERU

2 DEDICATORIA A mis queridos padres; Carlos y Shisela, por su amor, sus enseñanzas y apoyo constante en todo momento A Dios y a la Virgen María, por su infinito amor, apoyo y protección divina en cada momento de mi vida. A mi querida mamita; Rosa, por su amor y crianza que han hecho de mí, la persona que soy. A mi hermano, Leonardo, por formar parte de mi felicidad y todos los gratos momentos que pasamos juntos. 2

3 AGRADECIMIENTO Al personal del Departamento de Anestesiología del Hospital Regional Docente de Trujillo por el apoyo recibido durante la realización de éste trabajo. A las madres atendidas en la cesárea realizada y al servicio de Gineco Obstetricia, por su importante colaboración en la realización de éste trabajo A mi asesor, Luis Salazar Briceño, por brindarme las pautas necesarias para la realización de éste trabajo 3

4 INDICE RESUMEN... 1 ABSTRACT... 2 I. INTRODUCCIÓN... 3 II. MATERIAL Y MÉTODO... 9 III. RESULTADOS IV. DISCUSIÓN V. CONCLUSIONES VI. RECOMENDACIONES VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS VIII. ANEXOS

5 RESUMEN El presente es un estudio transversal y observacional, en el Hospital Regional Docente de Trujillo, en el periodo comprendido entre Julio y setiembre del 2012, el objetivo fue comprobar que 5 mg de bupivacaína hiperbárica al 0.5% asociada a 20ug fentanilo es efectiva en calidad anestésica con mínimas variaciones hemodinámicas en anestesia raquídea en gestantes sometidas a cesárea. La muestra estuvo conformada por de 40 pacientes, asignadas de forma aleatoria en dos grupos; el Grupo A = Bupivacaína 0.5% 5mg y Grupo B = Bupivacaína al 0.5% 8mg ambas con fentanilo 20 ug. Las variables en estudio fueron hipotensión, bradicardia, bloqueo motor y sensitivo, tiempo de recuperación del bloqueo anestésico, efectividad anestésica (EVN y uso de coadyuvantes). Se observó hipotensión en el 15% de las pacientes del Grupo A y 55% en las en B (p=0.02), utilizándose mayor dosis de etilefrina en B. No hubo bradicardia en ninguno de los grupos. El bloqueo sensitivo y motor así como el tiempo de recuperación fueron mayores para B, con diferencia significativa. La efectividad anestésica fue buena en Grupo A en un 75% y en el Grupo B= 20(100%), regular sólo en A =5(25%), el EVN no fue mayor de cuatro y ninguna requirió anestesia general. Se concluye que 5mg de bupivacaína no es mejor que 8mg ambos asociados a fentanilo, en efectividad anestésica, sin embargo produce menos variaciones hemodinámicas. Palabras clave: anestesia raquídea, bupivacaína anestésica, variaciones hemodinámicas, cesárea a bajas dosis, efectividad 1

6 ABSTRACT This is a cross-sectional observational study, in the Regional Hospital of Trujillo, in the period between July and September 2012, the goal was to prove that 5 mg of 0.5% hyperbaric bupivacaine associated to fentanyl 20ug anesthetic is effective as with minimal hemodynamic changes in pregnant women undergoing spinal anesthesia for cesarean section. The sample consisted of 40 patients randomly assigned into two groups: Group A = 5 mg Bupivacaine 0.5% and Group B = 8m bupivacaine 0.5% both with fentanyl 20 ug. The variables studied were hypotension, bradycardia, sensory and motor block, recovery time block anesthesia, anesthetic effectiveness (EVN and use of adjuvants). Hypotension was observed in 15% of patients in Group A and 55% in the group B (p = 0.02), using higher doses of etilefrine in B. Bradycardia was not in either group. The sensory and motor block and recovery time were higher for B, with a significant difference. The anesthetic effectiveness was "good" in Group A and 75% in Group B = 20 (100%), "regular" only in A = 5 (25%), the EVN was not more than four and no required general anesthesia. We conclude that bupivacaine 5mg not better than 8mg both associated with fentanyl in anesthetic effectiveness, however produces less hemodynamic variations. Key words: spinal anesthesia, bupivacaine at low doses, effectiveness of anesthesia, hemodynamic changes, cesarean 2

7 I. INTRODUCCIÓN A pesar de los esfuerzos permanentes por reducir la tasa de cesáreas, ésta se ha mantenido estable e incluso ha aumentado en algunos países en vías de desarrollo, en el Perú la realidad no es distinta, el índice de cesáreas está alrededor del 21% en los servicios públicos y hasta más del 60% en los establecimientos particulares. 1,2 Este aumento progresivo de cesáreas se acompaña de una disminución de la mortalidad perinatal, a menos de 20 por 1000 y esto debido a la mayor seguridad que ofrecen los bancos de sangre, las terapias antibióticas y las técnicas anestésicas. 2,3 En la actualidad son dos las técnicas anestésicas indicadas para las cesáreas, la anestesia general y la anestesia regional con sus dos variedades, la raquídea y epidural, siendo la anestesia regional la técnica de elección por ser de mayor seguridad al comparar con el número de accidentes mortales. 7,8,9 El problema de la anestesia general es la intubación orotraqueal en la gestante y la alteración del APGAR en el recién nacido. 4,5,6 Entre las anestesias regionales, la epidural sigue siendo la técnica más utilizada para las cesáreas, pero tiene algunos inconvenientes, como el bloqueo incompleto, la relajación muscular inadecuada, la aparición tardía de la anestesia quirúrgica, los efectos adversos inducidos por los altos volúmenes anestésicos locales colocados inadvertidamente fuera del espacio epidural y una mayor destreza del anestesiólogo. 7,10 En comparación con la 3

8 anestesia raquídea, ésta es más económica, más fácil de realizar, menor tiempo de latencia y mayor relajación muscular. 2,8,12,13,14 Sus desventajas son la cefalea post punción dural y las alteraciones hemodinámicas más evidentes e intensas, éstas complicaciones han sido superadas con la aparición de las agujas punta de lápiz y de fármacos inotrópicos con menos efectos secundarios, por esta razón, esta técnica anestésica ha ido cobrando cada vez más adeptos a nivel mundial, nuestro medio no es una excepción. 5,14,15 En la anestesia regional para las cesáreas deben emplearse fármacos que cumplan con ciertos requisitos: analgesia efectiva, bloqueo motor aceptable, buena relajación muscular, tiempo de latencia y duración adecuada, baja incidencia de toxicidad materna y mínimos efectos sobre el feto. 6 La bupivacaína cumple con estos criterios, por eso es el fármaco más utilizado. 6,10,11 Para la realización de las cesáreas con anestesia raquídea, es necesario alcanzar un adecuado nivel de bloqueo sensitivo que depende varios factores, como: la cantidad de anestésico local administrado, la baricidad de la solución y la postura en que se lleva a cabo la punción. 6,14 Los cambios fisiológicos en la gestación hacen disminuir en un 25 % los requerimientos de anestésicos locales, estos cambios son: la reducción del espacio subaracnoideo secundario a la ingurgitación de los plexos venosos epidurales, la hiperlordosis de la región lumbar que facilita la extensión 4

9 cefálica del anestésico local y una sensibilidad aumentada a los anestésicos por los altos niveles de progesterona en el líquido céfalorraquídeo (LCR). 6,14 Debemos tener en cuenta entonces que la anestesia raquídea no está libre de riesgos, siendo las complicaciones más significativas la hipotensión severa, la anestesia raquídea total con paro cardiorespiratorio, las lesiones nerviosas, etc. 4,9,10,16 De todos estos, la hipotensión sigue siendo el efecto secundario más frecuente. Sin las medidas preventivas ésta se desarrolla en el 82% a 92% de los casos. 2 Uno de los factores importantes en su desarrollo es la dosis de anestésico local utilizada. 2,8,14 En el estudio de Swami y col. con pacientes sometidas a cesárea, la reducción de la dosis intratecal de bupivacaína hiperbárica de 12,5 a 7,5 mg dio lugar a menor hipotensión y más rápida recuperación. Adicionalmente, Thoren y colaboradores mostraron que utilizando iguales dosis intratecales que el estudio anterior, el inicio de la hipotensión materna era mucho más lento con dosis menores. Pederson en un estudio realizado reportó que usando dosis de bupivacaína hiperbáricas de 7,5 a 10 mg se conseguía un bloqueo sensitivo a nivel de T4, sin embargo se tuvieron que utilizar suplementos anestésicos durante el intraoperatorio en la mayoría de las pacientes, el dolor visceral intraoperatorio disminuía cuando se incrementaba la dosis de anestésico local, lo que se asociaba con mayor alteraciones hemodinámicas. 2,10 Semejantes resultados se han encontrado al utilizar bupivacaína isobárica como lo demuestra los estudios 11, 12,15 de Ben David, Mebazaa y Sarvela. 5

10 Los opiodes neuroaxiales aumentan la analgesia producida por los anestésicos locales a través de la unión directa con receptores espinales específicos. De ahí que pueden reducir la dosis de bupivacaína necesaria para lograr anestesia quirúrgica. 9,12,13,17 Por lo tanto es un hecho constatado que la adición de opiodes a los anestésicos locales disminuye el tiempo de latencia, mejora la calidad del bloqueo y prolonga la duración del efecto analgésico. Además al permitir menores dosis de anestésico local, promueve una técnica con mayor estabilidad hemodinámica. 3,8,10,14,18,19 Los opiáceos actúan sobre los receptores opiodes del asta posterior medular, en concreto en la sustancia gelatinosa, y modulan los impulsos nociceptivos transmitidos por las fibras nerviosas antes de que hagan sinapsis con los haces espinotalámicos ascendentes. 6,8 Su acción analgésica es complementaria al bloqueo axonal de los anestésicos locales y en consecuencia podemos decir que sus efectos son aditivos. 7,11,18 La combinación de bupivacaína con fentanilo (FT) en la anestesia raquídea para cesárea está bien reconocida, numerosos estudios se han llevado a cabo a fin de establecer cuál puede ser la dosis óptima de anestésico local en combinación con opiáceos para la práctica segura de las cesáreas. 8,9 La adición de opiáceos a las soluciones de anestésicos locales no afecta al APGAR en el recién nacido, porque el paso a través de la placenta es rápido, 6

11 pero como la dosis es mínima, los efectos sobre el recién nacido prácticamente son nulos. 2,8 En el centro quirúrgico del Hospital Regional Docente de Trujillo se realizan las cesáreas con anestesia raquídea utilizando bupivacaína en las dosis de 5mg y 8 mg, adicionando 20 ug de fentanilo, pero no hay estudios realizados que determinen cuál de las dos dosis es la óptima considerando la calidad de anestesia y complicaciones hemodinámicas, es por eso que este trabajo pretende determinar bajo la técnica de estudio observacional la dosis mínima óptima de anestésico local y opiáceo que permita dar una anestesia segura en las pacientes sometidas a cesárea. Problema Cuál es la dosis mínima efectiva de bupivacaína hiperbárica al 0.5% asociada a fentanilo en anestesia raquídea para cesáreas, en cuanto a calidad de anestesia y variaciones hemodinámicas? Hipótesis La bupivacaína hiperbárica al 0.5% a dosis de 5 mg asociado y 20 ug de fentanilo es la que produce buena calidad anestésica con mínimas variaciones hemodinámicas. 7

12 Objetivos: Generales - Comprobar que 5 mg de bupicaína hiperbárica al 0.5% asociada a 20ug fentanilo es efectiva en calidad anestésica con mínimas variaciones hemodinámicas. Específicos - Determinar la calidad de anestesia con 5mg bupivacaína hiperbárica al 0.5% combinado con 20 ug de fentanilo - Determinar la calidad de anestesia con 8mg bupivacaína hiperbárica al 0.5% combinado con 20 ug de fentanilo - Comparar la calidad de anestesia de ambos grupos de estudio. - Determinar las variaciones hemodinámicas en ambos grupos de estudio. - Comparar las variaciones hemodinámicas con cada grupo de estudio - Determinar la presencia de efectos colaterales en cada grupo de estudio. 8

13 II. MATERIAL Y MÉTODO 1.- MATERIAL 1.1 Recursos disponibles Personal - Autor - Asesor - Estadístico Material - Ficha de recolección de datos - Material de escritorio Equipo - Computadora - Puerto de Memoria portátil 4GB Kingston 1.2 Presupuesto de recursos no disponibles Código MATERIAL CANTIDAD PRECIO Bienes Material de Escritorio Papel Bond A4 ½ millar

14 Lapiceros Faber Castell 4 und 2.00 Lápices Mongol 2B 2 und 2.00 Borrador Faber Castell - Impresión del informe 2 und Corrector Faber Castell Folders 1 und 12 und Movilidad Local Servicios Consultoría - Consultoría a estadística Impresiones - Búsqueda bibliográfica, internet lilacs, medline Impresión del proyecto - Impresión del informe de avances 8 copias copias Encuadernación 6 copias

15 6 copias Consolidado Bienes Movilidad local Servicios Total Financiamiento : Recursos propios 2. POBLACION 2.1. Población objetivo: Población de Estudio: Gestantes a término se les realizó cesárea electiva o de emergencia bajo anestesia raquídea y que cumplieron los siguientes criterios Criterios de inclusión: - Mayor de 18 años. - Talla entre 1.50 mt. y 1.70 mt. - ASA II y III. 11

16 Criterios de exclusión: - Edad gestacional menor o igual a 36 semanas. - Contraindicación absoluta de anestesia raquídea. - Preeclampsia severa, placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta hemodinámicamente inestables. - Embarazo múltiple. - Hemoglobina menor de 9 mg/ ml. - No consentimiento de la paciente. - Estómago lleno: horas de ayuno < de 6 horas. - Patología sistémica asociada (HTA; DMII, IRC, etc) 2.2. Diseño Estadístico del Muestreo La muestra fue calculada con el programa Epidat, para comparación de proporciones, con una relación de 1:1, un nivel de seguridad del 95% y un poder estadístico de 80 %, tomando en cuenta los resultados encontrados por Dobarro 5 quien realiza un estudio en 60 pacientes encontrando mayor diferencia estadística y con la variable hipotensión. n Z / 2 2 PQ Z (P P ) P Q 1 1 P Q

17 n = sujetos necesarios en cada una de las muestras Z = Valor Z correspondiente al riesgo deseado (1.96) Z = Valor Z correspondiente a la potencia deseada (0.842) P1 = Valor de la proporción en el 1er grupo de (22/30) referencia, placebo, control o tratamiento habitual. P2 = Valor de la proporción en el 2do grupo del nuevo tratamiento, intervención o técnica. (8/30) P = Media de las dos proporciones P1 y P2 (15) Al aplicar dicha fórmula se obtuvo un total de 20 pares, es decir 40 pacientes. La muestra fue dividida en dos grupos de acuerdo a la dosis de anestesia que recibió: Grupo A: Bupivacaína hiperbárica al 0,5% 5 mg + FT 20 ug Grupo B: Bupivacaína hiperbárica al 0,5% 8 mg + FT 20 ug 13

18 Hiotensión Anestesia efectiva Gestantes a término 3.- Método Bupivacaína 8mg + FT 20 ug Bupivacaína 5mg + FT 20 ug 3. 1 Diseño y tipo de estudio No Anestesia efectiva Anestesia efectiva No Anestesia efectiva Es un estudio analítico, transversal, observacional. No Hipotensión Hipotensión No Hipotensión Hipotensión No Hipotensión Hipotensión No Hipotensión 14

19 3.2 Descripción de Variables y Escalas de Medición ESCALA DE CARACTERISTCAS DE POBLACION TIPO MEDICIÓN Continua/ 1. Edad Cuantitativa Ordinal Continua/ 2. Peso Cuantitativa Ordinal 3. Talla Cuantitativa Continua/ Ordinal 4. ASA Categórica Ordinal 5. Tiempo operatorio Cuantitativa Continua/ Ordinal VARIABLES DE ESTUDIO 1. Hipotensión Categórica Nominal 2. Bradicardia Categórica Nominal 3. Uso y dosis de vasopresor 4. Nivel máximo de bloqueo sensitivo Categórica Nominal Discreta/ Cuantitativa Ordinal 15

20 5. Bloqueo motor Cuantitativa Discreta/ Ordinal 6. Escala verbal numérica Cuantitativa Discreta/ Ordinal 7. Efectividad de la anestesia Categórica Ordinal intraoperatoria 8. Tiempo de recuperación de Bloqueo Motor Cuantitativa Continua/ Ordinal 9. Tiempo de recuperación de Bloqueo Cuantitativa Continua/ Sensitivo Ordinal 10. Náuseas Categórica Nominal 11. Vómitos Categórica Nominal 12. Prurito Categórica Nominal 13. Depresión respiratoria Categórica Nominal 14. Temblores Categórica Nominal 16

21 3.3. Definiciones Operacionales de las variables en estudio: - Edad: Expresada en años - Talla: Expresada en metros. - Peso: Expresado en kilos - ASA: Escala de riesgo quirúrgico de la American Society of Anesthesiologists, basado en riesgo anestésico según estado general y comorbilidades del paciente, clasificado en: 18 II = Gestante sin afectación orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica. El proceso patológico para la intervención está localizado y no produce alteración sistémica solo los ocasionados en el embarazo. III = Enfermedad sistémica leve. Afectación sistémica es causada por el proceso patológico u otra afectación fisiopatológica. No se consideraran ASA IV y V por ser pacientes graves con limitada movilización Tiempo operatorio: Se considerará el tiempo desde que inicia la incisición quirúrgica hasta el final, expresado en minutos

22 - Hipotensión: Episodio de presión arterial sistólica menor del 20 % del basal. 14,20 - Bradicardia: Episodio de frecuencia cardiaca menor o igual a 50 latidos por minuto, que no remite con mayor lateralización del útero y que requiere uso de atropina. - Uso y dosis de vasopresor: Se considerará si se usó o no etilefrina y la dosis utilizada para mejorar la presión arterial Nivel máximo de bloqueo sensitivo: se considerará como: T1=1, T2=2..T10=10 - Bloqueo motor: se evaluará con la Escala de Bromage 12 1 = No parálisis, levanta la pierna extendida, flexiona completamente la rodilla y el tobillo (fuerza motriz completa). 2 = Incapacidad de levantar la pierna extendida, capaz de mover la rodilla 3 = Incapacidad de flejar la rodilla, capaz de flejar el tobillo 4 = Incapacidad de mover las extremidades inferiores - Escala Verbal Numérica: (EVN) Se mide del 0 al 10, pidiendo al paciente que clasifique su dolor desde ausencia de dolor (0) a el peor dolor (10)

23 - Efectividad de la anestesia intraoperatoria: 8,17,18 Buena: EVN de cero a 2, no requirió suplementos de fentanilo y/o benzodiacepinas en ningún momento. Regular: EVN 3 y < 7, incomodidad del paciente en algún momento de la operación que requirió dosis mínimas (1 ug/ kg) de fentanilo. Mala: EVN 7, que requirió grandes dosis de fentanilo y/o anestesia general. 3.4 Proceso de Captación de la Información Previa aprobación de las autoridades competentes para la presente investigación y previa firma del consentimiento informado para la cirugía y anestesia que tiene el HRDT, se procedió a evaluar si cumplen con los criterios de inclusión para iniciar el estudio. Las pacientes que participaron en el estudio fueron divididas en los dos grupos de estudio, dependiendo de la decisión profesional del anestesiólogo, quien además fue autónomo en la conducción del acto anestésico con el objeto de compensar los problemas hemodinámicos, anestésicos y respiratorios que se pudieran presentar. 19

24 Los demográficos fueron obtenidos de la historia clínica de la paciente y de la ficha de anestesia; los datos acerca de la respuesta de los anestésicos fueron tomados de la hoja de anestesia y durante el acto quirúrgico. Todas las pacientes al ingresar al quirófano fueron monitorizadas con los parámetros de presión arterial, frecuencia cardiaca, oximetría y electrocardiograma, además recibieron hidratación con Cloruro de Sodio al 9 % a razón de 15 ml/ kg, posterior a esto, se registró la PAS y la frecuencia cardiaca basal. Se realizó la anestesia raquídea con la paciente en sedestación sin variar la técnica expuesta por otros autores. La punción se realizó en L2 L3 o L3 L4, se utilizó una aguja raquídea punta de lápiz 27 G x 3 ½ Braun. A las pacientes del grupo A, se les administró Bupivacaína al 0.5% 5 mg + FT 20 ug, las pacientes del grupo B recibieron Bupivacína al 0.5% 8 mg + FT 20 ug. Inmediatamente después de la punción, la paciente fue colocada en posición en decúbito supino con una desviación lateral izquierda que se consiguió colocando una almohadilla a nivel de la cadera derecha. 20

25 La PAS y la FC fueron registrados cada minuto posterior a la punción hasta 10 minutos después, luego se registró cada 3 minutos hasta 40 minutos luego de la punción dural. El episodio de hipotensión arterial fue tratado según criterio del anestesiólogo con etilefrina o con volumen. El bloqueo sensitivo fue evaluado por el método de pinprick toco pincho, a los 20 minutos de realizada la punción y se registró el máximo dermatoma alcanzado. El bloqueo motor fue evaluado con la escala de Bromage a los 20 minutos posteriores de la punción anestésica. La calidad de anestesia evaluada en el intraoperatorio fue evaluada con el EVN que se preguntó a la paciente y fue registrado en cuatro momentos del intraoperatorio: al inicio del acto operatorio, al momento del alumbramiento, al hacer la tracción del útero y al final del acto operatorio La efectividad de la anestesia se resumió en tres niveles (buena, regular y mala) de acuerdo a lo observado en el intraoperatorio. 21

26 Se registró otros efectos adversos presentados durante el intraoperatorio, como náuseas, vómitos, prurito, depresión respiratoria y temblores. 3.5 Consideración Ética El presente estudio se cumplió respetando los principios éticos básicos que se sostienen en el Informe de Belmonte, así como todos los lineamientos éticos que rigen las investigaciones clínicas especialmente las que se refieren a las prácticas médicas. También nos regimos a las normas del CIOMS teniendo sumo cuidado con el resguardo de la anonimidad de las pacientes que intervengan en nuestra investigación. En este estudio, el manejo del paciente estuvo a cargo del anestesiólogo responsable de la sala quirúrgica, además los medicamentos y la técnica empleados tienen la indicación comprobada para anestesia obstétrica, sólo se quiere comparar y determinar las dosis adecuadas. El consentimiento de la paciente estuvo incluído en el consentimiento quirúrgico, propio del HRDT y en la ficha de Consentimiento informado anexada. 21, 22 22

27 III. RESULTADOS En la tabla N 1 encontramos: en el grupo A, una edad promedio de ± 7.77 años, una talla de 1,58 ± 0.06 mt, un peso de 73.9 ± 9.97 kg y el 80% fue ASA II; en el grupo B la edad promedio fue de ± 6,87 años, una talla de 1,59 ± 0,03 mt, un peso de 77 ± 6,98 kg y el 90% fue ASA II, se le aplicó las pruebas de T de Student y Chi cuadrado no encontrando diferencias estadísticas significativas. En la tabla N 2 de la variación hemodinámica se encontró que la hipotensión en el grupo A fue del 15% y la dosis de etilefrina promedio fue de 1 ± 0 mg; en el grupo B el 55% presentó hipotensión y se le aplicó en promedio 4,63 ± 1,74 mg de etilefrina, en ningún grupo hubo bradicardia, se aplicó la Prueba Z y la T de Student encontrándose que la diferencia era estadísticamente significativa. En la tabla N 3, de las características del bloqueo anestésico, en el grupo A se encontró, que el bloqueo sensitivo era en promedio a nivel del dermatoma 6, el bloqueo motor era en promedio de 3 en la escala de Bromage, el tiempo de recuperación de bloqueo sensitivo era a los 64,25 ± 4,94 min, y el tiempo de recuperación del bloqueo motor era a los 64,25 ± 4,94 min; en el grupo B el nivel del bloqueo sensitivo era en promedio a nivel del dermatoma 4, el bloqueo motor era de 4 en la escala de bromage, la recuperación del bloqueo sensitivo era a los 106,25 ± 10,37 min y la 23

28 recuperación del bloqueo motor era a los 91 ± 6,80 min, al aplicar la prueba de T se Student se encontró que la diferencia era significativa. En la tabla N 4 se compara la efectividad de la anestesia, considerando la Escala Verbal Numérica (EVN), se encontró en el grupo A que el 75% era buena y el 25% regular; en el grupo B se encontró que el 100% era buena, se le aplico el Test exacto de Fisher encontrándose diferencia significativa. En la tabla N 5 se compara los efectos colaterales, encontrando en el grupo A al prurito como único efecto colateral en el 60%; en el grupo B el 40% presento nauseas, el 75% temblores, el 30% prurito, el 10% depresión respiratoria, se aplicó la Prueba Z encontrándose diferencia significativa para náuseas y temblores. 24

29 CUADRO 01 COMPARACIÓN DE DOS DOSIS DE BUPIVACAÍNA AL 0.5% ASOCIADA A FENTANILO EN ANESTESIA RAQUÍDEA PARA CESÁREA: CARACTERÍSTICAS DE LAS PACIENTES Características GRUPO A GRUPO B p Edad * ± ± Talla (mt)* 1.58 ± ± Peso (Kg)* 73.9 ± ± ASA** Tiempo operatorio (min)* * T de Student II = 16 (80%) III = 4 (2%) II = 18 (90%) III = 2 (1%) ± ± ** Chi cuadrado No hubo diferencias significativas, por lo que la muestra es homogénea 25

30 CUADRO 02 COMPARACIÓN DE LAS VARIABLES HEMODINÁMICA EN PACIENTES DE CESÁREA BAJO ANESTESIA RAQUÍDEA CON BUPIVACAÍNA 0.5% 5MG Y BUPIVACAÍNA 0.5% 8MG ASOCIADOS A FENTANILO 20 UG Variables GRUPO A GRUPO B P hemodinámicas Hipotensión n(%)* 3 (15) 11(20) 0.02 Bradicardia n(%)* 0(0) 0(0) Dosis de etilefrina x ± DS** 1 ± ± * Prueba Z ** T de Student Se observa que se presentó más episodios de hipotensión en el grupo B en donde se requirió además mayores dosis de etilefrina, en ninguno de los grupos hubo episodio de bradicardia. Al realizar la comparación de variables, se obtiene una diferencia para el GRUPO B significativa (p=0.02), y al comparar la dosis de etilefrina utilizadas observamos una diferencia para el GRUPO B demasiado significativa (p<0.001). 26

31 GRÁFICO 01 CARACTERÍSTICAS DE LA VARIABLES HEMODINÁMICAS EN PACIENTES DE CESÁREA BAJO ANESTESIA RAQUÍDEA CON BUPIVACAÍNA 0.5% 5MG Y BUPIVACAÍNA 0.5% 8MG ASOCIADOS A FENTANILO 20 UG % Pacientes Variables Hemodinámicas HIPOTENSION BRADICARDIA GRUPO A GRUPOB 27

32 CUADRO 03 COMPARACIÓN DE DOS DOSIS DE BUPIVACAÍNA AL 0.5% ASOCIADA A FENTANILO EN ANESTESIA RAQUÍDEA PARA CESÁREA: CARACTERÍSTICAS DEL BLOQUEO SENSITIVO Y MOTOR Y TIEMPO DE RECUPERACIÓN DEL BLOQUEO ANESTÉSICO Características GRUPO A X, DS GRUPO B X,DS Bloqueo sentivo 6.45 ± ± Bloqueo motor 3.55 ± ± Tiempo de rec ± ± bloqueo sensitivo Tiempo de rec ± ± bloqueo motor * T de Student Al comparar las características de bloqueo en ambos grupos, se observa que la diferencia es altamente significativa en cuanto al grado de bloqueo ya sea sensitivo y motor así como para el tiempo de recuperación, observandose que el bloqueo es mayor en el grupo B y el tiempo de recuperación también. P* 28

33 GRAFICO 02 CARACTERÍSTICAS DEL BLOQUEO SENSITIVO SEGÚN DERMATOMA BLOQUEADO EN PACIENTES DE CESÁREA BAJO ANESTESIA RAQUÍDEA CON BUPIVACAÍNA 0.5% 5MG Y BUPIVACAÍNA 0.5% 8MG ASOCIADOS A FENTANILO 20 UG Dermatoma bloqueado (T1 - T12) Bloqueo sensitivo GRUPO A GRUPO B 29

34 GRAFICO 03 CARACTERÍSTICAS DEL BLOQUEO MOTOR SEGÚN ESCALLA DE BROMAGE EN PACIENTES DE CESÁREA BAJO ANESTESIA RAQUÍDEA CON BUPIVACAÍNA 0.5% 5MG Y BUPIVACAÍNA 0.5% 8MG ASOCIADOS A FENTANILO 20 UG Grado de Bloqueo (Bromage) Comparación del bloqueo motor 4 3 GRUPO A GRUPO B

35 GRAFICO 04 TIEMPO DE RECUPERACIÓN DEL BLOQUEO SENSITIVO EN PACIENTES DE CESÁREA BAJO ANESTESIA RAQUÍDEA CON BUPIVACAÍNA 0.5% 5MG Y BUPIVACAÍNA 0.5% 8MG ASOCIADOS A FENTANILO 20 UG Tíempo de recuperación bloq sensitivo Tiempo de Recuperación Bloqueo Sensitivo GRUPO A 60 GRUPO B

36 GRAFICO 05 TIEMPO DE RECUPERACIÓN DEL BLOQUEO MOTOR EN PACIENTES DE CESÁREA BAJO ANESTESIA RAQUÍDEA CON BUPIVACAÍNA 0.5% 5MG Y BUPIVACAÍNA 0.5% 8MG ASOCIADOS A FENTANILO 20 UG Tiempo de bloq. Motor (min) Tiempo de recuperación de bloqueo motor GRUPO A GRUPO B

37 CUADRO 04 COMPARACIÓN DE DOS DOSIS DE BUPIVACAÍNA AL 0.5% ASOCIADA A FENTANILO EN ANESTESIA RAQUÍDEA PARA CESÁREA: COMPARACIÓN DE LA CALIDAD ANESTÉSICA: EFECTIVIDAD Y ESCALA VERBAL NUMÉRICA GRUPO A GRUPO B P Efectividad n(%)* Buena 15 (75) 20 (100) Regular 5 (25) 0 (0) Mala 0(0) 0(0) EVN X, DS** 1.65 ± ± * Test exacto de Fisher **T de student La calidad anestésica en ambos grupos fue con una efectividad como buena y regular y con un EVN no mayor de 4, aún así existió diferencia significativa siendo mejor en el Grupo B. En cuanto al requerimiento de coadyuvantes, se observó en el grupo A que 5 pacientes requirieron de estos, 2 pacientes sólo Fentanilo a dosis de 100 ug por única vez y 3 pacientes requirieron además de fentanilo a la misma dosis midazolam a dosis entre 1 y 2 mg 33

38 GRAFICO 05 EFECTIVIDAD ANESTÉSICA EN PACIENTES DE CESÁREA BAJO ANESTESIA RAQUÍDEA CON BUPIVACAÍNA 0.5% 5MG Y BUPIVACAÍNA 0.5% 8MG ASOCIADOS A FENTANILO 20 UG % DE PACIENTES GRUPO A GRUPO B BUENA REGULAR MALA EFECTIVIDAD 34

39 GRAFICO 06 ESCALA VERBAL NUMÉRICA EN PACIENTES DE CESÁREA BAJO ANESTESIA RAQUÍDEA CON BUPIVACAÍNA 0.5% 5MG Y BUPIVACAÍNA 0.5% 8MG ASOCIADOS A FENTANILO 20 UG Escala Verbal Numérica GRUPO A GRUPO B 35

40 CUADRO 05 COMPARACIÓN DE DOS DOSIS DE BUPIVACAÍNA AL 0.5% ASOCIADA A FENTANILO EN ANESTESIA RAQUÍDEA PARA CESÁREA: COMPARACIÓN DE EFECTOS COLATERALES Efectos Colaterales GRUPO A n (%) GRUPO B n (%) Naúseas 0 (0) 8 (40) 0.005** Vómitos 0 (0) 1 (5) Temblores 0 (0) 15 (75) 0.000** Prurito 12 (60) 6 (30) Depresión 0 (0) 2 (10) respiratoria * Prueba Z ** p significativa El efecto colateral más frecuente y el único en el Grupo A fue el prurito y el Grupo B los temblores, seguido de las nauseas. El efecto colateral común a ambos grupos fue el prurito sin diferencias significativas. Los efectos colaterales significativos (que se presentaron en el Grupo B), fueron los temblores y las naúseas. P* 36

41 GRAFICO 07 % Pacientes EFECTOS COLATERALES EN PACIENTES DE CESÁREA BAJO ANESTESIA RAQUÍDEA CON BUPIVACAÍNA 0.5% 5MG Y BUPIVACAÍNA 0.5% 8MG ASOCIADOS A FENTANILO 20 UG GRUPO A GRUPO B 37

42 IV. DISCUSIÓN En la actualidad se considera a la anestesia raquídea como la alternativa ideal en la realización de cesáreas, por las bondades que ofrece a favor de la madre y el feto. Las muertes en anestesia regional obstétrica se relacionan principalmente con los niveles altos de bloqueos regionales y la toxicidad de anestésicos locales, por lo que ahora existe una tendencia de reducir las dosis y de mejorar las técnicas anestésicas. El uso de dosis mínimas efectivas de bupivacaina hiperbárica al 0,5% combinada con fentanilo reducen las posibilidades de complicaciones y de efectos secundarios, estos factores mencionados fueron los que nos proporcionaron el impulso para llevar a cabo este estudio. Los criterios de inclusión y exclusión fueron estrictos en la determinación de la muestra, con el fin de disminuir los factores que pudieran alterar las variables estudiadas, por lo que, en lo que respecta a la edad, talla, peso y ASA no hubo diferencias estadísticamente significativas siendo por tanto grupos homogeneos. En cuanto a las variables hemodinámicas, la hipotensión es frecuentemente asociada con la anestesia raquídea, que existen dudas si se considera un efecto fisiológico o una complicación, sin embargo una caída significativa de la presión arterial está relacionada con una mayor morbilidad o incluso la muerte. En nuestro estudio encontramos hipotensión en el 15% de pacientes del grupo A y en el 55% de pacientes del grupo B, además este ultimo 38

43 requirió de mayores dosis de etilefrina con diferencia significativa, esto se debería a que, a mayor dosis, mayor nivel de bloqueo sensitivo alcanzado y mayor bloqueo simpático. Espinaco describe al bloqueo simpático como uno de los mecanismo de hipotensión en la anestesia raquídea y este se da hasta 6 dermatomas más arriba del bloqueo sensitivo alcanzado, esto explicaría el mayor porcentaje de hipotensión en el grupo B, porque la mayoría alcanza un bloqueo sensitivo a nivel de T3 a T4. Otros estudios encontraron hallazgos semejantes al de nosotros, como el de Ben David que compara 5mg y 10mg de bupivacaína asociadas ambas a fentanilo, encontrando hipotensión en 31% del primer grupo versus 94% en el segundo, siendo esto significativo, además del mayor uso de vasoconstrictor (efedrina) en el segundo. Bernat García y col. realiza un estudio con 4 dosis de bupivacaína asociada a fentanilo, encontrando una fuerte asociación entre hipotensión y dosis de anestésico. Dobarro y col, compara dosis de bupivacaína de 5mg y 10mg asociada a fentanilo, observando hipotensión en un 26% con 5mg y de 73% con 10 mg, siendo esto significativo, además observó mayor uso y dosis de vasoconstrictor (efedrina) en el segundo grupo. Rassoli con dosis de 6mg y 10mg encuentran semejantes resultados. Por otro lado hay autores como Guash, Bogra, Farouk, etc., encontraron que el perfil hemodinámico y el uso de vasoconstrictor no es significativo a diferentes dosis, pero si encuentran diferencias en otros efectos colaterales. 10, 13, 21 esto se explicaría, porque las dosis que compararon sólo se diferenciaban en 1 o 2 mg. Queda claro por diversos estudios que la 39

44 hipotensión arterial es directamente proporcional al aumento de la dosis de bupivacaína administrada. En cuanto a la bradicardia en nuestro estudio no se encontraron casos, se observa en otros estudios como el de Bogra y Gómez que su aparición no es frecuente y que tampoco es significativa. 3,10 La prevención del dolor y la relajación, son los objetivos clásicos de los bloqueos centrales como la anestesia raquídea. El bloqueo sensitivo se ejerce sobre dos estructuras: las raíces posteriores y los ganglios raquídeos. El nivel de bloqueo sensitivo se refiere usualmente al nivel de abolición del dolor cutáneo al pinchazo y éste depende de varios factores como: la gravedad, presión del líquido cefalorraquídeo, posición del paciente, temperatura, velocidad de inyección, volumen, dosis (concentración mínima) etc 22.Se ha establecido que el nivel óptimo de bloqueo para anestesia en cesárea estaría entre T4 y T6, sin embargo aún no ha quedado establecido la concentración mínima (Cm) y el volumen con lo que se conseguiría esto. 3,24 En nuestro estudio encontramos que con dosis de 5 mg de bupivacaina hiperbarica al 0,5% (Grupo A) se lograba bloquear hasta los dermatomas T6 y T7, mientras que en el grupo B con 8mg los dermatomas bloqueados eran entre el T3 y el T5. Como se ha mencionado el nivel sensitivo depende tanto de la dosis como del volumen administrado, en el grupo A no se llega al dermatoma T4 como en otros estudios como el de Dobarro, Ben David y Farouk (que utilizan 5mg bupivacaína comparado con 10 mg), porque en estos estudios se homogenizó el volumen administrado consiguiéndose esto 40

45 con aspiración de líquido cefalorraquídeo, lo que en nuestro estudio no se realizó, 4,11,12 administrándose sólo el volumen de los fármacos estudiados. En cuanto a diferencia significativa nuestro estudio es comparable con los estudios de Gómez, Duck, y Bogra 3,6,9. El bloqueo motor en el grupo A según la escala de Bromage era de 3 y 4 y en el grupo B todos eran de 4, con p significativa, esto se explicaría por que el bloqueo motor depende casi exclusivamente de la Cm del anestésico, ya que a mayor dosis se llega a bloquear las fibras nerviosas más gruesas y mielinizadas como son las fibras motoras A α y las fibras C. 23,25 Se observa por ello en los estudios de Mebazaa, Guash, Ben David y Farouk que el bloqueo sensitivo es semejante a diferentes dosis ya que se utilizó volúmenes semejantes, no así el motor que llega a ser diferente de manera significativa a distintas dosis. 11,12,13 El tiempo de recuperación anestésica tanto motor como sensitiva era menor en el grupo A y esto concuerda con la mayoría de estudios. 3,6,7,8,11,14,23 Para determinar si era efectiva la dosis de 5mg de bupivacaína hiperbárica al 0,5% con 20 ug de fentanilo se usó la escala verbal numérica (EVN) para evaluar el dolor intraoperatorio. Se encontró en el grupo A, que el 75% fue buena y en el 25% regular, requiriendo estas últimas de fentanilo e.v., pero ninguna fue mala; en el grupo B todas fueron buenas, con diferencia estadísticamente significativa, 6,8,12,18 que demostraron que dosis bajas como 5 mg de bupivacaína al 0,5% hiperbárica con 20μg fentanilo intratecales no son suficientes para la práctica de una cesárea, por lo requieren de dosis 41

46 adicionales de fentanilo e.v. y/o midazolan e.v., contrario a otros estudios como el de Ben David, Kusianiami y Dobarro 9,11,13,19,22 que determinaron que 5mg de bupibacaina al 0,5% y fentanilo si daba buena calidad de anestesia, aun así en estos últimos estudios se requirió adyuvantes. En algunos estudios se consideró la opinión del cirujano quien en su mayoría refiere pobre relajación como el de Sell, en donde observa que con dosis de 4mg de bupivacaína asociado a fentanilo da igual anestesia que con 7.5mg pero menor bloqueo motor e insuficiente relajación en la cirugía. El empleo de la anestesia espinal en la gestante esta asociada a efectos colaterales, numerosos trabajos 6,7,8,10 reportan una incidencia variable de estos efectos, en nuestro estudio el grupo A solo presentó prurito, por efecto del fentanilo, y en el grupo B se encontró nauseas, vomitos, temblores, prurito y depresión respiratoria con diferencias estadísticas significativas para nauseas y temblores los que guardan relación con el mayor bloqueo sensitivo y mayor hipotensión, lo que concuerda con el estudio de López Espinoza y Belzarena. Para Ben David, Rasooli y Guash encuentran significativo las naúseas y vómitos, que también se relaciona con mayor dosis de anestésico y por lo tanto mayor bloqueo. En nuestro trabajo observamos que el uso de 5mg de bupivacaína hiperbárica al 0,5% es beneficioso para conservar una estabilidad hemodinámica y disminuir el tiempo de recuperación, sin embargo no produce una buena calidad de anestesia como con 8mg de bupivacaína hiperbárica más 20ug de fentanilo, sin embargo mejora con dosis adicionales de coadyuvantes e.v., siendo suficiente para este procedimiento quirúrgico. 42

47 V. CONCLUSIONES 1. De acuerdo a los datos obtenidos podemos concluir que, la anestesia raquídea con 5mg de bupivacaína hiperbárica al 0,5% más 20ug de fentanilo no produce una buena calidad de anestesia como con 8mg de bupivacaína hiperbárica más 20ug de fentanilo, sin embargo mejora con dosis adicionales de fentanilo e.v., siendo suficientes para este proceder quirúrgico. 2. En las características hemodinámicas, la hipotensión arterial es la complicación más frecuente secundaria a la anestesia raquídea con bupivacaína al 05% y se presenta en menor medida al disminuir la dosis de anestésico local. 3. Otros efectos colaterales que dependen de la mayor dosis de bupivacaína fueron: temblores, náuseas y vómitos. 4. El prurito fue un efecto colateral común en ambos grupos. 43

48 VI. RECOMENDACIONES Existen reportes de anestesia raquídea de buena calidad con bupivacaína hiperbárica al 0,5% en un rango de dosis que van desde 5 mg, con variados efectos hemodinámicos, niveles bloqueo sensitivo y motor, y tiempos de recuperación anestésica, por lo que es fundamental continuar con la investigación que conlleve a un estado de bienestar y seguridad a la mujer embarazada. 44

49 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Quispe A, Santivañez A, Leyton I, Pomasunco D. Cesáreas en siete hospitales públicos de Lima: análisis de tendencia en el período Rev Peru Med Exp Salud Publica 2010; 27(1): Rivero J, Becerra M, Perea A. Dosis bajas de bupivacaína subaracnoidea reducen la incidencia de hipotensión durante la cesárea?. Rev Col Anest 2004; 34: Reyes R, Navarro J, Camargo H. Anestesia espinal para cesárea com bupivacína pesada al 0.5% 7 mg más fentanil 20 mcg vs bupivacína pesada al 0.5% 9 mg. Rev Colomb Anestesiol 2002; 30 (3): Gómez H. Evaluación de dosis bajas de bupivacaína isóbara por vía subaracnóidea como técnica anestésica en pacientes sometidas a cesárea segmentaria. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Estado Lara [tesis doctoral]. Barquisimeto: Universidad Centroocidental Lisandro Alvarado; Dobarro N. Minidosis de bupivacaína 0,5 % mas fentanyl por vía intratecal para cesárea. Estudio comparativo El Portal de Salud [en línea] : 2006 [citado 19 Agosto 2010] ; 13(55):[ 7 pantallas]. Disponible en: URL: tion=com_content&do_pdf=1&id= García J, Gallego J, Abencochea A. Estudio aleatorio, doble ciego sobre la utilización de diferentes dosis de bupivacaína hiperbara com o sin fentanilo, em cesáreas com anestesia subaracnoidea. Rev Esp Anestesiol Reanim 2007; 54: Duck Ch. Hyun J, Myung H. Bupivacaine sparing effect of fentanyl in spinal anestesia for cesarean delivery. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000; 25 (3):

50 8. Harsoor S, Vikram M. Spinal anaesthesia with low dose bupivacaine with fentanyl for caesarean section. SAARC J Anaesth 2008; 1 (2): Rasooli S. Moslem F, Parish M, Azarfarin R, Fatholahzadeh N. Minidose bupivacaine-fentanyl spinal anestesia for cesarean section in preeclamptic parturientes. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran 2006; 20 (2): Bogra J, Arora N, Sivrastava P. Synergistic effect of intrathecal fentanyl and bupivacaine in spinal anesthesia for cesarean section. BMC Anesthesiology 2005; 5(5): Mebazza M, Ourghi S, Meftah R, Cheikh M, Maestri T, Ammar M. Reduction of bupivacaine dose in spinal anaesthesia for caesarean section may improve maternal satisfaction by reducing incidence of low blood presure episodes. MEJ Anesth 2010; 20 (5): Ben-David B, Miller G, Gavriel R, Gurevitch A. Low - dose bupivacaine - fentanyl spinal anestesia for cesarean delivery. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000; 5(3): Farouk G, El-Sokkary. Comparative study between low dose bupivacaine with fentanyl & bupivacaine alone for cesaren section. Nature and Sciece 2011; 9(6): De Assuncao A, Fachini J, Sarmento Franklin, Roncoletta D. Anestesia espinal com 10 mg de bupivacaína hiperbárica asociada a 5ug de sulfentanil para cesárea. Estudio de diferentes volúmenes. Rev Bras Anestesiol 2010; 60(2): Sarvela J, Halonen P, Kortila K. Comparison of 9 mg of intrathecal plain and hyperbaric bupivacaine both with fentanyl for cesarean delivery. Anesth Analg 1999; 89: Sivevskj A. Effects of varying doses of plain bupivacine with fentanyl in patients undergoing cesarean section: haemodinamics and neonatal 46

51 outcome. Macedonian Journals of Medical Sciences 2009; 2 (4): Belzarena S. Clinical effects of intrathecally administered fentanyl in patients undergoing cesarean section. Anest Analg 1992; 74: Salgueiro C, Moreno M, Arthagnan C, Peleritti H, Rempel J. Bajas dosis de bupivacaína asociada a fentanilo en anestesia espinal. RAA 2007; 65 (6): Arzola C. Wieczorek. Efficacy of low dose bupivacaine in spinal anaesthesia for cesarean delivery. Br J Anaesth 2011; 107 (3): Hoyos C, Navarro J, Eslava J. Anestesia regional subaracnóidea para cesárea y Pomeroy post parto. Aplicación de anestésico local a uma velocidade de inyección menor o mayor a 60 segundos. Rev Col Anest 2011; 39(3): Hartmann B, Junger A, Klasen J, Benson B, Jost A, Banzhaf A, et al. Incidencia y factores de riesgo para la hipotensión después de la inducción de anestesia espinal: Análisis a través de recolección automática de datos. Anesth Analg 2002; 94: Espinaco J. Consideraciones anatomo-fisiológicas en el bloqueo neuroaxial subaracnóideo. Rev Cub Anest y Rean 2003; 2(1): Guash E, Suárez A, Bermejo J, Gilsanz F. Estudio comparativo de dosis bajas de bupivacaína hiperbárica versus convencionales para cesárea programada. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: Kuusniemi K, Pihlagamaki K, Pitkanen M.: The use of bupivacain & fentanyl for spinal anesthesia for urologic surgery. Anesth Analg 2000:91: Ben David B, Solomon E, Levin H. Intrathecal fentanyl with smal dosedilute bupivacaine: better anestesia without prolonging rcovering. Anesth & Analg, 1997; 85(3):

52 VIII. ANEXOS 48

53 ANEXO Nº 1 Protocolo: Dosis mínima efectiva de Bupivacaína al 0.5% asociada a fentanilo en anestesia raquídea para cesárea I. Características Generales: 1. Grupo de estudio: (A) (B) 2. Historia Clínica N : 3. Edad: ( ) 4. Diagnóstico: 5. ASA: II ( ) III ( ) 6. Peso (Kg):. 7. Talla (m): 8. Tiempo operatorio (min). II. Variables Hemodinámicas: A. Presión Arterial No invasiva: PAS PAD PAM Basal Hipotensión: Si ( ) No ( ) 2. Uso de etilefrina: Dosis Total (mg):.. 49

54 B. Frecuencia cardiaca: Basal III. IV. 1. Bradicardia: Si ( ) No ( ) 2. Uso de atropina: Dosis:.. Bloqueo motor y sensitivo: 1. Nivel máximo de bloqueo sensitivo: 2. Bloqueo motor (Escala de Bromage):.. 3. EVA: Dosis total de midazolan:.. 5. Dosis Total de fentanilo:. Recuperación post anestésica: 1. Tiempo de recuperación de bloqueo motor: min 2. Tiempo de recuperación de bloqueo sensitivo T10:. Min V. Otros efectos adversos: 1. Nauseas: Si ( ) No ( ) 2. Vómitos: Si ( ) No ( ) 3. Temblores: Si ( ) No ( ) 4. Prurito: Si ( ) No ( ) 5. Depresión respiratoria: Si ( ) No ( ) 50

55 ANEXO Nº 2 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA CONSENTIMIENTO INFORMADO COMPARACIÓN DE DOS DOSIS DE BUPIVACAIA AL 0.5% ASOCIADA A FENTANILO EN ANESTESIA RAQUIDEA PARA CESAREA El objetivo de esta investigación es comprobar que 5mg de bupivacaína al 0.5% asociada a 20 ug de fentanilo es efectiva en calidad anestésica con mínimas variaciones hemodinámicas. Al paciente se le solicitará autorización para la recolección de datos obtenidos en la intervención quirúrgica realizada, para el desarrollo del proyecto mencionado. Yo,, identificado con el D.N.I.: he leído la información que se me ha entregado. He tenido la oportunidad de realizar preguntas sobre el estudio y he recibido respuestas satisfactorias. He tenido la oportunidad de hablar con el investigador entendiendo que la participación es voluntaria. También he sido informado de forma clara, precisa y suficiente que los datos personales que contienen en este consentimiento y la hoja de recolección de datos serán tratados y custodiados con respeto de mi 51

56 intimidad y a la vigente normativa de protección de datos. Declaro que he leído y conozco el contenido expresamente, Y, por ello, firmo este consentimiento informado de forma voluntaria para MANISFESTAR MI DESEO DE PARTICIPAR EN ESTE ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN, hasta que decida lo contrario. Al firmar este consentimiento no renuncio a ninguno de mis derechos. Recibiré una copia de este consentimiento para guardarlo y consultarlo en el futuro. Nombre del paciente o apoderado: DNI: Firma: Nombre del testigo: DNI: Firma: Investigador: DNI: Firma: 52

57 ANEXO Nº 3 EVALUACIÓN DE LA TESIS El Jurado deberá: a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes ítems. b. Anotar el calificativo final. c. Firmar los tres miembros del Jurado. TESIS: I. DE LAS GENERALIDADES: El Título: Tipo de Investigación: II. DELPLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes: Justificación: Problema: 53

58 Objetivos: Hipótesis: Diseño de Contrastación: Tamaño Muestral: Análisis Estadístico: III. RESULTADOS: IV. DISCUSIÓN: V. CONCLUSIONES: VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: VII. RESUMEN: 54

59 VIII. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: IX. ORIGINALIDAD: X. SUSTENTACIÓN 10.1 Formalidad: 10.2 Exposición: 10.3 Conocimiento del Tema: 55

60 CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) JURADO: Nombre Código Firma Docente Presidente: Dr Grado Académico: Secretario: Dr Grado Académico: Miembro: Dr Grado Académico: 56

61 ANEXO Nº 4 RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta de las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: a) Fundamentando su discrepancia. b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla. c) Firmar. TESIS: I. DE LAS GENERALIDADES: El Título: Tipo de Investigación: II. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes: Justificación: Problema: 57

62 Objetivos: Hipótesis: Diseño de Contrastación: Tamaño Muestral: Análisis Estadístico: III. RESULTADOS: IV. DISCUSIÓN: V. CONCLUSIONES: VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: VII. RESUMEN: 58

63 VIII. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: IX. ORIGINALIDAD: X. SUSTENTACIÓN 10.1 Formalidad: 10.2 Exposición: 10.3 Conocimiento del Tema: CARLOS MARTÍN SÁNCHEZ PAREDES 59

64 CONSTANCIA DE ASESORÍA El que suscribe. Dr. Luis Ramiro Salazar Briceño, docente principal a tiempo completo del Departamento Académico de Cirugía, de la Universidad Nacional de Trujillo. CERTIFICA: Haber asesorado la tesis para alcanzar el grado de Bachiller en Medicina titulado: COMPARACION DE DOS DOSIS DE BUPIVACAINA AL 0,5% ASOCIADA A FENTANILO EN ANESTESIA RAQUIDEA PARA CESAREA cuyo autor es Carlos Martín Sánchez Paredes, alumno de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. Hago constar por medio de este documento que dicho trabajo se ha concluido. DR. LUIS SALAZAR BRICEÑO 60