TRICARE Manual de beneficios del Programa TRICARE Dental Para los familiares del personal de en servicio activo, miembros de la Guardia Nacional y la

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1 TRICARE Manual de beneficios del Programa TRICARE Dental Para los familiares del personal de en servicio activo, miembros de la Guardia Nacional y la Reserva y sus familias

2 Septiembre de 2008 Información importante Sitio web del Programa TRICARE Dental: Sitio web de TRICARE: Sitio web de DEERS (para actualizar información): Oficina de apoyo del centro de datos del personal de la defensa: Su dentista: Nota importante acerca información del Programa TRICARE Dental Este Manual de beneficios del Programa TRICARE Dental le ayudará a conocer sus beneficios y servicios del TDP. Al momento de imprimir, la información de este manual está actualizada. Es importante recordar que las pólizas y los beneficios de TRICARE se rigen por la ley pública y regulación federal. Los cambios a los programas de TRICARE se hacen continuamente como a la ley pública y/o regulación federal se haya enmendado. Para la información más reciente, llame a United Concordia al (CONUS) o al (OCONUS) o en el sitio web Más información acerca de TRICARE, incluyendo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA, por sus siglas en inglés) Comunicado de Prácticas de Privacidad, también la puede encontrar en el sitio web

3 Estimado miembro: Bienvenido al Programa TRICARE Dental (TDP, por sus siglas en inglés). Como miembro del TDP, puede tener la certeza de contar con un magnífico plan dental que ofrece un beneficio de cobertura amplia para todos los inscritos. Este Manual de beneficios del Programa TRICARE Dental explica el TDP y le ofrece información acerca de elegibilidad, inscripción, participación de dentistas, cobertura, costos, máximos anuales y de ortodoncia, presentación de reclamaciones y mucho más. Es su guía para usar el TDP. Si usted es miembro o familiar de un miembro de la Guardia Nacional y la Reserva, por favor, vea la sección con el encabezado Información importante para la Guardia Nacional y la Reserva. El TDP es un plan dental único, con características diseñadas de manera especial para usted. Si vive fuera de los Estados Unidos Continentales (OCONUS, por sus siglas en inglés), en cualquier sitio fuera de los 50 estados, el Distrito de Columbia, Guam, Puerto Rico y las Islas Vírgenes Estadounidenses, encontrará algunas diferencias en su cobertura. Además, la zona de servicio de OCONUS está dividida en sitios remotos y no remotos, y cada uno cuenta con consideraciones específicas para su atención dental. Si recibe atención dental en los 50 estados de los Estados Unidos, el Distrito de Columbia, Guam, Puerto Rico o las Islas Vírgenes Estadounidenses, recibirá el mejor valor si consulta a un dentista participante de United Concordia. Los dentistas participantes llenarán y presentarán una reclamacion en su nombre, enviarán requisitos para una predeterminación cuando corresponda, y aceptarán el pago directamente de United Concordia. La lista completa de dentistas está disponible en la página de internet Cada miembro de su plan también recibirá una tarjeta de identificación personalizada del TDP. Asegúrese de presentar su tarjeta TDP a su dentista cada vez que visite su consultorio. Si tiene preguntas acerca del TDP, vea la sección con el encabezado Directorio del Programa TRICARE Dental, donde encontrará el teléfono y/o la dirección de correo de su ubicación o puede visitarnos en nuestro sitio web Esperamos tener el gusto de ofrecerle un servicio de calidad. Atentamente, Larry McKinley, D.D.S. Gerente del Programa TRICARE Dental United Concordia Companies, Inc. 1

4 Programa TRICARE Dental El Programa TRICARE Dental (TDP, por sus siglas en inglés) que ofrece el Departamento de Defensa (DoD, por sus siglas en inglés) mediante la Actividad administrativa de TRICARE (TMA, por sus siglas en inglés) brinda una cobertura dental en todo el mundo. United Concordia Companies, Inc., (United Concordia) administra y suscribe el TDP para la TMA. El TDP es un plan dental de alta calidad y costo razonable para los familiares de todo el personal de miembros en servicio activo y para los miembros de la Guardia Nacional y la Reserva y/o sus familias. Los servicios uniformados incluyen: Fuerza Aérea de EE.UU., Ejército de EE.UU., Marina de EE.UU., Cuerpo de Marina de EE.UU., Guardacostas de EE.UU., Cuerpos Comisionados de la Administración Nacional Oceánica y Atmosférica (NOAA, por sus siglas en inglés) y el Servicio de Salud Pública de EE.UU. (USPHS, por sus siglas en inglés). Queremos saber su opinión Nos esforzamos de manera continua por mejorar nuestros materiales y valoramos sus opiniones en la planificación de actualizaciones futuras. Por favor, deje sus sugerencias sobre este manual participando en la encuesta disponible en la página de internet: 2

5 Tabla de contenido 1. Áreas geográficas de servicio...5 Área de servicio CONUS...5 Área de servicio OCONUS Elegibilidad e inscripción...6 Quién puede participar en el TDP?...6 Verificación de elegibilidad...6 Personas no elegibles para la cobertura del TDP...7 Opciones de inscripción...7 Período de inscripción...8 Inscripción en el TDP...8 Fecha de vigencia de cobertura...9 Evidencia de cobertura...10 Sucesos que afectan su inscripción...10 Beneficios del TDP para sobrevivientes Información importante para la Guardia Nacional y la Reserva...16 Evaluación de preparación dental para la Guardia Nacional y la Reserva...16 Cambio de estado del patrocinador Viajes y mudanzas con el TDP...19 Viajes...19 Mudanza Costos y honorarios...21 Primas...21 Máximos...22 Costos compartidos Cómo elegir a un dentista...25 Dentistas de CONUS...25 Dentistas de OCONUS Cómo presentar reclamaciones para el TDP...28 Reclamaciones de CONUS...28 Reclamaciones de OCONUS...28 Programa de Punto de contacto (POC) de OCONUS...29 Explicación de beneficios dentales (DEOB)...31 Otro seguro dental Coordinación de los beneficios con el TDP...32 Solicitudes de predeterminación Beneficios y exclusiones del TDP...35 Pólizas generales...35 Documentación necesaria para servicios específicos...37 Servicios de diagnóstico...37 Servicios de prevención

6 Selladores...41 Servicios de restauración...41 Otros servicios de restauración...43 Servicios de endodoncia...45 Servicios de periodoncia...47 Servicios de cirugía oral...49 Servicios de implantes...50 Prostodoncia, removible...53 Prostodoncia, fija...54 Servicios de ortodoncia...56 Servicios generales...56 Métodos de tratamiento alternativos/opcionales...58 Servicios no cubiertos...59 Servicios adjuntos...60 Anestesia Dental y Beneficio Institucional Servicios de ortodoncia...62 Elegibilidad...62 Servicios cubiertos...62 Beneficio máximo de por vida para la ortodoncia...64 Tratamiento de ortodoncia en el área de servicio CONUS...64 Tratamiento de ortodoncia en el área de servicio OCONUS...65 Transferencia entre ortodoncistas Apelaciones, quejas y fraude y abuso...68 Proceso de apelaciones del TDP...68 Niveles de apelación...69 Quejas...70 Fraude y abuso Acrónimos (según las siglas en inglés) Glosario Directorio del Programa TRICARE Dental...78 Listas de CONUS...78 Listas de OCONUS...78 Servicio de inscripción y cobranza para miembros...78 Listas dentales (CONUS y OCONUS)...78 Calidad de la atención...78 Problemas de fraude y abuso...79 Otras listas relacionadas con TRICARE Lista de tablas Índice alfabético

7 Áreas geográficas de servicio ÁREAS GEOGRÁFICAS DE SERVICIO SECCIÓN 1 El TDP tiene dos áreas geográficas de servicio: dentro de los Estados Unidos continentales (CONUS, por sus siglas en inglés) y fuera de los Estados Unidos continentales (OCONUS, por sus siglas en inglés). Área de servicio CONUS El área de servicio CONUS del TDP incluye los 50 estados de los Estados Unidos, el Distrito de Columbia, Puerto Rico, Guam y las Islas Vírgenes Estadounidenses. Área de servicio OCONUS El área de servicio OCONUS del TDP incluye todos los demás países, islas y aguas territoriales que no se encuentran en el área de servicio CONUS. Los servicios cubiertos brindados en una embarcación o navío que esté fuera de las aguas territoriales del área de servicio CONUS se cubren según el área de servicio OCONUS, sin importar la sede del dentista. El área de servicio OCONUS está además dividida en categorías de instalaciones remotas y no remotas. Instalaciones OCONUS no remotas Las instalaciones OCONUS no remotas son los países OCONUS donde los servicios uniformados tienen un Centro de tratamiento dental en el extranjero (ODTF, por sus siglas en inglés) fijo. Los países no remotos incluyen: Alemania Bahrein Bélgica Corea del Sur Diego García España Islandia Italia/Cerdeña Japón Las Azores Portugal Reino Unido Turquía Instalaciones OCONUS remotas Las instalaciones OCONUS remotas son los países OCONUS donde los servicios uniformados no tienen un ODTF fijo, e incluye los países que tienen ODTF para servicios uniformados de tiempo parcial. Todos los países OCONUS no incluidos en la lista anterior de instalaciones OCONUS no remotas se consideran como instalaciones remotas. 5

8 Elegibilidad e inscripción El TDP está disponible para familiares de todos los miembros en servicio activo de cualquiera de los siete servicios uniformados y para los miembros de la Guardia Nacional y la Reserva y/o sus familias. Los servicios uniformados incluyen: Fuerza Aérea de EE.UU., Ejército de EE.UU., Marina de EE.UU., Cuerpo de Marina de EE.UU., Guardacostas de EE.UU., Cuerpos Comisionados de NOAA, y el USPHS. Para ser elegible en el TDP, el patrocinador debe tener por lo menos 12 meses en su compromiso con la rama de servicio al momento de la inscripción. Cuando el Sistema de Informes de Elegibilidad de Inscripción de la Defensa (DEERS, por sus siglas en inglés) indique menos de 12 meses restantes, United Concordia validará la intención del patrocinador de continuar su compromiso con el servicio. El compromiso de servicio se basará en el tiempo que queda por cumplir de cualquier estado individual o en una combinación sin interrupciones de servicio activo, o estado de la Guardia Nacional y la Reserva. Quién puede participar en el TDP? Las personas elegibles para inscribirse en el TDP incluyen: 1. Familiares de miembros en servicio activo y de la Guardia Nacional y la Reserva: Incluye cónyuges e hijos solteros (incluye hijastros, hijos adoptivos y menores bajo su tutela) menores de 21 años. Los familiares serán elegibles hasta fines del mes en el que cumplan 21 años. Los familiares pueden ser elegibles cuando son mayores de 21 años si: Son estudiantes de tiempo completo inscritos en un colegio o universidad acreditada y dependen del patrocinador en más de 50 por ciento de su apoyo financiero. Estos estudiantes son elegibles hasta fines del mes en el que cumplan 23 años. Si el estudiante termina su educación antes de cumplir 23 años, la elegibilidad termina al final de mes en el cual termine sus estudios. 2. Tienen una enfermedad o lesión que los incapacita y que ocurrió antes de cumplir 21 años, o tienen una enfermedad o lesión que los incapacita y que ocurrió entre los 21 y 23 años, y al momento de la lesión o enfermedad, estaban inscritos como estudiantes de tiempo completo y dependían del patrocinador en más de 50 por ciento de su apoyo financiero. Miembros del servicio de la Guardia Nacional y la Reserva: Los miembros de la Guardia Nacional y la Reserva se pueden inscribir en el TDP cuando no tienen órdenes de estar en servicio activo por más de 30 días consecutivos. Todo miembro de la Guardia Nacional y la Reserva a quien se llame u ordene al servicio activo por un periodo mayor de 30 días consecutivos recibe los mismos derechos que un miembro en servicio activo y no se puede inscribir en el TDP. Nota: Todos los inscritos son elegibles para recibir atención dental en las áreas de servicio CONUS y OCONUS. El familiar no tiene que estar patrocinado por una orden, incluido en el cambio de órdenes de asignación del patrocinador o reconocido formalmente como familiar en un turno de servicio acompañado para recibir atención dental en el área de servicio OCONUS. Verificación de elegibilidad United Concordia verifica la elegibilidad de los miembros a través de DEERS. Es de extrema importancia que DEERS contenga información actualizada sobre cada miembro de la familia. Si la información en poder de DEERS no coincide con la información proporcionada en el Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP, se podría rechazar la inscripción en el TDP. Los patrocinadores o los familiares registrados pueden hacer cambios de dirección y de información de contacto; sin embargo, sólo el patrocinador puede agregar o dar de baja familiares en DEERS. Agregar o dar de baja familiares exige contar con la documentación adecuada, como acta de matrimonio, decreto de divorcio y/o acta de nacimiento. 6

9 Usted puede actualizar su información en DEERS mediante una de las siguientes maneras: Visite el sitio web index.jsp. Es la manera más rápida y sencilla para actualizar su información (sólo la dirección y la información de contacto). Visite la oficina local del personal que tenga instalaciones para emisión de tarjetas de identificación para servicios uniformados o una oficina con Sistema de Identificación de Personal Automatizado en Tiempo Real (RAPIDS, por sus siglas en inglés). Para encontrar la oficina RAPIDS más cercana, visite el sitio web Llame con anticipación para enterarse del horario de operación y recibir instrucciones. Llame a la Oficina de Apoyo del Centro de Datos de Personal de la Defensa al teléfono: El horario es de lunes a viernes, de 6 a.m. a 3:30 p.m. (horario del Pacífico), excepto en los días feriados federales. Envíe a DEERS los cambios por fax al: Cuando envíe documentos por fax, se debe incluir el número de Seguro Social del patrocinador. Envíe los cambios por correo a: Defense Manpower Data Center Support Office ATTN: COA 400 Gigling Road Seaside, CA Personas no elegibles para la cobertura del TDP Opciones de inscripción La inscripción en el TDP puede hacerse mediante un plan individual o familiar. Un miembro de la Guardia Nacional y la Reserva sólo es elegible para inscribirse en un plan individual. Los familiares elegibles se inscriben por separado en un plan individual o familiar. Inscripción individual Una inscripción individual consiste en un miembro elegible y puede incluir: Un miembro de la familia de personal en servicio activo Un miembro de la familia de personal en la Guardia Nacional y la Reserva Un patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva Si el patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva elige inscribirse junto con los familiares, se efectuarán pagos de primas por separado para cada plan de inscripción: uno para el plan individual del patrocinador y uno para el plan individual del familiar o de la familia. Inscripción de familia Una inscripción de familia consiste de dos o más familiares elegibles cubiertos (es decir, dos o más personas de la familia del miembro en servicio activo o dos o más personas de la familia del miembro en la Guardia Nacional y la Reserva). El patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva no se puede incluir en el plan de la familia. ElEGIbIlIDAD E INSCRIPCIÓN SECCIÓN 2 Las siguientes personas no son elegibles para inscribirse en el TDP: Miembros en servicio activo, lo cual incluye a los miembros de la Guardia Nacional y la Reserva llamados u ordenados a presentarse en el servicio activo por más de 30 días consecutivos Miembros del servicio retirados y sus familiares Ex-cónyuges Padres y suegros Veteranos discapacitados Personal militar extranjero Para la inscripción de familias en el TDP, todas las personas de la familia elegibles deben estar inscritas, excepto en las siguientes situaciones: Los niños menores de 4 años pueden inscribirse de manera voluntaria en cualquier momento. Sin embargo, a estos niños se les puede excluir de la inscripción a discreción de patrocinador, si sólo hay inscrito un miembro de la familia de 4 años o más. Nota: Las recomendaciones de los dentistas son que todos los niños reciban su primer examen dental cuando cumplan 1 año. 7

10 Si un patrocinador tiene miembros de la familia que residen en dos o más lugares (por ejemplo, en el caso de hijos que van a la universidad lejos de casa o que viven con el (la) cónyuge divorciado(a)), el patrocinador puede elegir inscribir sólo a los miembros de la familia que residan en un sitio. Sólo en casos en que un familiar del miembro en servicio activo, necesite un entorno hospitalario o tratamiento especial (debido a un problema médico, incapacidad física o problema mental) para recibir atención dental que de otro modo está cubierta por el TDP, el miembro de la familia puede excluir su inscripción al TDP y puede seguir recibiendo la atención en un establecimiento militar. El patrocinador debe entregar a United Concordia los documentos que respalden esta situación. Los patrocinadores de la Guardia Nacional y la Reserva deben inscribirse de modo independiente a sus familiares. Por otro lado, los patrocinadores de la Guardia Nacional y la Reserva pueden inscribir a sus familiares sin inscribirse ellos mismos. Si el patrocinador elige inscribirse a sí mismo además de a los familiares, se efectuarán pagos de primas por separado para cada contrato; uno para el patrocinador y uno para los miembros de la familia. no ha recibido su tarjeta de identificación del TDP, por favor póngase en contacto con el Departamento de servicios de inscripción y cobranza de TDP para miembros al teléfono Período de inscripción Todos los participantes deben permanecer inscritos en el TDP por lo menos durante 12 meses, a menos que la solicitud de cancelación califique como una excepción. (Vea la Figura 2.1 Cómo darse de baja antes de terminar el periodo de inscripción inicial, que se encuentra más adelante en esta sección para más información.) Después de concluir el período de inscripción mínimo de 12 meses, la inscripción puede continuar con una frecuencia mensual hasta que el patrocinador envíe una solicitud de cancelación. A todo inscrito que no pague sus primas se le prohibirá que se reinscriba en el programa durante 12 meses. Inscripción en el TDP United Concordia ofrece tres maneras convenientes para inscribirse en el TDP: Nota: Los participantes no se pueden inscribir en dos contratos de TDP. Dos patrocinadores no pueden inscribir a los mismos miembros de la familia. Además, en los casos donde tanto el esposo como la esposa son miembros del servicio, dos patrocinadores no pueden inscribirse mutuamente como miembros de la familia. Inscripción Automático para niños de 4 años A los niños se les inscribirá de modo automático el primer día del mes siguiente al mes cuando cumplan 4 años, siempre y cuando se tenga vigente un contrato. Si la prima que existe es para un solo miembro de la familia, la tarifa de la prima cambiará de un plan individual a un plan familiar. United Concordia notificará al patrocinador acerca de la inscripción del niño y del cambio en la tarifa de la prima. Por favor, no busque recibir atención hasta la fecha de vigencia de la cobertura que se indica en la tarjeta de identificación del TDP. Si el miembro Inscripción en línea Puede inscribirse al TDP por internet. Acceda el Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP en el sitio web El pago inicial se puede hacer con tarjeta de crédito (solamente Visa o MasterCard ). Al terminar el proceso de inscripción en línea, se genera un número de transacción. Conserve este número de transacción para referencias futuras. Envío por correo El Formulario de Inscripción/Cambio de TDP puede descargarse en el sitio web y enviarse por correo, a United Concordia, junto con su pago de la prima inicial, a esta dirección: United Concordia/TDP P.O. Box Philadelphia, PA

11 3. Envío por fax Envíe por fax su Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP y el pago inicial (sólo tarjeta de crédito) al Nota: El patrocinador debe llenar el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP y enviarlo a United Concordia para su procesamiento. Si el patrocinador no puede llenar y firmar el formulario, una persona con un Poder notarial (POA, por sus siglas en inglés) puede iniciar la inscripción, siempre y cuando el POA le permita a la persona realizar contratos. Se debe entregar una copia válida del POA con el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP. Los formularios también están disponibles si llama al Departamento de servicios de inscripción y cobranza para miembros de United Concordia, al o puede visitar el centro de tratamiento dental local (DTF, por sus siglas en inglés) o Centro de Servicio TRICARE (TSC, por sus siglas en inglés). Si falta cualquier información o si la información en el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP no coincide con la información en DEERS, se rechazará la inscripción/cambio y se reembolsará el pago de la prima inicial. El patrocinador será entonces responsable de llenar y enviar un nuevo Formulario de Inscripción/Cambio de TDP y del pago de la prima inicial. La inscripción/cambio se procesará para la siguiente fecha de vigencia disponible. La inscripción se confirmará con la emisión de tarjetas de inscripción dental. No busque recibir tratamiento dental sin confirmar la inscripción. Si todavía no ha recibido su tarjeta de identificación y busca recibir atención, póngase en contacto con el Departamento de servicios de inscripción y cobranza para miembros de United Concordia llamando al Los beneficios del TDP son a nivel mundial y portátiles cuando lo transfieran hacia o desde el área de servicio OCONUS. Nota: Los estatutos y reglamentos federales actuales prohíben que los familiares inscritos reciban servicios cubiertos por el TDP en DTF para servicios uniformados. Las excepciones a esta prohibición incluyen: tratamiento de emergencia, ciertos casos especializados de pediatría, atención dental brindada fuera de EE.UU. y servicios relacionados con servicios no cubiertos. Los miembros inscritos pueden seguir recibiendo servicios no cubiertos en DTF para servicios uniformados con sede en CONUS, sujetos a las disposiciones del espacio de atención disponible. En los ODTF, todos los miembros de la familia, estén inscritos o no en el TDP, tienen el mismo nivel de elegibilidad para la atención. Sin embargo, el acceso a la atención en ODTF se basa en los requisitos operativos de la fuerza del servicio activo que atienda el ODTF y en los recursos del establecimiento en particular. Fecha de vigencia de cobertura Cuando United Concordia reciba el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP, se consultará a DEERS para confirmar la elegibilidad. Si se confirma la elegibilidad, se recibe el pago de la prima inicial correspondiente y el formulario está completo, United Concordia lo inscribirá en el TDP a usted y a los miembros de su familia. Si el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP y el pago inicial se reciben antes del día 20 del mes, la cobertura se procesará para el primer día del mes siguiente. Si el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP y el pago de la prima inicial se reciben después del día 20 del mes, la cobertura se procesará para el primer día del segundo mes. Por ejemplo: Si el Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP y el pago de la prima inicial se reciben antes del 20 de febrero, la cobertura entrará en vigor el 1 de marzo. Si el Formulario ElEGIbIlIDAD E INSCRIPCIÓN SECCIÓN 2 9

12 de Inscripción/Cambio de TDP y el pago de la prima inicial se reciben el 21 de febrero o antes del fin de mes, la cobertura no entrará en vigor hasta el 1 de abril. La inscripción se procesa de acuerdo con la fecha de recepción, no por la fecha del sello postal o la fecha del Formulario de Inscripción/Cambio de TDP. Si United Concordia no puede confirmar su elegibilidad, se le darán instrucciones para ponerse en contacto con la oficina de personal de servicios uniformados para resolver el problema. En este caso, la cobertura no comenzará hasta que se resuelva el problema y se pueda verificar la elegibilidad. Cualquier tratamiento dental brindado antes de la fecha de vigencia de la inscripción no se considerará para el pago de United Concordia. Para asegurarse de que su cobertura en el TDP comience tan pronto como sea posible, llene todo el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP. Por favor llame al Departamento de servicios de inscripción y cobranza para miembros de United Concordia, al sobre preguntas de cómo llenar el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP o para confirmar la fecha de vigencia de su cobertura en el TDP. Evidencia de cobertura Además de este Manual de beneficios del Programa TRICARE Dental, cada miembro inscrito al TDP recibirá una tarjeta de identificación del TDP personalizada. Esta tarjeta deberá presentarse cada vez que vaya al consultorio del dentista. Puede solicitar tarjetas de reemplazo en el sitio web o puede llamar al Departamento de servicios de inscripción y cobranza para miembros al Nota: Se recomienda encarecidamente que los miembros llamen por teléfono al Departamento de servicios de inscripción y cobranza para miembros de United Concordia antes de recibir el tratamiento inicial para asegurarse de que la cobertura está vigente y confirmar la fecha de vigencia de cobertura. Sucesos que afectan su inscripción Agregar o dar de baja a miembros de su familia United Concordia ofrece tres opciones convenientes para agregar o dar de baja a miembros de su familia: Cambio por internet Para agregar por internet a un miembro de su familia, acceda el Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP en el sitio web Envío por correo El Formulario de Inscripción/Cambio de TDP lo puede transferir en el sitio web y enviarlo por correo a United Concordia a la siguiente dirección: United Concordia/TDP P.O. Box Philadelphia, PA Envío por fax Envíe por fax su Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP al Nota: El patrocinador tiene que llenar el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP y enviarlo a United Concordia para su procesamiento. Si el patrocinador no puede llenar y firmar el formulario, una persona con un Poder notarial (POA, por sus siglas en inglés) puede iniciar la anulación de la inscripción, siempre y cuando el POA permita que la persona haga contratos. Se tiene que entregar una copia válida del POA con el Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP. Los formularios también están disponibles si llama a United Concordia al o si visita su DTF o TSC local. Las razones para dar agregar a un miembro de la familia pueden incluir: Matrimonio Nacimiento Adopción 10

13 Hijastro o menor bajo su tutela es ahora elegible para el TDP Agregar un hijo antes de que cumpla 4 años Nota: Si agrega a un miembro de la familia al plan individual, su prima aumentará. Las razones para cancelar a un miembro de la familia pueden incluir: Muerte Divorcio El hijo se cambia de casa Pérdida de elegibilidad Cómo cancelar el plan TDP Debe mantenerse inscrito en el TDP por un mínimo de 12 meses. Puede cancelar el TDP una vez que cumpla con su periodo inicial de 12 meses o si tiene una razón válida para cancelar la cobertura. (En la Figura 2.1, Cómo cancelar el plan antes de terminar el período de inscripción inicial puede encontrar una lista de razones válidas para cancelar la cobertura.) Cuenta con tres maneras convenientes para darse de baja del TDP: Cancelar por internet Cancele su cobertura accediendo al Formulario de Inscripción/Cambio de TDP en el sitio web Envío por correo El Formulario de Inscripción/Cambio de TDP lo puede descargarse en el sitio web y enviarlo por correo a United Concordia a la siguiente dirección: United Concordia/TDP P.O. Box Philadelphia, PA Envío por fax Envíe por fax el Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP al Nota: El patrocinador debe llenar el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP y enviarlo a United Concordia para su procesamiento. Si el patrocinador no puede llenar y firmar el formulario, una persona con un POA puede iniciar la cancelación, siempre y cuando el POA le permita a la persona realizar contratos. Se debe entregar una copia válida del POA con el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP. Los formularios también están disponibles si llama a United Concordia al o si visita su DTF o TSC local. Si el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP se recibe antes del día 20 del mes, la cancelación se procesará para el primer día del mes siguiente. Si el formulario se recibe después del día 20 del mes, la cancelación se procesará para el primer día del segundo mes. Por ejemplo: Si su notificación de cancelación se recibe antes del 20 de junio, la cancelación entrará en vigor el 1 de julio. Si su notificación de cancelación se recibe el 21 de junio o antes de fin de mes, la cancelación entrará en vigor el 1 de agosto. La cancelación se procesa de acuerdo con la fecha de recepción, no por la fecha del sello postal ni la fecha del Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP. Usted es responsable de realizar todos los pagos mensuales de la prima hasta cancelar la cobertura. Cómo cancelar el plan antes de concluir el período de inscripción inicial La Figura 2.1 en la página siguiente describe razones válidas para cancelar el TDP antes de que termine el período de inscripción inicial obligatorio de 12 meses. Escenarios para cambiar/cancelar la inscripción Si no paga sus primas mensuales, se cancelará el plan TDP, pero seguirá siendo responsable del pago del resto de las primas (esto incluye el 60 por ciento de participación del gobierno) hasta que termine el período de inscripción inicial de 12 meses. Se le prohibirá que se reinscriba en el programa, es decir, quedará bloqueado durante 12 meses a partir del último mes en que se pagaron las primas. ElEGIbIlIDAD E INSCRIPCIÓN SECCIÓN 2 11

14 Cómo cancelar el plan antes de terminar el período de inscripción inicial Figura 2.1 Situación Inscrito del TDP pierde elegibilidad. El patrocinador y su familia son reubicados al área de servicio OCONUS. El patrocinador es un miembro en servicio activo y recibe órdenes para un cambio de estación permanente. Desactivación del patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva (el patrocinador fue activado más de 30 días consecutivos como apoyo de operaciones de una contingencia específica). Transferencia de un miembro de la Guardia Nacional o la Reserva a Reserva en espera o Reserva en retiro. Descripción El patrocinador o el miembro de su familia pierde la elegibilidad para el TDP debido a fallecimiento, divorcio, matrimonio, edad límite de un hijo o término de los derechos. Vea más información en la sección Término de la cobertura más adelante. El patrocinador puede decidir darse de baja y/o dar de baja del TDP a los miembros de su familia dentro de 90 días de calendario de la reubicación. La fecha de la reubicación debe incluirse en la solicitud de cancelación. La cancelación se procesará con base a la fecha en que se reciba el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP. Si un patrocinador en servicio activo se transfiere con los familiares inscritos en el TDP a una estación de servicio donde se ofrece la atención dental por espacio disponible en el DTF local para servicios uniformados, ese miembro en servicio activo puede decidir cancelar el TDP de los miembros de su familia dentro de 90 días de calendario de la transferencia. La fecha de la transferencia debe incluirse en la solicitud de dada de baja. La dada de baja se procesará con base en la fecha en que se reciba el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP. El plan de los miembros de la familia se cancelará antes de que termine el período obligatorio de inscripción inicial de 12 meses, si inicialmente se inscribieron en un período de 30 días de la activación del patrocinador. Se cancelará al miembro de la Guardia Nacional y la Reserva antes de terminar el periodo obligatorio de inscripción de 12 meses si se transfiere al miembro a la Reserva en espera o Reserva en retiro. Por ejemplo: Si su cobertura del TDP comienza el 1 de febrero, su periodo de inscripción inicial terminará el 31 de enero del año siguiente. Si dejó de pagar sus primas mensuales el 1 de septiembre, se cancelerá el plan TDP y tendrá que continuar pagando las primas hasta enero el último mes de su periodo de inscripción inicial pero no se le permitirá reinscribirse en el TDP hasta el siguiente octubre. La Figura 2.2 describe otras situaciones específicas que ocasionarían un cambio en la inscripción o cancelación del TDP. United Concordia notificará al patrocinador si hay cambios y explicará las opciones, asimismo, todo cambio en las primas o limitaciones de tiempo correspondientes. Término de cobertura La Figura 2.3 en la página 14 describe los escenarios de casos que darán como resultado el final de la cobertura del TDP debido a la pérdida de elegibilidad. Beneficios del TDP para sobrevivientes Cuando un patrocinador militar muere estando en servicio activo por un período de más de 30 días consecutivos, los familiares registrados en TDP continuarán la cobertura por un período de tres años a partir del mes siguiente a la muerte del patrocinador. Este beneficio del TDP para sobrevivientes también se aplica a los miembros de la familia de personal de la reserva seleccionada (la Guardia Nacional y la Reserva) y la Reserva individual lista (IRR, por sus siglas en inglés [solamente movilización especial]) inscritos, sin importar si el patrocinador tenía órdenes en servicio activo o estaba inscrito en el TDP al momento de su muerte. Los beneficios para sobrevivientes expiran tres años a partir del mes siguiente a la muerte del patrocinador, sin importar la fecha en la que el beneficio para sobreviviente comenzó. 12

15 Escenarios para cambiar/darse de baja de la inscripción Figura 2.2 Escenario Cambio enla inscripción de TDP Dos miembros en servicio activo están casados y tienen hijos inscritos en el TDP. El padre indicado como patrocinador deja el servicio activo. Un patrocinador en servicio activo se transfiere del servicio activo a la Guardia Nacional y la Reserva o al IRR (categoría de movilización especial). Un miembro de la guardia de la reserva o de la reserva seleccionada en servicio activo se transfiere a la Guardia Nacional y la Reserva o al IRR (categoría de movilización especial). A los niños inscritos se les cancelará el plan a las 11:59 p.m. del último día del mes en el cual el patrocinador deja el servicio activo. Si el patrocinador cambia de estado el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior. Se actualiza DEERS para reflejar el nuevo patrocinador. Los familiares pueden inscribirse nuevamente con un nuevo patrocinador llenando un Formulario de Inscripción/Cambio de TDP. 1 A los miembros de la familia inscritos en el TDP se les cancelará el plan a las 11:59 p.m. del último día del mes en el cual el patrocinador cambia de estado. Si el patrocinador cambia de estado el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior. Se pueden inscribir nuevamente llenando Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP. 1 A los miembros de la familia inscritos en el TDP se les cancelará el plan a las 11:59 p.m. del último día del mes en el cual el patrocinador cambia de estado. Si el patrocinador cambia de estado el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior. Se reinscriben de modo automático en el TDP como miembros de la familia de personal de la reserva seleccionada/irr. Se aplicará el cambio en la prima correspondiente. ElEGIbIlIDAD E INSCRIPCIÓN SECCIÓN 2 El patrocinador se transfiere a otra rama de servicio. Al patrocinador y/o a los miembros de la familia inscritos en el TDP se les cancelará a las 11:59 p.m. del último día del mes en el cual el patrocinador se transfiere a otra rama. Si el patrocinador se transfiere de rama el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior. Los familiares pueden inscribirse nuevamente con un nuevo patrocinador llenando un Formulario de Inscripción/Cambio de TDP. 1 Un miembro de la Guardia Nacional y la Al patrocinador y/o a los miembros de la familia inscritos en el 1. Reserva En todos o los al IRR casos (categoría arriba mencionados de movilización en los que la TDP cobertura se les se cancelará y a registrarse las 11:59 nuevamente p.m. del último no es día automático, del mes en el especial) el patrocinador cambia debe realizar estado al la IRR inscripción (otra nuevamente cual dentro el patrocinador de 30 días de se la transfiere cancelación a otra para rama. evitar Si un el lapso patrocinador en la categoría cobertura que y continuar no sea el de periodo movilización inicial de 12 meses. se transfiere de rama el primer día del mes, el último día de especial). cobertura es el último día del mes anterior. Se reinscriben el patrocinador y/o familiares de modo automático en el plan apropiado. Se aplicara cambio de premio apropiado. Si lo desean, el patrocinador y/o los miembros de la famila pueden cancelar el plan TDP. 1. En todos los casos arriba mencionados en los que la cobertura se cancela y registrarse nuevamente no es automático, el patrocinador debe realizar la inscripción nuevamente dentro de 30 días de la cancelación para evitar un lapso en la cobertura y continuar el periodo inicial de 12 meses. 13

16 Escenarios para cambiar/darse de baja de la inscripción (continuación) Escenario Al patrocinador de la Guardia Nacional, Reserva o al IRR se le llama o se le ordena ir a servicio activo por más de 30 días. A un patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva o del IRR se le llama o se le ordena ir al servicio activo por más de 30 días como apoyo de una operación de contingencia, y los miembros de la familia se inscriben en el TDP en un período de 30 días del inicio de las órdenes del servicio activo del patrocinador. Cambio enla inscripción de TDP Patrocinador: Al patrocinador inscrito en el TDP se le cancelerá entra en vigor el primer día de las órdenes de servicio activo. Al desactivarse, su cobertura se restablece al día siguiente de su cambio de estado. El patrocinador es responsable de concluir el resto de los meses de su período inicial de compromiso de 12 meses. Familiares: Los miembros de la familia inscritos en el TDP se les cancelará a las 11:59 p.m. del último día del mes en el cual el patrocinador cambia de rama. Si el patrocinador se transfiere de rama el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior. Se reinscriben en el programa de modo automático como familiares de un miembro en servicio activo con la tarifa de prima más baja. La cobertura continúa en el período de compromiso de 12 meses existente. La tarifa de la prima regresa a la tarifa correspondiente de Reserva seleccionada/irr en el primer día del mes siguiente a la desactivación del patrocinador. Los miembros de la familia inscritos en el TDP se les cancelará a las 11:59 p.m. del último día del mes en el cual el patrocinador sea desactivo. Si el patrocinador sea desactivo el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior. El patrocinador puede restablecer la cobertura llamando al Departamento de servicio de inscripción y cobranza para miembros de United Concordia al Escenarios para término de la cobertura Escenario El patrocinador se retira o deja el servicio activo. Los hijos solteros cumplen 21 años (o 23 años si están inscritos en un colegio o Universidad a tiempo completo). El cónyuge y el patrocinador se divorcian. Cuando la cobertura del TDP termina Figura 2.3 El último día de la cobertura es el último día del mes en el que el patrocinador se retira o deja el servicio. Sin embargo, si el patrocinador se retira o deja el servicio el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior. Por ejemplo: si el patrocinador se retira el 1 de febrero, el último día de cobertura será el 31 de enero. 1 El hijo(a) pierde eligibilidad a las 11:59 p.m. del último día del mes en el que cumplen la edad límite. Por ejemplo: Si cumple 21 el 15 de marzo, el último día de cobertura será el 31 de marzo. Si cumple años el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior. El/la cónyuge pierde elegibilidad debido a su nuevo estado civil a las 11:59 p.m. del último día del mes en el que el divorcio finaliza. Por ejemplo: Si el divorcio finaliza el 5 de marzo, el útimo día de cobertura es el 31 de marzo. Si el divorcio finaliza el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior. 1. Los patrocinadores retirados y los miembros de su familia pueden ser elegibles para inscribirse en el Programa TRICARE Dental para Retirados (TRDP, por sus siglas en inglés). Si desea más información acerca del TRDP, visite 14

17 Si el miembro de la familia del militar que fallece es un hijo menor de 4 años que no estaba inscrito voluntariamente en el TDP antes de la muerte del patrocinador, entonces para que el hijo sea elegible deben inscribirse otros miembros de la familia elegibles o el hijo debe ser el único dependiente elegible de un patrocinador en servicio activo, reserva seleccionada (la Guardia Nacional y la Reserva) o IRR (solamente movilización). Efectivo 1 de diciembre 2006, si el/la cónyuge del militar que fallece era un miembro en servicio activo al tiempo de fallecimiento del cónyuge patrocinador pero se separa o deja el servicio activo después del fallecimiento de su cónyuge, el/la cónyuge que sobrevive es eligible para el beneficio de sobreviviente. El beneficio del sobreviviente también se tiene disponible para miembros de la familia que no estaban inscritos en el TDP al momento de la muerte del patrocinador, pero que anteriormente estuvieron inscritos en el TDP y se dieron de baja porque al patrocinador lo transfirieron a una estación de servicio CONUS donde se ofrecía atención dental por espacio disponible en el establecimiento centro militar de tratamiento dental o porque al patrocinador lo transfirieron a un sitio OCONUS. Los miembros elegibles de la familia del militar que fallece inscritos al momento de la muerte del patrocinador serán dados de baja de modo automático de su plan de cobertura del TDP actual y reinscritos en un plan de beneficios del TDP para sobrevivientes. El contratista del TDP notificará a los sobrevivientes de esta dada de baja, así como los términos del beneficio del TDP para sobrevivientes. Inscripción del beneficio de cobertura para sobrevivientes no es automático para: Los miembros de la familia del militar que fallece que no estén inscritos al momento de la muerte de su patrocinador por tener menos de 4 años Cónyuge en servicio activo Miembros de la familia eligibles como sobrevivientes que fueron reubicados a una estación de servicio donde se ofrece la atención dental por espacio disponible. El cónyuge del militar que fallece, padre o el tutor legal tiene que ponerse en contacto con United Concordia para elegir la inscripción para el beneficio del TDP para sobrevivientes. El gobierno paga 100 por ciento de la prima de beneficio del TDP para sobrevivientes durante tres años a partir del mes siguiente a la muerte del cónyuge; sin embargo, los miembros de la familia todavía son responsables de cualquier costo compartido aplicable al servicio. Las disposiciones de compromiso y bloqueo al contrato no se aplican al beneficio del TDP para sobrevivientes. El contratista dará un seguimiento al período de tres años del beneficio del TDP para sobrevivientes y notificará a los miembros de la familia cuando se terminará la cobertura antes de darlos de baja. Los miembros de la familia sobrevivientes son elegibles para el Programa TRICARE Dental para Retirados (TRDP, por sus siglas en inglés) una vez que termine el período de tres años de Beneficio del TDP para sobrevivientes. El TRDP también puede ser elegible para los miembros de la familia sobrevivientes que no califiquen para el beneficio del TDP para sobrevivientes. Si desea más información acerca del TRDP, visite ElEGIbIlIDAD E INSCRIPCIÓN SECCIÓN 2 15

18 Información importante para la Guardia Nacional y la Reserva quienes estén inscritos en el TDP. El miembro de la Guardia Nacional y la Reserva es responsable de obtener el exámen, entregar el formulario al dentista e informar del resultado a su rama de servicio. El formulario DD 2813 es disponible para descargarse en el sitio web Se les aconseja a los miembros de la Guardia Nacional y la Reserva que se pongan en contacto con el representante de su rama de servicio para determinar los requerimientos específicos de su rama para este documento antes de programar su exámen dental anual. Cambio de estado del patrocinador Esta sección se aplica a los miembros del TDP en la Guardia Nacional y la Reserva y los miembros de su familia. Aunque el resto de la información del Manual de beneficios del Programa TRICARE Dental también se aplica a la Guardia Nacional y la Reserva, esta sección es solamente para esta audiencia. Evaluación de preparación dental para la Guardia Nacional y la Reserva Para asegurarse que todos los miembros de la Guardia Nacional y la Reserva se presenten a un exámen dental anual, el Departmento de Defensa (DoD, por sus siglas en inglés) ha dado la ordenanza de asuntos de salud # para los servicios uniformados. El formulario DD 2813, Exámen dental para los miembros en servicio activo/reserva del DoD, se usará para ayudar a que las fuerzas de la Guardia Nacional y la Reserva inscritas en el TDP documenten la salud dental del miembro. Los dentistas que participen en el TDP completarán el formulario DD 2813 sin costo adicional para Los patrocinadores de la Guardia Nacional y la Reserva pueden entrar y salir del servicio activo varias veces a lo largo de su carrera en la Guardia Nacional y la Reserva. Es un alivio saber que el TDP ofrece una cobertura continua a los patrocinadores de la Guardia Nacional y la Reserva y a sus familias cuando la necesiten. Cobertura del patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva Los patrocinadores de la Guardia Nacional y la Reserva son elegibles para inscribirse en el TDP cuando no estén en servicio activo por más de 30 días consecutivos. Si al patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva inscrito en el TDP lo llaman o le ordenan que se presente al servicio activo por más de 30 días consecutivos, él o ella será cancelado(a) de manera automática del programa durante el período de activación y se reinscribirá de manera automática al terminar la activación. No se considera al patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva como parte del plan familiar por lo que puede inscribirse aunque la familia no esté inscrita. El patrocinador también tiene una prima mensual por separado. 16

19 El siguiente diagrama de flujo de la cobertura demuestra la manera como cambia la cobertura del TDP cuando cambia el estado del patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva. SECCIÓN 3 INFORmACIÓN ImPORtANtE PARA la GuARDIA NACIONAl y la RESERVA 17

20 Cobertura de la familia del miembro de la Guardia Nacional y la Reserva La familia del miembro de la Guardia Nacional y la Reserva puede inscribirse en el TDP aunque su patrocinador no se inscriba. El plan ofrece una cobertura dental continua durante el transcurso del estado cambiante del patrocinador, de inactivo a activo y otra vez a inactivo. De hecho, durante la activación del patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva, los miembros de la familia disfrutarán de primas mensuales reducidas porque se les considera miembros de la familia de personal en servicio activo en ese periodo de tiempo. Además, debido a que la inscripción de los miembros de la familia no depende de la inscripción del patrocinador, los miembros de la familia pueden inscribirse en el TDP en cualquier momento. 18

21 Viajes y mudanza con el TDP Su cobertura dental es totalmente portátil esto significa que se muda con usted. Ya sea que viaje por vacaciones o de negocios, o cuando se mude a un nuevo sitio de servicio, el TDP los cubre a usted y a su familia. Viajes De CONUS a CONUS Cuando viaje a cualquier sitio en el área de servicio CONUS, simplemente visite a cualquier dentista participante de la red. Para encontrar a un dentista participante, llame a United Concordia al o visite nuestra página en el internet Puede buscar al dentista por apellido, especialidad, ciudad, condado o código postal. El directorio en línea se actualiza semanalmente. De CONUS a OCONUS Los miembros inscritos en el TDP que residan en el área de servicio CONUS también están cubiertos en el área de servicio OCONUS. Los miembros inscritos que residan en el área de servicio CONUS y que visiten países OCONUS están sujetos a los procedimientos del programa de beneficios dentales OCONUS para procesar reclamaciones. De OCONUS a CONUS Los miembros inscritos en el TDP que residan en el área de servicio OCONUS también están cubiertos en el área de servicio CONUS. Los miembros inscritos que residan en el área de servicio OCONUS, pero que usen el área de servicio CONUS, están sujetos a los procedimientos del programa de beneficios dentales CONUS para procesar reclamaciones. De OCONUS a OCONUS Los miembros inscritos en el TDP que residan en el área de servicio OCONUS también están cubiertos mientras viajen por las áreas de servicio OCONUS. Los miembros inscritos están sujetos a los procedimientos del programa de beneficios dentales de OCONUS para procesar reclamaciones. Mudanza El TDP facilita la mudanza: no es necesario llenar nuevos formularios de inscripción cuando se mude. Vea los detalles más adelante. Nota: Aunque el TDP no cubre la duplicación de expedientes para un cambio permanente de estación del patrocinador, se les aconseja a los inscritos obtener copias de sus expedientes dentales, para evitar la posibilidad de incurrir en gastos adicionales en su domicilio nuevo. De CONUS a CONUS Visite el sitio web para actualizar su dirección. Llame a United Concordia al o visite para encontrar a un dentista participante. Los miembros inscritos están sujetos a los procedimientos del programa de beneficios dentales de CONUS para procesar reclamaciones. De CONUS a OCONUS Visite el sitio web para actualizar su dirección. Los miembros inscritos que se reubiquen a sitios dentro del área de servicio OCONUS pueden elegir ser dados de baja del TDP, dentro de 90 días de calendario de la reubicación. VIAjES y mundanza CON El tdp SECCIÓN 4 19