[ MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ASEPSIA Y ESTERILIZACIÓ EN EL CONSULTORIO ODONTOLÓGICO]

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1 01 de Noviembre del 2010 Centro de Especialidades Odontológicas Pino Dental C.A. Norm-Proc-Higie -003 [ MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ASEPSIA Y ESTERILIZACIÓ EN EL CONSULTORIO ODONTOLÓGICO] Manual de Normas y procedimientos en la recolección, almacenamiento y disposición de los desechos biológicos para el Centro de Especialidades Odontológicas.

2 Índice 2 Página Resumen. 3 Introducción. 4 Normas y procedimientos para la Asepsia y esterilización en el Consultorio odontológico. 5 Sobre el control de las Infecciones. 5 Objetivos del control de infecciones en la Odontología. 5 Condiciones favorables para la transmisión de enfermedades infecciosas. 5 Formas de transmisión de Infecciones. 5 Directa 7 Indirecta 7 A través del aire 7 Control de las aguas de las unidades odontológicas. 7 Aspectos técnicos del mantenimiento y cuidado del instrumental. 9 Procedimientos previos a la limpieza y desinfección del instrumental. 10 Generalidades. 10 Clasificación de los instrumentales odontológicos. 11 Críticos. 11 Semi críticos. 11 No Críticos. 11 Instrumentos desechables de uso único. 11 Métodos de esterilización o desinfección de los instrumentos dentales. 11 Niveles de Desinfección. 11 Desinfección de Bajo Nivel. 11 Desinfección del Nivel Intermedio. 11 Desinfección de Alto Nivel. 11 Manejo del instrumental en Odontología. 12 Procedimiento para el tratamiento del instrumental. 13 Vestimenta 13 Barreras protectoras personales. 13 El transporte del instrumental contaminado. 14 Limpieza del Instrumental. 15 Agua a usarse. 15 Pasos para la limpieza del instrumental. 15 La corrosión. 16 Los inhibidores de corrosión. 17 El Acero inoxidable. 17 Manchas y su posible origen. 17 Método de limpieza y desinfección mecánica. 18 Método de limpieza y desinfección manual. 20 El Proceso de Esterilización. 22 Por qué se debe esterilizar? 22 Métodos físicos de esterilización. 24 Métodos químicos de esterilización. 28 El paso previo a la esterilización. 28 Recomendaciones previas y contraindicaciones al esterilizar. 29 Cuidado apropiado y esterilización. 30

3 Reglas para empacar los instrumentos. 30 Sugerencias para el empaquetamiento del instrumental. 30 Almacenamiento del instrumental. 33 Recomendaciones generales para el almacenamiento del instrumental. 33 Entrega del instrumental. 33 Para asegurar una larga vida de sus instrumentos. 34 Desinfección de superficies y equipos 34 Las superficies de contacto 34 Las superficies de transferencia 34 Las superficies de aerosoles y salpicaduras 34 Inmunización del personal 35 Protocolo post exposición 35 Manejo de emergencias por lesiones con instrumentos cortantes 35 Manejo de impresiones y modelos enviados al laboratorio 36 Manejo de desechos sólidos 36 Manejo de instrumentos cortantes 37 Afilado simplificado de instrumentos. 38 Que significa afilar? 38 Que es un filo cortante agudo? 38 Afilado de instrumentos dentales. 38 Método para afilar. 39 El cuidado de la piedra de aceite. 40 Glosario de términos. 41 Bibliografía 42 3

4 Resumen La cadena de esterilización comienza en el momento en que terminamos de utilizar un instrumento en el campo operatorio. A partir de ese instante los materiales deben de seguir un proceso de limpieza y desinfección eficaz, que nos permita, tanto la preparación para una esterilización eficiente, como el mantenimiento de esos materiales en óptimas condiciones y durante el mayor tiempo posible. 4 Ofrecemos una serie de normas prácticas para que el proceso de limpieza-desinfecciónesterilización sea correcto y al mismo tiempo se respete la calidad y prestaciones de los materiales que se emplean en la clínica dental.

5 Introducción 5 Una crisis de enfermedades infecciosas, con proporciones globales, amenaza las mejoras afanosamente obtenidas en salud y en expectativas de vida. Las enfermedades infecciosas son ahora la principal causa de mortandad infantil y de adultos jóvenes, con más de trece millones de muertes anualmente. En los últimos años se ha realizado una reevaluación de la práctica odontológica, en lo que se refiere a todos aquellos procedimientos que disminuyan el riesgo a contaminación durante los procedimientos bucodentales. La aplicación de todas estas medidas se denominan control de infecciones. La misión de este manual, es lograr un tratamiento odontológico seguro y libre de infecciones, para los pacientes que allí acuden a recibir atención bucodental, psicológica y nutricional. La meta de nuestro centro es aumentar en forma mesurable la información sobre control de infecciones y en bioseguridad dentro de la comunidad odontológica. Además esta es una recopilación de ideas y consejos sobre la limpieza y esterilización de los instrumentos usados por el Odontólogo. Tiene tantos autores como pensamientos e ideas, ya que reúne la experiencia práctica del practicante de la profesión, así como ideas de contribuyentes de las industrias al servicio de la Odontología.

6 NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ASEPSIA Y ESTERILIZACIÓ EN EL CONSULTORIO ODONTOLÓGICO 6 Sobre el Control de las Infecciones Objetivos del control de infecciones en odontología: De acuerdo con los organismos internacionales, Organización mundial de la Salud, (OMS) Organización Panamericana de la Salud (OPS), Centro de Control y Prevención de enfermedades de los Estados Unidos de Norteamérica (CDC) y Asociación Dental Americana (ADA). Los Objetivos son los siguientes: 1. Ofrecer una práctica segura a pacientes y trabajadores de la salud. 2. Evitar la diseminación, encubrimiento y preservación de enfermedades infecciosas dentro del consultorio odontológico. 3. Disminuir los riesgos de contaminación y accidentes laborales. 4. Cumplir con requisitos éticos, morales y legales del ejercicio profesional; y con leyes y reglamentos nacionales e internacionales Condiciones favorables para transmisión de enfermedades infecciosas: La naturaleza de la mayoría de los procedimientos dentales, instrumentación y entornos del cuidado del paciente, requieren de estrategias especificas para el control de infecciones. Sin embargo para que se transmita una infección son necesarias tres condiciones: 1. Persona susceptible a la infección 2. Agente patógeno y suficiente para causar infección 3. Una puerta para que el microorganismo penetre la persona En los procedimientos dentales, la transmisión de la infección va a depender de cuatro factores: 1. Fuente de infección (paciente/operador). 2. Medio de transmisión (sangre, saliva). 3. Vía de transmisión (inoculación: de virus hepatitis, herpes simple, VIH. inhalación: virus de la varicela, virus influenza, mycobacterium tuberculosis, etc. 4. Susceptibilidad individual (estado nutricional, herencia, medicación, enfermedad, etc.). Formas de transmisión de infecciones: Según la OMS y CDC. Dependiendo de quién sea el reservorio y quien el huésped las infecciones se pueden trasmitir: a. Por contacto endógeno de una zona a otra del cuerpo de una misma persona. b. De persona a persona en forma:

7 B.1: Directa, cuando el agente infeccioso viaja de la puerta de salida de la persona infectada a la puerta de entrada del humano susceptible en forma directa e inmediata, sin mediar ningún vehículo. Se da de dos formas: Por contacto directo (morder, tocar) o por proyección directa (diseminación de pequeñas gotas que se depositan rápidamente) como en el estornudo o al toser. 7 b.2: Indirecta, cuando el agente infeccioso viaja de la puerta de salida de la persona infectada a la puerta de entrada del humano susceptible pasando a través de: Vehículos de transmisión o Vectores, como por instrumentos contaminados. B.3: A través del aire, por diseminación de aerosoles microbianos (suspensiones aéreas de partículas constituidas total o parcialmente por microorganismos) transportados hacia una puerta de entrada adecuada, por lo regular las vías respiratorias. Las partículas del aerosol microbiano pueden permanecer suspendidas en el aire por largo tiempo; conservando por largo tiempo su infecciosidad o virulencia o perdiéndola. Las partículas de 1 a 5 micras penetran fácilmente en los alvéolos pulmonares y pueden permanecer en ellos. Control de las aguas de las unidades Odontológicas: Recipientes de agua independientes: son los envases empleados para almacenar y suministrar agua u otras soluciones a las piezas de mano y jeringas aire-agua, de la unidad dental. El recipiente de agua independiente también aísla el agua de la unidad de los sistemas municipales de suministro. Puede venir como parte del equipo original o como un dispositivo adaptable a todas las unidades dentales modernas. El enfriamiento por irrigación debe ser realizado con agua potable. Los procedimientos no quirúrgicos incluyen los curetajes subgingivales o de restauradora, así como el acceso inicial a la pulpa dental y otros tratamientos bucales. La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos de Norteamérica, desde 1995 promueve el desarrollo de métodos confiables para producir agua para el tratamiento bucodental con menos de 200 UFC/mL de bacterias acuáticas heterotróficas mesofílicas. Esto se derivó de estándares de ingeniería establecidos en el campo de la hemodiálisis, donde las cuentas de bacterias superiores a 200 UFC/mL se han relacionado con reacciones pirógenas en pacientes. Mientras que es claro que el agua empleada en el tratamiento dental debe contener cuentas de colonias tan bajas como sea posible. La decisión de usar agua limpia o estéril durante los procedimientos bucodentales se basa en la invasión de los procedimientos, el estado inmunológico del paciente, y otros factores de riesgo potencial para infecciones, como la endocarditis por infección. Las soluciones estériles que cumplen con los estándares apropiados descritos en la farmacopea de los Estados Unidos de Norteamérica, deben ser usados para todo procedimiento dental que involucre la penetración, incisión, excisión, abrasión o ablación de mucosa bucal intacta distinta a la del surco gingival, para exponer hueso o tejidos blandos normalmente no contaminados. Las recomendaciones en 1993 del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos de Norteamérica, determinó que deben ser usadas

8 soluciones estériles para irrigar en procedimientos quirúrgicos que involucren el corte de hueso. 8 La eficacia de la purga mecánica sola para controlar la contaminación microbiana en el agua de la unidad dental no está bien sustentada por la literatura científica. Aunque la purga puede reducir temporalmente el número de microorganismos suspendidos en las líneas de agua dental, no hay un efecto predecible sobre las biopelículas adherentes. Se ha demostrado que los agregados bacterianos que se liberan de la biopelícula re contaminan el agua de la unidad dental en el transcurso de tratamientos dentales subsecuentes. Sin embargo, la purga por varios segundos, entre pacientes, puede remover materiales que pudiesen entrar al sistema de agua durante el tratamiento del paciente.

9 Aspectos técnicos del mantenimiento y Cuidado del instrumental. 9 Ya hemos comentado anteriormente que desde que se desarrolló el primer acero inoxidable, se han ido fabricando distintas variedades, atendiendo a las necesidades industriales. Esto dio lugar a una extensa gama de aleaciones que sucesivas normalizaciones han ido agrupando en familias. En general, y según el medio en que se encuentre, cada variedad será más o menos resistente a la corrosión. Si en una hora de exposición la pérdida de peso es inferior a 0.1 gramos/m2, estaremos ante una resistencia calificada como Excelente. Entre 0.1 y 1, se considera Buena. Entre 1 y 10 Regular. Por encima de este valor se considera Mala. Nuestros mejores instrumentos se encontrarían en una franja situada entre la resistencia Excelente y la Buena. Las piezas construidas en acero inoxidable de baja calidad, estarían plenamente integrados en la zona considerada Mala. Lo peor de estos aceros de baja calidad es que pueden dañar irreversiblemente a los de calidad, al introducir restos corrosivos en las soluciones que comparten. Entiéndase que esta clasificación es relativa dependiendo de los agentes involucrados. Por ello, desde un punto de vista formal, deberíamos ser precisos y utilizar expresiones como el acero de esta cureta tiene una resistencia Buena al ataque de cloruros, y no emplear otras más genéricas e imprecisas como el acero de esta cureta tiene una resistencia Buena a la corrosión. De cualquier modo y aún arrastrando implícitamente un error de concepto, esta segunda expresión es la más generalizada. Como quiera que estamos hablando de unos instrumentos que están sometidos a situaciones similares (una cureta dental se espera que sea usada sólo como cureta dental), al expresarnos de este segundo modo, no introducimos un error apreciable y podemos estar seguros que hablamos del tema correctamente (resultaría ciertamente pesado y pedante comentar coloquialmente con un colega la excelente resistencia a la corrosión del acero de nuestro instrumento más apreciado, enumerando un listado de resistencias parciales a cada sustancia implicada). De todos modos, tenemos que hacer notar que en esta clasificación no se tiene en cuenta si el acero esta pasivizado o pulido; a igualdad de calidad de aleación un acero inoxidable pasivizado, puede tener un comportamiento Excelente, mientras que el mismo acero no pasivizado, puede llegar a ser Regular. Podríamos habernos saltado esta clasificación sin que ello afectara sensiblemente al rigor de la exposición si no fuera porque en la actualidad son muy variados los agentes químicos que se utilizan en el cuidado del instrumental y nos puede resultar muy útil conocer algunos matices para seleccionar adecuadamente los productos con los que vamos a poner en contacto nuestros instrumentos. En este punto recomendamos, como siempre, seguir cuidadosamente las indicaciones del fabricante y leer bien la etiqueta de los productos para conocer su composición. Sin embargo, no todos los fabricantes dan una información detallada de esta, a pesar de las prescripciones que en este sentido impone la ley. Debido a sus peculiaridades, los instrumentos para microcirugía, junto con las piezas de mano y contra ángulos, necesitan un tratamiento especial, distinto al tratamiento general que aquí iremos proponiendo. Los instrumentos de corte rotatorio, como las fresas, al igual que los radiculares, necesitan también un tratamiento diferenciado, sobre todo en la cuba de ultrasonidos. A ellos dedicaremos un futuro artículo y por ello no los vamos a incluir en este.

10 Procedimientos previos a la limpieza y desinfección del instrumental 10 Generalidades La primera regla a tener en cuenta antes de iniciar las labores de limpieza y desinfección del instrumental, es que estas operaciones se deben de llevar a cabo inmediatamente después de su uso. Como esto, obviamente, no siempre es posible deberemos de tener en cuenta los posibles riesgos que estamos corriendo y tomar las medidas pertinentes para asegurar que el instrumental contaminado repose en un lugar seguro y de acceso restringido que evite accidentes fortuitos. Lo ideal sería disponer de un área de esterilización independiente y autónoma, de uso exclusivo para este tipo de labores. No es recomendable posar el material contaminado directamente sobre la encimera del gabinete o la del área de esterilización. Recordemos que la encimera de los muebles del gabinete se debe considerar parte del área quirúrgica y se debe mantener siempre lo más aséptica posible. Siempre que sea posible, es recomendable el uso de paños quirúrgicos o tejidos protectores entre los accesorios de trabajo y las superficies auxiliares, cualquiera que estas sean. Por ejemplo, cuando se disponga de termo desinfectadora los materiales se podrán dejar en sus recipientes de trabajo directamente, esperando turno. En el caso de la cuba de ultrasonidos, el cesto auxiliar es un buen sitio para ir almacenando el instrumental antes de iniciar las labores de limpieza. Algunos instrumentos se pueden sumergir directamente en cubas de desinfección en frío. Además de los inconvenientes en lo que a seguridad se refiere, abandonar el instrumental y no limpiarlo inmediatamente tras su uso, conlleva que las impurezas contaminantes comiencen a secarse sobre su superficie aumentando el riesgo de corrosión. Los instrumentos deben de ser alojados en cajas apropiadas para las labores de limpieza y desinfección. Estas cajas deben de estar diseñadas de forma que resistan los agentes limpiadores y que permitan que las distintas piezas no entren en contacto entre sí. Los instrumentos y accesorios deben de colocarse de forma que no se entorpezcan mutuamente ante el tratamiento al que los vamos a someter. Después de estas primeras consideraciones, vamos a comenzar con la forma más elemental de proceder y una de las más extendidas.

11 Clasificación de los instrumentos odontológicos. Según el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos de Norteamérica, basados en las disposiciones del CDC de Atlanta y Administración de Drogas y Alimentos identificada en Norteamérica con las siglas FDA, los instrumentos odontológicos deben ser clasificados por la practica odontológica dependiendo de su riesgo de transmitir infecciones y la necesidad de esterilizarlos dependiendo de su uso, como se indica a continuación. 11 Críticos: son los instrumentos quirúrgicos y los que se usan para penetrar el tejido blando o el hueso. Deben ser esterilizados después de cada uso. Estos dispositivos son fórceps, escalpelos, cinceles del hueso, etc. Semicríticos: son los instrumentos como los espejos y condensadores de la amalgama, que no penetran en los tejidos blandos o el hueso, pero contactan tejidos bucales. Estos dispositivos deben esterilizarse después de cada uso. Si la esterilización no es factible porque el instrumento será dañado por el calor, éste deberá recibir, como mínimo, una desinfección de alto nivel. No críticos: son aquellos instrumentos o dispositivos médicos tales como componentes externos de cabezal de aparato para tomar radiográficas, que sólo entran en contacto con piel intacta. Debido a que estas superficies no críticas tienen un riesgo relativamente bajo de transmitir infecciones, los instrumentos podrán ser reacondicionados entre los pacientes con un nivel de desinfección intermedio o bajo, o detergente y lavado con agua, dependiendo de la naturaleza de la superficie y del grado de la naturaleza de la contaminación. Instrumentos desechables de uso único: son instrumentos desechables de uso único (por ejemplo: agujas, conos y cepillos de profilaxis, las puntas para la salida de aire de alta velocidad, eyectores de saliva, y jeringas de aire/agua) sólo deben usarse para un paciente y luego desecharse inmediatamente. Métodos de Esterilización o Desinfección de Instrumentos Dentales: Niveles de Desinfección: Este proceso se divide en tres niveles: Desinfección de Bajo Nivel: No elimina virus, bacterias, esporas resistentes, ni al Mycobacterium tuberculosis. Desinfección del Nivel Intermedio: Elimina al Mycobacterium tuberculosis pero no las esporas resistentes. Desinfección de Alto Nivel: (D.A.N.): Elimina al Mycobacterium tuberculosis virus, hongos y algunas esporas resistentes.

12 Tabla 1 Desinfectante, características y observaciones DESINFECTANTE CARACTERÍSTICAS OBSERVACIONES CLORO Económico, fácil uso Útil para grandes superficies Recomendable para esterilización química y DAN FORMALDEHÍDO (Paraformaldehído, formol) GLUTARALDEHIDO (Cidex, Aldehídex, Microbiex, Glutarex) Fuente: OMS (2010) Útil para Desinfectante de Alto Nivel y esterilización química Recomendable para esterilización química y DAN Tóxico Tóxico Poco activo a temperatura menor a 20 CCambiar cada 14 días Cambiar cada 14 días(antes si se enturbia) 12 Manejo del instrumental en odontología: Describiremos los procedimientos para el manejo del instrumental odontológico contaminado desde el momento de sacar el instrumental del lado del paciente hasta su reutilización una vez esterilizados. Esta información ayuda a los trabajadores a tomar decisiones sobre los procedimientos de tratamiento del instrumental. Una de las metas es la seguridad que debemos ofrecer a los que manejan dicho instrumental y la otra es asegurar un tiempo eficaz en el manejo de los instrumentos, con un mínimo daño al instrumental. La tabla anexa muestra información general sobre las características físicas, ventajas, precauciones y monitorización de los procesos de esterilización. Tabla No. 2. Tabla N 2 Métodos de esterilización por calor Método Temperatura / Presión Autoclave de vapor 121ºC (250ºF) 115 kpa min 134ºC (273ºF) min 216 kpa Calor seco 160ºC (320ºF) min (horno) Calor seco (transferencia 191ºC (375ºF) de calor rápida) Vapor químico saturado no Tiempo de Ventajas Precauciones exposición -12 min: envuelto - 6 min: no envuelto 134ºC (273ºF) 216 kpa 20 min Buena penetración No tóxico Eficiente No corrosivo- no tóxico- el material sale seco después del ciclo Puede usarse un contenedor cerrado No corrosivo No tóxico Eficiente El material se seca rápidamente No corrosivo Eficiente El material se seca rápidamente Corrosivo para aceros no inoxidables Puede dañar las gomas y plásticos Use contenedores bien cerrados y firmes El material no envuelto se re contamina rápidamente Tiempos de ciclo largo Puede dañar las gomas y plásticos La puerta puede ser abierta durante el ciclo El material no envuelto se re contamina rápidamente Puede dañar las gomas y plásticos La puerta puede ser abierta durante el ciclo El material no envuelto se re contamina rápidamente Puede dañar las gomas y plásticos Use contenedores bien cerrados y firmes Debe usarse una solución especial Usa productos químicos peligrosos El material no envuelto se re contamina rápidamente

13 Procedimientos para el tratamiento del instrumental: El instrumental que no sea de un solo uso, se debe desinfectar y esterilizar para su uso en otra intervención. 13 Debemos desconectar y limpiar las turbinas y micro motores usados en las intervenciones, para limpiarlos y proceder a esterilizarlos. Hay que darles igual tratamiento que el instrumental. Debemos retirar el instrumental usado y sumergirlo de forma inmediata en una solución desinfectante (glutaraldehído + fenol), se debe hacer antes de limpiar el instrumental, y así evitamos contaminación de encimeras, lavamanos, etc. Material usado. No debe dejarse ni en la encimera y en el lavamanos, se debe sumergir en desinfectantes. Vestimenta: Use vestimenta de protección personal cuando se esté manejando instrumental contaminado, tomando en cuenta las normas de BIOSEGURIDAD. Ello incluye: bata manga larga, guantes, tapa boca, gorro, si existe riesgo de salpicaduras, máscara de seguridad, entre otros. Barreras protectoras personales 1. Debe utilizarse de forma obligatoria y por parte de todo el personal que labora en la sala clínica (profesores, estudiantes y personal auxiliar) bata, gorro, lentes protectores o máscaras y tapabocas para todos los procedimientos que impliquen riesgo de producir aerosoles y salpicaduras de líquidos o secreciones corporales. 2. Las batas deben cambiarse tan pronto se observe contaminación sobre ellas o por lo menos una vez al día, y deben retirarse al salir del ambiente de trabajo. 3. El tapabocas debe ser confortable, colocarse adecuadamente cubriendo desde el puente de la nariz hasta el borde inferior del mentón, y cambiarse entre pacientes o tan pronto éste se humedezca ya que puede servir como reservorio de microorganismos. 4. Los lentes protectores y las máscaras deben limpiarse con agua y jabón entre pacientes.

14 5. Los gorros deberán ser seleccionados y colocados de tal forma que cubran todo el cabello y deben cambiarse diariamente. 6. Se debe evitar el uso de aretes largos que puedan ser elementos contaminantes o contaminarse con aerosoles y salpicaduras. 7. Las manos deben lavarse con soluciones antisépticas antes y después de la atención a cada paciente Para procedimientos dentales de rutina el lavado de las manos puede ser realizado con agua y jabón antimicrobiano (clorhexidina, yodo, cloroxylenol, triclosan), por quince segundos, antes y después de tratar a cada paciente y antes y después de la colocación de los guantes. 8. Además, se deben lavar las manos luego de tocar objetos inanimados que puedan estar contaminados con sangre o saliva, antes de dejar el consultorio o el laboratorio dental, cuando estén visiblemente sucias, y antes de colocarse los guantes luego de que se hayan roto, desgarrado o pinchado. 9. Para procedimientos quirúrgicos las manos deben lavarse con agua y jabón antimicrobiano (clorhexidina, yodo, cloroxylenol, triclosan) o con agua y jabón simple, seguidamente deben ser cepilladas con agentes antisépticos, con base de alcohol, con actividad persistente, por un periodo que oscila entre 2 y 6 minutos antes de colocarse los guantes de cirujano estériles para procedimientos quirúrgicos Deben utilizarse guantes para el examen bucal de todo paciente en la sala clínica, si se trata de examen general que no implique el penetrar a tejidos profundos o hueso podrán utilizarse guantes de látex no estériles; si se trata de procedimientos quirúrgicos deben utilizarse guantes de cirujano estériles. 11. Los guantes deben ser desechados tan pronto se utilicen y se deben cambiar entre pacientes. 12. No deben colocarse los guantes sobre prendas como anillos, relojes y pulseras. 13. La uñas deben ser lo suficientemente cortas como para permitir el fácil lavado entre las mismas y los dedos, para evitar que los guantes se rompan. En ningún caso deben utilizarse uñas postizas para el trabajo clínico. 14. Los zapatos a utilizar deberán ser cerrados y confortables, evitando el riesgo de pinchazos con instrumentos punzocortantes que caigan accidentalmente. 15. Los pacientes deben ser aislados y protegidos mediante el uso de baberos desechables, gorros y lentes protectores. Así mismo, debe indicársele la realización previa al tratamiento de enjuagues bucales con soluciones antisépticas. El transporte del transporte de instrumental contaminado: hasta el área de procesado debe realizarse de tal manera que minimice el riesgo de exposición de trabajadores y al ambiente. En un contenedor rígido y a prueba de derrames Con protección personal adecuada, cumpliendo con las normas de bioseguridad.

15 Limpieza del instrumental: Para la limpieza del instrumental deben tenerse en cuenta varios factores, y estar atentos a una serie de consecuencias producto de la limpieza y esterilización a los cuales debemos estar pendientes y tomar medidas para minimizarlos. 15 Agua a usarse: Aún en los mejores sistemas de acueducto, en los más modernos, toda agua que llega a las casas contiene residuos de sales minerales y estas sales minerales, si se usa agua de acueducto en los autoclaves, se van depositando en los instrumentos formando costras y manchas. La única manera de evitar estos problemas es usando agua destilada en los autoclaves. Pasos a seguir para la limpieza del instrumental: 1. Remojar en solución de cloro en una proporción de 1 a 10 de agua. Soluciones de desinfectantes 2. Limpieza en la cuba de ultrasonidos: Una vez desinfectado pasamos al lavado del instrumental, que puede hacerse con ultrasonidos o a mano con jabón y cepillo bajo el chorro de agua. Es mucho mejor utilizar aparatos de ultrasonidos, en ellos usamos unas soluciones de detergentes especiales que debemos cambiar a diario. Ejemplo de aparato de ultrasonidos para limpiar los instrumentos Para el tratamiento en la cuba de ultrasonidos los instrumentos pueden ser emplazados en bandejas perforadas o en cestos de alambre que, generalmente, están construidos en acero inoxidable. Se deben distribuir en estos de manera que se eviten sombras respecto a las ondas ultrasónicas. El empleo aislado de únicamente agua caliente no da un resultado muy efectivo.

16 Es aconsejable usar productos de limpieza adecuados para conseguir que esta sea efectiva. Debemos de tener en cuenta que si la temperatura de la solución no es, de al menos 40 ºC, el efecto de limpieza no estará garantizado. Una temperatura adecuada facilitará el efecto cavitatorio y ayudará a la extracción del gas disuelto en la solución limpiadora. Si el agente de limpieza se elige adecuadamente no se producirá la coagulación de las proteínas incluso a temperaturas elevadas de tratamiento. No obstante hay que recordar que actualmente existen productos combinados de limpieza y desinfección que permiten trabajar alrededor de los 23 ºC en la cuba de ultrasonidos. Otro aspecto a tener en cuenta es que la solución se debe de cambiar a intervalos de tiempo relativamente cortos. Un cambio diario es un valor usual, y muy recomendable, para una clínica de tamaño medio, a pleno rendimiento. 16 En el caso de clínicas grandes, podría ser recomendable más de una renovación por jornada de actividad. En ningún caso hay que pasar el plazo de 24 horas sin renovación. No obstante, el mejor consejo es leer bien las especificaciones del fabricante y ser lo más fiel posible a ellas. En las cubas ultrasónicas, el efecto de limpieza se propaga por la solución hasta alcanzar los instrumentos. Esta propagación, en la mayoría de los equipos, consiste en una vibración ultrasónica de ciclos por segundo que como efecto físico fundamental produce fenómenos de cavitación en la solución. Como es lógico, si no cubrimos todos los instrumentos con ella, no tendremos efectividad en el tratamiento. Por otra parte, si no llenamos completamente la cuba, tal como nos indica cada fabricante, corremos el riesgo de dañarla gravemente. Este tipo de avería suele ser muy costosa, económicamente hablando. Recordemos que las piezas de mano y los contras ángulos no se pueden introducir a la cuba. Los instrumentos rotatorios necesitan un tratamiento en la cuba con productos especiales y colocándolos en soportes especiales para evitar el desgaste por contacto mutuo. 3. Asegurarse de que el instrumental está perfectamente enjuagado, libre del agente limpiador. 4. Inspeccionar visualmente el instrumental para buscar restos orgánicos o posibles daños y limpiarlo nuevamente o a su reposición, según convenga. 5. Secar los instrumentos con toallas de papel, que no desprenda pelusas o fibras, antes de empaquetarlos. 6. Seguir las instrucciones del fabricante para lubricar y/o utilizar los inhibidores de corrosión que sean adecuados para el proceso de esterilización escogido. La Corrosión: La corrosión del filo del instrumento siempre resulta en que el instrumento se embota, pierde el filo, y la corrosión es la resultante de la reacción, entre la humedad y el oxígeno. Como la humedad y el oxígeno están siempre presentes en los autoclaves, debemos tratar los instrumentos de metal con un agente anticorrosivo previo a la esterilización.

17 Sin olvidar que la limpieza adecuada de los instrumentos es también parte esencial en la prevención de la corrosión ya que los residuos de sangre, los residuos de tejidos y los residuos químicos contribuyen a la corrosión y al manchado. 17 Los inhibidores de corrosión: Sabemos que el acero inoxidable como el que se usa en los instrumentos PREMIER resiste la corrosión, por lo tanto, no necesita de tratamiento previo. Los otros metales no tienen esta resistencia natural a la corrosión y deberán ser tratados previamente con un inhibidor de corrosión previo a su esterilización. Hay varios tipos de inhibidores. Las diferentes pruebas hechas han demostrado que el nitrito de sodio es efectivo como inhibidor de la corrosión y es un producto de bajo costo. Es un compuesto químico relativamente inofensivo y su principal uso es como preservativo de alimentos. Es efectivo como inhibidor de la corrosión en una solución a dos (2%). El acero inoxidable: Como regla general, el acero inoxidable de alta calidad no se oxida aunque en ocasiones le aparecen manchas color naranja. La forma más fácil de determinar si esos instrumentos se están oxidando es el aplicar una goma de borrar para eliminar las manchas. Una vez se remueve la mancha por el método anterior, se examina el área donde estaba la mancha en busca de alguna depresión o alguna irregularidad en el metal. Si no encuentra ninguna puede deberse a una limpieza previa deficiente del instrumento, a residuos de algún tipo (por la razón anterior) que hayan reaccionado químicamente, al uso de un detergente con un ph alcalino, a la mezcla de instrumentos de varios metales, al uso de agua no destilada, en fin, a un sinnúmero de factores. También se debe saber si la toalla o envoltura usada en la esterilización fue lavada previamente en blanqueadores de cloro, pues los residuos de cloro también pueden ocasionar manchas en los instrumentos de metal. Una vez sale una mancha en el autoclave, es muy importante que se drene el reservatorio y se limpie este siguiente las instrucciones del fabricante, si no se hace así, las manchas aparecerán frecuentemente. Manchas y su posible origen: Cuando aparecen manchas oscuras, se debe entender que estas pueden ocurrir por un sinnúmero de factores. Entre ellos: Si mezclamos metales no similares en el limpiador ultrasónico o en el autoclave pueden aparecer manchas oscuras. Si el agua usada en el lavado previo, o en el autoclave, tiene un alto contenido de cloro también pueden aparecer las manchas oscuras. Algunas de estas manchas también pueden ser causadas por las envolturas, especialmente por aquellas envolturas que tienen indicadores. Otras causas pueden ser los productos químicos usados en la desinfección o bien el líquido donde se remojan los instrumentos antes de esterilizarse. Por ejemplo, los

18 fenolados, los clorados y los amonios cuaternarios, si nos son bien enjuagados de los instrumentos antes de estos esterilizarse pueden causar manchas. 18 Método de Limpieza y Desinfección Mecánica El instrumental a utilizar en las salas clínicas de la facultad de odontología deberá estar ESTERILIZADO por cualquiera de los métodos aceptados actualmente, preferiblemente aquellos que se basen en calor seco o vapor bajo presión (autoclave). Previo al proceso de esterilización el instrumental debe ser lavado con agua y jabón, cepillado y finalmente deberá secarse. De ser posible se utilizarán equipos de limpieza ultrasónica. Dos son los equipos que en la actualidad se encuentran más extendidos para realizar estas labores con el instrumental quirúrgico: la termo desinfectadora y la cuba de ultrasonidos. Hay que recalcar que estas dos máquinas no se excluyen mutuamente, como frecuentemente se escucha en argumentos comerciales, si no que, más bien, son complementarias en muchos aspectos. El proceso mecánico de preferencia para la limpieza de los instrumentos es el limpiador ultrasónico. Cuando este se usa adecuadamente, removerá la mayoría de las particular de los instrumentos, aún de las grietas y depresiones. La limpieza ultrasónica siendo superior a la limpieza manual. Figura 2.- Las máquinas para la realización de las labores de limpieza desinfección y posterior esterilización son muy variadas. Aquí se representan algunas de las más usuales. A-Cámara de secado, B-Esterilizador autoclave, C-Termo desinfectadora, D- Esterilizador por aire caliente, E-Cuba de ultrasonidos.

19 En general, los procedimientos mecánicos de limpieza y desinfección (figura 2), tienen como ventaja principal respecto a los manuales, la extraordinaria eficacia de su acción. A esto hay que sumar la seguridad de los operarios (que no necesitan manipular nada) y la de los propios instrumentos, ya que permite colocarlos fácilmente en posiciones en las que no tengan contacto mutuo. 19 Para el caso de la termo desinfectadora, se deberá disponer de una solución limpiadora específica, junto con el agua de lavado. Si no fuera así, y dado que estos equipos funcionan entre 90 y 95 ºC de temperatura de agua, se produciría la coagulación de las proteínas (que coagulan alrededor de los 45 ºC) de las sustancias contaminantes, sobre los instrumentos, dificultando su retirada. La cuba de ultrasonidos, cuando es utilizada con temperatura elevada (mayor que 45 ºC), se encuentra en el mismo caso del anterior equipo y por ello debe de incluirse, junto al agua desmineralizada, una solución detergente. Hacemos hincapié en la importancia de respetar escrupulosamente las instrucciones que acompañan a los agentes limpiadores. No es raro observar que por motivos de ahorro, se limita un producto de limpieza de tipo alcalino con lo que conlleva de riesgo. No debemos olvidar que, aunque parezca paradójico, una solución insuficiente de un producto con carácter básico, por ejemplo de un ph 8 es mucho más corrosiva para el instrumental de acero inoxidable que una por encima de 10,5. Como vemos, el ahorro en producto nos puede salir caro a la larga. Otra falsa economía es no utilizar agua desmineralizada para estos procesos. El cloro contenido en el agua corriente se vuelve muy agresivo en presencia de soluciones ácidas de limpieza, atacando seriamente nuestro instrumental. Cuando el proceso mecánico de limpieza y desinfección precede a un proceso de esterilización por inmersión, debemos de aclarar bien los instrumentos antes de introducirlos en los equipos. Si no se hace así se puede producir espuma o reacciones químicas indeseables con otro tipo de productos. Si no disponemos de un grifo que nos provea de agua desmineralizada, una buena solución sería introducir los instrumentos en una cuba llena de esta, siempre que no nos olvidemos de cambiarla cuando este turbia. Si el agua de aclarado está caliente no deberemos de sobrepasar la temperatura de 75 ºC con el fin de evitar procesos corrosivos. De todo lo anteriormente expuesto podemos sacar algunas conclusiones prácticas: los instrumentos deben de ser retirados inmediatamente de las máquinas tras su tratamiento, aclarados con agua desmineralizada y secados en el menor intervalo de tiempo posible. Esta es una regla de oro para su conservación (figura 1). No se debe olvidar que todos aquellos accesorios con cavidades, como las cánulas de aspiración quirúrgica, deben ser aclarados en su interior. Para ello nos tendremos que proveer de los accesorios necesarios para tales operaciones. Después de estas generalizaciones vamos a particularizar específicamente con algunos equipos. Si usa el limpiador ultrasónico coloque los instrumentos en la bandeja de inmersión. Los instrumentos con filo cortante deberán estar espaciados para prevenir contacto con otros instrumentos y posible daño a las superficies cortantes.

20 Nunca mezcle diferentes metales en el limpiador ultrasónico o encontrará que algunos instrumentos se le manchan inexplicablemente como si hubiera ocurrido un proceso de electro plateado. Para estos procesos de limpieza se deberá usar un detergente con un ph neutro que haga muy poca lavasa. Se deberá usar agua destilada, desionizada, cambiando la solución diariamente o más frecuentemente si se usa constantemente. No permitas que los instrumentos permanezcan mayor tiempo del que se necesitare para efectuar una limpieza completa. Los instrumentos deberán sacarse prontamente, deberán ser enjuagados en agua destilada y secados. Esto ayudará a evitar la corrosión y el manchado. 20 Método Limpieza y Desinfección Manual Hay que comenzar diciendo que las soluciones empleadas para la limpieza y desinfección manual deben mantenerse por debajo de la temperatura ambiente del local. Este tipo de soluciones suelen consistir en agentes combinados de limpieza y desinfección. En el caso de aleaciones ligeras y metales no férricos se deben de usar, siempre que sea posible, soluciones específicas con el fin de evitar daños imprevisibles. Hay que leer detenidamente las instrucciones del fabricante respecto al tiempo de inmersión y a la concentración; es tarea obligatoria si no queremos ver seriamente dañados nuestros instrumentos. Las soluciones limpiadoras suelen ser muy eficaces a costa de ser muy agresivas con el instrumental a tratar. También se debe señalar que manipular estos compuestos en lugares mal ventilados puede ser contraproducente para la salud del personal de clínica. Las soluciones limpiadoras deben de ser retiradas totalmente y cada día. No realizar esta operación, implica correr algunos riesgos importantes. Por ejemplo, debido a la permanente evaporación, la concentración activa iría aumentando paulatinamente, incrementándose el riesgo de corrosión del instrumental. Además, el aumento de sólidos en suspensión, producto de la contaminación de los instrumentos, no sólo disminuye el efecto desinfectante, si no que provoca el inicio de puntos de corrosión. La preparación de las soluciones de limpieza debe de efectuarse antes de la inmersión de las piezas quirúrgicas. Si se efectúa la mezcla con el instrumental en la cuba se corre un gran un riesgo de dañar seriamente el material a tratar, al aumentar la probabilidad de que las piezas entren en contacto directo con un agente súper concentrado. Si va a limpiar sus instrumentos manualmente, deberá usar un cepillo de mano con cerdas bastante duras. Luego de usar el cepillo este deberá lavarse y esterilizarse para prevenir la proliferación de micro-organismos. También se tiene que evitar el uso de abrasivos y limpiadores muy fuertes ya que estos dañan la superficie de los instrumentos.

21 21 Figura 1.- La rutina de esterilización podría representarse básicamente por este diagrama. Las flechas en rojo y los relojes de arena indican los procesos en que el tiempo de actuación es crítico. Evidentemente, algunos tratamientos se pueden realizar a un tiempo, si empleamos máquinas como la termo desinfectadora o la cuba de ultrasonidos. De todo lo expuesto, directamente se deduce que es imprescindible un aclarado inmediato. Este se debe hacer, preferiblemente, con agua desmineralizada con el fin de evitar tanto manchas en los instrumentos como daños en los mismos por la acción agresiva del cloro contenido en el agua corriente. En el caso particular en que tras la limpieza manual se proceda a la desinfección química, en vez de a un proceso de esterilización, deberemos de seguir cuidadosamente las instrucciones del fabricante respecto a la concentración, temperatura y tiempo de inmersión. El aclarado posterior se deberá hacer con agua desmineralizada estéril. Esto introduce problemas adicionales, lo que nos lleva a recomendar procedimientos alternativos distintos al mencionado si deseamos garantizar la eficacia del proceso de esterilización. Una vez completado cualquiera de los procedimientos descritos, debemos de secar rápidamente los instrumentos para que no Aparezcan signos de corrosión. Para esta función existen equipos en el mercado dental, como son las cámaras de secado que nos facilitarán estas tareas.

22 El Proceso de Esterilización 22 Por qué se debe esterilizar? Una de las áreas realmente importantes en la Odontología moderna es aquella que proporciona seguridad contra la contaminación cruzada. Esta área se afecta directamente con la limpieza de los instrumentos y la esterilización de estos. Evidentemente los virus que hoy presentan sumo interés son el HIV y el HVB. Así como el bacilo de la tuberculosis, y el sistema de esterilización que se presenta como superior, como imprescindible, es la esterilización por calor. Pero para aquellos instrumentos que no toleran el calor, el método recomendado es la de la inmersión de los instrumentos en líquidos desinfectantes. Teniendo siempre en cuenta que existen diferencias en la efectividad y la velocidad de actuación entre los varios desinfectantes líquidos. Por ello, los Odontólogos deben aumentar considerablemente el tiempo de contacto de los instrumentos con el líquido desinfectante para asegurarse de la inactivación de los organismos más resistentes. Dos son los métodos más extendidos para la rutina de esterilización del instrumental: la esterilización por vapor de agua y la esterilización por aire caliente. Tanto uno como otro alcanzan temperaturas importantes que provocan tensiones en el material, debido a los procesos de calentamiento y posterior enfriamiento que se producen. No debemos olvidar que los accesorios de esterilización, como por ejemplo las bolsas empleadas deben de ser acordes tanto con el instrumental introducido como con los métodos de esterilización empleados. En relación a la esterilización por vapor (los autoclaves), debemos de tener en cuenta que el agua empleada debe de estar libre de sustancias extrañas. Un autoclave que no tenga una determinada calidad puede incluso llegar a producirlas. Si las conducciones y válvulas internas, no disponen de tratamiento inoxidable, aparecerán depósitos extraños sobre el instrumental irremisiblemente. Aunque esto parezca obvio, existen modelos que no cumplen las mínimas garantías a este respecto. Adquirir una calidad contrastada, sería la mejor inversión en este tipo de equipos. Se debe de tener presente que se van acumulando restos en las conducciones de estas unidades, sobre todo, cuando se enfrían. Una recomendación muy interesante sería el iniciar la jornada con un ciclo en vacío para evitar que estos restos pasen al instrumental en la primera esterilización. Tenemos que seguir fielmente las indicaciones del equipo en cuanto a carga se refiere. Si introducimos demasiado material podemos estar disminuyendo la efectividad del vapor con lo que corremos el riesgo de no esterilizar parte del instrumental. Los distintos paquetes deberemos de colocarlos separados, evitando sombras de vapor. Se deben de utilizar bolsas que incluyan controles de vapor (controladores visuales de la esterilización). Una vez esterilizado el instrumental, los paquetes deben de mantenerse secos hasta su uso. Mantener mucho tiempo las bolsas humedecidas rompería la esterilidad del material. Los instrumentos pueden ser tratados con anterioridad a la esterilización con algún tipo de neutralizante de la oxidación apropiado para este uso.

23 Aunque actualmente, la mayoría de las turbinas pueden ser esterilizadas en autoclave, aún hay algún modelo que no tiene esta característica. Es imprescindible una pre lubricación para evitar daños irreparables. Se debe de consultar las instrucciones del fabricante en cualquier caso. 23 Las piezas de mano y los contra ángulos se pueden esterilizar en autoclave a 134 ºC previa lubricación. Cuando usemos la esterilización por aire caliente tenemos que seguir cuidadosamente las instrucciones de carga de material y de temperatura que nos entrega el fabricante. Al igual que en el autoclave una carga excesiva de material provocará sombras de calor que impedirán la esterilización, y una temperatura superior a 180 ºC, puede llegar a comprometer la dureza de los aceros base del instrumental quirúrgico. Si se introducen materiales quirúrgicos distintos al acero, se deben de tener en cuenta las temperaturas máximas soportadas por los mismos. Las piezas de mano, los contra ángulos y las fresas para estos instrumentos rotatorios, pueden esterilizarse por aire caliente a 180 ºC. Este tipo de esterilización no es adecuada para las turbinas. No se deben de usar lubricantes protectores de instrumental antes de la esterilización por aire caliente. En los elementos articulados que lo necesiten se empleará aceite de parafina y siempre con el instrumento seco. El personal auxiliar responsable de las clínicas deberá estar entrenado en el manejo del los esterilizadores a fin de someter al material a procesos o ciclos que garanticen la esterilización tomando en cuenta las temperaturas, tiempos, etc. El instrumental a esterilizar debe estar empaquetado en bolsas especiales para tal fin o en cajas de esterilización envueltas en papel resistente e identificado con la fecha del proceso de esterilización. Es importante que el instrumental se mantenga en un lugar limpio, seco y exento de polvo. El instrumental está estéril mientras se conserve la integridad del envoltorio. Bolsas o paquetes rotos no están estériles. Es recomendable en gran medida que, entre la atención de un paciente y otro, la esterilización de las piezas de mano de alta y baja velocidad sea realizada mediante el método de vapor bajo presión. En todo caso es prudente leer las indicaciones del fabricante. La esterilización al frío SÓLO DEBERÁ UTILIZARSE en aquel instrumental que no pueda ser sometido a los procesos convencionales, a tal efecto deberá ser utilizada solución de glutaraldehìdo al 2% o peróxido de hidrógeno al 6,5% siguiendo las indicaciones de la casa fabricante. No utilizar soluciones desinfectantes de nivel intermedio o bajo como esterilizantes al frío. El personal auxiliar debe ser garante de que todo instrumental utilizado en la sala clínica cumpla con estos requisitos, además del control de desinfección del área clínica.

24 Métodos Físicos de Esterilización. Podemos usar calor húmedo y calor seco para esterilizar. 1. Calor Húmedo: se utiliza el autoclave de vapor de agua 2. Calor Seco: se utiliza el horno de aire caliente y el esterilizador de bolas de vidrio. 24 El autoclave es un aparato que a partir de agua -debe ser agua destilada- genera vapor de agua a alta temperatura y presión elevada y que en contacto con los instrumentos elimina toda forma de microorganismo. Los autoclaves permiten esterilizar turbinas, contra ángulos, plásticos, gomas, etc., son rápidos y los instrumentos de filo se estropean menos que con el calor seco, aunque se pueden oxidar con cierta facilidad. Nota: No es aconsejable usar cajas o bombonas cerradas. Hay una gamma de autoclaves diferentes en el mercado, con varios programas que actúan a temperaturas y presiones diferentes, según el material o instrumental a esterilizar. En general los plásticos, gomas y turbinas se esterilizan a 121º y el instrumental metálico a 134º. Llevan sistemas que avisan si falta agua, si hay falta de fluido eléctrico, sobrepresión y cuando acaba el ciclo de esterilización y secado. Diferentes autoclaves Diferentes programas de temperatura y presión del vapor de agua Los diferentes programas son para si esterilizamos material metálico (más temperatura y presión) o material plástico (menos temperatura y presión). Los programas ya llevan el tiempo de esterilización y además en general todos los autoclaves, al acabar el ciclo de esterilización producen un secado del instrumental.