Guía de Acceso a las Prestaciones de Discapacidad para Beneficiarios. Tratamientos 2017

Transcripción

1 Guía de Acceso a las Prestaciones de Discapacidad para Beneficiarios Tratamientos 2017 Toda la documentación requerida por el Sector Discapacidad de SanCor Salud se encuentra sujeta a rectificación de acuerdo a eventuales modificaciones sobre la normativa vigente dispuesta por la Superintendencia de Servicios de Salud u otro organismo competente. PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2017 SCS-DR05155-R02

2 1. OBJETIVO La presente guía tiene como objetivo enunciar todos los requisitos necesarios para iniciar un tratamiento por discapacidad correspondiente al año PRESENTACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN Los expedientes deben ser iniciados siempre con documentación completa según el detalle de esta guía. La presentación de la solicitud debe realizarse en el Centro de Atención Regional o Entidad más cercano a su domicilio. Allí mismo le firmarán y retornaran el Anexo Prestación Expediente como constancia de la entrega del mismo. Los formularios pueden imprimirse accediendo al sitio web de SanCor Salud ( en el apartado de Asociados/ Guía de Acceso a Prestaciones por Discapacidad. 2.1 Lineamientos generales DOCUMENTACIÓN Las autorizaciones de tratamientos por discapacidad caducarán el 31 de diciembre de cada año en que hubiesen sido solicitados, debiendo presentarse nuevamente toda la documentación para su renovación para el nuevo año. El Área Discapacidad analizará únicamente los expedientes que cuenten con toda la documentación requerida por esta guía. La cobertura de las prestaciones será a valor Nomenclador (Res. 2001/2016 y sus modificatorias). Validez hasta el 31/12/2017 Las prestaciones serán cubiertas únicamente por el período de validez del certificado de discapacidad En caso de producirse el vencimiento del Certificado de Discapacidad antes de la finalización de los tratamientos solicitados, la autorización de los mismos se prorrogará hasta la fecha del turno de la Junta Médica para la Renovación del Certificado. De no presentar la solicitud de Turno para Junta Médica la autorización de los tratamientos finalizará en el mes del vencimiento del Certificado de Discapacidad. Cuando el beneficiario realice cambio o abandono de prestación, deberá informarlo mediante nota a SanCor Salud. El inicio de las prestaciones sin autorización previa NO OBLIGA a cubrir las prestaciones por parte de SanCor Salud debido a que la misma requiere en todos los casos el análisis de Auditoría del Área de Discapacidad. En caso de ser necesario el Área de Discapacidad podrá solicitar documentación adicional a efectos de realizar una evaluación en forma particular y determinar la posibilidad de realizar evaluación por un centro especializado determinado por SanCor Salud. En caso que el beneficiario no concurra a ninguna institución educativa, el Titular deberá presentar notificación de Beneficiario no escolarizado. La existencia de cobertura de años anteriores, NO DA DERECHO al Profesional interviniente a continuar con la prestación sin la previa autorización por parte del Área de Discapacidad. No se reconocerá la cobertura de prestaciones desde su inicio cuando el expediente haya sido presentado 30 días corridos posteriores al mismo. El inicio de las prestaciones para estos casos, será desde la fecha de presentación. Las sesiones autorizadas, son de 60 minutos, favor hacer cumplir por el prestador actuante. Caso contrario informar a su Obra Social. PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2017 SCS-DR05155-R02

3 IMPORTANTE: Ante realización cambio de producto. Ej: de obra social a prepago o viceversa, se deberá cumplimentrar nuevamente la documentación. 2. PRESTACIONES MÉDICAS 2.1 DOCUMENTACIÓN BÁSICA A PRESENTAR POR EL BENEFICIARIO Certificado de Discapacidad Se deberá adjuntar fotocopia del Certificado de Discapacidad vigente. El mismo debe ser extendido en formulario oficial de los organismos establecidos por el Ministerio de Salud (Art. 3 Ley /87), contando con: Resumen de Historia Clínica, Completa Será necesario presentar el Original. Debe estar confeccionada por el médico tratante especialista del beneficiario causante y actualizado. Tendrá que consignar la evolución del cuadro clínico-fisiátrico/psiquiátrico/neurológico. Debe constar claramente la fecha de inicio del tratamiento y objetivos de la continuidad del mismo Orden Médica. Será necesario presentar el Original. La fecha de emisión debe ser anterior al período solicitado para la prestación (Ejemplo: si la prestación comienza el 01/03/17, la fecha debe ser 28/02/17 o anterior). Debe indicar el período correspondiente para el año solicitado (meses de concurrencia). (Ejemplo: Febrero a Diciembre del 2017). Si se solicitan prestaciones ambulatorias por sesión, debe indicar especialidad y cantidad semanal o mensual de sesiones requeridas para cada una de ellas. Si se solicita concurrencia a Institución (EGB, CET, Centro de Día, Hogar con Centro de Día) será necesario aclarar el tipo de jornada (simple o doble). En caso de solicitar dependencia, deberá estar aclarado y fundamentado en la prescripción. En la justificación clínica de solicitud de dependencia tendrá que especificarse el puntaje en escala FIM y/o escala BARTHEL. La prescripción del tratamiento NO puede ser realizada por un médico de la Institución en la que se efectuarán las prestaciones. Debe existir total coincidencia entre lo que el médico tratante solicita y lo que el prestador ofrece como tratamiento. No se aceptará Orden Médica tachada y no enmendada Formulario de Datos del Beneficiario. Con el objetivo de tener actualizada nuestra base de datos. 2.2 DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR POR PRESTADOR Formularios datos del Prestador. Con el objetivo de tener actualizada nuestra base de datos Consentimiento bilateral. Dicho formulario debe estar firmado por el Prestador interviniente y por madre/padre/ tutor del Beneficiario Informe: Inicio tratamiento: informe de evaluación inicial del Beneficiario. Continuidad Tratamiento: informe evolutivo que señale objetivos logrados y no logrados por el Beneficiario en el período anterior. PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2017 SCS-DR05155-R02

4 LA NO PRESENTACIÓN DEL INFORME CON LA INFORMACIÓN SOLICITADA DARÁ LUGAR A LA DEVOLUCIÓN DEL EXPEDIENTE. NO PRESENTACIÓN DEL INFORME CON LA INFORMACIÓN SOLICITADA DARÁ LUGAR A LA DEVOLUCIÓN DEL EXPEDIENTE Plan de tratamiento a realizar. El mismo deber ser firmado por madre/padre/tutor del Beneficiario y el Profesional interviniente Presupuesto. Debe ser en original, completo en todos sus campos Presupuesto para Prestaciones Institucionales. Debe contener los siguientes datos del prestador: Razón Social Domicilio de atención Teléfono de contacto Condición frente al IVA Número de CUIT Constancia de Inscripción en el Impuesto sobre los Ingresos Brutos (Contribuyente Local o Convenio Multilateral). Certificados de Exención y/o de No Retención vigentes que posea, tanto de Impuesto a las Ganancias como de Impuesto sobre los Ingresos Brutos. En caso de prestar servicios en Provincia de Santa Fe deberá anexar el Formulario (API) 1276 completo y firmado, indicando: - que se encuentra exento del pago del Impuesto sobre los Ingresos Brutos (por ejemplo profesionales que no ejercen la actividad bajo la forma de empresa). que corresponde aplicarle una alícuota diferencial de retención (por ejemplo: establecimientos privados con y sin internación que desarrollen actividad médico asistencial). Firma y sello de la persona responsable de la institución prestadora y/o de los profesionales tratantes Presupuesto para Prestaciones Ambulatorias. Debe contener los siguientes datos del prestador: Razón Social Domicilio de atención Teléfono de contacto Condición frente al IVA Número de CUIT Constancia de Inscripción en el Impuesto sobre los Ingresos Brutos (contribuyente local o Convenio Multilateral). Certificados de Exención y/o de No Retención vigentes que posea, tanto de Impuesto a las Ganancias como de Impuesto sobre los Ingresos Brutos. En caso de prestar servicios en Provincia de Santa Fe deberá anexar el Formulario (API) 1276 completo y firmado, indicando: - que se encuentra exento del pago del Impuesto sobre los Ingresos Brutos (por ejemplo profesionales que no ejercen la actividad bajo la forma de empresa). que corresponde aplicarle una alícuota diferencial de retención (por ejemplo: establecimientos privados con y sin internación que desarrollen actividad médico asistencial. Firma y sello de la persona responsable de la institución prestadora y/o de los profesionales tratantes. PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2017 SCS-DR05155-R02

5 Presupuesto para Maestro de Apoyo Equipo a la Integración Escolar. Debe contener los siguientes datos del prestador: Razón Social Domicilio de atención Teléfono de contacto Condición frente al IVA Número de CUIT Informe escolar Constancia de Inscripción en el Impuesto sobre los Ingresos Brutos (contribuyente local o Convenio Multilateral). Certificados de Exención y/o de No Retención vigentes que posea, tanto de Impuesto a las Ganancias como de Impuesto sobre los Ingresos Brutos. En caso de prestar servicios en Provincia de Santa Fe deberá anexar el Formulario (API) 1276 completo y firmado, indicando: - que se encuentra exento del pago del Impuesto sobre los Ingresos Brutos (por ejemplo profesionales que no ejercen la actividad bajo la forma de empresa). que corresponde aplicarle una alícuota diferencial de retención (por ejemplo: establecimientos privados con y sin internación que desarrollen actividad médico asistencial. Firma y sello de la persona responsable de la institución prestadora y/o de los profesionales tratantes Presupuesto de Transporte. Debe contener los siguientes datos del prestador: Nombre de la empresa o del transportista. Domicilio Teléfono de contacto Número de CUIT Constancia de Inscripción en el Impuesto sobre los Ingresos Brutos (contribuyente local o Convenio Multilateral) Certificados de Exención y/o de No Retención vigentes que posea, tanto de Impuesto a las Ganancias como de Impuesto sobre los Ingresos Brutos. En caso de prestar servicios en Provincia de Santa Fe deberá anexar el Formulario (API) 1276 completo y firmado, indicando: - que se encuentra exento del pago del Impuesto sobre los Ingresos Brutos (por ejemplo profesionales que no ejercen la actividad bajo la forma de empresa). que corresponde aplicarle una alícuota diferencial de retención (por ejemplo: establecimientos privados con y sin internación que desarrollen actividad médico asistencial. Condición frente al IVA Nº Póliza Habilitación Municipal Licencia Conductor Póliza Seguro Automotor y de Responsabilidad Civil Mapa del MENOR RECORRIDO según Google Maps y/o similares ( donde se constate cantidad de Km entre las direcciones o domicilios. Ingresar al link y seleccionar la opción COMO LLEGAR. La NO presentación del mapa, implica la devolución del expediente. PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2017 SCS-DR05155-R02

6 Inscripción en Registro Nacional de Prestadores (SSSalud). Los prestadores educativos no requieren inscripción en la SSSalud por lo que deben presentar su categorización en el SNR. Los profesionales que no requieren dicha inscripción tendrán que presentar Título Profesional Habilitante Constancia Inscripción AFIP Sujeta a la verificación efectuada el día del alta del prestador y de la emisión de la autorización. ( 2.3 DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA PARA CADA PRESTACIÓN Apoyo a la integración escolar (maestro de apoyo/ equipo categorizado) Proceso programado y sistematizado de apoyo pedagógico que requiere un alumno con necesidades educativas especiales (NEE) para integrarse en la escolaridad común en cualquiera de sus niveles, brindado por institución o equipo categorizado a tal fin. Se otorgará a aquellos alumnos con necesidades educativas especiales para integrarse en la ESCOLARIDAD COMÚN (excluyente). Las autorizaciones emitidas podrán ser dadas de baja unilateralmente al verificarse el incumplimiento de este requisito durante el transcurso del año lectivo. El Beneficiario deberá presentar Constancia de alumno regular Adaptaciones Curriculares: debe efectuarse por materia teniendo como referencia la planificación realizada por docente de grado y firmado por la institución educativa a la que concurre el Beneficiario. Acta acuerdo: debe ser firmada en original por el profesional a cargo, la institución educativa y los padres del Beneficiario. No será autorizada la cobertura de apoyo pedagógico domiciliario toda vez que el Beneficiario por su edad cronológica le corresponda asistir a una institución educativa. Serán analizadas como excepción los casos que cuenten con justificación médica debidamente fundamentada REHABILITACIÓN Está destinado a la atención de pacientes en etapa sub-aguda de su enfermedad discapacitante que haya superado riesgo de vida, con compensación hemodinámica, sin medicación endovenosa y que no presenten escaras de tercer grado. Se entiende por servicio de rehabilitación aquel que mediante el desarrollo de un proceso de duración limitada y con objetivos definidos, permita a la persona con discapacidad alcanzar un nivel funcional óptimo para una adecuada integración social, a través de metodologías y técnicas especificas, instrumentando por un equipo multidisciplinario. La cobertura será por tiempo determinado, considerando que esta prestación no conforma un recurso institucional que tenga como objetivo brindar cobertura a los requerimientos básicos esenciales a pacientes crónicos con discapacidades severas o profundas ESTIMULACIÓN TEMPRANA Proceso terapéutico-educativo que pretende promover y favorecer el desarrollo armónico de las diferentes etapas evolutivas del bebé y del niño pequeño con alguna discapacidad. Destinado a bebés y niños pequeños con alguna discapacidad de 0 a 4 años de edad cronológica. Aclarar modalidad y frecuencia semanal de atención y profesionales integrantes del equipo interdisciplinario. Sin importar si la prestación se solicita por primera vez o es continuidad de tratamiento, deberá presentarse un único informe de evaluación inicial (o de evolución, en caso de ser continuidad de tratamiento) del beneficiario, firmado por todos los terapeutas intervinientes. La prestación es reconocida hasta los 4 años de edad del Beneficiario. Cuando sea mayor de 4 años, le corresponderá otra modalidad prestacional. IMPORTANTE La prestación debe ser autorizada por el Área de Discapacidad desde el inicio del tratamiento, incluidos los PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2017 SCS-DR05155-R02

7 bebés que se encuentren bajo el beneficio del Plan Materno Infantil - PMI. El objetivo es evitar inconvenientes en la continuidad de la atención a partir del segundo año de vida del niño/a TRANSPORTE El módulo de transporte comprende el traslado de personas discapacitadas desde su residencia hasta el lugar de atención y viceversa. Este beneficio le será otorgado siempre y cuando el beneficiario se vea imposibilitado por diversas circunstancias de usufructuar el traslado gratuito en transportes públicos de acuerdo a lo previsto en la Ley 24.14, art 22 inc a) Justificación médica. Indicación médica que incluya la descripción de los motivos (físicos y/o conductuales) que impiden la utilización del transporte público de pasajeros con acompañante Copia de Habilitación municipal y Póliza de seguro del vehículo que efectuará los traslados Presupuesto de Transporte. El presupuesto de transporte, indefectiblemente, deberá contar con todos los datos solicitados en el formulario correspondiente. Cuando se solicite el servicio de transporte especial para concurrir a Escuela común, deberá adjuntar constancia de alumno regular a los fines de acreditar dicha concurrencia. En Caso de Corresponder la Cobertura, los únicos traslados que serán autorizados son aquellos que se efectúe entre la Institución Educativa o de Rehabilitación y el domicilio del Beneficiario. NO se autorizarán traslados a consultas médicas o a realización de estudios diagnósticos, ni traslado exclusivo de familiares DEPENDENCIA Se considera persona discapacitada dependiente a la que, debido a su tipo y grado de discapacidad requiere asistencia completa o supervisión constante por parte de terceros, para desarrollar algunas de las actividades básicas de la vida cotidiana como: higiene, vestido, alimentación o de ambulación, conforme el índice de independencia funcional (FIM) y/o escala de Barthel. El FIM y/o escala de Barthel no acredita dependencia, la misma será evaluada por el Área de Discapacidad. Sólo se reconocerá arancel adicional por dependencia para las modalidades Centro de Día, Centro Educativo Terapéutico, Hogar, Hogar con Centro de Día, Hogar con Centro Educativo Terapéutico y Transporte, y en los casos en que se encuentre debidamente justificado CAMBIO DE PRESTADOR En los casos que se solicite el cambio de prestador, se deberá remitir: Nota del beneficiario titular solicitando dicho cambio. Presupuesto del nuevo prestador. Nuevo Proyecto de trabajo con objetivos. Título habilitante, inscripción en el Registro Nacional de Prestadores (RNP) y/o categorización de la institución según corresponda. PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2017 SCS-DR05155-R02

8 CHECK LIST PARA CORROBORAR DOCUMENTACIÓN DE DISCAPACIDAD PRESENTADA POR EL ASOCIADO Nombre Apellido Sede/ CAR Obra Social AMS GRAV. AMS NO GRAV. 1. Documentación Básica del Asociado Marcar solo lo que cumplimentó Formulario de datos del Beneficiario Certificado de Discapacidad Formulario de Orden Médica (1) (2) Formulario de Historia Clínica (1) Formulario FIM Formulario Barthel 2. Por Prestación/Prestador que interviene en el Tratamiento (3) Especialidad/Nombre:... Formulario de datos del Prestador Formulario de Consentimiento bilateral Formulario de Presupuesto Formulario de Plan de Trabajo Constancia Inscripción AFIP Inscripción Registro Nacional de Prestadores Copia Título Constancia inscripción impuesto sobre Ingresos Brutos (contribuyente local o convenio multilateral) Certificado extención y/o NO retención vigente tanto para Impuestos Ganancias como Ingresos Brutos. En caso presentar servicios en la provincia de Santa Fe anexar Formulario API Prestadores que brinden Apoyo a la Integración Escolar Formulario de datos del Prestador Consentimiento Bilateral Certificado de alumno Regular en escuela común Formulario de Presupuesto Formulario Plan de Trabajo y/o Adaptación Curricular Formulario de Acta Acuerdo Constancia Inscripción AFIP Inscripción RNP Copia Título Constancia inscripción impuesto sobre Ingresos Brutos (contribuyente local o convenio multilateral) Certificado extención y/o NO retención vigente tanto para Impuestos Ganancias como Ingresos Brutos. En caso presentar servicios en la provincia de Santa Fe anexar Formulario API 1276 (1) El Beneficiario lo debe entregar a su Médico Tratante para que lo cumplimente. (2) En caso de de requerir prestaciones de APOYO ESCOLAR, controlar que el médico especifique en la orden médica si es MAESTRO DE APOYO o EQUIPO. (3) Se debe cumplimentar por cada Prestador que interviene el tratamiento. Rellenar Hoja 1 de este Check List y anexar Hoja 2 para el resto de los prestadores. OBS-FR05016-R00-15/11/ de 3

9 4. Prestadores que brinden el servicio de Transporte Formulario de datos del Prestador Consentimiento bilateral Formulario de Justificación Médica por Transporte Formulario de Presupuesto Copia de Póliza de Seguro Constancia Inscripción AFIP Habilitación Municipal Carnet Conducir Google Maps (Menor recorrido) Constancia inscripción impuesto sobre Ingresos Brutos (contribuyente local o convenio multilateral) Certificado extención y/o NO retención vigente tanto para Impuestos Ganancias como Ingresos Brutos. En caso presentar servicios en la provincia de Santa Fe anexar Formulario API Formulario de Estimulación Solo se debe presentar en menores de 1 a 3 años 6. Por Prestación/Prestador que interviene en el Tratamiento (3) Marcar solo lo que cumplimentó Especialidad/Nombre:... Formulario de datos del Prestador Formulario de Consentimiento bilateral Formulario de Presupuesto Formulario de Plan de Trabajo Constancia inscripción AFIP Copia del titular Inscripción RNP Constancia inscripción impuesto sobre Ingresos Brutos (contribuyente local o convenio multilateral) Certificado extención y/o NO retención vigente tanto para Impuestos Ganancias como Ingresos Brutos. En caso presentar servicios en la provincia de Santa Fe anexar Formulario API Por Prestación/Prestador que interviene en el Tratamiento (3) Especialidad/Nombre:... Formulario de datos del Prestador Formulario de Consentimiento bilateral Formulario de Presupuesto Formulario de Plan de Trabajo Constancia inscripción AFIP Copia del titular Inscripción RNP Constancia inscripción impuesto sobre Ingresos Brutos (contribuyente local o convenio multilateral) Certificado extención y/o NO retención vigente tanto para Impuestos Ganancias como Ingresos Brutos. En caso presentar servicios en la provincia de Santa Fe anexar Formulario API 1276 OBS-FR05016-R00-15/11/ de 3

10 8. Por Prestación/Prestador que interviene en el Tratamiento (3) Especialidad/Nombre:... Formulario de datos del Prestador Formulario de Consentimiento bilateral Formulario de Presupuesto Formulario de Plan de Trabajo Constancia inscripción AFIP Copia del titular Inscripción RNP Constancia inscripción impuesto sobre Ingresos Brutos (contribuyente local o convenio multilateral) Certificado extención y/o NO retención vigente tanto para Impuestos Ganancias como Ingresos Brutos. En caso presentar servicios en la provincia de Santa Fe anexar Formulario API Por Prestación/Prestador que interviene en el Tratamiento (3) Especialidad/Nombre:... Formulario de datos del Prestador Formulario de Consentimiento bilateral Formulario de Presupuesto Formulario de Plan de Trabajo Constancia inscripción AFIP Copia del titular Inscripción RNP Constancia inscripción impuesto sobre Ingresos Brutos (contribuyente local o convenio multilateral) Certificado extención y/o NO retención vigente tanto para Impuestos Ganancias como Ingresos Brutos. En caso presentar servicios en la provincia de Santa Fe anexar Formulario API 1276 OBS-FR05016-R00-15/11/ de 3

11 FORMULARIO DE DATOS DEL BENEFICIARIO OBS-FR05017-R00 1. Beneficiario Titular Nombre y Apellido DNI Correo Electrónico Domicilio Localidad Código postal Teléfono Fijo Teléfono Celular 2. Beneficiario que recibe la Prestación Nombre y Apellido DNI Correo Electrónico Domicilio Localidad Código postal Teléfono Fijo Teléfono Celular

12 ORDEN MÉDICA FECHA: (1) Nombre Apellido Nº de Beneficiario Tipo Doc. Nº Documento Edad Sexo 1. Se indica (especificar tratamiento) (2) Por la cantidad de sesiones semanales durante el período entre (mes) y (mes) del año 2. Se indica (especificar tratamiento) (2) Por la cantidad de sesiones semanales durante el período entre (mes) y (mes) del año 3. Se indica (especificar tratamiento) (2) Por la cantidad de sesiones semanales durante el período entre (mes) y (mes) del año 4. Se indica (especificar tratamiento) (2) Por la cantidad de sesiones semanales durante el período entre (mes) y (mes) del año Diagnóstico: FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO (1) La fecha deberá ser anterior al inicio del tratamiento. (2) Por prestación de apoyo escolar deberá especificar si es equipo o maestro de apoyo. OBS-FR05018-R00-15/11/ de 1

13 RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA FECHA: (1) Nombre Apellido Nº de Beneficiario Tipo Doc. Nº Documento Edad Sexo Diagnóstico de la patología discapacitante Indicar resumen del paciente FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO TRATANTE (1) La fecha deberá ser anterior al inicio del tratamiento. OBS-FR05019-R00-15/11/ de 1

14 FORMULARIO DE DATOS DEL PRESTADOR SCS-FR05022-R00 1. Beneficiario Titular Nombre / Razón Social CUIT: Nº Acreedor/Proveedor: Correo Electrónico Domicilio Código postal Localidad Teléfono Fijo Teléfono Celular En caso de poseer convenio con SanCor Salud completar los siguientes datos: Convenio por prestaciones en Discapacidad: Si...No...

15 PRESUPUESTO MAESTRA DE APOYO - EQUIPO APOYO A LA INTEGRACIÓN ESCOLAR Completar todos los campos del Formulario Lugar de emisión: FECHA: Datos del Asociado Nombre y Apellido: Nº DNI: Datos de la Prestación Prestación / Especialidad: Maestra de Apoyo / Equipo Apoyo a la integración escolar Período Desde Hasta Año Cantidad de horas mensuales Monto Mensual $ Datos del Prestador Nombre: Domicilio: Teléfono: CUIT Nº Nº de Ingresos Brutos Condición frente al IVA Marcar los días en los que se brinda la prestación Cronograma de Actividad Aulica (Maestra de Apoyo - Equipo) En la Escuela común sito en la Calle: Nº: de la ciudad de En los días y Horarios Desde LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES Hasta Cronograma de Asistencia en Actividad Extra Aulica (Equipo) Domicilio real donde se brindará la presentación, sito en la Calle de la ciudad de Nº: En los días y Horarios Desde LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES Hasta Firma, Aclaración y Sello del Profesional OBS-FR05020-R00-15/11/ de 1

16 CONSENTIMIENTO BILATERAL Consentimos que se lleve a cabo la prestación FECHA: (1) Brindada por a mi hijo desde el / / entendiendo y acordando en todos sus términos las características de dicha práctica/ transporte. Firma del Padre / Madre o Tutor Aclaración Tipo y Nº de Documento Por la presente certifico que he explicado las características de la práctica / transporte que brindamos a Y que se han contestado todas las preguntas sugeridas por los Padres o Tutores en torno a la misma. Asimismo, me obligo y comprometo a mantener indemne a AMSS y/o Staff Médico y/o OSPERSAMS, ante cualquier posible reclamo de cualquier índole que pudiere ocasionar con motivo de los servicios brindados, haciéndome patrimonialmente responsable ante cualquier reclamo judicial y/o extrajudicial. También me obligo a comunicar por medio fehaciente, dentro del término de veinticuatro (24) horas hábiles, cualquier reclamo judicial o extrajudicial que reciba relacionado con la prestación realizada o reproche de responsabilidad por la ejecución o inejecución de la misma y que pueda dar lugar a la obligación de responder. Firma y sello con matrícula del Profesional o firma y sello del Representante Legal de la Institución o firma, aclaración y DNI del Titular del Transporte o firma y sello del Representante Legal de la Empresa ( según corresponda). (1) La fecha deberá ser anterior al inicio del tratamiento OBS-FR05030-R00-15/11/ de 1

17 PLAN DE TRATAMIENTO A REALIZAR Datos del Beneficiario FECHA: (1) Nombre Apellido Nº de Beneficiario Tipo Doc. Nº Documento Edad Sexo Datos Prestación Prestación / Especialidad: Período Desde: Hasta: Año: Modalidad: Abordaje: Objetivos: FIRMA DE LOS PROFESIONALES FIRMA DE LOS PADRES (1) La fecha deberá ser anterior al inicio del tratamiento. OBS-FR05021-R00-01/11/ de 1

18 MODELO ACTA ACUERDO DE INTEGRACIÓN En la ciudad de...a los...días del mes de...de... se establece en común acuerdo entre las instituciones... y los padres del alumno/a...lo siguiente: OBS-FR05022-R00 1- El alumno será acompañado en su escolaridad común de una maestra integradora, quien desempeñará el rol de maestro de apoyo, significando su asistencia pedagógica cual consistirá en la adaptación y el seguimiento del alumno en todo aquello requerido a su integración. La docente a cargo de la integración cuenta con el debido consentimiento de los padres. 2 - El alumno será respetado en sus diferencias y al mismo tiempo deberá recibir el mismo trato que los demás alumnos. El objetivo es mantener un equilibrio entre la participación posible en el círculo común y las propuestas curriculares adaptadas. La integración escolar del niño será mayor en cuanto más participe de las actividades curriculares. 3 - La docente integradora deberá presentar estudios e informes pedagógicos frecuentes a fin de realizar un adecuado seguimiento de los alumnos, en lo posible que trabaje conjuntamente a la maestra de grado. 4 - Ambas instituciones, la institución educativa y el equipo de integración, informaran en forma conjunta a los padres sobre el proceso, evolución y evaluación del proyecto. Todo cambio o nueva propuesta será con el consentimiento de las instituciones y los padres. 5 - Las decisiones y los procesos institucionales corresponden a la institución educativa. 6 - Se informará con antelación al equipo integrador las evaluaciones, salidas educativas y recreativas, actos y toda situación especial para poder organizarla previamente con el docente integrador. La institución educativa a través de sus docentes y personal en general tendrá la responsabilidad y atención que tiene con el resto de sus alumnos. 7 - Los padres se comprometen a avisar a las instituciones de las causales de la inasistencia del alumno, a respetar los horarios de entrada y salida, y a participar de las diferentes propuestas pedagógicas acordadas entre ambas instituciones. Habiendo leído las pautas referidas a la integración y manifestar el acuerdo con todo lo expresado, nos comprometemos a trabajar en beneficio del alumno/a. En los días y Horarios Desde LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES Hasta AÑO: SALA: TURNO: FIRMA DE LOS PADRES FIRMAS DE LOS DIRECTIVOS DE LA ESCUELA Coordinación FIRMAS DEL EQUIPO DE INTEGRACIÓN Docente Integradora

19 FORMULARIO DE DATOS DEL PRESTADOR SCS-FR05022-R00 1. Beneficiario Titular Nombre / Razón Social CUIT: Nº Acreedor/Proveedor: Correo Electrónico Domicilio Código postal Localidad Teléfono Fijo Teléfono Celular En caso de poseer convenio con SanCor Salud completar los siguientes datos: Convenio por prestaciones en Discapacidad: Si...No...

20 CONSENTIMIENTO BILATERAL Consentimos que se lleve a cabo la prestación FECHA: (1) Brindada por a mi hijo desde el / / entendiendo y acordando en todos sus términos las características de dicha práctica/ transporte. Firma del Padre / Madre o Tutor Aclaración Tipo y Nº de Documento Por la presente certifico que he explicado las características de la práctica / transporte que brindamos a Y que se han contestado todas las preguntas sugeridas por los Padres o Tutores en torno a la misma. Asimismo, me obligo y comprometo a mantener indemne a AMSS y/o Staff Médico y/o OSPERSAMS, ante cualquier posible reclamo de cualquier índole que pudiere ocasionar con motivo de los servicios brindados, haciéndome patrimonialmente responsable ante cualquier reclamo judicial y/o extrajudicial. También me obligo a comunicar por medio fehaciente, dentro del término de veinticuatro (24) horas hábiles, cualquier reclamo judicial o extrajudicial que reciba relacionado con la prestación realizada o reproche de responsabilidad por la ejecución o inejecución de la misma y que pueda dar lugar a la obligación de responder. Firma y sello con matrícula del Profesional o firma y sello del Representante Legal de la Institución o firma, aclaración y DNI del Titular del Transporte o firma y sello del Representante Legal de la Empresa ( según corresponda). (1) La fecha deberá ser anterior al inicio del tratamiento OBS-FR05030-R00-15/11/ de 1

21 PRESUPUESTO DE PRESTACIONES PROFESIONALES AMBULATORIAS (Kinesiología, Fonoudiología, Psicología, Terapia ocupacional, etc.) Completar todos los campos del Formulario Lugar de emisión: FECHA: Datos del Asociado Nombre y Apellido: Nº DNI: Datos de la Prestación Prestación / Especialidad: Período Desde Hasta Año Cantidad de Prestaciones mensuales Monto por Prestaciones $ Monto Mensual $ Datos del Prestador Nombre y Apellido / Razón Social Domicilio REAL donde se brindará la prestación Teléfono: CUIT Nº Ingresos Brutos Condición frente al IVA Cronograma de Asistencia En los días y Horarios Desde LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES Hasta Firma, Aclaración y Sello del Profesional OBS-FR05023-R00-15/11/ de 1

22 Completar todos los campos del Formulario PRESUPUESTO DE PRESTACIONES INSTITUCIONALES (Centro día, Hogares, etc.) Lugar de emisión: FECHA: Datos del Asociado Nombre y Apellido: Nº DNI: Datos de la Prestación Modalidad Prestacional a Brindar Tipo de jornada a realizar: Simple Doble Reducida Categoría A B C Incluye almuerzo Si No Dependencia Si No $ Monto Mensual $ Período Desde Hasta Año Datos del Prestador Nombre y Apellido Domicilio REAL donde se brindará la prestación Teléfono: CUIT Nº Nº Ingresos Brutos Condición frente al IVA: Cronograma de Asistencia En los días y Horarios Desde LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES Hasta Firma, Aclaración y Sello del Profesional OBS-FR05024-R00-15/11/ de 1

23 PLAN DE TRATAMIENTO A REALIZAR Datos del Beneficiario FECHA: (1) Nombre Apellido Nº de Beneficiario Tipo Doc. Nº Documento Edad Sexo Datos Prestación Prestación / Especialidad: Período Desde: Hasta: Año: Modalidad: Abordaje: Objetivos: FIRMA DE LOS PROFESIONALES FIRMA DE LOS PADRES (1) La fecha deberá ser anterior al inicio del tratamiento. OBS-FR05021-R00-15/11/ de 1

24 FORMULARIO DE DATOS DEL PRESTADOR SCS-FR05022-R00 1. Beneficiario Titular Nombre / Razón Social CUIT: Nº Acreedor/Proveedor: Correo Electrónico Domicilio Código postal Localidad Teléfono Fijo Teléfono Celular En caso de poseer convenio con SanCor Salud completar los siguientes datos: Convenio por prestaciones en Discapacidad: Si...No...

25 CONSENTIMIENTO BILATERAL Consentimos que se lleve a cabo la prestación FECHA: (1) Brindada por a mi hijo desde el / / entendiendo y acordando en todos sus términos las características de dicha práctica/ transporte. Firma del Padre / Madre o Tutor Aclaración Tipo y Nº de Documento Por la presente certifico que he explicado las características de la práctica / transporte que brindamos a Y que se han contestado todas las preguntas sugeridas por los Padres o Tutores en torno a la misma. Asimismo, me obligo y comprometo a mantener indemne a AMSS y/o Staff Médico y/o OSPERSAMS, ante cualquier posible reclamo de cualquier índole que pudiere ocasionar con motivo de los servicios brindados, haciéndome patrimonialmente responsable ante cualquier reclamo judicial y/o extrajudicial. También me obligo a comunicar por medio fehaciente, dentro del término de veinticuatro (24) horas hábiles, cualquier reclamo judicial o extrajudicial que reciba relacionado con la prestación realizada o reproche de responsabilidad por la ejecución o inejecución de la misma y que pueda dar lugar a la obligación de responder. Firma y sello con matrícula del Profesional o firma y sello del Representante Legal de la Institución o firma, aclaración y DNI del Titular del Transporte o firma y sello del Representante Legal de la Empresa ( según corresponda). (1) La fecha deberá ser anterior al inicio del tratamiento OBS-FR05030-R00-15/11/ de 1

26 JUSTIFICACIÓN MÉDICA POR TRANSPORTE FECHA: (1) Nombre Apellido Nº de Beneficiario Tipo Doc. Nº Documento Edad Sexo Se indica que el paciente se encuentra imposibilitado de trasladarse en transporte público debido a Por lo que requiere traslado no publico desde (lugar de origen) hasta (lugar de destino) durante el período entre (mes) Diagnóstico: y (mes) del año FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO (1) La fecha deberá ser anterior al inicio del tratamiento. OBS-FR05025-R00-15/11/ de 1

27 PRESUPUESTO DE TRANSPORTE Completar todos los campos del Formulario Lugar de emisión: DATOS DEL ASOCIADO FECHA: Nombre y Apellido: DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE Nombre y Apellido / Razón Social: Domicilio: Compañía de Seguros: Condición frente al IVA: DNI: Teléfono: Nº CUIT: Nº I.I.B.B.: Prestación con Dependencia: SI NO RECORRIDO Para cada recorrido deberá indicar el kilometraje mínimo según Google Maps ( acompañado de su respectivo mapa. RECORRIDO 1 Beneficiario se traslada a la prestación Desde Calle: Hasta Calle: N: Localidad: N: Localidad: Días y Horarios: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO Período Desde: Hasta: Año: Km diarios Km semanales Km mensuales Precio por Km Mensual RECORRIDO 2 Beneficiario se traslada a la prestación Desde Calle: Hasta Calle: N: Localidad: N: Localidad: Días y Horarios: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO Período Desde: Hasta: Año: Precio por Km Km diarios Km semanales Km mensuales Mensual RECORRIDO 3 Beneficiario se traslada a la prestación Desde Calle: Hasta Calle: N: Localidad: N: Localidad: Días y Horarios: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO Período Desde: Hasta: Año: Km diarios Km semanales Km mensuales Precio por Km Mensual RECORRIDO 4 Beneficiario se traslada a la prestación Desde Calle: Hasta Calle: N: Localidad: N: Localidad: Días y Horarios: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO Período Desde: Hasta: Año: Precio por Km Km diarios Km semanales Km mensuales Mensual OBS-FR05026-R00-15/11/ de 2

28 PRESUPUESTO DE TRANSPORTE Completar todos los campos del Formulario RECORRIDO 5 Beneficiario se traslada a la prestación Desde Calle: Hasta Calle: N: Localidad: N: Localidad: Días y Horarios: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO Período Desde: Hasta: Año: Km diarios Km semanales Km mensuales Precio por Km Mensual RECORRIDO 6 Desde Calle: Hasta Calle: Beneficiario se traslada a la prestación N: Localidad: N: Localidad: Días y Horarios: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO Período Desde: Hasta: Año: Km diarios Km semanales Km mensuales Precio por Km Mensual Precio Dependencia Precio Total Mensual de Km (Sumatoria de los precios de los distintos traslados) en $ Total Mensual del Presupuesto $ $ Firma, Aclaración y Sello del responsable de la Empresa Transportista OBS-FR05026-R00-15/11/ de 2

29 FORMULARIO FIM Completar todos los campos del Formulario Datos del Asociado Nombre y Apellido: Edad: Tipo y Nº de Documento: Diagnóstico: Institución: Fecha de ingreso a la Inst.: Modalidad: ITEMS ACTIVIDAD PUNTAJE Tabla de Puntuación de niveles Autocuidado de Independencia Funcional Alimentación Aseo personal Baño Vestido parte superior Vestido parte inferior Independiente Puntuación Independiente Total 7 Independiente con 6 Adaptaciones 6 Uso del baño Control de esfínteres Dependiente Puntuación Control de intestino Control de vejiga Transferencias Transferencias a la cama, silla o silla de ruedas Transferencia al baño Solo requiere supervisión. 5 No se asiste al paciente. Solo requiere mínima 4 asistencia. Paciente aporta 75% a más. 11 Transferencia a la ducha o bañera Locomoción Requiere asistencia moderada. 3 Paciente aporta 50% a más Marcha o silla de ruedas Escaleras Comunicación Comprensión Expresión Requiere asistencia máxima. 2 Paciente aporta 25% a más. Requiere asistencia total 1 Paciente aporta menos del 25%. Conexión 16 Interacción social 17 Resolución de problemas 18 Memoria PUNTAJE FIM TOTAL Deberá ser completado por profesionales Médicos, especialistas en Rehabilitación y/o Neurólogos en caso de tratarse de patologías motoras puras, y Médico Psiquiátrico en caso de patologías mentales. Los datos a completar en la planilla serán cotejados con la Historia Clínica evolucionada y actualizada, la que deberá ser presentada conjuntamente con las mismas y sometida a evolución por parte de la Auditoría Médica que determinará, en caso de ser necesario, la realización de Auditoría en Terreno a efectos de corroborar los datos obtenidos con la evaluación clínica in situ y así confirmar o descartar la solicitud. Los items incluyen tanto a los pacientes motores como mentales, así como aquellas patologías mixtas. Los datos volcados revisten carácter de Declaración jurada y deberán ser acompañados por sello, firma, matrícula y especialidad de los profesionales intervenientes. Fecha: Firma y Sello del Profesional Interveniente Firma y Sello del Profesional Interveniente Nº de Matrícula: Especialidad: Nº de Matrícula: Especialidad: OBS-FR05027-R00-15/11/ de 1

30 ÍNDICE DE BARTHEL Comer 0 = incapaz 5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc. 10 = independiente (la comida está al alcance de la mano) Trasladarse entre la silla y la cama 0 = incapaz, no se mantiene sentado 5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado 10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal) 15 = independiente Aseo personal 0 = necesita ayuda con el aseo personal 5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse Uso del retrete 0 = dependiente 5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo 10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse) Bañarse / Ducharse 0 = dependiente 5 = independiente para bañarse o ducharse Desplazarse 0 = inmóvil 5 = independiente en silla de ruedas en 50 m 10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal) 15 = independiente al menos 50 m. con cualquier tipo de muleta, excepto andador Subir y bajar escaleras 0 = incapaz 5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta 10 = independiente para subir o bajar Vestirse y devestirse 0 = dependiente 5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad apróximadamente, sin ayuda 10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc. Control de heces: 0 = incontinentes (o necesita que le suministren enema) 5 = accidente excepcional (uno/semana) 10 = continente Control de orina: 0 = incontinentes o sondado incapaz de cambiarse la bolsa 5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas) 10 = continente, durante al menos 7 días. Total: puntos (0-90 si usan silla de ruedas) Firma, Aclaración y Sello del Profesional OBS-FR05028-R00-15/11/ de 1

31 ESTIMULACIÓN TEMPRANA OBS-FR05029-R00 Listado de profesionales intervinientes: A continuación detallamos los profesionales que participan en el tratamiento de estimulación temprana. 1. Médico pediatra o neurólogia infantil Nombre Apellido Matricula Especialización 2. Profesional especializado en estimulación temprana Nombre Apellido Título de grado Especialización en estimulación temprana 3. Psicólogo Nombre Apellido Matrícula 4. Profesional especializado en estimulación temprana Nombre Apellido Función Asimismo indicamos que la facturación estará a cargo de Nº CUIT Adjuntamos a esta nota nuestros títulos universitarios en inscripción en el Registro Nacional de Prestadores, y en el caso del profesional que brinda estimulación temprana, su titulo de especialización. Firma y sello de los profesionales intervinientes: