Presentamos el instructivo con la documentación imprescindible para la autorización de las prestaciones de discapacidad correspondientes al año 2015.

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1 Buenos Aires, noviembre de 2014 Sr. Afiliado: Presentamos el instructivo con la documentación imprescindible para la autorización de las prestaciones de discapacidad correspondientes al año El trámite será anual y a partir del mes de diciembre de 2014 comenzaremos la recepción de documentación hasta el 28/02/2015 para todas las modalidades prestacionales excepto para las escuelas especiales y Apoyo a la Integración Escolar cuyo límite será el 31/03/2015 Los requisitos deberán estar completos para poder autorizar las prestaciones, en caso contrario no podremos dar curso a lo solicitado. Les recordamos la línea directa de atención para brindar información, resolver dudas o inquietudes que pueda tener referidas a las prestaciones por Discapacidad en el horario de 9 a 17 hrs. Allí recibirá un asesoramiento personalizado a cargo de la Lic. Susana Jauregui, o la Srta. Karina Antonuccio. Nuestro correo exclusivo: Saludamos a las familias deseándoles un Feliz año, y agradeciéndoles todo lo compartido durante el año Cordialmente Equipo de discapacidad

2 INSTRUCTIVO DISCAPACIDAD 2015 REQUERIMIENTOS PARA EL AFILIADO No se dará curso al pedido de subsidio para el año 2015, si existiera pendiente de presentación documentación solicitada para el Nota del afiliado titular dirigida a la Obra Social especificando Nombre y apellido del beneficiario Indicar la Prestación que se solicita: Para solicitar instituciones indicar su modalidad: Educación especial (nivel inicial, EGB o Formación Laboral), Centro Educativo Terapéutico, Centro de día y tipo de jornada (doble o simple). Para solicitar tratamientos se deberá indicar cada terapia con su frecuencia de atención (Ej, Fonoaudiología 3 veces por semana) Para solicitar transporte especial a tratamientos, por favor, consignar los días en que el traslado se realiza En todas las prestaciones Indicar período de la cobertura ( Enero a diciembre 2015). Al pie de la nota debe estar la firma del afiliado titular, con aclaración de la misma, número de DNI, número de afiliado, teléfono actualizado y dirección Firmar además consentimiento conjuntamente con el prestador: profesional/institución/transportista que corresponda.( Se adjunta modelo) El período es anual. Fotocopia del Certificado de Discapacidad en vigencia, Si tiene un vencimiento cercano a la solicitud de presentación RECUERDE que debe solicitar la renovación del mismo y adjuntarla al trámite, esto permitirá la continuidad de la prestación. -Constancia de alumno regular. Para justificar asistencia a escuela común o especial Centro educativo terapéutico y Centro de día. -Fotocopia del DNI. del beneficiario. -Beneficiarios Adherentes y Monotributistas deben presentar fotocopia de los comprobantes de pago (Monotributos últimos seis meses anteriores a la fecha de inicio de la prestación.) -Beneficiarios Activos y Jubilados deben presentar Recibo de haberes actualizado. CAMBIO, AMPLIACIÓN DE COBERTURA O PRESTADOR. Para un adecuado asesoramiento, en caso de requerir cambio de prestador o modalidad prestacional, le solicitamos comunicarse con Área de Discapacidad en el horario de 9 a 17 hs. ~ 1 ~

3 REQUERIMIENTOS PARA EL PROFESIONAL MÉDICO Resumen de Historia Clínica (anual): Debe ser original Se solicitará de manera anual Deberá contener evolución y estado actual del paciente. Prescripción médica (anual). Debe ser original. Se solicitará de manera anual. Deberá contener: Diagnóstico/s Si se indican: Prestaciones ambulatorias por sesión, indicar especialidad y cantidad mensual de sesiones requeridas para cada una de ellas. Concurrencia a Institución especificar modalidad (Escolaridad especial (nivel inicial, EGB, Formación laboral), CET, Centro de Día, Hogar con Centro de Día/ CET) y tipo de jornada (simple o doble).. Apoyo a la Integración escolar solicitar: Módulo de Apoyo a la integración Escolar (si está a cargo de una institución) Módulo Maestra de Apoyo (si está a cargo de un profesional) Transporte especial se deberá efectuar El servicio solo está destinado a los afiliados que presentan una patología motora, en caso de patologías mentales que no puedan acceder al servicio público de pasajeros la justificación deberá orientarse hacia situaciones: - emocionales (conducta disruptiva en espacios públicos, fobias, auto o heteroagresión) - familiares (trabajo en ambos padres o flia. monoparental) ~ 2 ~

4 REQUERIMIENTOS PARA EL PRESTADOR Instituciones: Todo prestador deberá estar inscripto en el Registro Nacional de Prestadores (RNP) que acredite su condición mediante certificado específico. En caso contrario no se procederá a la autorización de la prestación. Para Centro de rehabilitación y Estimulación Temprana, RNP emitido por la Superintendencia de Servicios de Salud vigentes. Para el resto de las prestaciones categorización DEFINITIVA emitido por el Servicio Nacional de Rehabilitación. 1-Escuelas especiales, CET, Centro de día: Constancia de alumno regular y constancia mensual de concurrencia a la institución que se podrá presentar con la facturación mensual. Plan de tratamiento (anual) En todas las prestaciones se deberá entregar plan de tratamiento con objetivos de trabajo personalizado 2- Módulo de apoyo en Integración Escolar detalle de días y horarios de la prestación. Plan de adaptaciones curriculares por materia firmado por equipo a cargo y autoridades de la escuela común. Acta acuerdo firmada por flia, escuela común y autoridades de la escuela común Constancia de alumno regular de la escuela común. 3-Hogares:- informe social y -cronograma de actividades por servicio en caso de brindarse Hogar con otra prestación, ej. Hogar con Centro de Día. Plan de tratamiento (anual) con plan de tratamiento con objetivos de trabajo personalizado 3-Presentación de presupuesto en original anual detallando: Modalidad de prestación: y Tipo de Jornada: Simple o Doble (especificar si se brinda o no el servicio de comedor). Solicitud de dependencia: debe quedar consignado claramente en el presupuesto y debidamente fundamentado por Tabla FIM. Se contemplará el adicional por dependencia para las modalidades prestacionales: CET, Centro de Día, Hogares y transporte especial. Quedan excluidas: escolaridad especial, estimulación temprana, Apoyo a la integración escolar, modulo ambulatorio, prestación de apoyo. 4- Presentación de Consentimiento Informado anual. Modalidad de facturación: Presentación mensual (del 1 al 10 de cada mes) de la factura y recibo correspondiente según su condición ante el IVA recuerden que factura y recibo deben contener el CUIT de la Obra Social. La factura deberá presentarse con los siguientes datos: nombre del afiliado, de la Obra Social modalidad prestacional, jornada, mes facturado, si se incluye dependencia. Importe El recibo deberá contener, Nro. de factura que cancela. Adjuntar constancia mensual de asistencia. ~ 3 ~

5 REQUERIMIENTOS PARA EL PRESTADOR Profesionales: Se considera prestador a todo agente inscripto en el Registro Nacional de Prestadores (RNP) que acredite su condición mediante certificado específico en caso de Kinesiólogos, Psicólogos, Fonoaudiólogos. Se solicitará Título habilitante a Psicomotricistas-Psicopedagogos- Musicoterapeutas-Terapistas Ocupacionales-Prof. de Educ. Especial: mentales, disminuidos visuales e hipoacúsicos- Maestro de apoyo en Integración Escolar detalle de días y horarios de la prestación. Plan de adaptaciones curriculares por materia firmado por profesional actuante y autoridades de la escuela común. Acta acuerdo firmada por flia, escuela común y maestro integrador. Constancia de alumno regular de la escuela común. 1-Presentación de presupuesto en original anual detallando: Modalidad de la prestación Detalle de días específicamente los días de la semana de atención y cantidad de sesiones por mes. Importe mensual y por sesión. Debe indicar en el mismo: domicilio del consultorio, teléfono, sello y firma del profesional tratante. Firma de la planilla mensual de asistencia(se adjunta Pág 10) 2- Presentación de Planes de tratamiento anual En todas las prestaciones se deberá entregar plan de tratamiento con objetivos de trabajo personalizado (queda excluido para Maestro de Apoyo a la Integración Escolar) 3- Presentación de Consentimiento Informado anual. Modalidad de facturación: Presentación mensual (del 1 al 10 de cada mes) de la factura y recibo correspondiente según su condición ante el IVA recuerden que factura y recibo deben contener el CUIT de la Obra Social. La factura deberá presentarse con los siguientes datos: nombre del afiliado, de la Obra Social modalidad prestacional, jornada, mes facturado, si se incluye dependencia. Importe El recibo deberá contener: Nro. de factura que cancela. Adjuntar constancia mensual de asistencia. ~ 4 ~

6 REQUERIMIENTOS PARA EL PRESTADOR Transporte especial: Se reconocerán los traslados a instituciones y rehabilitación. Será reconocido para aquellos afiliados que presenten pedido médico, Res de Historia clínica y constancia de concurrencia a instituciones o tratamientos. Deberán presentar presupuesto original, con firma del prestador, Nº de cuit, datos del transportista, seguro y habilitaciones. Presentar presupuesto anual (ver modelo adjunto) Modalidad de facturación: Presentación mensual (del 1 al 10 de cada mes) de la factura correspondiente según su condición ante el IVA con su correspondiente recibo cancelatorio. Presentar planilla de asistencia mensual Presentación mensual (del 1 al 10 de cada mes) de la factura y recibo correspondiente según su condición ante el IVA recuerden que factura y recibo deben contener el CUIT de la Obra Social. La factura deberá presentarse con los siguientes datos: nombre del beneficiario, cantidad de km diarios y mensuales - Costo por kilómetro y mensual. Si tiene dependencia. Mes al que corresponde la factura. ~ 5 ~

7 PRESUPUESTO TRANSPORTE 2015 Empresa de transporte.. Nº CUIT: Domicilio Teléfonos:. Fecha: / / Afiliado DNI:. OSTel:. Vigencia del presupuesto: Desde: / / Hasta: / /2015 Destino 1: Desde:.. Hasta:... Cantidad de Km por día : Precio por km: Cantidad de viajes por mes: Cantidad de Km Mensuales:. Que se ajusta a la resol. nº: Valor por viaje:.. Adicional por dependencia: si no (marcar con un círculo lo que corresponda) Total mensual en pesos:... Destino 2: Desde:.. Hasta:... Cantidad de Km por día: Precio por km: Cantidad de viajes por mes: Cantidad de Km Mensuales:. Que se ajusta a la resol. nº: Valor por viaje:.. Adicional por dependencia: si no (marcar con un círculo lo que corresponda) Total mensual en pesos: Total mensual en Kilómetros de todos los trayectos: Total mensual en Pesos de todos los trayectos: Firma y Sello: Aclaración: DNI: ~ 6 ~

8 Consentimiento Informado - Familiar a cargo y prestador , /../.de 201 Sres OSTel En mi carácter de (vínculo)..de. DNI N Afiliado Nro doy mi consentimiento para que se lleve a cabo la prestación/tratamiento de.. El mismo se realice a cargo de:., Dependencia: SI NO Para el período:. Dejo constancia de haber comprendido la información que he recibido. Presto conformidad a su realización. Firma, Aclaración, Documento, N afiliado Tipo de afiliación FIRMA Y SELLO DEL PRESTADOR ~ 7 ~

9 Consentimiento informado , /../.de 201 Sres OSTel Familiar a cargo y transporte especial En mi carácter de (vínculo)..de. DNI N Afiliado Nro doy mi consentimiento para que se lleve a cabo el Traslado a: Cantidad de Km diarios mensuales.. El mismo se realice a cargo de:., Dependencia: SI NO Para el período: Presto conformidad a su realización. Firma, Aclaración, Documento, N afiliado Tipo de afiliación FIRMA Y SELLO DEL PRESTADOR ~ 8 ~

10 Consentimiento informado - Beneficiario titular y prestador , de.de Por la presente doy mi consentimiento para que realice el tratamiento/la prestación de: A cargo de. Manifiesto conocer las normas del mismo y estar satisfecho/a con las explicaciones que me han brindado. Periodo: Firma, Aclaración, Documento, N afiliado FIRMA Y SELLO DEL PRESTADOR ~ 9 ~

11 Obra Social del Personal de Telecomunicaciones de la República Argentina APELLIDO Y NOMBRE DEL BENEFICIARIO: APELLIDO Y NOMBRE DEL PRESTADOR: PRESTACIÓN: MES: AÑO: FECHA FIRMA PRESTADOR DEL ACLARACION O SELLO DEL PRESTADOR FIRMA DEL AFILIADO ACLARACIÓN ~ 10 ~

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