Artículo Original. Reconstrucción del diente endodonciado: Propuesta de un protocolo restaurador basado en la evidencia. 208 J.J. Segura Egea RESUMEN

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1 Artículo Original 208 J.J. Segura Egea Reconstrucción del diente endodonciado: Propuesta de un protocolo restaurador basado en la evidencia Médico y Odontólogo. Profesor Asociado de Patología y Terapéutica Dental en Odontología Integrada de Adultos. Departamento de Estomatología. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla. Correspondencia: Dr. Juan J. Segura Egea C/ Cueva de Menga 1, portal 3, 6º C Sevilla RESUMEN La reconstrucción del diente endodonciado exige al odontólogo reemplazar la estructura dentaria perdida, retener el material restaurador y reforzar la estructura remanente. La elección entre las diferentes técnicas y materiales disponibles exige la valoración previa de los factores endodóncicos, protésicos, restauradores y periodontales que concurran en cada caso. En este trabajo se propone un protocolo restaurador para el diente endodonciado realizado a partir de las evidencias científicas disponibles. PALABRAS CLAVE Diente endodonciado; Restauraciones complejas; Odontología restauradora; Protección cuspídea. ABSTRACT Restoration of endodontically treated teeth must solve three main problems: replace of the loss dental structure, retention of the restorative material and reinforcement of the remanent dental structure. The selection between the different restorative techniques and materials requires the previous consideration of endodontic, restorative, prosthetic and periodontal factors. A restorative protocol for endodontically treated teeth based upon evidence is proposed. KEY WORDS Endodontically treated teeth; Complex dental restoration; Restorative dentistry; Cusp coverage.

2 INTRODUCCIÓN El tratamiento del diente endodonciado termina cuando ha sido restaurado y su función es completa. En la actualidad, el profesional odontoestomatólogo que se encuentra ante el problema de la restauración de un diente endodonciado dispone en su arsenal terapéutico de una amplia gama de materiales y técnicas para dicho fin. Sin embargo, aun así, la reconstrucción del diente endodonciado supone, en la mayoría de los casos, un reto importante para el odontólogo, ya que éste ha de resolver tres problemas fundamentales con los que se encuentra: 1. La pérdida de estructura dentaria; 2. La menor resistencia a la fractura ante las fuerzas oclusales; y 3. La necesidad de proporcionar retención suficiente al material restaurador que sustituirá a la materia dental perdida. Resolver con éxito estos problemas supone haber conseguido los objetivos claves de la restauración del diente endodonciado: el reemplazo de la estructura dentaria perdida, el refuerzo de la estructura dentaria remanente y la retención del material de restauración utilizado (1). Por otra parte, los tres objetivos han de ser conseguidos manteniendo un perfecto sellado de la restauración que evite la filtración marginal a nivel, causa frecuente del fracaso endodóncico (2, 3). El reemplazo de la estructura dentaria perdida en el diente endodonciado puede resolverse en la actualidad con diferentes materiales. En el sector anterior las resinas compuestas ofrecen los requerimientos estéticos que se precisan, y en el sector posterior la amalgama de plata y las nuevas resinas compuestas proporcionan la resistencia necesaria. El refuerzo de la estructura dentaria remanente y la retención del material de restauración exigen al odontólogo la aplicación de técnicas restauradoras específicas y la utilización de sistemas de anclaje especiales. A continuación se analizan los factores a tener en cuenta en la restauración del diente endodonciado y se propone un protocolo restaurador basado en la evidencia. REFORZAR LA ESTRUCTURA DENTARIA REMANENTE: PROTECCIÓN CUSPÍDEA El refuerzo es necesario porque el diente endodonciado normalmente queda debilitado ante las fuerzas oclusales, siendo alto el riesgo de fractura comparado con el de los dientes vitales. El tratamiento endodóncico, al eliminar el contenido vital de la cámara pulpar y de los conductos radiculares, deja al diente sin pulpa y con un tejido calcificado que contiene mucha menos humedad que el tejido vital. La progresiva mineralización y deshidratación de los túbulos dentinarios, con la consiguiente disminución gradual de la resiliencia dentinaria, hace que, con el paso del tiempo, el diente endodonciado se vuelva menos elástico y más frágil (4). Las fuerzas oclusales así como las fuerzas de palanca causadas por los ataches o fijaciones de las prótesis generarán así una mayor deformación por flexión, pudiendo las tensiones generadas llegar a ser excesivas y provocar fracturas de cúspides no protegidas o fracturas coronarias en el área de menor circunferencia, el área cervical. Sin embargo, numerosos estudios indican que la poca resistencia a las fracturas ante las fuerzas oclusales que muestran los dientes endodonciados se debe, fundamentalmente, a la pérdida de estructura dentaria producida por la caries, la preparación de la cavidad de acceso y el ensanchamiento del conducto radicular, especialmente, a nivel cervical (5, 6). La fragilidad de la estructura dentaria remanente conlleva una pérdida de resiliencia (energía mecánica que el diente almacena cuando se deforma elásticamente), siendo éste el principal factor que exige el refuerzo de dientes con poca circunferencia cervical. La manipulación de la cámara pulpar es la que mayor debilidad ocasiona al diente tratado. El techo de la cámara posee la configuración de un arco, y su morfología ofrece una resistencia extraordinaria a la presión y a la tensión (7). Cuando se elimina el techo cameral para obtener el acceso endodóncico, se reduce considerablemente esta resistencia intrínseca del diente. Además, durante el ensanchamiento de los conductos se extrae una porción de tejido dentinario radicular, sin que la poste- 209

3 J.J. Segura Egea 210 rior obliteración de los mismos, aun empleándose puntas de plata, refuercen en absoluto la zona (8). El refuerzo de la estructura dentaria remanente debe plantearse desde el momento mismo del inicio del tratamiento de conductos. Eliminar sólo la cantidad de tejido dentario imprescindible para conseguir una apertura, acceso y preparación de conductos correctos, será la mejor manera de reforzar el diente desvitalizado. Sin embargo, existen situaciones en las que, paradójicamente, la eliminación de esmalte y/o dentina puede estar indicada para reforzar la estructura y prevenir su posterior fractura y el fracaso de la restauración (9). Es éste el caso de las cúspides muy debilitadas, sin soporte dentinario, para las que las tensiones oclusales aumentan la posibilidad de su fractura. En estas situaciones la «protección cuspídea» o «cobertura cuspídea», entendida como la reducción de la cúspide o cúspides debilitadas hasta permitir cubrirlas completamente con el material restaurador, garantiza la forma de resistencia adecuada y una mayor longevidad de la restauración (10, 11). El objetivo de la protección cuspídea es permitir un espesor de material de restauración que proporcione la resistencia adecuada (12). El cubrimiento de las cúspides aporta como principales ventajas las que a continuación se enumeran: 1) evita los contactos oclusales en las interfases dientematerial de restauración; 2) evita las fracturas de las cúspides; 3) reduce la hendidura producida por la deformación elástica y la distensión térmica del material restaurador; 4) desplaza los márgenes de la restauración a zonas de más fácil autoclisis; y 5) consigue una mayor protección del tejido dentario remanente (9, 12). Los molares endodonciados tienen un riesgo de fractura especialmente elevado si no se realiza protección cuspídea (13), mejorando enormemente su pronóstico si éste se lleva a cabo (14). A la vista de estos datos, Hunter y Flood (15) recomiendan como restauración mínima para los dientes posteriores tratados endodóncicamente la protección cuspídea y la restauración colada, aunque otros autores prefieren las restauraciones de amalgama de plata con protección cuspídea (16). En el estudio realizado por Linn y Messer (17) se observó que la conservación del reborde marginal no preserva completamente la cúspide adyacente no protegida, que en caso de protección selectiva sólo queda reforzada la cúspide cubierta, y que el recubrimiento de todas las cúspides, ya sea con amalgama o con restauración colada, refuerza toda la superficie oclusal. Aunque la restauración de amalgama es menos consistente y requiere mayor eliminación de tejido dentario que la restauración colada, la amalgama refuerza ligeramente la estructura dentaria remanente (18). Así pues, la protección cuspídea deberá ser utilizada en la restauración del diente endodonciado siempre que se den las condiciones que la indican: presencia de defectos oclusales amplios que, si bien no afecten completamente a las cúspides, las pongan en peligro; y las pérdidas completas de cúspides (19). RETENCIÓN DE LA RESTAURACIÓN Por lo que al tercer objetivo perseguido en la reconstrucción del diente endodonciado se refiere, la retención de la restauración puede realizarse utilizando los mismos medios de anclaje adicional que se aplican a los dientes vitales: pins, pits, rieleras y, además, existe la posibilidad adicional de utilizar medios de retención intraconducto: tornillos, espigas o pernos, y pin de composite o de amalgama. Además, la utilización de perno-muñón colado añade a la retención el reemplazo de la estructura coronal (1). Las razones que clásicamente se han esgrimido para la utilización de pernos en la restauración de dientes endodonciados han sido tres: retener la restauración, proteger y reforzar la estructura dentaria restante. La función de retención del perno es necesaria cuando queda una cantidad insuficiente de estructura dentaria remanente (7) ; en estos casos, la colocación de un perno que sobresalga en sentido oclusal proporciona esta retención coronaria. Dado que las coronas de los dientes desvitalizados suelen estar parcial o completamente destruidas, las fuerzas oclusales no pueden ser transmitidas al diente restante y al periodonto de forma natural. Los pernos ayudan a dirigir las fuerzas oclusales y laterales en

4 sentido más apical. Al proporcionar rigidez suficiente cuando los dientes son sometidos a una carga, esta redistribución de fuerzas también ayuda a mantener la integridad máxima de la restauración final, pues al disminuir la deformación recurrente en los márgenes de la corona, se evita la desintegración del cemento. Siempre que falten dos o más paredes próximas adyacentes, debería considerarse el uso de un perno (1). En ocasiones se utiliza un perno con el supuesto propósito de reforzar un diente no vital. Éste es un error de concepto (5). La preparación del espacio del perno debilitará sustancialmente al diente y ningún método conocido de restauración reforzará suficientemente el diente de forma comparable con su resistencia previa a la fractura. Por ello no debe prepararse un espacio para un perno en dientes sometidos a tratamiento endodóncico a menos que sea imprescindible para retener una restauración coronaria. Cuando la retención del muñón y la protección de la estructura dental restante no sean necesarias, no estará indicada la utilización de pernos. Para facilitar la selección del perno a utilizar deben comprenderse con claridad los factores que afectan a la retención: 1) diseño del perno; 2) longitud y profundidad de colocación; 3) tipo de cemento; 4) número de postes; y 5) diámetro del perno (20). Respecto al diseño, los pernos de lados paralelos con rosca son los que mayor retención proporcionan, mientras que los cementados, de lados paralelos y configuración aserrada, tienen una retención intermedia. Los pernos que menos retienen son los de estructura cónica y superficie lisa. Los conceptos tradicionales sobre la longitud del perno recomiendan que mida lo mismo que la corona clínica y que cuente con dos terceras partes del largo de la raíz restante. El aumento de la longitud del perno aumenta directamente la retención con independencia del sistema utilizado (7). El fulcro de un perno corto se aproxima más a la tabla oclusal en condiciones normales y no se localiza en la parte de la raíz apoyada por el hueso alveolar en pacientes con antecedentes de pérdida ósea periodontal. En los enfermos con pérdida ósea alveolar producida por enfermedad periodontal, el fulcro del perno debe alejarse lo más posible de la tabla oclusal, para lo que es necesario que su longitud aumente al máximo. Respecto al número de pernos, es posible colocar más de un perno en dientes con raíces múltiples. No hay duda que un mayor número de unidades proporcionará mayor retención general, por lo que, cuando sea factible, pueden utilizarse pernos adicionales para reforzar raíces o retener al material del muñón. Sin embargo, normalmente no se necesita tanta retención. Por lo que se refiere al diámetro del perno, el tamaño del perno depende del ancho de la raíz y la morfología del conducto (21). En general, la anchura del perno no debe exceder un tercio del ancho radicular en su dimensión más estrecha. Hay pruebas de que el diámetro del perno carece de todo efecto importante en la retención y sólo debilita el esfuerzo restaurativo, por lo que debe emplearse siempre el menor diámetro de perno que sea práctico para una situación clínica dada (22). Si se utilizan pernos anchos y cortos, aumentan la susceptibilidad a las fracturas del segmento radicular, ya debilitado por el ensanchamiento de la preparación (7). Respecto a la elección entre pernos y muñones prefabricados o colados, cada uno tiene sus ventajas e inconvenientes. Los sistemas de pernos y muñón prefabricados tienen como ventajas su uso relativamente sencillo, el ahorro de tiempo, la posibilidad de una sola sesión terapéutica, la facilidad para el sellado temporal y su coste económico. El inconveniente principal radica en que la raíz ha de aceptar un perno que no está expresamente diseñado para ella, además de que su aplicación se limita cuando desaparece gran parte de la estructura coronaria del diente. En cuanto a los sistemas de perno-muñón colados, las ventajas son su fácil adaptación a la configuración radicular y a conductos y orificios irregulares, su robustez y la evidencia considerable de su eficacia (1,7,12,14,16,20, 21,24,25). Los inconvenientes son su coste excesivo, la necesidad de varias sesiones terapéuticas, la menor capacidad retentiva, la dificultad para el sellado temporal entre una sesión y otra, el riesgo de imprecisión del colado y la necesidad de extraer parte de la estructura coronal. 211

5 J.J. Segura Egea 212 ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO Y PROTOCOLO RESTAURADOR Antes de efectuar cualquier procedimiento dental, el odontólogo debe examinar al paciente y establecer un diagnóstico. Después podrá formular un plan de tratamiento con base en los antecedentes médico-dentales, el examen clínico y radiográfico, y las necesidades del enfermo. Siguiendo estos criterios, se propone un árbol lógico de decisión para la reconstrucción del diente endodonciado (Fig. 1). Ante un diente con tratamiento endodóncico, antes de proceder a su restauración, se deben realizar una serie de consideraciones endodóncicas, protésico-restauradoras y periodontales. 1º Consideraciones endodóncicas Antes de los procedimientos restaurativos es fundamental que la terapéutica endodóncica sea eficaz. En endodoncia, el éxito previsible exige una obturación tridimensional, uniforme y densa del sistema de conductos radiculares, ubicada a 0,5-1,0 mm del ápice radiográfico. En el caso de personas con tratamiento endodóncico previo, se requiere valorar éste y sus resultados. Si el diente presenta signos o síntomas de fracaso (inflamación activa, sensibilidad a la presión, exudado, fístula, parulis...) es preciso efectuar controles y procedimientos de retratamiento antes de restaurar el diente. Si tras el retratamiento y/o el control persisten los problemas, la restauración deberá diferirse o habrá que optar por la exodoncia. Cuando se notan deficiencias en la obturación, como obturación incompleta del conducto radicular, conductos mal condensados o instrumentados, obturaciones de pasta, puntas de plata con adaptación deficiente, así como conductos no tratados, aun ante la ausencia de signos y síntomas clínicos indicativos de fallo, se deben corregir antes de los procedimientos restaurativos. Al evaluar un tratamiento endodóncico previo debe prestarse atención particular al sellado coronal. Los estudios realizados por Swanson y Madison (2, 3) señalan que la microfiltración coronal es un factor relevante en los fracasos endodóncicos. Estudiando in vitro la microfiltración coronal, Torabinejad y cols. (23) evaluaron la cantidad de días necesarios para que Proteus vulgaris o Staphylococcus epidermidis penetraran por todo el conducto radicular. Los resultados indicaron que el 50% de los conductos radiculares presentaban contaminación total después de 19 días de exposición a S. epidermidis, en tanto que otro 50% estaba contaminado completamente por P. vulgaris después de 42 días. 2º Consideraciones protésico-restauradoras El diseño de una restauración para un diente endodonciado depende primordialmente de la cantidad de estructura dental remanente (21), aunque también son factores importantes el tipo de diente, su morfología y ubicación en la arcada, el patrón de oclusión y las posibles fuerzas protésicas y oclusales que se aplicarán sobre él y su periodonto. Entre todos ellos, el grado de destrucción de la corona y la intensidad de las fuerzas oclusales soportadas son los factores determinantes del nivel de compromiso existente (Tabla 1), y son las claves de la decisión sobre qué materiales y técnicas restaurativas se emplearán para devolver al diente su forma y función normales. Ya se ha insistido anteriormente en que, contra la creencia popular, los pernos no refuerzan al diente. La función primaria del perno es obtener retención para el muñón. Por el contrario, la preparación para perno puede debilitar adicionalmente al diente. Resultados de numerosas investigaciones subrayan la necesidad de conservar tanta dentina como sea posible durante el tratamiento de endodoncia y los procedimientos restaurativos subsecuentes (21). El odontólogo restaurador debe valorar la estructura y morfología peculiares de cada diente, así como el grado en que participan en la estética y la masticación del paciente. Estos dos factores permiten clasificar a los dientes de cara a su restauración en dos grupos bien diferenciados, los del sector anterior, en los que prima la función estética, y los del posterior, con predominio de la función masticatoria.

6 DIENTE ENDODONCIADO 213 Presentes Irreversibles Tratamiento de conductos defectuosos Inflamación activa Sensibilidad a la presión Exudado Fístula Parulis Enf. periodontal Pérdida importante de estructura? Presentes Reversibles Exodoncia Ausentes Retratar Control Diente anterior Reconstrucción Diente posterior Valorar: Reborde marginal Reborde incisal Tamaño dentario Estética Cíngulo Sup. Proximales Fractura Oclusión Siempre requiere protección cuspídea: Cúspides remanentes Oclusión Estructura remanente Reborde gingival Riesgo de fractura Pilar de prótesis mínimo medio máximo mínimo medio máximo No precisa cobertura completa Tto. Conservador: Rec. Composite Estética Oclusión Precisa cobertura completa Poste y muñón colados o prefabricados Tto. Conservador: Rec. Composite Rec. Amalgama Onlay MOD Muñón de amalgama con retención radicular o pins. Muñón de composite con retención radicular Corona recubr. total Conducto pequeño y circular con reborde supragingival: Perno prefabricado Muñón de composite Corona recubr. total Conducto pequeño y circular con reborde supragingival: Perno-muñón colado Corona recubr. total Conducto elíptico y/o reborde supragingival: Perno-muñón colado Aumento de amalgama Corona recubr. total Conducto circular y reborde supragingival: Perno prefabricado Muñón de amalgama Corona recubr. total Figura 1. Reconstrucción del diente endodonciado. Los dientes anteriores con rebordes marginales, cíngulo y reborde incisal intactos o poco afectados pueden reconstruirse con resinas compuestas adheridas, mientras que el mayor compromiso de los rebordes marginales y el cíngulo, la presencia de restauraciones proximales importantes, la destrucción del reborde incisal, una oclusión desfavorable borde-borde o una estética inaceptable, pueden hacer necesaria la

7 J.J. Segura Egea 214 Tabla 1 Grados de compromiso en el diente endodonciado Diente anterior Diente posterior Mínimo Rebordes marginales intactos Falta <40% de corona clínica Reborde incisal intacto Pérdida de una sola cúspide Cíngulo intacto Fuerzas oclusales mínimas Oclusión favorable Bajo riesgo de fractura Estética aceptable Medio Lesiones próximo-marginal leves Falta 40-80% de corona clínica Leve afectación del reborde incisal Pérdida de 2 ó 3 cúspides. Leve afectación del cíngulo Fuerzas oclusales moderadas Fuerzas oclusales moderadas Riesgo de fractura medio Máximo Gran afectación de los rebordes Falta % de corona clínica Fractura corono-radicular Pérdida de todas las cúspides Problemas estéticos Fuerzas oclusales intensas Oclusión desfavorable Alto riesgo de fractura utilización de postes y muñones colados o prefabricados y/o su recubrimiento completo con corona metalocerámica. La forma del conducto radicular (circular o elíptica) y la situación supragingival o subgingival del reborde dentario remanente indicará la combinación de perno prefabricado y muñón de composite o el perno-muñón colado, respectivamente (24). Los dientes posteriores presentan diferentes necesidades restauradoras por su estructura y por las elevadas fuerzas oclusales que soportan durante la función (25) ; por ello, los factores oclusales serán definitivos para decidir el tipo de restauración. En dientes posteriores las fuerzas oclusales se dirigen en sentido más axial que en los dientes anteriores, donde las fuerzas son más laterales. Además, la dirección y el grado de la carga oclusal pueden aumentar si el diente funcionará como pilar para una prótesis fija o removible. La protección cuspídea debe realizarse en todos los casos (9, 12). Cuando el compromiso es mínimo (Tabla 1), la reconstrucción con resina compuesta o con amalgama, o bien el onlay MOD es suficiente (26). En los demás casos, especialmente si el diente se va a utilizar como pilar de prótesis, debe realizarse cobertura completa con corona de recubrimiento total, aunque el recubrimiento coronal completo puede no ser necesario en casos de dientes posteriores que ocluyan contra prótesis removibles o completas (25). Si el compromiso es medio (falta el 40-80% de la corona clínica o se han perdido 2 ó 3 cúspides) y/o las fuerzas oclusales son moderadas, existiendo un riesgo de fractura medio, el muñón de amalgama o composite con retención intrarradicular puede ser suficiente. Sin embargo, cuando la lesión coronaria es importante (falta el % de la corona clínica o se han perdido todas las cúspides) y/o las fuerzas oclusales son intensas, con alto riesgo de fractura, el pernomuñón colado o prefabricado, según la situación del margen dentario remanente sea, respectivamente, supra o subgingival, es la indicación más adecuada (24). 3º Consideraciones periodontales El pronóstico final de una pieza determinada depende del estado periodontal. Antes de colocar restauraciones definitivas sobre el diente endodonciado es necesario tratar la enfermedad periodontal si ésta está presente (15). El periodonto sano conlleva el mejor pronóstico para el diente, y hace más exactos procedimientos como la toma de impresiones y la copia de márgenes. El tratamiento periodontal previo será especialmente necesario en los casos de lesiones endoperiodontales (5). El periodonto sano que recibe fuerzas oclusales

8 excesivas que superan su capacidad de adaptación sufre trauma oclusal, caracterizado por movilidad y sensibilidad dentaria. La eliminación del trauma oclusal es un factor esencial para la salud periodontal del diente endodonciado a reconstruir (1). A menudo se subestima la necesidad de asegurar un equilibrado oclusal adecuado durante y después del tratamiento endodóncico y restaurador. Un ajuste cuidadoso de la oclusión, además de evitar el trauma oclusal, proporcionará habitualmente al paciente un diente restaurado cómodo y eficaz (25). CONCLUSIONES La reconstrucción definitiva del diente endodonciado exige un análisis previo de los factores endodóncidos, restauradores, protésicos y periodontales de cada caso. Sólo una valoración cuidadosa de los mismos posibilitará la elección de la opción restauradora más adecuada. En esta decisión deben valorarse las evidencias disponibles, desterrándose errores de concepto que, por más que se repitan en la literatura, carecen de toda base científica. 215 BIBLIOGRAFÍA 1. Eissmann HF, Radke RA. Restauración post-endodóncica. En: Cohen S. Endodoncia: Los caminos de la pulpa. 4ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1991; Swanson K, Madison S. An evaluation of coronal microleakage in endodontically treated teeth: Part I. Time periods. J Endodon 1987;13: Swanson K, Madison S. An evaluation of coronal microleakage in endodontically treated teeth: Part III. In vitro study. J Endodon 1988;14: Reeh ES, Messer HH, Doglas WH. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. J Endodon 1989;15: Tronstad L. Endodoncia clínica. 1ª ed. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas, 1993; Sedgley CM, Messer HH. Are endodontically treated teeth more brittle? J Endodon 1992;18: Potashnick SR, Weine SF, Strauss S. Restauración del diente tratado endodónticamente. En: Weine SF. Terapéutica en Endodoncia. 2ª ed. Barcelona: Salvat Editores S.A. 1991; Leal JM. Selección de casos para el tratamiento de conductos radiculares. En: Leonardo MR, Leal JM. Endodoncia. Tratamiento de los conductos radiculares. 2ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1994; Jiménez-Rubio A, Segura JJ. La técnica de la protección cuspídea en las restauraciones complejas con amalgama de plata. An Odontoestomatol 1998;3: Robbins JW, Summitt JB. Longevity of complex amalgam restoration. Oper Dent 1988;13: Smales RJ. Longevity of cusp-covered amalgams: survival after 15 years. Oper Dent 1991;16: Jiménez-Rubio A, Segura JJ. La protección cuspídea en la restauración del diente tratado endodónticamente. Endodoncia 1998;16: Sorensen J, Martinoff J. Intracoronal reinforcement and coronal coverage: a study of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1984;51: Tidmarsh BG. Restoration of endodontically treated teeth. J Endodon 1976;2: Hunter A, Flood A. The restoration of endodontically treated teeth. Part 1. Treatment planning and restorative principles. Aust Dent J 1988;33: Robbins JW. Guidelines for the restoration of the endodontically treated teeth. J Am Dent Assoc 1990;120: Linn J, Messer H. Effect of restorative procedures on the strength of endodontically treated teeth. J Endodon 1994;10: Liberman R, Judes H, Cohen E. Restoration of pulpless posterior teeth: amalgam overlays versus cast gold onlay restoration. J Prosthet Dent 1987;57: Riethe GM. Atlas de profilaxis de las caries y tratamiento conservador. Barcelona: Salvat Editores S.A. 1990; Trabert KC, Cooney JP, Ingle JI. Restauración del diente tratado endodónticamente y preparación para sobredentadura. En: Endodoncia. 2ª ed. México DF: Interamericana S.A. 1987; Sivers JE, Johnson WT. Prostodoncia fija integral. Clin Odont North 1992;3: Standlee JP, Caputo AA, Hanson EC. Retention of endodontic dowels: Effects of cement, dowel length, diameter and design. J Prosthet Dent 1978;39: Torabinejad M, Borasmy V, Kettering JD. In vitro bacterial penetration of coronally unsealed on endodontically treated teeth. J Endodon 1990;16: Smith CT, Schuman N. Restauración de dientes endodonciados: Guía para el dentista restaurador. Quintessence (ed esp) 1998;7: Asociación Española de Endodoncia. Endodoncia al día: Restauración de dientes tratados endodóncicamente. Oct-Dic 1999; Baumann OA. Conservación de los dientes en los límites de la endodoncia. Quintessence (ed esp) 1994;2: