Veamos ahora cuál es el pensamiento del Dr. Mollin:

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1 HISTORIAS CLÍNICAS Como ya sabemos, la Clase II es la mesialización de los dos cuadrantes superiores con la retrusión mandibular. Nuestra técnica trata la enfermedad según el camino etiopatológico, por lo tanto el tratamiento en general de la Clase II es distalar los cuadrantes superiores, llegar a Clase I y provocar el adelanto mandibular. La retrusión mandibular se dió espontáneamente como consecuencia de la mesialización de los cuadrantes superiores; la mandíbula trata de llegar a la posición más cómoda. En nuestra terapéutica esperamos la misma respuesta mandibular, es decir, su adelanto espontáneo como una respuesta a la distalización de los cuadrantes posteriores superiores. Nuestro objetivo primordial es llegar a Clase I molar en una combinación de la distalización molar superior con el adelanto mandibular por el juego intercuspideo. En esta forma el molar inferior se adelanta y llega a estar en Clase I. No en todos los casos se logra espontáneamente el adelanto mandibular por la presencia de trabas funcionales o alteración muscular. El tratamiento para llegar a la Clase I molar es el siguiente: Se distalan los cuadrantes superiores y se espera al adelanto mandibular para que se ubique en Clase I. Si esto no ocurre, continuamos distalando hasta el límite de la verticalización de los anteriores superiores, porque más allá de esta verticalización de los anteriores, estos mismos se convierten en una traba al adelanto mandibular. Hay que comprender que todos los dientes deben de tener su espacio mesiodistal armónico dentro de los arcos dentarios, con este espacio y con la verticalización de los anteriores, todas las piezas dentarias estarán en el lugar que les corresponde. Si no hay adelanto mandibular todavía tenemos que buscar trabas funcionales, que puede ser un diente anterior inferior bucalizado, compresión de caninos o algún aditamento de la aparatología que obstaculice el adelanto mandibular. Si se encuentra el obstáculo se corrige. Si es un diente inferior anterior bucalizado, hay que lingualizarlo. Si es compresión de caninos se puede bucalizar el canino superior o lingualizar el inferior. Después de que hemos eliminado todas las trabas funcionales y todavía no hay adelanto mandibular, el problema está en la disfunción muscular. Este problema muscular se divide en dos: 217

2 Dr. Miguel Polgovsky P. v El primero son los músculos mismos que resultan una traba al adelanto mandibular y son la interposición del labio inferior o la posición lingual que descansa sobre la cara vestibular de los dientes inferiores anteriores, y los empuja hacia atrás al deglutir (deglución anómala). v El segundo problema es la disfunción de los músculos de la masticación. Estos estuvieron debilitados por mucho tiempo. (ver capítulo de etiología y patología.) y perdieron su tonicidad, por eso la mandíbula no puede adelantarse. En este caso no tenemos otro remedio que forzar al adelanto mandibular mediante la utilización de la placa funcional de terminación con plano inclinado anterior. Cuando la mandíbula está desviada tenemos que aplicar simétricamente la misma presión hacia distal sobre los posteriores superiores y esperar a la reubicación mandibular por el juego intercuspideo. Como anteriormente se ha explicado, tenemos un límite de distalar y si no se reubicó la mandíbula y se centró recuperando la línea media, la vamos a forzar mediante un plano inclinado. El adelanto mandibular, para mantenerse estable, requiere de la rehabilitación de todos los músculos propulsores, esta rehabilitación la podemos lograr sosteniendo la mandíbula adelantada y en contacto anterior y para lograr esto empleamos una placa funcional con plano inclinado anterior. Diferentes filosofías ortodóncicas que para lograr espacio extraen premolares, no contemplan el adelanto mandibular y tratan de solucionar el Overjet de la Clase II retrayendo el sector incisivo canino. Si se bloquea la mandíbula por la retrusión de los incisivos y caninos superiores una vez que se retiran los aparatos, los movimientos de la mandíbula proyectarán los dientes retruidos y abrirán espacios entre ellos y también en el lugar de las extracciones. La mandíbula, al reabrir estos espacios, se libera. Veamos ahora cuál es el pensamiento del Dr. Mollin: La contención es parte del tratamiento activo, se basa en el distalamiento, resulta necesaria para estabilizar la corona como la raíz. Mollin sólo distaló la corona; la raíz la pospone para que se distale durante la contención. No es el retenedor el encargado de distalar la raíz, son las fuerzas masticatorias a través del libre juego intercuspídeo las que hacen el trabajo. 218

3 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas Una de las mayores equivocaciones es la colocación de aparatología en los dientes inferiores sin verdadera necesidad. Estos casos se presentan cuando están bien ubicados los dientes inferiores o con un pequeño apiñamiento. En estos casos la única patología es la mesialización de los superiores y la retrusión mandibular, no habiendo mesialización de los dientes inferiores. Si existen pequeños apiñamientos el efecto de Treadmill action (explicado en el Capítulo 4) logra la reubicación dental inferior por el equilibrio de las presiones intercuspídeas. Cuando se presenten apiñamientos en la arcada inferior tendremos que distalar y/o arquear hasta que los dientes ocupen su espacio mesio distal conforme a la verticalización. La resolución de estos apiñamientos mediante la extracción de premolares está contraindicada. El único procedimiento que nos garantiza el logro del tratamiento de la Clase II es el contacto anterior y Clase I molar. En esta forma las arcadas dentarias estarán equilibradas hueso diente músculo, sin que se presente ninguna clase de recidiva. 219

4 Dr. Miguel Polgovsky P. CASO # 2142 Edad: 14 años Clasificación de Angle Clase II División 1 ESTADO GENERAL DEL PROBLEMA PLAN DE TRATAMIENTO En este caso queremos conseguir lo siguiente: Llegar a Clase I molar y canino, arqueo anterior, tanto superior como inferior y adelantar y desrrotar la mandíbula. Estos objetivos se logran mediante los arcos activos y con la placa funcional de terminación. TRATAMIENTO Es un caso típico de Clase II División 1. El paciente tiene sobre mordida horizontal. La mandíbula está retruida y desviada hacia la derecha. Los caninos superiores están bucalizados, el lateral superior izquierdo está palatinizado y obliga a la mandíbula a retruirse, por lo tanto, es un obstáculo al adelanto mandibular. Se presentan ligeros apiñamientos en la arcada inferior. Se inicio el tratamiento con los dos arcos superiores: El arco palatino cuyo objetivo fue el de arquear y distalar, y con el arco vestibular se reforzó el distalamiento de los cuadrantes posteriores. Después de dos meses de tratamiento se colocó un arco lingual para arquear la arcada inferior. Tras un año se llegó a Clase I y se fabricó una placa funcional de terminación con plano inclinado para adelantar y desrrotar la mandíbula. CONCEPTOS FINALES Cuando el ortodoncista conoce la etiología y el camino patológico, el tratamiento de la Clase II resulta sencillo, como se observa en este caso. 220

5 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas Cara y boca inicial. Se ve la sobre mordida horizontal, caninos superiores afuera de arco y lateral izquierdo superior palatinizado. Ligero apiñamiento inferior. Línea media rotada. 221

6 Dr. Miguel Polgovsky P. Boca durante el tratamiento. Se observa el distalamiento del molar y del canino. Se quitó el apiñamiento de los inferiores arqueándolos. Boca final. Se logró la Clase I; todos los dientes están en el lugar que les corresponde y con la línea media centrada. 222

7 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas CASO # 2138 Edad: 12 años Clasificación de Angle: Clase II División 2 EXAMEN RADIOGRÁFICO Se observa dentición permanente completa, el cuerpo de la mandíbula y sus ramas ascendentes son normales. El canino superior de lado izquierdo se encuentra atrapado y los centrales superiores se encuentran palatinizados. Los terceros molares superiores muestran formación completa de sus coronas con inclinación normal hacia distal. Las coronas de los terceros molares inferiores están en formación y con inclinación hacia mesial. ESTADO GENERAL DEL PROBLEMA dientes anteriores es de superficie y no de apoyo a la presión de los músculos elevadores, por lo que al morder quedan en el aire seis piezas superiores y seis inferiores, dando un total de doce piezas fuera de oclusión. La presión de los músculos se distribuirá sólo en dieciséis piezas, las cuales no podrán sostener la altura de mordida. La altura armónica y equilibrada se sostiene sólo reponiendo el contacto anterior de todas sus piezas, sin dejarse llevar por faltas terapéuticas de extracción de premolares. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Este caso lo resolveremos sin extraer premolares para que no pierda su fisonomía heredada y al finalizar no presente residiva. Distalaremos los cuadrantes superiores respetando sus premolares y llevaremos a una intercuspidización armónica que obligue a la mandíbula a ubicarse en una nueva posición en balance, diente hueso músculo; respetando su perfil heredado. Poner el diente en el lugar que le corresponde es ubicarlo dentro del equilibrio cráneo facial. PLAN DE TRATAMIENTO Este caso presenta la mesialización de sus dos cuadrantes superiores con retrusión de la mandíbula, provocando la sobre mordida en el sector anterior. Debemos observar que el contacto de los Las anomalías de clase II, como todas las demás, son repetitivas, por lo que se tratará de ser muy claro en la terapéutica para que con estas indicaciones los doctores que aprenden éste método tengan una guía fácil y práctica de cómo seguir el tratamiento. 223

8 Dr. Miguel Polgovsky P. Al observar una sobre mordida veremos qué clasificación de Angle es: La sobremordida es un síntoma de una patología mayor, hay que conocer todo el síndrome sin dejar ningún dato fuera de análisis para poder plantear con efectividad la terapéutica. Al conocer el movimiento patológico de la mesialización comprenderemos su efecto de desequilibrio. Iniciaremos el tratamiento con el propósito de abrir la mordida, mediante un arco lingual o un vestibular. Si el arco dentario inferior no está apiñado, procederemos a colocar el arco de alambre de acero del No.045 mm. por vestibular, en el arco superior con doble círculo, como lo indica el método con sus bracket s en la posición indicada para distalar. Colocaremos el arco vestibular en la arcada superior con doble círculo, (Sistema Clip). Este moverá hacia distal los molares, los cuales al inclinarse abrirán la mordida. El paso siguiente será poner el arco palatino con un solo círculo de cada lado, para no desubicar la posición de los molares antes de arquear los dientes anteriores. Con este arco palatino nos apoyaremos con fuerza en los dientes anteriores y lograremos una expansión antero posterior, la cual ampliará el arco dentario superior liberando la mandíbula de la posición distal en la que se encontraba obligada por la sobremordida. Ya que hemos arqueado el maxilar y proyectado los dientes anteriores superiores, debemos observar con detenimiento la nueva posición de los molares y caninos a Clase I, si no es así, seguiremos activando el sistema de omegas para llegar a la posición deseada de equilibrio estable. Recordemos que distalar es ensanchar sin recidiva. Al lograr la intercuspidización de Clase I en molares y caninos, el contacto anterior se presenta. Ya habiendo logrado esta nueva posición llegamos a la segunda etapa del tratamiento. PLAN DE RETENCIÓN La placa funcional de terminación la colocaremos en la siguiente forma: Le daremos dos citas seguidas al paciente, advirtiéndole que en la primera cita le quitaremos la aparatología fija y en la segunda, que será al día siguiente, le colocaremos su placa funcional de terminación; con esta placa mantenemos lo logrado por la aparatología fija. La presión masticatoria sobre los dientes paralelizará las piezas en la posición definitiva. Esta placa funcional es de suma importancia y la debe usar las 24 hrs. del día y en especial para comer. Al cabo de un tiempo razonable de uso (la explicación del uso de esta placa se encuentra en el tema de retención), nos daremos cuenta de que la intercuspidización se encuentra en perfecto acomodo fosa cúspide y será el momento de quitarla. El caso estará terminado. 224

9 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas CONCEPTOS FINALES El caso está terminado y no se realizaron extracciones, por lo que la estructura cráneo facial está en equilibrio con las presiones musculares del sistema buco dento maxilar y no presentará ninguna residiva. La duración del tratamiento fue de 24 meses con todo y retención. Boca inicial del paciente. Se observa la gran sobre mordida vertical y la falta de espacio para el canino superior izquierdo. Con este nuevo sistema auto distalador hemos simplificado los movimientos y el tiempo de tratamiento. Cara inicial del paciente. Se observa la gran sobre mordida vertical y la falta de espacio para el canino superior izquierdo. 225

10 Dr. Miguel Polgovsky P. Cara del paciente al terminar la etapa activa y la colocación de la placa funcional de terminación. 226

11 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas Boca terminal del tratamiento. La paciente está en normo oclusión. Cara y boca terminal del tratamiento. La paciente está en normo oclusión. 227

12 Dr. Miguel Polgovsky P. CASO # 925 Edad: 14 años Clasificación de Angle Boca inicial. Clase II División 2. Los laterales superiores amorfos, central derecho palatinizado obligando a la mandíbula a estar retruida. Clase II División 2 ESTADO GENERAL DEL PROBLEMA La paciente presenta relación molar de Clase II Div. 2. La mandíbula está retruida por la posición del central superior derecho. Los laterales son amorfos, más pequeños de lo normal. La arcada inferior está armónica. TRATAMIENTO Se empezó el tratamiento con el arco vestibular para abrir la mordida por el efecto del distalamiento, ocasionado éste por el Tip back. Después de tres meses se colocó arco palatino, el cual arqueó y distaló. El arco palatino se apoyó y bucalizó el central derecho lo que liberó la mandíbula. El distalamiento junto con el adelanto mandibular espontáneo logró la Clase I. En 8 meses se quitaron los aparatos activos y se colocó la placa funcional de terminación con plano inclinado para sostener la mandíbula. Esta placa fue utilizada durante 6 meses. La paciente se quedó con pocos diastemas entre laterales por el tamaño amorfo de estos. Para corregir estéticamente se remite a un odontólogo general o protesista. 228

13 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas Boca terminada con su placa funcional de terminación, con plano inclinado. La paciente está en normo oclusión. 229

14 Dr. Miguel Polgovsky P. CASO SIMPLIFICADO # 4330 Edad: 14 años Clasificación de Angle Clase II División 2 ESTADO GENERAL DEL PROBLEMA PLAN DE TRATAMIENTO Características previas al tratamiento: Movimiento mesial con atrapamiento de sus cuatro caninos, contracción de las arcadas inferior y superior; los dientes anteriores fuera de oclusión, no existiendo el contacto de sus antagonistas; falta de espacio para los laterales superiores; los centrales se encuentran rotados y palatinizados presionando laterales y caninos permanentes, bloqueando su erupción. Mover los dientes posteriores ditalmente con el arco palatino y el tip back de dos círculos, al mismo tiempo que arqueamos, distalamos, provocando la expansión de la arcada superior en sentido antero posterior, logrando esto se liberan los dientes atrapados y se provoca un ligero traslape superior (over jet) en sentido horizontal. Se colocó en el aparato inferior sólo el arco palatino.020,; las bandas se instalaron en molares de primera dentición, en superior e inferior por presentar los primeros molares permanentes instruidos. Los arcos se tuvieron que cambiar varias veces. En los primeros que se instalaron no tenìan los omegas verticales, por la falta de espacio antero posterior y si se formaban, se encajaría en tejido; posteriormente, al aumentar el tamaño de las arcadas se pudieron colocar, aumentando con éstos la efectividad del tratamiento. 230

15 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas PLAN DE RETENCIÓN Se colocó un retenedor con alambre.032 en inferior, de segundo premolar a segundo premolar, y en superior una placa de terminaciòn. Este tratamiento fue de espera por tener una denticón mixta con un atrapamiento en inferior y el bloqueo de sus caninos. 231

16 Dr. Miguel Polgovsky P. TIEMPO DE TRATAMIENTO El tratamiento duró dos años con aparatos fijos y un año más con el retenedor inferior y su placa funcional de terminación, lográndose los objetivos del tratamiento. NO SE USÓ ARCO EXTRAORAL. 232

17 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas 233

18 Dr. Miguel Polgovsky P. 234

19 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas CASO # 420 Edad: 12 años 3 meses Clasificación de Angle: Clase II División I ESTADO GENERAL DEL PROBLEMA negativamente y la debemos tratar de inmediato. A esta edad el paciente es colaborador y su tratamiento no se debe prolongar más allá de un par de años. Maxilar superior: dentición permanente, los caninos inclinados hacia mesial cúspide cúspide con sus antagonistas inferiores, el segundo premolar superior izquierdo en etapa de erupción. Maxilar inferior: dentición permanente, observándose que no hubo tendencia a la migración mesial. TRATAMIENTO Entre las anomalías más frecuentes se presenta la Clase II. En este caso se observa que los dientes están demasiado inclinados hacia mesial (observar los caninos en las fotografías), y se tiene que tratar la eliminación de los hábitos que han provocado esta alteración, como el de chuparse el labio, el dedo, respiración bucal o la interposición de la lengua. Así evitaremos alteraciones mayores o la aparición de alguna otra anomalía. En este caso el tratamiento debe ser interceptivo y correctivo, porque se pretenden evitar mayores alteraciones y resultados definitivos sin riesgo de recidiva. Esta anomalía es progresiva, es decir, que con el transcurso del tiempo empeora, el crecimiento incide El tratamiento lo planeamos en la corrección del maxilar superior, al ser éste el que altera la posición de la mandíbula por el efecto de la migración mesial de los cuadrantes superiores, lo que ocasiona la sobremordida horizontal, la respiración bucal y el hábito de labio. Aparatología usada: En el maxilar superior bandas en molares con tubos sencillos uno en vestibular y uno en palatino, en primeros premolares sus bandas sencillas con la posición del bracket para distalar y su respectivos ojillo y guarda, arco palatino con un círculo de cada lado, sin tocar las caras palatinas de los dientes anteriores, despegado de ellos dos milímetros. La función de éste arco será la de distalar los molares, por el efecto del Tip back. Cuando se apoya con presión este arco en los dientes anteriores, la fuerza de distalamiento se potencializa, pero en este caso NO hubo apoyo en anteriores 235

20 Dr. Miguel Polgovsky P. por encontrarse demasiado volcados. Se debe comprender que este arco no dístala premolares. El arco vestibular se diseñó con doble círculo de cada lado, para distalar los molares y premolares por medio del Tip back y la posición del bracket mesio gingival. El arco vestibular constituye una sola unidad de fuerza sobre los molares y premolares, a los que moverá al mismo tiempo ejerciendo una fuerza hacia distal. Para potencializar el distalamiento durante el proceso de movimiento haremos lo siguiente; Al iniciar colocamos la aparatología completa superior, pero al moverse los molares y premolares el arco vestibular se acerca a las caras vestibulares de los dientes anteriores, por lo que tenemos que abrir los omegas posteriores para separarlo de nuevo. Debemos entender que la arcada dentaría se está haciendo más grande y hay que abrir omegas para ir haciendo el arco más grande. Al iniciar el movimiento de los molares hacia distal el arco palatino comienza a separarse de las caras palatinas de los dientes anteriores. El arco se tiene que ajustar para que se facilite el distalamiento y éste no se trabe. El ajuste consiste en abrir los omegas verticales haciéndolo más grande, aunque en este caso no lo apoyaremos en los dientes anteriores, sino que sólo lo acercaremos a ellos para que no lastime la lengua y permita un deslizamiento de éste hacia distal sin que presione lateralmente. La repetición de los ajustes dependerá del profesional; el cual deberá observar el desarrollo del proceso terapéutico en cada cita. En este caso, se dieron los ajustes necesarios para que el distalamiento se lograra sin pérdida de tiempo, alcanzando la normoclusión en 12 meses con aparatología fija. Cabe hacer la observación de que no tuvimos la necesidad de cambiar los arcos. PLAN DE RETENCIÓN Se colocó la placa funcional de terminación al haber terminado la primera etapa, observando la alineación de los incisivos que estaban protruidos y quedando ligero diastema entre los centrales que se auto corrigieron cuando los premolares guiados por los planos inclinados terminaron de ubicarse. El uso de la placa funcional de terminación fue de cinco meses y el resultado obtenido fue un ajuste oclusal de las arcadas dentarias. CONCEPTOS FINALES Viendo la secuencia fotográfica podemos evaluar este caso en su proceso terapéutico y observar el perfil del caso terminado sin ninguna extracción, corroborando así que, al no hacer extracción de premolares se logra el verdadero equilibrio. 236

21 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas Perfil de paciente inicial. Se observa la sobre mordida horizontal y la mesialización de los cuadrantes superiores. Boca en perfil y de frente, se nota la distalización de las piezas. 237

22 Dr. Miguel Polgovsky P. Boca y cara al terminar la etapa activa. Se cerró la sobre mordida horizontal y está en normo oclusión. Boca terminada. El paciente está en normo oclusión. Se cerró el diastema. 238

23 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas CASO # 979 Edad: 13 años Clasificación de Angle: Clase I izquierdo y Clase II derecho ESTADO GENERAL DEL PROBLEMA dientes, para no perder la intercuspidización, se mesializaron. El lado izquierdo se mesializó más por el efecto diagonal con la arcada superior y en el lado derecho hubo menos mesialización y por lo tanto el lado derecho se quedó en clase II (cuadrante superior mesialado y el inferior muy poco) el lado izquierdo en Clase I (los dos cuadrantes están mesializados). TRATAMIENTO El paciente presenta una mala oclusión severa provocada por un camino patológico amplio. Los síntomas de la patología son: Apiñamientos inferiores, el lado izquierdo está más apiñado que el derecho. En la arcada superior el lateral derecho erupcionó por paladar. La línea media superior está desviada hacia la derecha. La relación molar es de Clase II derecho y de Clase I izquierdo. El proceso patológico plantea lo siguiente; Hubo una perdida prematura del lateral o canino temporal derecho lo que provocó la mesialización de los dos cuadrantes hacia este espacio, la línea media se desvió a la derecha porque el cuadrante izquierdo se mesializó ocupando junto con el cuadrante derecho el espacio. En la arcada inferior los El primer objetivo es lograr el espacio para el lateral, para esto se colocó arco palatino por delante del lateral. No se tocó el lateral porque todavía no tenía espacio. Se arquearon los demás dientes anteriores superiores. Después de un mes se instaló el arco vestibular para reforzar el distalamiento. A través del arqueo y del distalamiento se logró el espacio para el lateral. Se liga el arco vestibular al central derecho para bucalizarlo y mesialarlo, así se consigue más espacio y también se refuerza el distalamiento. Cuando logramos un 40% de espacio para el lateral cambiamos la posición de presión del arco por detrás de éste lateral para que se mueva libremente a su lugar. Esta presión sobre canino y central provoca que se mesialize el central, centrando la línea media, el canino se distala, además estos dientes se bucalizan ampliando la arcada. Cuando conseguimos alrededor del 80% de espacio para el lateral se tracciona este al arco vestibular con ligadura a cuello, y en esta forma se coloca el lateral en su lugar. 239

24 Dr. Miguel Polgovsky P. Al lograr el lugar del lateral se colocó arco lingual para distalar y arquear los dientes, cuando logramos contacto inferior el apiñamiento inferior está resuelto. El tratamiento activo fue de 18 meses. Se colocaron aparatos de contención en superior placa funcional de terminación y retenedor inferior. Estos aparatos fueron indicados al paciente por 6 meses. Modelos de estudio iniciales. Se observa la Clase II derecho y la Clase I izquierdo. 240

25 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas Cara y boca inicial al colocar el arco palatino, el arco palatino esta colocado por delante al lateral. Línea media hacia la derecha. 241

26 Dr. Miguel Polgovsky P. Boca durante el tratamiento. Se coloca arco vestibular y se tracciona el central derecho hacia bucal y mesial. Se cambio la posición del arco palatino por detrás del lateral. Boca y cara final. Se mantiene la retención inferior. Se arqueó la arcada inferior, el lateral está en su lugar, la línea media está centrada y existe buen contacto anterior. Se tracciona el lateral al arco vestibular. 242

27 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas Caso terminado. 243

28 Dr. Miguel Polgovsky P. CASO # 794 Edad: 9 Años Clasificación de Angle: Clase II División 2 ESTADO GENERAL DEL PROBLEMA necesidad de uso de arcos externos y con la manipulación de precisión de alambres ligeros, podemos llevar los molares que se presentan en Clase II a Normo oclusión Clase I y equilibrar lo más posible esta etapa, para que la erupción de los dientes permanentes se ubiquen lo mejor posible. Un tratamiento interceptivo, que en general se inicia y termina durante la dentición temporal evitará que la lesión progrese y, en lo posible, debe ser concluido en el lapso de un año. Continuándolo con controles espaciados. TRATAMIENTO Este tratamiento se divide en dos etapas. Las características de este caso son: En el paciente de 9 años se observó la mesialización de ambos cuadrantes superiores con atrapamiento de los laterales superiores, presentaba ligera sobremordida vertical, la mandíbula se encontraba retruida y facialmente podemos observar serias desviaciones anormales por la posición mandibular adversa. Debemos intentar la máxima armonía y equilibrio en esta primera etapa de tratamiento sin tener que recurrir a ningún tipo de extracción. Con esta filosofía, basada en la Fisiología, tal como la comprendemos en el presente, incluyendo los desarrollos modernos como el distalamiento de cuadrantes sin PRIMER ETAPA El objetivo es reducir la vulnerabilidad y posibles alteraciones de los incisivos (laterales) superiores atrapados por la mandíbula y el efecto de está en su posición condilar. En esta fase interceptiva el método de tratamiento a seguir será llevar los molares a Clase I y los laterales a su posición correcta dentro del arco dentario. Esto lo realizamos con un arco palatino, con un solo círculo de cada lado. El arco tendrá que apoyarse en los dientes anteriores superiores y lo aplicaremos primero sobre los laterales atrapados; ya que estos se movieron hacia bucal, los molares también se distalaron y su mandíbula se liberó del atrapamiento en la cual se encontraba. NOTA: Esta presión que se ejerció en los laterales fue suave y constante, cuando estos se colocan en el arco a nivel de los centrales, el arco se apoyará en los 244

29 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas cuatro dientes (centrales y laterales). También puede suceder que se apoye en caninos, lo que equilibra y reparte la presión del arco y se le puede dejar con poca presión como retenedor. Se tendrá que esperar el recambio dentario, en este lapso de tiempo tenemos que estar atentos para cualquier alteración que se presente, como una falta de espacio para algún canino o premolar. Estas citas pueden ser espaciadas, en este caso lo que se aplicó fue una placa funcional superior que eliminamos al erupcionar los premolares. SEGUNDA ETAPA Consistió en distalar sus cuatro cuadrantes, por presentar ligero apiñamiento superior e inferior, con falta de espacio para su canino superior izquierdo (como se observa en las fotografías). Se colocó aparatología completa superior y en inferior sólo arco lingual. Con la posición de bracket s para distalar. En superior el arco vestibular se diseñó con dos círculos de cada lado y el arco palatino con un círculo de cada lado. En inferior se colocó sólamente arco lingual con un solo círculo de cada lado, este arco se apoyó con presión en los dientes anteriores arqueando y distalando. Esta segunda etapa se logró en forma rápida y precisa, debido a la previa corrección de la etapa interceptiva. Como se plantea en este método, todo lo que altere la posición de la mandíbula hay que corregirlo. PLAN DE RETENCIÓN En ningún caso deberá descartarse una retención efectiva, debido a la posibilidad de la aparición de una nueva anomalía por tratarse de la pubertad. Esta retención en la primera etapa fue de una placa funcional de terminación y su aplicación duró seis meses. El tiempo total de tratamiento de esta primera etapa fue de 12 meses. La retención o contención, en la segunda etapa fue similar. Se puso una placa funcional de terminación que usó ocho meses. También se colocó un retenedor fijo inferior de segundo premolar a segundo premolar, el cual mantuvo los dientes anteriores arqueados y los posteriores en su nueva posición. El tiempo total de la segunda etapa fue de 23 meses. En la secuencia fotográfica podemos ver las dos etapas. CONCEPTOS FINALES El que trabaja con un método llega a tener una profunda e intima relación con él. Utilizamos la fuerza intraoral de tracción con nuestros dispositivos circulares autónomos y llegamos al convencimiento firme, de que con estos, podemos obtener los objetivos esperados. La certeza en nuestros tratamientos, con el análisis atento de nuestra interpretación basada en la fisiología, es lograr el verdadero equilibrio entre los músculos y los dientes. 245

30 Dr. Miguel Polgovsky P. Cara y boca al iniciar el tratamiento, se observa la sobre mordida vertical y el atrapamiento de sus laterales superiores. Boca al iniciar la segunda etapa del tratamiento. La arcada inferior presenta apiñamientos por el recambio dental. 246

31 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas Boca final del paciente. El paciente está en normo oclusión. Cara final del paciente. El paciente está en normo oclusión. 247

32 Dr. Miguel Polgovsky P. RADIOGRAFIAS Radiografía 1. Se observa falta de espacio para la dentición permanente al inicio del tratamiento. Radiografía 3. Los terceros molares superiores ya se posicionaron. Los terceros inferiores están erupcionando hacia los primeros molares. Radiografía 2. En la etapa de contención. Se decidió la extracción de los segundos molares. Los terceros molares están en buen ángulo y tamaño coronario adecuado. Radiografía 4 Los terceros molares ya están ubicados en su lugar. Cada diente tiene su espacio mesio distal. 248

33 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas 249

34 Dr. Miguel Polgovsky P. CASO SIMPLIFICADO # 4210 Edad: 12 años 6 meses Clasificación de Angle: Clase II División 2 ESTADO GENERAL DEL PROBLEMA Nos encontramos con una Clase I bilateral, mesialización de los cuatro cuadrantes, como lo vemos en la radiografía, los caninos están bloqueados (retenidos). Asimismo, vemos los modelos y al paciente; observamos que no hay espacio para los caninos superiores e inferiores. Es un bloqueo severo, agrego, etiología perfecta (de Clase I). 250

35 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas TRATAMIENTO Se instalaron cuatro bandas como es habitual, y su arco palatino. El arco palatino se diseñó con un círculo (de cada lado) para evitar el movimiento hacia distal de los molares, por ser éstos los puntos de apoyo que se necesitan para proyectar los dientes anteriores, estos molares reciben la reacción de la presión anterior sobre los dientes, como vemos en las fotografías. Los espacios se van formando (es decir, los omegas se van abriendo). Los caninos van erupcionando, el arco dentario se hace más grande, recuperando su tamaño normal. En las Figuras 8 y 10 vemos el arco palatino que tiene un omega horizontal en distal del lateral; este omega, al apoyarse, mesializa al lateral, haciendo espacio para el canino y cerrando el diastema que se habìa formado por la proyección de los centrales. Seguimos arqueando y cuando los premolares presentan diastemas con los molares, ponemos la ligadura para traccionar premolares (haciendo un nuevo arco con dos círculos pequeños donde se meterá la ligadura (de ojillo a círculo pequeño). La acción de cerrar el diastema entre molares y premoles tendrá una acción triple a nuestro favor: 1) Cerrar el diastema de molar y premolar; 2) El arco crecerá por la tracción de la ligadura y dará presión a los dientes 251

36 Dr. Miguel Polgovsky P. proyectándolos, que es lo que se desea; 3) Evitará que los molares se distalicen por ejercer la tracción de los premolares cuando el arqueo anterior de los superiores presente un traslape (Overjet horizontal); pondremos el arco lingual para empezar a arquear. Al término del arqueo inferior, se coloca un retenedor de segundo premolar a segundo premolar. TIEMPO DE TRATAMIENTO Dos años y medio con todo y retención. NO SE USÓ ARCO EXTRA ORAL. 252

37 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas 253

38 Dr. Miguel Polgovsky P. 254

39 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas RADIOGRAFÍA FINAL Figura 26 (Radiografìa). Se extrajeron segundos molares por el impactamiento e inclinación de éstos. Se espera la mesialización de los terceros, así como la erupción de los mismos y su paralelización. 255

40 Dr. Miguel Polgovsky P. CASO # 800 Edad: 11 años 10 meses Clasificación de Angle: Clase II División 1 Bilateral EXAMEN RADIOGRÁFICO Se observa dentición permanente completa, el cuerpo de la mandíbula y sus ramas ascendentes son normales, el canino superior izquierdo se encuentra bloqueado por la mesialización del cuadrante, la línea media se encuentra desviada. Los terceros molares muestran formación completa de sus coronas, encontrándose los superiores con angulación distal y los inferiores hacia mesial. ESTADO GENERAL DEL PROBLEMA Observamos también que el contacto dentario intercuspídeo se presenta cúspide a cúspide. Este contacto es el causante de que la mandíbula busque una nueva posición donde pueda sentirse más cómoda. Si esta patología no se trata, el proceso de la posición mandibular será cada vez más destructivo y repercutirá en el equilibrio facial, básicamente en la articulación temporomandibular. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento es colocar la mandíbula en su lugar, esto lo conseguimos por medio del distalamiento, logramos una intercuspidización armónica oclusiva y al mismo tiempo eliminamos la sobremordida para permitir que la mandíbula avance, de esta manera sin realizar extracciones dentarias logramos la armonía. PLAN DE TRATAMIENTO La primera etapa del tratamiento consiste en distalar los dos cuadrantes superiores. El Sistema Clip distaló y restableció el contacto anterior. La mordida se abrió y la posición intercuspídea llegó a su equilibrio cúspide fosa, liberando el canino de presiones posteriores y éste se ubicó en el lugar que le corresponde. Presenta sobremordida anterior vertical y horizontal, permitiendo que se interponga el labio inferior. Bloqueo del canino superior izquierdo. La mandíbula se encuentra retruida de acuerdo con la patología de la mesialización. Asimismo, la mandíbula se pudo adelantar al mismo tiempo que distalábamos los cuadrantes superiores, ubicándose en su lugar. Con esto eliminamos la persistente intromisión del 256

41 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas labio inferior que mantenía a la mandíbula en una posición retrusiva. PLAN DE RETENCIÓN Cara inicial. Canino izquierdo bloqueado, se observa la sobre mordida horizontal. Colocaremos una placa funcional de terminación, la cual mantendrá la posición ya corregida de los dientes, con plano inclinado para estabilizar la mandíbula. La placa funcional de terminación se mantendrá en la boca un tiempo similar al que tuvo en el tratamiento con la aparatología fija, el tiempo de tratamiento total fue de 25 meses. CONCEPTOS FINALES Se presentó la oportunidad de tomarle nuevas fotografías después de cinco años de haber concluido su tratamiento, corroborando que se llevó el diente al lugar que le corresponde conforme a la estructura cráneofacial. Sin realizar extracciones logramos un equilibrio estable y armónico sin residivas. Esto quiere decir que los dientes movilizados fisiológicamente no necesitan retención alguna, puesto que los dientes que llegan a ocupar su posición biológica dentro de la armonía maxilofacial quedarán comprendidos en el equilibrio estético entre los dientes y los tejidos de soporte. 257

42 Dr. Miguel Polgovsky P. Boca inicial. Canino izquierdo bloqueado, se observa la sobre mordida horizontal. Cara y boca final del tratamiento después de la contención. Cara y boca final del tratamiento después de la contención. 258

43 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas Fotos del paciente cinco años después del tratamiento. No hay ninguna recidiva. 259

44 Dr. Miguel Polgovsky P. CASO # 2202 Edad: 17 años Clasificación de Angle: Clase II División 2 ESTADO GENERAL DEL PROBLEMA presenta una fuerte sobremordida de aproximadamente 5 mm. con los centrales superiores palatinizados. Del lado izquierdo presenta Clase I en molares, canino en Clase II, los dos cuadrantes superior e inferior se encuentran mesializados. Como podemos observar en la Clase II, la mandíbula se encuentra retruida y como sabemos el tratamiento debe contemplar el adelanto mandibular y el centrado de la mandíbula. En nuestro método lograremos el adelanto mandibular distalando la arcada superior, porque la retrusión mandibular es una respuesta al movimiento mesial de los dientes superiores. En este caso, como lo diagnosticamos, hemos dicho que del lado derecho es Clase II y del lado izquierdo es Clase I, pero en esta Clase I, como sabemos, los dos cuadrantes están mesializados, por lo que distalaremos este cuadrante igual que el otro. PLAN DE TRATAMIENTO Se presentó a la consulta con previa extracción de un segundo premolar inferior derecho. La anomalía de Clase II se encontraba de este mismo lado a pesar de que se observan los molares en Clase I, pero ésta es falsa porque el primer molar inferior se mesializó dando esta apariencia. Observamos también que Comenzaremos con el distalamiento de los cuadrantes superiores, pero como presenta una severa sobremordida sólo colocaremos un arco vestibular superior diseñado con doble círculo de cada lado. Con esta fuerza de distalamiento autónoma circular la sobremordida vertical se reducirá. Pudiéndose aplicar un arco palatino, potencializando el distalamiento con sus círculos y permitiendo el apoyo en los dientes anteriores superiores con presión y dar 260

45 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas más potencia ayudando a la presión autónoma circular a llegar cómoda y armónicamente a una normo oclusión. En la parte inferior observamos la anomalía de la migración del primer molar, que redujo el espacio donde se extrajo su segundo premolar, al haber distalado el cuadrante antagonista superior hicimos lo mismo con el inferior. Para lograrlo no presionamos el arco lingual contra los incisivos inferiores porque dimos Tip back al sistema circular, lo que nos permitió que esta presión dístalara los molares sin tocar los anteriores, recuperando así el espacio para una prótesis. El distalamiento con nuestros aparatos, como se acaba de describir, eliminó la traba de la sobremordida, porque como ya explicamos, la sobremordida es una traba para la mandíbula, se corrige sola con el distalamiento. Este tratamiento se pudo realizar en un tiempo breve por ser el paciente joven y puntual a sus citas, logrando los movimientos con la aparatología fija en 11meses, como podemos ver en las fotografías. PLAN DE RETENCIÓN Se retira la aparatología fija y se instala una placa funcional de terminación superior dando por terminada la primera etapa del tratamiento. Esta placa mantendrá los molares distalados y con un plano inclinado sostendrá la mandíbula en su nueva posición. En esta nueva posición mandibular, esta podrá seguir ubicándose e ínter digitándose por la presión masticatoria. La placa funcional de terminación se mantuvo en boca ocho meses y en este tiempo nivelamos el plano oclusal y los diastemas que presentaba se cerraron, el contacto anterior se logró y la sobremordida quedó corregida. CONCEPTOS FINALES Se eliminar las trabas que obstaculizan el adelanto mandibular es obligatorio en los tratamientos de ortodoncia conservadores y fisiológicos como el nuestro que evita la extracción de premolares. En las fotografías apreciamos los resultados efectivos donde las fuerzas masticatorias en su libre choque intercuspídeo ordenan y verticalizan las raíces de los dientes que ubicamos en su real posición (llevando el diente al lugar que le corresponde). 261

46 Dr. Miguel Polgovsky P. Cara y boca inicial del paciente. Se observa la sobre mordida vertical profunda. En el lado izquierdo Clase I molar y Clase II canino y en el lado derecho inferior la falta del segundo premolar. 262

47 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas Boca al colocar los aparatos de contención. Los arcos están arqueados en Clase I. Existe falta de contacto en oclusión céntrica a nivel premolares. Boca terminada del paciente. Paciente en normo oclusión. Contactan todos los dientes en oclusión céntrica, se puso retenedor fijo inferior para sostener el espacio del premolar. 263

48 Dr. Miguel Polgovsky P. Cara terminada del paciente. Paciente en normooclusión. Contactan todos los dientes en oclusión céntrica, se puso retenedor fijo inferior para sostener el espacio del premolar. 264

49 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas CASO SIMPLIFICADO # 3012 Edad: 14 años Clasificación de Angle: Clase II División 2 ESTADO GENERAL DEL PROBLEMA escencial (hay que ver para diseñar lo que queremos lograr). Se instaló su arco como lo muestra en la figura A y se dio tip back. El apiñamiento del canino superior derecho y el colapso de los centrales y laterales (retruidos) no tienen nada de espacio para su canino, tal como se muestra en la fotografía. PLAN DE TRATAMIENTO Se colocaron cuatro bandas y se diseñó su arco palatino. El diseño del arco es En este caso tenemos magníficos puntos de apoyo para resolverlo; es un caso muy interesante de realizar. Arquear es distalar, nos apoyamos con fuerte presión en anteriores y ejercemos tip back a tope contra el tubo; esta acción de presión la observaremos en cada cita, cada 25 días. Los dientes anteriores se proyectan y los posteriores se distalan; el arco dentario se hace más grande y el espacio para el canino se comienza a formar. 265

50 Dr. Miguel Polgovsky P. Porque, no debemos olvidar que se presenta la fuerza eruptiva que es permanente durante toda la vida. Esta fuerza está contenida en el canino, y al presentarse un pequeño espacio, presionará con fuerza eruptiva, cooperando. En cada cita aplicaremos presión controlada, abriendo o cerrando omegas del arco (su sistema de fuerza) y la erupción constante del canino hará que éste se posicione en el lugar que le corresponde. Vemos en la figura B un arco vestibular, éste se instaló para dar mayor fuerza al distalamiento de molares y premolares. No debemos olvidar que la patología es la mesialización de molares y premolares. CONCEPTOS FINALES El canino ocupó su lugar y logramos el arqueo anterior, por lo que quitamos el sistema, para esperar la erupción intercuspídea. NOTA: Faltando muy poco para el término de su cerrado intercuspídeo, la paciente ya no se presentó, lo que sucede muy frecuente. TIEMPO DEL TRATAMIENTO 18 meses. No usó ninguna forma de retención. Figura A. Arco palatino. NO USÓ ARCO EXTRAORAL. 266

51 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas 267

52 Dr. Miguel Polgovsky P. Figura B. Arco vestibular. 268

53 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas 269

54 Dr. Miguel Polgovsky P. 270

55 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas CASO # 1130 Edad: 14 años Clasificación de Angle: Clase II Derecha Clase I Izquierda ESTADO GENERAL DEL PROBLEMA Nos encontramos ante un caso de desviación mandibular hacia uno de sus lados, presenta Clase II de lado derecho y Clase I del lado izquierdo. En esta clase de anomalía es común que la línea media se encuentre desviada. Es necesario aclarar que la desviación mandibular es debida a la mesialización desigual de los molares, que se compensó con el desvío mandibular. Debemos entender que la intercuspidización de las vertientes dentarias es lo que controla la posición mandibular. La desviación de la mandíbula hacia la derecha fue obligada por las vertientes dentarias al mesializarse, el cuadrante superior derecho ubica a la mandíbula en una posición retrusiva. Notando que el canino superior derecho se encuentra en franca Clase II. PLAN DE TRATAMIENTO Consiste en ejercer fuerza de distalamiento a los dos cuadrantes superiores, aplicando doble círculo en el arco vestibular y un círculo de cada lado en el arco palatino. Esto ejercerá la misma fuerza de distalamiento bilateralmente, lo que provocará que los cuadrantes se distalicen obligando a la mandíbula a mesializarse y a recuperar la línea media. NOTA: Al mesializarse la mandíbula por el distalamiento, rotará por el efecto de la intercuspidización y se ubicará en el lugar que le corresponde conforme a la nueva posición dentaria. El distalamiento bilateral que empleamos tenía una presión igual de los dos lados. La reacción del movimiento hacia distal será mayor en el cuadrante que más migró. TRATAMIENTO Se movieron los dientes posteriores hacia distal con los arcos bucal y palatino. Estos se aplicaron en sus cuatro pilares (cuatro bandas), el vestibular con doble círculo y el palatino con un solo círculo (de cada lado). Para bucalizar el lateral superior derecho se ejerció presión sobre él con el arco palatino. Se plantea la idea del movimiento correctivo en la siguiente forma: 271

56 Dr. Miguel Polgovsky P. Primero se cierra el Sistema Clip del arco palatino (se activa) éste dará la presión de distalamiento. También se prepararon los dos arcos para dar la presión de rotación (Toe in) lo que completa el sistema y se puede reforzar apoyándonos en el sector anterior con el arco palatino (si tenemos apoyo anterior se refuerza el distalamiento). En este caso el apoyo en la parte anterior fue ligero, solo para ubicar el lateral en su lugar. Este caso demuestra que si aplicamos una fuerza bilateral simétrica lo que se moverá será el cuadrante que se encuentra desubicado (en el lugar que no le corresponde), y el que está en el lugar que le corresponde no se moverá. Los dientes están equilibrados por encontrarse en una posición fisiológica que soporta las presiones musculares. Con el arco vestibular lo que se realizó fue potenciar el distalamiento y la rotación de los molares. El movimiento del cuadrante más mesializado se logró y la mandíbula se ubicó sin la necesidad de emplear ninguna liga. Una vez que el cuadrante más mesializado se ubicó con respecto a su antagonista (el cuadrante inferior) y la línea media se centró, retiramos los aparatos fijos. PLAN DE RETENCIÓN Una vez retirados los aparatos fijos, se colocó una placa funcional de terminación sin plano inclinado y se recuperó la posición mandibular, la cual se estabilizó y los músculos recuperaron su potencia y equilibrio, provocando el cierre intercuspídeo. Lo podemos apreciar en la secuencia fotográfica. CONCEPTOS FINALES El tiempo total del tratamiento fue de un año cuatro meses. El movimiento con aparatología fija circular fue de ocho meses, el tiempo de retención fue similar. 272

57 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas Cara y boca inicial. Línea media desviada. Lado derecho Clase II. Lado izquierdo Clase I. En el proceso de distalamiento. 273

58 Dr. Miguel Polgovsky P. Durante el tratamiento. Cara y boca final. Línea media centrada. 274

59 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas 275

60 Dr. Miguel Polgovsky P. CASO SIMPLIFICADO # 4156 Edad: 40 años Clasificación de Angle: Clase II División 2 ESTADO GENERAL DEL PROBLEMA Nos encontramos con una Clase III de lado derecho y una Clase II del izquierdo; la línea media desviada hacia la izquierda por giro mandibular, atrapamiento del canino superior y relación cúspide cúspide del lado derecho (la relación Clase III provocada por el giro mandibular). La paciente aceptó el tratamiento sólo para corregir el canino que se encontraba fuera de su lugar. Se colocaron cuatro bandas y su arco palatino bien calculado (entiéndase que todo arco debe ser diseñado con la idea de la acción deseada). 276

61 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas Se diseñó un arco simétrico bilateral; se instaló y se apoyó en dientes anteriores ejerciendo fuerte presión. Dicha presión poyectó los anteriores arqueándolos y distaló los morales llevándolos a Clase I, tal como lo vemos en las fotografías: del lado derecho se llegó a una correcta oclusión (intercuspidación); el contacto anterior mejoró, pero la línea media no se centró por el ligero apiñamiento inferior. Las dos bandas que se muestran al final del tratamiento fueron dejadas para sostener una sección del arco (arco seccional); éste funciona como retenedor. Las fotos sin las dos bandas no se tomaron, pero el caso quedó resuelto. TIEMPO DE DURACIÓN DEL TRATAMIENTO 1 año con todo y su retención. NO SE USO ARCO EXTRAORAL. 277

62 Dr. Miguel Polgovsky P. 278

63 Consideraciones Fisiológicas y Teóricas 279

64 Dr. Miguel Polgovsky P. 280

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