Diagnóstico y tratamiento precoz de la Esquizofrenia. Dr. Rubén Nachar H Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak

Transcripción

1 Diagnóstico y tratamiento precoz de la Esquizofrenia Dr. Rubén Nachar H Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak

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4 TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA PSICOSIS SOCIAL Laboral educacional Recreacional Comunitario PSICOSIS PSICOLOGICO Individual Grupal Familiar TCC Analítica. BIOLOGICO Electroconvulsivoterapia Farmacológico - Ansiolítico - Estabilizador del ánimo - Antipsicóticos Típicos Atípicos - Antidemenciales

5 G E N E S Anormalidades del cerebro Alto riesgo genético Indicadores de riesgo neurocognitivo La Fase Pre-Enfermedad Indicadores ines pecíficos de Comportamiento de riesgo Alto riesgo clínico Forma atenuada EQZ síntomas Las Fases Prodrómica P s i c o s i s E m e r g e n t e E S Q U I Z O F R E N I A

6 Susceptibilidad Biomarcadores Ambiente Esquizofrenia Gen de la enfermedad Anormalidades del cerebro: - Estructurales - Funcionales -Bioquímicas e.g., Atención, disfunciones del movimiento ocular Expresión Incompleta: -Pers. Esquizotípica - Características Esquizotípicas Otros factores biológicos Sin expresión clínica. Fenotipicamente normal

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8 Figura 1.1. Desde la normalidad hasta la fase establecida de la psicosis DUI DUP Filtro 1 Filtro 2 Filtro 3 Fase Premórbida Fase Prodrómica Síntomas Psicóticos 1er. Contacto Tratamiento Enfermedad Mental Establecida Inicio de la enfermedad Inicio del episodio Final del primer episodio Duración del episodio Duración de la enfermedad

9 Prodromos en clasificaciones DSM III internacionales DSM IV-TR CIE 10 Diversos investigadores

10 Dificultades metodológicas Primeros signos de la enfermedad que puedan presentarse aún años antes de los primeros síntomas psicóticos (prodromos). Signos sutiles e inespecíficos. Dificultad por ser un síndrome retrospectivo. Gran diversidad de síntomas. Poder predictivo positivo limitado. Dificultad de intervenciones biopsicosociales por riesgo de iatrogenia.

11 DSM III Aislamiento social. Disfunción social/ocupacional. Comportamiento peculiar. Abandono del autocuidado. Aplanamiento afectivo. Lenguaje disgregado, vago. Creencias inusuales o excéntricas. Experiencias perceptivas inusuales.

12 DSM IV-TR Durante los periodos prodrómicos o residuales, los signos de alteración pueden manifestarse por sólo síntomas negativos o dos o más síntomas del criterio A, pero presentes en forma atenuada.

13 ICD 10 Pérdida del interés por el trabajo y la actividad social. Descuido de la higiene y apariencia personales. Ansiedad generalizada y grados moderados de depresión y preocupación, preceden al inicio de los síntomas psicóticos en semanas o incluso meses.

14 Revisión de Yung y McGorry (1996) Desde Bleuler (1919) hasta Hambrecht et al. en 1994: 1. Disminución de la atención-concentración. 2. Disminución de la motivación. 3. Anergia. 4. Humor deprimido. 5. Dificultades del sueño. 6. Ansiedad. 7. Aislamiento social. 8. Suspicacia. 9. Disminunución del funcionamiento. 10. Irritabilidad.

15 Diferenciación de McGlashan (2003) SP Inespecíficos: 1. Cambio en el sentido del YO. 2. Sentimientos de cansancio, letargia. 3. Falta de motivación. 4. Depresión. 5. Ansiedad. 6. Preferencia por el aislamiento. 7. Excentricidad. 8.Dificultad para estudiar o trabajar.

16 Diferenciación de McGlashan (2003) SP Específicos: 1. Ideas o creencias inusuales. 2. Suspicacia. 3. Grandiosidad. 4. Sensación de cambio en la apariencia de las cosas. 5. Problemas para pensar con claridad.

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19 MODELO Bárbara A. Cornblatt Predictor Criterio de selección Fuerza estadística Falsos positivos Intervención Riesgo Genético Déficit neurocognitivos Historia 10-15% Muchos Primaria Reconocimiento pródromo Perfil clínico Signos y síntomas 20-40% Secundaria

20 Escala de Personalidad 5 4,5 Número de Síntomas 4 3,5 3 2,5 2 1,5 OMD RAPP 1 HSTR ANTI NARC BORD OC DPND AVDT SCZD PARA STPL Tendencia (p<.10) Escalas Diferencia Significativa (p<0.05) RAPP: Adolescentes Tratados en el RAPP Clinic for Prodromal Symptoms; N=21 OMD: Adolescentes tratados en el Hospital de Niños Schneider para Otros Desórdenes Mentales; N=25 Modified IPDE Self-Report Screening Scale: First Version. RAPP Patients Compared with Teenagers with Other Mental Disorders. HSTR: Histrionic Personality Disorder Scale ANTI: Antisocial Personality Disorder Scale NARC: Narcisita Personality Disorder Scale BORD: Borderline Personality Disorder Scale OC: Obsesivo-Compulsivo Personality Disorder Scale DPND: Dependiente Personality Disorder Scale AVDT: Avoidant Personality Disorder Scale SCZD: Esquizoide Personality Disorder Scale PARA: Paranoide Personality Disorder Scale STPL: Schizotypal Personality Disorder Scale PARA: Paranoide Personality Disorder Scale STPL: Schizotypal Personality Disorder Scale

21 Programa de Reconocimiento y Prevención de Hillside: Cambios en la categoria RAPP con el tratamiento con Olanzapina 80% 70% 67% 60% 50% 40% 30% 27% 20% 10% 0% 6% Mejora No cambia Deterioro

22 Foto San Fco

23 The stigma of EPS Social rejection Decreased QoL EPS Poorer employment prospects Caregiver stress

24 Cambio medio en peso corporal a 10 semanas con antipsicóticos Media cambio peso corporal (kg) Ziprasidona Risperidona Quetiapina* Olanzapina Clozapina Placebo Molindona Flupenazina Haloperidol Clorprom. Tioridazina -3 *Basado en estimación de 6 sem. Adaptado de Allison et al. 1999b Am J Psychiatry

25 Factores Demográficos y Ambientales Étnicos Edad Fumar Psicosocial Sexo Dieta Farmacocinética Farmacodinámica Metabolismo Variación genética en cytochrome P450 enzimas e.g. CYP2D6, CYP1A2, etc. Variación genética en la absorción, distribución y eliminación. FARMACOGENÉTICA EN LA ESQUIZOFRENIA Sitio de Acción Variación genética en los receptores de neurotransmisores e.g. dopamina, serotonina, etc. Variación genética en los segundos mensajeros y transportadores.

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28 Diagnóstico clásico Fases de la esquizofrenia incipiente de Klaus Conrad. TAAT Diagnóstico de estado. Las 4 A de la esquizofrenia de Eugen Bleuler. Diagnóstico longitudinal de la Demencia precoz de Emil Kraepelin. Concepto de proceso de Karl Jaspers. Criterios de primer y segundo orden de Kurt. Schneider. Diagnóstico por penetración de Eugenio Minkovski.

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30 Diagnóstico diferencial 1. T. del ánimo. 2. T. del desarrollo. 3. T. de personalidad. 4. Psicosis por sustancias. 5. Epilepsia. 6. Tumores cerebrales. 7. Neurolues. 8. TEC. 9. HNT. 10. SIDA, Lupus, Cushing

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36 TRATAMIENTO INTEGRAL PARA PERSONAS CON PRIMER EPISODIO DE ESQUIZOFRENIA SEGÚN FASE DE EVOLUCIÓN OBJETIVOS INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA FASE AGUDA INTERVENCION PSICOSOCIAL DESARROLLAR UNA RELACIÓN DE COLABORACIÓN LOGRAR CONTROL DE SÍNTOMAS MÁS DISRUPTIVOS ESTIMULAR LA UTILIZACIÓN DE NÚCLEOS SANOS CON QUE CUENTA LA PERSONA GARANTIZAR SEGURIDAD INICIAR TRATAMIENTO CON RISPERIDONA. TRATAMIENTO PARENTERAL EN CASO DE RIESGO DE SEGURIDAD APOYO Y CONTENCIÓN EMOCIONAL A LA PERSONA INTERVENCIÓN EN CRISIS A LA FAMILIA PSICOEDUCACIÓN INICIAL PARA EL USUARIO Y SU FAMILIA APOYO A LA FAMILIA PARA ACCEDER A RECURSOS SOCIALES Y DE SALUD

37 DESARROLLAR ALIANZA TERAPÉUTICA POTENCIAR FORTALEZAS Y HABILIDADES DE LA PERSONA MANTENER LIBRE DE SÍNTOMAS POSITIVOS MANTENER MÁXIMO FUNCIONAMIENTO POSIBLE REDEFINICIÓN DEL PROYECTO DE VIDA DE LA PERSONA DE ACUERDO A EXPECTATIVAS REALISTAS EVITAR EFECTOS COLATERALES POTENCIAR LAS FORTALEZAS DE LA FAMILIA PARA ENFRENTAR LA PSICOSIS MANTENER INTEGRACIÓN DE LA PERSONA EN SU MEDIO NATURAL FASE DE RECUPERACIÓN EVALUACIÓN DE RESULTADOS AJUSTE DE DOSIS O CAMBIO DE ANTIPSICÓTICOS SI ES NECESARIO MEDICACIÓN ADJUNTA PARA MEJORAR RESPUESTA O EFECTOS COLATERALES PSICOEDUCACIÓN AL USUARIO Y A LA FAMILIA EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO SITUACIONAL EVALUACIÓN HABILIDADES Y CAPACIDADES DE LA PERSONA INTERVENCIONES FAMILIARES INTERVENCIONES PSICOSOCIALES GRUPALES ACTIVIDADES PARA DESARROLLAR RELACIONES Y MANTENER INTEGRACIÓN EN LA COMUNIDAD

38 FASE DE INTEGRACION SOCIAL RESTABLECER FUNCIONAMIENTO A NIVEL PREVIO AL EPISODIO PSICÓTICO MEJORAR CALIDAD DE VIDA DISMINUIR RIESGO DE RECAÍDA CONSOLIDAR INTEGRACIÓN EN SU MEDIO NATURAL MANEJO DE EFECTOS COLATERALES TARDÍOS REFORZAMIENTO DE ADHERENCIA PARA TRATAMIENTO A LARGO PLAZO PSICOEDUCACIÓN AL USUARIO Y A LA FAMILIA INTERVENCIONES FAMILIARES INTERVENCIONES PSICOSOCIALES GRUPALES ACTIVIDADES PARA CONSOLIDAR INTEGRACIÓN EN LA COMUNIDAD

39 Fármacos por fases Fase Aguda: inicio de antipsicótico y evaluaciones cada 3 semanas promedio. Ajuste de dosis. Manejo de colaterales. Cambio de antipsicótico. Una o varias veces. Reforzamiento. Fase Recuperación: mantener la dosis óptima en relación a tolerancia y efectividad. Fase Integración social: evaluación de efectos colaterales tardíos. Reforzar adherencia. dosis?.

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41 Striatal D 2 receptor occupancy rates n=6 Haloperidol 13 mg 88 n=6 n=6 n=12 Risperidone 8 mg Olanzapine 18 mg Zotepine 225 mg n=5 n=8 Risperidone 3 mg Sertindole 19 mg n=3 n=4 Seroquel 600 mg Clozapine 475 mg EPS D 2 receptor occupancy rate (%) Kasper et al 1999

42 Qué pedirle a un antipsicótico? A.- Efectividad. B.- Rapidez de acción. C.- Seguridad. D.- Tolerabilidad. E.- Accesibilidad.

43 ANTIPSICOTICOS ATIPICOS Atípico Accesibilidad Indicación RAM importante Auge Risperidona alta Psicosis. Primer episodio. SEP Hiperprolact. SI Olanzapina baja Psicosis - Agitación Aumento de peso SI* Quetiapina media Psicosis - Ansiedad Aumento de peso SI* Ziprazidona media Psicosis - Inhibición Excitación SI* Aripiprazole baja Psicosis - Inhibición Excitación NO Clozapina alta Resistencia Agranulocitosis SI

44 ANTIPSICOTICOS ATÍPICOS 2 Atípico Nombres comerciales Presentaciones Dosis EQZ* RAM a dosis mayor Risperidona Risperdal Dagotil Goval Spiron Radigen Comprimidos 1, 2, 3 y 4 mg. Gotas 23g/ml. Depot 4,5 a 6 mg. SEP Olanzapina Zyprexa Olivin Comprimidos 5 y 10. Bucodispersable 5 mg. 10 a 30 mg. Sedación Quetiapina Seroquel Norsic Quetidin Asicot Comprimidos 25, 100 y 200 mg. 450 a 600 mg. Sedación Ziprazidona Zeldox Comprimidos 20, y 80 mg. 120 a 160 mg. SEP Aripiprazole Abilify, Azymol Comprimidos de 10 y 15 mg. 15 a 30 mg. Inquietud Clozapina Leponex Dicomex Clozapina Comprimidos de 25, 50 y 100 mg. 200 a 900* mg. Sedación, Convulsiones.

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59 Unidad de Primeros Episodios Psicóticos. Unidad de Psicosis en Adolescentes. Sector Uno Experiencia a un año de trabajo Equipo Sector 1 Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz B. Dr. Rubén Nachar H

60 INSTITUTO PSIQUIATRICO DR JOSE HORWITZ BARAK

61 CASA DE ORATES MANICOMIO NACIONAL HOSPITAL PSIQUIATRICO INSTITUTO PSIQUIATRICO

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65 Admisiones y género Distribucion de Ingresos 48 Masculino Femenino 92

66 Edad de ingresos Distribución por Edad 16% 22% 10% 27% 25% años años años años años

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68 Diagnóstico de Egreso Sector 1 Diagnósticos de Egreso 9% 4% 6% EQZ 13% 5% 10% 53% EQZ 1 episodio TAB Depresión mayor T. Personalidad Epilepsia Sin diagnóstico

69 Días de hospitalización Días de Estada 8% 15% 17% 28% 1 a 15 días 16 a 30 días 31 a 45 días 46 a 60 días más de 60 días 32%

70 Reingresos Ingresos/reingresos 15% 2% Primer Ingreso Un reingreso Dos reingresos 83%

71 MONITOREO AUGE 2005 ZONA CENTRO O'Higgins M. Oriente M. Central M. Sur M. Norte M. Occidente M. Sur-Oriente Confirmadas y en tratamiento casos esperados ingresados sin confirmar Padre Hurtado CRS Cordillera

72 Conclusiones El primer episodio de esquizofrenia lleva consigo un período crítico de alto riesgo de recaída o deterioro psicosocial (Shepherd et al., 1988; Robinson et al. 1999). El reconocimiento y la intervención activa en la fase más temprana posible de la psicosis contribuye a la remisión temprana de los síntomas, la prevención del suicidio, la recaída y el deterioro psicosocial (Wyatt, 1991; Birchwood y MacMillan, 1993; mc Glashan, 1996)

73 Conclusiones El apoyo temprano a la familia y la psicoeducación tienen un efecto sobre la prevención de recaídas y deberían aplicarse en todos los pacientes. Perder la oportunidad de tomar contacto con la familia del paciente durante el primer episodio es perder la oportunidad de crear una red de protección alrededor de él.

74 Conclusiones La actitud básica de los profesionales debe estar centrada en acercarse a los padres de los pacientes con primer episodio como si fueran sus aliados en la lucha contra una enfermedad mental potencialmente grave pero tratable. La EE.EE puede entenderse como una característica del proceso de adaptación a la psicosis tras el período crítico y puede convertirse en un indicador fiable y sólido de la carga emocional en el paciente.

75 Conclusiones La mejor forma de prevenir recaídas y el deterioro psicosocial una vez que remiten los síntomas tras el primer episodio psicótico de esquizofrenia es: a) el cumplimiento regular de la medicación, b) la psicoeducación y c) la psicoterapia individual y el manejo del estrés, durante un período mínimo de 5 años, un período que se ajusta mucho al de la fase crítica (Birchwood et al., 1993)

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77 Conclusiones El reconocimiento del proceso de duelo y el apoyo a las familias para superarlo debe preceder cualquier intento de psicoeducación. Los padres van a negar el diagnóstico ( a veces los tratantes también). Los padres van a buscar otra opinión diagnóstica*. Suelen boicotear el tratamiento. Suelen descalificar los equipos tratantes. Pero en definitiva, se hacen parte fundamental del tratamiento.

78 CONCLUSIONES Diagnóstico y tratamiento precoz. Indicaciones y manejo en equipo, en conjunto con el paciente y su familia. Enfoque biopsicosocial. Tratamiento farmacológico con prerrequisitos. Seguimiento cercano. Rescate.

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