PROGRAMA DE TRATAMIENTO COMUNITARIO INTENSIVO PARA EL ÁREA DE SALUD MENTAL DE JEREZ

Transcripción

1 PROGRAMA DE TRATAMIENTO COMUNITARIO INTENSIVO PARA EL ÁREA DE SALUD MENTAL DE JEREZ 1

2 PROGRAMA DE TRATAMIENTO COMUNITARIO INTENSIVO PARA EL ÁREA DE SALUD MENTAL DE JEREZ RECORRIDO HISTORICO PERIODO PERIODO

3 CÓMO SURGE EL PROGRAMA? En marzo de 2002 en nuestra área de Salud Mental, dentro de un programa de atención integral a los trastornos mentales graves, se aprecia la necesidad de crear un protocolo de actuación para aquellos pacientes que una vez completado su tratamiento en comunidad terapéutica continuaban con dificultades de adaptación al medio a pesar de su vinculación a programas de atención domiciliaria y pisos supervisados de FAISEM 3

4 PERIODO CÓMO SURGE EL PROGRAMA? Equipo interdisciplinario, ínter dispositivo e intersectorial para seguimiento de TMG incluidos en Programa Residencial o de Apoyo Domiciliario FAISEM (Programa de Pisos... Programa Residencial... Programa de Tratamiento comunitario intensivo) En busca de un modelo de trabajo 4

5 Dificultades de los enfermos mentales crónicos en el marco comunitario (de Lamb, 1976) Dificultades residenciales, algunos viven en la calle La carga de la atención recae sobre la familia Dificultades para el aseo personal No adherencia al tratamiento, incumplimiento de las pautas de medicación La mayoría son incapaces para mantener un hogar, acudir a las citas y conservar un trabajo Dificultades en el manejo del dinero Baja autoestima, depresión, hábitos inadaptados, síntomas psicóticos activos Alta vulnerabilidad al estrés, déficit en HH de afrontamiento, dependencia extrema, dificultad en las relaciones interpersonales, déficit en la competencia laboral 5

6 FUNDAMENTOS TEÓRICOS Orientación Comunitaria Enfoque Rehabilitador Modelo de funcionamiento detratamiento Comunitario Asertivo con seguimiento intensivo y apoyo continuado Técnicas de Terapia Ambiental 6

7 PERIODO OBJETIVO GENERAL El tratamiento en la comunidad de pacientes con TMG con evolución tórpida ( nivel clínico y/o funcionamiento) y carencias en la red de soporte social, incluidos en Programa Residencial o de Apoyo Domiciliario de FAISEM. 7

8 OBJETIVOS ESPECIFICOS Mejorar o mantener la situación clínica del paciente. Detección temprana de exacerbaciones clínicas. Prevenir las recaídas y las hospitalizaciones Apoyar y aportar contención en momentos de crisis. Favorecer la adherencia terapéutica. Mejorar la accesibilidad a los servicios. Avanzar en la diferenciación-individuación, estableciendo formas sanas de vinculación. Mantener o reconstruir relaciones con personas significativas. Dar continuidad a las intervenciones de carácter Rehabilitador. Apoyar y favorecer su reinserción sociolaboral Garantizar la cobertura de necesidades básicas: vivienda, alimentación, salud, vestido... 8

9 RECURSOS UN HOSPITAL DE DIA FLOTANTE 9

10 EQUIPO DE TRATAMIENTO COMUNITARIO INTENSIVO Formado por 5-6 profesionales con carácter multiprofesional e intersectorial PROFESIONAL CENTRO DE TRABAJO TIEMPO DE DEDICACION Psiquiatra E.S.M.C. Jerez 20 horas/semanales Enfermera C.T. San Miguel 23 horas/semanales Trabajadora Social C.T. San Miguel 15 horas/semanales Auxiliar de Enfermería Monitora Social (2) C.T. San Miguel FAISEM Delegación de Cádiz 23 horas/semanales 35 horas/semanales 10

11 ACTIVIDADES PROGRAMADAS PTCI LUNES A VIERNES: ARTES INTERVENCIONES DOMICILIARIAS (PSIQUIATRA, ENFERMERA, AUXILIARES Y MONITORAS SOCIALES). COMUNICACIÓN DE INCIDENCIAS E INTERVENCIÓN EN CRISIS. 16H COORDINACIÓN 16HINTERNA 17H GRUPO DE AFRONTAMIENTO/ GRUPO DE PSICOEDUCACIÓN (QUINCENAL) (PSIQUIATRA) 17HT. HABILIDADES DOMÉSTICAS (SEMANAL) (MONITORA SOCIAL) REHABILITACIÓN COGNITIVA (SEMANAL PSICOLOGA COMUNIDAD TERAPÉUTICA) 18H ENTREVISTAS DE EVALUACIÓN, APOYO INDIVIDUAL 18:00 INTERVENCIONES FAMILIARES (FAMILIA PROPIA O PACIENTES QUE CONVIVEN JUNTOS JUEVE S JUEVES 11H EDUCACIÓN PARA LA SALUD 12H. 11H (ENFERMERÍA) 12H ENTREVISTAS EVALUACIÓN, APOYO INDIVIDUAL O INTERVENCIÓN EN CRISIS PERIODO

12 RECURSOS EXTERNOS FORMACIÓN PRELABORAL FAISEM. TALLERES OCUPACIONALES FAISEM. ORIENTACIÓN LABORAL FAISEM EMPRESA SOCIAL GESSER. TALLERES CLUB SOCIAL AFEMEN. PROGRAMA DE DÍA COMUNIDAD TERAPÉUTICA. URA. PISO SUPERVISADO FAISEM. EDUCACIÓN DE ADULTOS. OTROS RECURSOS: SSCC, AYUNTAMIENTO, SAE,... PERIODO

13 CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL PROGRAMA 1.-Trastorno Mental Grave. 2.-Deterioro Severo del funcionamiento personal e interpersonal y/o Soporte sociofamiliar débil o insuficiente. 3.- En pacientes con indicación de Tratamiento intensivo en los que no es posible su incorporación a Comunidad Terapéutica. 4. Pacientes ingresados en Comunidad Terapéutica que tras su alta necesitan mantener un abordaje intensivo. 5.- Aceptación del paciente. PERIODO

14 PROTOCOLO DE INCLUSIÓN PACIENTES QUE CUMPLEN LOS CRITERIOS DE INCLUSION DE TCI DERIVACIÓN DESDE COMUNIDAD TERAPÉUTICA PROPUESTA : DERIVACIÓN ESM O USMC JEREZ A TRAVÉS DE COORDINACIÓN DE CASOS DESDE CLÍNICOS DE AREA, Y PARA SU DERIVACIÓN SE ACOMPAÑARÁ DE INFORME CLÍNICO (énfasis en ingresos previos, patología somática, funcionamiento, red social de apoyo y objetivos específicos) ORGANIZAR INCORPORACIÓN GRADUAL PERIODO

15 DERIVACIÓN ( USMC JEREZ; C. T. ) ACOGIDA incorporación progresiva PERIODO TIC UGC JEREZ TRATAMIENTO ESPECIFICO PSICOFARMACOS PSICOTERAPIA INDIVIDUAL INTERVENCIÓN EN CRISIS GRUPO DE AFRONTAMIENTO Y MANEJO DE ESTRÉS HABILIDADES SOCIALES REHABILITACIÓN COGNITIVA PSICOEDUCACIÓN EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL énfasis en las capacidades PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO flexible, pactado, tres áreas de intervención ÁMBITO DOMESTICO AUTOCUIDADOS HABILIDADES DOMÉSTICAS APRENDIZAJE ADMINISTRACIÓN ECONÓMICA ACTIVIDADES DE OCIO INTERVENCIONES FAMILIARES COORDINACIÓN INTERNA AMBITO OCUPACIONAL- LABORAL- FORMATIVO FORMACIÓN FORMACIÓN PRELABORAL TERAPIA OCUPACIONAL EMPLEO CON APOYO NUEVO PIT INGRESO EN UHSM TRABAJO EN EQUIPO CON ROLES ESPECÍFICO CLAROS SIEMPRE CUBIERTOS LOS 3 ÁMBITOS PLANES HACIA UNA PROGRESIVA AUTONOMÍA CUIDADO Y MANEJO DEL AMBIENTE TERAPÉUTICO EVALUACIÓN COORDINACIÓN EXTERNA ALTA USMC, C. T. FAISEM AFEMEN SERVICIOS SOCIALES AT.PRIMARIA CAD 15

16 INCIDENCIA DEMANDA NO PROGRAMADA MONITORA DE FAISEM TRABAJADORA SOCIAL AUXILIAR DE ENFERMERIA ENFERMERO PSIQUIATRA MEDICO DE ATENCION PRIMARIA REUNION DE COORDINACION 16

17 PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA NºTotal: 51( PERIODO ) Nº EN EL AÑO 2008: 26 Intervalo de edad: años 17

18 SEXO N=51( PERIODO TIC ) 18

19 DERIVACIONES AL PROGRAMA NO EQUIDAD ACCESIBILIDAD N=51( PERIODO TIC ) 19

20 ESTADO CIVIL N=51( PERIODO TIC ) 20

21 DIAGNOSTICOS N=51( PERIODO TIC ) 21

22 RESULTADOS: INGRESOS EN UHSM 300 Total de ingresos previos Ingresos PTCI 33 N=51( PERIODO TIC ) 22

23 RESULTADOS PACIENTES CON ASISTENCIA REGULAR A T.GRUPAL PACIENTES EN PISOS AUTÓNOMOS CON OCUPACIÓN N=51( PERIODO TIC ) 23

24 NUMERO DE INGRESOS EN UHSM Año anterior a PTCI Año a incorporación a PTCI N=51( PERIODO TIC ) 24

25 Nº DE EN NUMERO DE DIAS DE INGRESOS EN UHSM Año anterior Año posterior incorporación PTCI N=51( PERIODO TIC ) 25

26 RESULTADOS: INGRESOS EN UHSM pacientes sin ingresos pacientes con 1 ingreso pacientes con 2 o mas ingresos N=51( PERIODO TIC ) 26

27 SALIDAS/ALTAS N=25( PERIODO TIC ) 27

28 LUGAR DE RESIDENCIA 73% EN RECURSO DE FAISEM N=26 ( PACIENTES TIC 2008) 28

29 CONCLUSIONESI La experiencia es aún escasa, por el tiempo y el nº de pacientes que se han incluido. Está pendiente de valoración a través de Escalas específicas del impacto en la calidad de vida de los pacientes, en su funcionamiento personal e interpersonal y en la clínica. A pesar de lo anterior, apreciamos que este modelo ayuda a que los pacientes permanezcan de forma más autónoma en la comunidad y accedan con menos dificultades a los distintos servicios. También se ha favorecido el flujo de salida de la Comunidad Terapéutica de pacientes que a pesar de completar su tratamiento, no podían salir por sus dificultades para adaptarse a la vida en la comunidad. La vinculación ha sido más complicada en los pacientes diagnosticados de Trastorno de la personalidad PERIODO

30 CONCLUSIONES II Impresiona que los pacientes diagnosticados de Esquizofrenia resultan más beneficiados, en especial aquellos con un funcionamiento social más deteriorado. Se detecta que existen circunstancias sociales que obstaculizan la consecución del objetivo final de que pacientes con TMG se adapten a la vida en comunidad: Pensiones muy bajas, recursos residenciales y ocupacionales-laborales muy limitados. Existen dudas sobre los criterios para finalizar el tratamiento y proceder a su alta para continuar seguimiento en ESMC. Necesitamos avanzar en el desarrollo del modelo para poder aclarar esta cuestión. PERIODO

31 PROGRAMA DE TRATAMIENTO COMUNITARIO INTENSIVO PARA EL ÁREA DE SALUD MENTAL DE JEREZ RECORRIDO HISTORICO PERIODO PERIODO

32 LINEA DE MEJORA DEL PROGRAMA TTO COMUNITARIO INTENSIVO DEL AREA DE JEREZ AÑO 2009 CADA USMC DE ESTA UGC DE SALUD MENTAL DESARROLLARÁ UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO COMUNITARIO INTENSIVO, CON LOS RECURSOS NECESARIOS. 32

33 ESTRATEGIA DEL PISMA II Implantar formas de tratamiento intensivo en la comunidad para personas con Trastorno Mental Grave en las UGC de Salud Mental. Recomendación del PAI TMG para pacientes con conductas disruptivas, situaciones de aislamiento social, abandono y baja adherencia Equipos específicos basados en el modelo funcional de los Assertive Community Treatment y modalidades organizativas adecuadas al contexto del SSPA, realicen funciones de seguimiento intensivo y apoyo continuado. Establecer criterios de inclusión Dotar de recursos necesarios 33

34 ESTRATEGIA DEL PISMA II Implantar formas de tratamiento intensivo en la comunidad para personas con Trastorno Mental Grave en las UGC de Salud Mental. Línea de mejora de nuestra UGC de Salud Mental del Hospital de Jerez. que se venía desarrollando desde el año 2002 en la USMC de Jerez y que queríamos extender a todas las USMCs esta de UGC.(JEREZ SANLUCAR Y VILLAMARTIN) 34

35 Documento de Consenso AÑO 2010 Implantación de programa de tratamiento intensivo comunitario para las USMCs de la UGC de Salud Mental del Hospital del SAS Dadas las diferencias geográficas y demográficas de nuestra UGC habrá que diseñar equipos adaptados al terreno. Aunque basados en dar respuesta a necesidades homogéneas de los pacientes, se articularán respuestas organizativas diferentes atendiendo a las características de cada USMC. 35

36 Mendota Mental Health Institute in Madison, Wisconsin.

37 ARTÍCULO FUNDACIONAL Alternative to mental hospital treatment. I. Conceptual model, treatment program, and clinical evaluation L. I. Stein and M. A. Test Vol 37, número 4, april 1980 El artículo que publican Stein y Test en 1980 se considera el punto de arranque mundial en la diseminación y desarrollo de estos programas. Leonard Stein and Mary Anne Test

38 NATIONAL PROGRAM FOR ACT TEAMS. D. ALLNESS & W. KNOEDLER Personas con enfermedad psiquiátrica grave y persistente que afecta a su vida en la comunidad, dando prioridad a personas con esquizofrenia, otros trastornos psicóticos y trastorno bipolar. Personas con afectaciones funcionales significativas en algunas de las siguientes áreas: Dificultades consistentes en desempeñar AVDs. Dificultades en mantener empleo a un nivel de autosuficiencia o en llevar la casa. Dificultades para mantener una situación de vida segura. Personas con uno de las siguientes problemas, indicadores de alta necesidad de servicios. Elevada necesidad de ingresos (> 2/ año) o de atención en servicios de urgencias. Síntomas psicóticos o afectivos graves persistentes o recurrentes. Coexistencia de abuso de sustancias (>6 meses). Elevado riesgo o historia reciente de problemas legales. Dificultades en mantener necesidades básicas de supervivencia. Residir en unidades supervisadas y ser considerado capaz de vivir en situación más independiente. Dificultad en utilizar servicios ambulatorios convencionales 38

39 MODELO AVILÉS Asturias: Tiene un millón de habitantes. El área sanitaria de Avilés tiene usuarios.

40 EL MODELO ANDALUZ Desarrollo de Programas de Tratamiento Asertivo Comunitario en Andalucía. Documento marco. SAS. 2010

41 EL MODELO ANDALUZ Tener claramente identificada la población diana esta considerado como uno de los elementos claves del TAC. (Martínez Jambrina, 2007; Rosen, Mueser y Teeseon, 2007; Allness y Knoedler, 2003). Desarrollo de Programas de Tratamiento Asertivo Comunitario en Andalucía. Documento marco. SAS. 2010

42 EL MODELO ANDALUZ. CRITERIOS DE ADMISIÓN. En las personas incluidas en este programa además de ser TMG, deben darse al menos dos de las siguientes circunstancias: Estar desvinculadas o en riesgo de desvinculación de los Servicios de Salud Mental del SSPA. Presentar una mala adherencia a los tratamientos prescritos, lo que provoca ingresos continuados en el tiempo (pacientes de.puerta giratoria.). Presentar una evolución tórpida del trastorno, con numerosos déficits que dificultan la adaptación a la vida comunitaria y no contar con apoyo socio-familiar o que este sea desfavorable. Presentar dificultades importantes para su reinserción social y no tener garantizada la cobertura de sus necesidades mas básicas: alimentación, alojamiento y asistencia sanitaria. Requerir de apoyo continuado para hacer uso de los recursos y prestaciones a que tienen derecho. No presentar diagnostico primario de trastorno de personalidad. En la literatura científica se señala de manera consistente que en este perfil la intervención es claramente ineficaz e incluso iatrogénica (Rosen, Mueser y Teesson, 2007; Burns y Firn, 2002). Tener una edad comprendida entre los 18 y los 60 años.

43 EL MODELO ANDALUZ. CRITERIOS DE ADMISIÓN. Algunos autores (Lora, Veis y Erlicher, 2007) plantean la necesidad de integrar otras variables mas operativas, en concreto sugieren la utilización de un punto de corte igual o mayor de 15 en la escala HoNOS, para limitar la variable subjetiva a la hora de identificar los/as usuarios/as potenciales. Desarrollo de Programas de Tratamiento Asertivo Comunitario en Andalucía. Documento marco. SAS. 2010

44 EL MODELO ANDALUZ. CRITERIOS DE SALIDA. I Según determinados estándares para los equipos TAC (Young, Clark, Moore y Barrett, 2009; Allness y Knoedler, 2003) se procede al alta cuando desde la persona atendida y desde el propio programa se valora la terminación de los servicios. Esto ocurre cuando el o la paciente: Ha conseguido los objetivos individuales explicitados en su plan. Ha mostrado competencia en el manejo de las áreas básicas de su vida cotidiana sin la necesidad de la asistencia del programa.

45 EL MODELO ANDALUZ. CRITERIOS DE SALIDA. II La duración mínima de la intervención con el TAC será de tres años. Si la persona atendida esta estabilizada y ha cumplido los objetivos marcados, pasara durante un año mas un periodo de transición y adaptación al alta: En este año el tratamiento que recibe será menos intensivo y se espaciaran los contactos con el ETAC. De forma paralela, se debe incorporar al dispositivo de la red de Salud mental pertinente. Paulatinamente se irán disminuyendo los contactos con el equipo TAC, al mismo tiempo que aumenta su adherencia a su nuevo dispositivo. Si tras ese periodo de tres años con el TAC, el equipo considera que el usuario puede seguir beneficiándose de la intervención, esta se mantendrá en el tiempo hasta que se considere oportuna el alta.

46 EL MODELO ANDALUZ. CRITERIOS DE SALIDA. III Por otro lado, si tras un año de seguimiento una persona no se beneficia del TAC, se sugiere que el caso sea planteado en Comisión TMG para su estudio y valoración de alternativas. Si una persona se ha beneficiado de este programa y se encuentra en situación de alta, pero se detecta un inicio de recaída, o solicitud expresa por parte de la persona de ser atendida por el ETAC, debe tener entrada al programa sin repetir el proceso de derivación. El ETAC deberá informar a su USMC de procedencia.

47 EL MODELO ANDALUZ. CRITERIOS DE DERIVACIÓN. Las USMC parece evidente que deben ser los dispositivos que deriven los casos al ETAC. La inclusión del usuario en el programa TAC podrá ser solicitada, en primera instancia tanto por las USMC como por las Unidades de Hospitalización de Salud Mental (UHSM). El procedimiento de derivación debe ser a través de la presentación del caso en la Comisión de TMG de su UCG. Tras esta derivación, el equipo TAC dispone de un mes para evaluar tanto a la persona afectada como a su entorno y decidir si es susceptible de beneficiarse de esta modalidad de tratamiento. Por tanto, no todos los casos que se planteen serán aceptados por el ETAC. El ritmo de admisión de pacientes dentro del ETAC no debe superar, en ningún momento, los 4 o 5 casos por mes (Allness y Knoedler, 2003).

48 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ. AÑO 2010 Criterios de inclusión de pacientes TMG en el TIC UGC DE JEREZ Cartera de servicios a pacientes en el TIC. Tipos de intervenciones. Profesionales del Equipo TIC DEFINICION DEL PROGRAMA EN CADA USMC 48

49 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ. Criterios de inclusión de pacientes TMG en el TIC UGC DE JEREZ I 1. Criterios diagnóstico de TMG (F20 y similares sólo y también F30). Se excluye F60.3, se incluyen F60.0 y F Déficits en las necesidades básicas de un individuo (alimentación, alojamiento, acceso a recursos materiales elementales, etc.). 3. Dificultades para responder a las demandas de la vida comunitaria (uso del transporte público, administrar un presupuesto doméstico, alimentación básica, etc.). 4. Desmotivación para mantenerse implicados en la vida (proyecto de futuro, logros sociales, laborales, dificultades para la tolerancia del estrés, aceptación de la ayuda, etc.). 5. Tendencia de los pacientes al abandono y la no implicación 6. Escasa capacidad de relaciones sociales y las establecidas cargadas en exceso de dependencia. 7. Contexto familiar y/o social conflictivo. Menores a cargo. 8. Discontinuidad y escasa adherencia al tratamiento sanitario. 49

50 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ. Criterios de inclusión de pacientes TMG en el TIC UGC DE JEREZ II 9. Se propone la aplicación de la escala H O N O S a e s t o s p a c i e n t e s p a r a homogeneizar un punto de corte: Punto de corte: TMG 22 y TIC 27. Para el TMG deberían tener como condición necesaria los ítems 9, 10 y 12 no deben ser inferiores a los puntos de corte señalados, y para el TIC, los cuatro últimos items no deben ser inferiores al punto de corte de cada uno. TMG: 1-2, 2-3, 3-2, 4-2, 5-0, 6-2, 7-2, 8-2, 9-2, 10-2, 11-1, 12-2 TIC: 1-2, 2-3, 3-2, 4-1, 5-0, 6-3, 7-3, 8-3, 9-3, 10-3, 11-2, 12-2 Título de la sección y nombre del ítem A. Problemas Conductuales 1. Agresividad 2. Autoagresiones 3. Uso de sustancias B. Deterioro 4. Disfunción Cognitiva 5. Discapacidad física C. Problemas Clínicos Estructura de la Escala HoNOS 6. Depresión 7. Alucinaciones e I Delirantes 8. Otros Síntomas D. Problemas Sociales 9. Relaciones Sociales 10. Funcionamiento General 11. Problemas de Residencia 12. Problemas Ocupacionales Rango de puntuación de cada ítem Puntuación Total (1-12) 0-48 Rango de puntuación de la sección

51 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ. Criterios de inclusión de pacientes TMG en el TIC UGC DE JEREZ III Se sugiere añadir además otros dos criterios relacionados con el uso de servicios, derivado de los criterios anteriores, pero que nos pueden servir de elementos de identificación de este grupo de pacientes: 10. Ingresos repetidos en el período anual 11. Uso frecuente de los Servicios de Urgencias tanto ambulatorios como hospitalarios. No podemos dejar de recordar que la evidencia de este tipo de abordaje demuestra eficacia contrastada especialmente con los pacientes muy graves. 51

52 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ. Cartera de servicios a pacientes en el TIC. Los creadores de este tipo de programa planteaban cambios muy relevantes en al menos 5 áreas: a. Actitud de los profesionales de la salud ante las necesidades de los usuarios. Necesidad de una actitud más proactiva, donde la detección activa de necesidades críticas de la persona afectada y la búsqueda de soluciones en su entorno natural son elementos claves de su desempeño. b. La atención ha de ser integral, flexible, individualizada de cooperación y acompañamiento, centrada en la persona atendida y sus necesidades percibidas. Recuperación de la variable sujeto como una parte activa y determinante en la delimitación de los objetivos, actuaciones y curso de las mismas. Son las necesidades percibidas por la persona afectada las que se tornan trascendentes y críticas. c. Todas las respuestas terapéuticas deben articularse en el medio natural donde el o la paciente d. Deben utilizar un enfoque centrado en la recuperación y la dotación de recursos. Enfatizando el valor que la esperanza, la responsabilidad personal, la información, la autoayuda y, el empoderamiento, elementos claves para que el sujeto recupere el control sobre aquellas variables o factores que comprometen su calidad de vida. e. Control sintomático hacia las necesidades personales. El cese de los síntomas no es necesariamente igual a recuperacion. Aparecen nuevas variables como la capacidad de afrontamiento, la integración social, el apoyo familiar, la integración ocupacional-laboral o la calidad de vida. 52

53 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ. Cartera de servicios a pacientes en el TIC. Areas de Atención.I Habilidades de la vida diaria. Alimentación: compras y cocina. Vestido: compras y cuidado de la ropa. Uso de transporte. Gestión económica. Habilidades en la comunicación para las relaciones sociales y familiares. Relaciones familiares saludables. Orientación y psicoeducación con la familia nuclear y extensa. Coordinación con los recursos de apoyo familiar. 53

54 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ. Cartera de servicios a pacientes en el TIC. Areas de atención. II Integración laboral. Orientación vocacional y ayuda en la búsqueda de oportunidades laborales. Contactos y captación de empresas colaboradoras para la integración laboral de los pacientes. Preparación para el trabajo y actividades ocupacionales. Gestión del tiempo de ocio. Gestiones administrativas. Protección jurídica del paciente. Ayuda con la documentación y preparación de solicitudes de ayuda económicas y pensiones. 54

55 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ. Cartera de servicios a pacientes en el TIC. Areas de atención.iii Acompañamiento en las gestiones. Preparación de entrevistas. Habilidades para la obtención y cumplimiento de la toma de la medicación. Información sobre la medicación y sus efectos. Educación para la salud. Manejo y ayuda en situaciones de crisis. La identificación y el afrontamiento de problemas. Favorecer la adhesión y alianza terapéutica. Favorecer la autonomía personal, consolidar aspectos de identidad sanos. Proyecto de vida personal. Garantizar la continuidad en la atención socio-sanitaria. 55

56 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ. Tipos de intervenciones. Facultativo responsable. Psiquiatra o Psicólogo Clínico de USMC Coordinación Equipo TIC: Facultativo Facultativos: Tratamiento farmacológico Seguimiento clínico Psicoeducación Atención psicológica pacientes, familias Atención domiciliaria. 56

57 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ. Tipos de intervenciones. Facultativo responsable. Psiquiatra o Psicólogo Clínico de USMC Coordinar la elaboración del PIT. Actuar de interlocutor con los distintos dispositivos y/o profesionales. Supervisar que las intervenciones programadas se realizan conforme a lo previsto. Responsable del caso: Supervisa el PIT. Evaluar periódicamente y en su caso coordinar la reestructuración del PIT. Seleccionar y consensuar al referente personal. 57

58 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ. Actuar como "cara visible" de la Red para el paciente y sus cuidadores: Ayudar al paciente y a sus cuidadores para una correcta utilización de la red de servicios. Alertar a la red sobre problemas por situaciones nuevas. Tipos de intervenciones. Referente personal, designado de acuerdo a su disponibilidad y cercanía al paciente 58

59 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ. Tipos de intervenciones. Enfermeras Acogida, valoración y realización del Plan de cuidados de enfermería. Realización de las intervenciones contempladas en el plan. Realización de los siguientes grupos: Grupo de Psicoeducación. Grupo de autocuidado. Grupo de Educación para la Salud y Hábitos de vida saludable. Administración y ayuda en el gestion de la medicación prescrita y control de los efecto secundarios. Control de SMet Seguimiento de atención domiciliaria. Administración medicación. Dificultades y/o conflictos del ambiente familiar. Vinculación terapéutica. Adhesión al tratamiento prescrito Asesoramiento y apoyo a la familia-cuidador principal fundamentalmente los referidos a autocuidad paciente Coordinación entre niveles asistenciales. Coordinación Enfermería de enlace. 59

60 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ. Tipos de intervenciones. Auxiliares de enfermería Participación de las intervenciones planificadas en el plan de cuidados. Participación en el plan de administración económica. Entrenamiento de habilidades comunitarias. Supervisión de la administración de medicación Acompañamiento en la realización de gestiones: citas médicas, bancarias Seguimiento de atención domiciliaria. Trabajo de las necesidades básicas no cubiertas del paciente contempladas en el p de cuidados. Referente del paciente Gestión/supervisión de la toma del tratamiento farmacológico Administración económica Acompañamiento gestiones sanitarias Higiene alimentaria 60 Seguimiento domiciliario y comunitario

61 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ. Tipos de intervenciones. Trabajadoras Sociales Evaluación social Diagnóstico sociai Información/Orientación Asesoramiento/consejo Apoyo social. Atención domiciliaria Coordinación Inter, Intra e Intersectorial Conexión con recursos Seguimiento: Plan de Atención Social Seguimiento PIA Seguimiento domiciliario y comunitario Seguimiento en dispositivo Seguimiento vinculaciones familiares Conexión recursos sociales Acompañamiento adaptación social Gestión recursos económicos Tratamiento social Intervención Individual (Case Work). Intervención Grupal Intervención Institucional e Intersectorial (Ley de Dependencia) Intervención en Red. Intervención Familiar 61

62 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ. Tipos de intervenciones. Monitores Sociales de FAISEM Elaboración y ejecución del PIAR Organización doméstica Seguimiento gestiones administrativas Mediación de la convivencia Seguimiento ocio y tiempo libre Seguimiento talleres ocupacionales Seguimiento vínculos familiares y sociales. 62

63 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ. Equipos TIC USMC JEREZ 2 FACULTATIVOS 2 ENFERMEROS 1 TRABAJADORA SOCIAL 2 AUXILIARES DE ENFERMERIA 2 MONITORAS SOCIAL DE FAISEM 63

64 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ. Equipos TIC USMC VILLAMARTIN 1 FACULTATIVO 3 ENFERMEROS 1 TRABAJADORA SOCIAL 2 AUXILIARES DE ENFERMERIA 64

65 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ. Equipos TIC USMC SANLUCAR 1FACULTATIVO 3 ENFERMEROS 1 TRABAJADORA SOCIAL 1 AUXILIAR DE ENFERMERIA 1 MONITORA SOCIAL DE FAISEM 65

66 PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO EN LAS TRES USMCs DE LA UGC DE JEREZ AÑO 2014 USMC VILLAMARTIN= 14 USMC SANLUCAR =22 SANLUCAR 45% JEREZ 27% USMC JEREZ=13 VILLAMARTIN 29% N PACIENTES=49 66

67 PARTICIPACION DE MONITORAS SOCIALES DE FAISEM EN EL TIC DE UGC SM JEREZ AÑO % DE PARTICIPACION FAISEM PISO MEDIA SUPERV Y APOYO A DOMICILLIO 22% N=49( 2014) PISO AUTONOMO O FAMILIAR 78% N=26 ( 2008) 73% EN RECURSO DE FAISEM 67

68 SEXO PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA USMC JEREZ PERIODO N=52 68

69 PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA USMC JEREZ ESTADO CIVIL N= 52 69

70 PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA USMC JEREZ PERIODO NºTotal: 52 TIC 25% Nº ALTAS: 39 ALTAS 75% 70

71 SALIDAS/ALTAS PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA USMC JEREZ PERIODO N=39 71

72 ACTIVIDADES GRUPALES EN EL PROGRAMA TIC USMC JEREZ PERIODO GRUPOS SOCIALES Y CULTURAL GRUPO DE ENCUENTRO GRUPO DE ORIENTACION LABORAL Y FORMACION GRUPOS ACTIVIDAD FISICA ACTIVA GRUPOS DE DESHABITUACION TABAQUICA GRUPO DE AFRONTAMIENTO GRUPO HH SOCIALES, AUTOESTIMA Y AFRONTAMIENTO AL ESTRES GRUPO DE ALIMENTACION, LISTA DE LA COMPRA Y MENUS N=52 GRUPOS JUEGO TRIVIAL: HHSS, PSICOEDUCACION, ESTIMULACION COGNITIVA 72

73 PARTICIPACION EN LOS GRUPOS DEL TIC PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA USMC JEREZ PERIODO % N=225 SESIONES GRUPALES PARTICIPACION 74% 73

74 PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA USMC JEREZ % EN RECURSO DE FAISEM LUGAR DE RESIDENCIA EDAD MEDIA: 30 AÑOS N=13 (AÑO 2014) 74

75 PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA USMC JEREZ % EN TALLER OCUPACIONAL OCUPACION EDAD MEDIA: 30 AÑOS N=13 (AÑO 2014) 75

76 CONCLUSIONES PARA LA REFLEXION EN EL TIC DE UGC SM JEREZ AÑO 2014 TIC DE USMC VILLAMARTIN: Reciente. Año 2011 Gran dispersion geografica Coordinación muy intensa con AP y RRSSCC. Movilización de recursos Se benefician de los oferta grupal para TMG No hay participación de M: sociales de FAISEM Intensidad de atención 1 contactos o mas semanal. Centro y en domicilio TIC DE USMC SANLUCAR Reciente.Año 2011 Coordinación intensa con AP, Enf Enlace y Apoyo A domicilio por Dependencia Y OTROS SSCC Participación de Monitora Social de FAiSEM en 4 pacientes.(piso de media supervisión) Intensidad de atención 2 contactos o mas semanales. Centro y en domicilio 76

77 CONCLUSIONES PARA LA REFLEXION EN EL TIC DE UGC SM JEREZ AÑO 2014 TIC USMC JEREZ. Reciente. AÑO 2009 Mayor desarrollo dada su relación con el periodo anterior desde el 2002 Intensidad de atención 2 contactos o mas semanales. Centro y en domicilio Necesidad de consolidar liderazgo y organización. Necesidad de Mayor participación M.Sociales FAISEM Programa de apoyo domiciliario Grupos Se benefician de los oferta psicoterapéutica para TMG en CT y Grupos específicos TIC Coordinación CON SSCC 77

78 CONCLUSIONES PARA LA REFLEXION EN EL TIC DE UGC SM JEREZ AÑO 2014 DIFERENTES DESARROLLOS DEL PROGRAMA EN CADA USMC. IMPORTANTE EL LIDERAZGO ORG. EQUIPO MANTENER Y POTENCIAR MODELO DE RECUPERACION. CONSIDERACIONES ETICAS TIC EL PERFIL DE PACIENTES HA CAMBIADO: PACIENTES JOVENES EDAD MEDIA 30 AÑOS. CON CONSIDERABLE POTENCIAL DE RECUPERACION DIFERENTES FORMAS DE RELACION SOCIAL Y VALORES VIVIENDA EN RECURSO PROPIO O FAMILIAR REQUIERE ADAPTAR LA INTERVENCIONES A LA NUEVA GENERACION DE PACIENTES INTERESANTE EL USO DE LAS TICs. MODO HABITUAL DE COMUNICACION SOCIAL. TELECUIDADOS.. INCLUSION DE PRIMEROS EPISODIOS COMO INTERVENCION PRECOZ DIRIGIDA HACIA LA RECUPERACION Y LA PREVENCION 78

79 CONCLUSIONES PARA LA REFLEXION EN EL TIC DE UGC SM JEREZ AÑO 2014 N PERDIDA DE INFORMACION DE VARIABLES DE RESULTADOS DISPERSA MOTIVADA CON LOS CAMBIOS DE LOS SISTEMAS DE INFORMACION ESTAMOS EN UN PERIODO DE RECOGIDA DE INFORMACION A TRAVES DE REGISTROS PROPIOS Y AUDITORIAS DE HISTORIAS A PAPEL Y DIRAYA PARA CONOCER RESULTADOS DE RECUPERACION : Nº INGRESOS. RECAIDAS TIEMPO DE TRATAMIENTO EN TIC ADHERENCIA AL TRATAMIENTO OCUPACION: FORMATIVA, LABORAR, TALLERES GRADO DE AUTONOMIA FUNCIONAMIENTO PERSONAL, AAVD Y AAII, OCIO Y TIEMPO LIBRE SALUD FISICA CALIDAD DE VIDA PERCIBIDA SATISFACCION DE PACIENTES Y FAMILIARES RED DE APOYO SOCIAL/ FAMILIAR 79

80 MUCHAS GRACIAS 80