endovasculares ENERO - ABRIL 2012

Transcripción

1 endovasculares ENERO - ABRIL 2012 Reparación endovascular de aorta torácica, alternativa de manejo para pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada Tecnica propia: Laser endoluminal y cirugía minimamente invasiva para el tratamiento de la safena interna insuficiente causada por perforante de tipo hunter incompente "La cobertura de ramas importantes: cuándo y cómo revascularizarlas?" Tecnica de chimenea para aneurismas de aorta abdominal Entrevistamos a... Dr. Frank Criado Dr. Luis Bechara Zamudio

2

3

4

5 ENERO - ABRIL 2012 Director V. Riambau Hospital Clinic. Villarroel Barcelona España riambau@meditex.es Editores asociados Cerezo, M. (Buenos Aires Argentina) Criado, F. (Baltimore, USA) Parodi, J.C. (Buenos Aires, Argentina) Dietrich, E.B. (Phoenix, AZ, USA) Becquemin, J.P. (Creteil, France) Montañá, X. (Barcelona, España) Gaines, P. (Sheffield, England) Consejo editorial Editor honorario y fundador J.A. Jiménez Cossío Malina, M. (Malmo, Suecia) Veith, F. (New York, USA) Espinosa, G. (Pamplona, España) García, G. (Medellín, Colombia) Coordinador Científico de CELA Bechara, L. (Buenos Aires, Argentina) CIRUGÍA VASCULAR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA Cómo se leen los códigos QR 1.- Instále en el teléfono móvil la aplicación para descifrar códigos QR. 2.- Coloque la cámara del teléfono móvil sobre el código QR. 3.- Automáticamente enlazará con la página Álvarez-Tostado, J. (Cleveland, USA) Balcazar, A. (La Paz, Bolivia) Barrera, J. (Bogotá, Colombia) Blankensteijn, J. (Utrecht, The Netherlands) Botelho de Medeiros, D. (Lisboa, Portugal) Busquet, J. (París, Francia) Cao, P.G. (Roma, Italia) Cappocia, L. (Roma, Italia) Carpenter, J.P. (Philadelphia, USA) Caserta, G. (Sao Paulo, Brasil) Cruz, L. (San José, Costa Rica) Da Rocha, M.F.M. (Sao Paulo, Brasil) Díaz-Durán, C. (Veracruz, México) Doblas, M. (Toledo, España) Egaña, J.M. (San Sebastián, España) Fajardo, D. (Bogotá, Colombia) Fernandes e Fernandes, J. (Lisboa, Portugal) Fernández-Fernández, J.C. (A Coruña) Fernández-Samos, R. (León, España) Ferreira, L.M. (Buenos Aires, Argentina) Ferreira, M. (Rio Janeiro, Brasil) Fillinger, J. (Lebanon, USA) Galvagni, P. (Floridanapolis, Brasil) García Colodro, J.M. (Lugo, España) García-Madrid, C. (Barcelona, España) Gastambide, C. (Montevideo, Uruguay) Greenberg, R.K. (Cleveland, USA) Giossa, W. (Montevideo, Uruguay) Hussein, E.A. (Cairo, Egipto) Koncar, I. (Belgrado, Serbia) Kramer, A. (Chile) La Mura, R. (Buenos Aires, Argentina) Lerut, P. (Lovaina, Bélgica) Makaroun, M.S. (Pitsburg, USA) Marticorena, J. (Lima, Perú) Matsumura, J.S. (Chicago, USA) Mertens, R. (Chile) Mestres, G. (Barcelona, España) Moll, F. (Utrecht, The Netherlands) Murillo, I. (Monterrey, México) Peeters, P. (Bonheiden, Belgium) Pitty, F. (Panamá) Pontes, C. (Salvador de Bahía, Brasil) Poredos, P.I. (Ljubljana, Slovenia) Puech, P. (Brasil) Queral, L. (Baltimore, USA) Ramírez, J.C. (Asunción, Praguay) Reparaz, LM. (Madrid, España) Saldaña, G. (Monterrey, México) Sicar, G. (Saint Louis, U.S.A.) Urgnani, F. (Barcelona, España) Valdes, F. (Chile) Vaquero, C. (Valladolid, España) Verhoeven, E. (Groningen, The Netherlands) Von Ristow, A. (Río de Janeiro, Brasil) Acitores, I. (Madrid, España) Blasco, J. (Barcelona, España) Bolia, A. (Leicester, UK) Canis, M. (Córdoba, España) De Blas, M. (San Sebastián, España) Echenagusía, A. (Madrid, España) Felices, J.M. (Murcia, España) Ferral, H. (New Orleans, USA) Fraire, V. (Monterrey, México) Garzón, G. (Madrid, España) González-Tutor, A. (Santander, España) Gregorio, M.A. de (Zaragoza, España) Hernández Lezana, A. (Madrid, España) Hilario, J. (Zaragoza, España) Katzen, B. (Miami, USA) Lammer, J. (Viena, Austria) López Ibor, J. (Madrid, España) Macho, J. (Barcelona, España) Marini, M. (A Coruña, España) Martín Palanca, A. (Málaga, España) Martínez, F. (Las Palmas, España) Muñoz, J.J. (Málaga, España) Palmaz, J.C. (Sant Antonio, USA) Palmero, J. (Valencia, España) Pueyo, J. (Mallorca, España) Pulpeiro, J.R. (Lugo, España) Real, M.I. (Barcelona, España) Reekers, J. (Amsterdam, The Netherlands) Reyes, R. (Las Palmas, España) Rousseau, H. (Toulouse, Francia) Ruiz-Salmerón, R. (Sevilla, España) Sánchez, J. (Madrid, España) Sancho, C. (Barcelona, España) Segarra, A. (Barcelona, España) Schönholz, C. (New Orleans, USA) Tagarro, A. (Madrid, España) Tobío, R. (Madrid, España) Urtasun, F. (Pamplona, España) Verdú, P. (Alicante, España) Viaño, J. (Madrid, España) Ybañez, F. (Madrid, España) Zubicoa, S. (Madrid, España) Alfonso, F. (Madrid, España) Betriu, A. (Barcelona, España) Calabuig, J. (Pamplona, España) Cribier, A. (Rouen, Francia) Cubero, J. (Sevilla, España) Esplugas, E. (Barcelona, España) Fournier, J.A. (Sevilla, España) Goicolea, J. (Madrid, España) Hernández, T. (Madrid, España) Jiménez Cárcamo, J. (Miami, USA) Llovet, A. (Madrid, España) Macaya, C. (Madrid, España) Masotti, M. (Barcelona, España) Medina, A. (Las Palmas, España) Moris, C. (Oviedo, España) Nienaber, C. (Rostok, Germany) Pasadolos, J. (Vigo, España) Pey, J. (Madrid, España) Pico, F. (Murcia, España) Quininha, J. (Lisboa, Portugal) Ramee, S. (New Orleans, USA) Roubin, G.S. (New York, USA) Sáenz, M.E. (Costa Rica) Sancho Jaldón, J. (Cádiz, España) Serra, A. (Barcelona, España) Sobrino, N. (Madrid, España) Suárez de Lezo, J. (Córdoba, España) Wholey, M.H. (Pittsburg, USA) Correspondencia científica MEC XXI Medical Education & Communication Aribau, 237, Escalera B, 3º-1ª BARCELONA (ESPAÑA) riambau@meditex.es Diseño y Maquetación: Imprime: Romero Industria Gráfica, S.L. S.V. 167-R-CM. Depósito Legal: M ISSN:

6

7 ENERO - ABRIL 2012 EDITORIAL Declaración de CELA Dr. Diego Fajardo - Dr. Luis Bechara Zamudio ORIGINALES Reparación endovascular de aorta torácica, alternativa de manejo para pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada Vanessa Rubio Escudero, Giorgos Sfyroeras; Julio Rodriguez, et al. Tecnica propia: Laser endoluminal y cirugía minimamente invasiva para el tratamiento de la safena interna insuficiente causada por perforante de tipo hunter incompente. Dr. Cesar Carmelino, Dr. Juan A. Flores, Dra. Reyna Boggiano "La cobertura de ramas importantes: cuándo y cómo revascularizarlas?" L. Cruz, M. Rocha, V. Riambau Tecnica de chimenea para aneurismas de aorta abdominal Cesar E Jimenez MD, Giovany Rios MD, Juan Rafael Correa MD ENTREVISTAMOS... Dr. Frank Criado Dr. Luis Bechara Zamudio NOTICIAS ENDOVASCULARES European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) Panel Report 4th Quarter 2011 European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) Panel Report 3rd Quarter 2011 Casos destacados del mes Noticias destacadas del mes CALENDARIO DE CONGRESOS NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA Boston Scientific Covidien / Cordis-Johnson & Johnson company St. Jude Medical Adquisición de la compañía AGA Medical por parte de St. Jude Medical NORMAS DE PUBLICACIÓN BOLETÍN DE SUSCRIPCIÓN

8

9 Contents ENERO - ABRIL 2012 EDITORIAL Declaración de CELA Dr. Diego Fajardo - Dr. Luis Bechara Zamudio ORIGINALS Endovascular repair as an alternative for conventional treatment in non complicated acute type B thoracic aortic dissection Vanessa Rubio Escudero, Giorgos Sfyroeras; Julio Rodriguez, et al. Tecnica propia: Laser endoluminal y cirugía minimamente invasiva para el tratamiento de la safena interna insuficiente causada por perforante de tipo hunter incompente. Dr. Cesar Carmelino, Dr. Juan A. Flores, Dra. Reyna Boggiano Coverage of important branches: when and how to revascularize? L. Cruz, M. Rocha, V. Riambau Chimney technique for abdominal aorta aneurysms Cesar E Jimenez MD, Giovany Rios MD, Juan Rafael Correa MD INTERVIEW... Dr. Frank Criado Dr. Luis Bechara Zamudio ENDOVASCULAR NEWS European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) Panel Report 4th Quarter 2011 European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) Panel Report 3rd Quarter 2011 Casos destacados del mes Noticias destacadas del mes CONGRESS CALENDARY The information and opinions expressed in the articles are exclusively those of the authors who are solely responsible of their contents. Técnicas Endovasculares is edited 3 times a year. Copyright No part of the articles of this publication may be reproduced without the prior written permission of the editor. NEWS FROM THE INDUSTRY Boston Scientific Covidien / Cordis-Johnson & Johnson company St. Jude Medical Adquisición de la compañía AGA Medical por parte de St. Jude Medical INSTRUCTIONS FOR THE AUTHORS SUBSCRIPTION FORM

10

11 Enero-Abril Dr. Diego Fajardo Dr. Luis Bechara Zamudio Declaración de CELA EDITORIAL Declaración de CELA Luego de un debate en el seno de la CD de CELA, donde participaron todos sus miembros, hemos llegado a algunas determinaciones que deseamos compartir a nuestros socios y a los colegas de otras sociedades, a fin de fijar nuestra posición: 1) CELA nace en 1996 mediante la reunión de varios pioneros en el arte de lo Endovascular de varios países latinoamericanos 2) Comienza a realizar Congresos bianuales a partir de 1999, es decir hace 12 años, y a concretar los denominados Summit CELA a partir del ) Luego de un gran esfuerzo, se acordó con nuestro amigo Vicente Riambau, confluir esfuerzos para editar la revista Técnicas Endovasculares, como órgano oficial de CELA 4) Con esfuerzo y no sin dolores, está creciendo con sus banderas de docencia, de acercamiento a los lugares que más lo necesitan para apoyar la actividad EV. 5) Hace 3 años, CELA comienza otra etapa que es la de confraternizar con las sociedades afines de Latinoamérica, lo cual se ve plasmado mediante el denominado "Acta de Guadalajara", cuyos objetivos son similares a los propuestos hoy por varias sociedades de Latinoamérica. 6) El CELA ha ido ganando espacios entre las distintas sociedades cientificas latinoamericanas en base al esfuerzo y al trabajo, organizando congresos, enviando speakers, teniendo miembros 4103

12 Enero-Abril Dr. Diego Fajardo Dr. Luis Bechara Zamudio Declaración de CELA en las CD de todas las Sociedades latinoamericanas mediante socios que pertenecen a ambas instituciones. 7) CELA se hizo escuchar en estrados de USA y Europa, siendo hoy la sociedad más representativa de Latinoamérica no solo Endovascular, sino también Vascular. 8) Tal es así que fue parte y fue motor del Consenso Hispanolatioamericano del AAA, así como hoy es parte integrante del Comité de Redacción de la TASC III, como también lo es Brasil y Argentina, pese a que por desconocimiento, se informa lo contrario. Es por tal motivo que entendemos que CELA es la Sociedad que debe continuar recorriendo el lugar que se ganó por si misma y por su trabajo con las distintas sociedades científicas. Esta Comisión Directiva de CELA y su Presidente, tienen el mandato de hacer crecer a nuestra Sociedad y así lo haremos, creyendo firmemente que no existe cabida para otras formaciones derivadas de Sociedades ya desaparecidas, ya que esta intromisión causará confusión y justamente destruirá la unidad que lentamente se ha ido logrando, así como dividirá los fondos que las empresas están dispuestas a ofrecer. Ni que hablar de un nuevo Congreso, seria mortal para las empresas locales. Tampoco estamos dispuestos a compartir la revista Técnicas Endovasculares con otra sociedad, ni apoyamos Sociedades que comiencen de arriba para abajo, nombren sus autoridades, y luego quieran sumar al resto de las Sociedades y sus afiliados a un estatuto ya formado por 2 o 3 personas. CELA anduvo por un camino seguro y así continuara haciéndolo, para eso se comprometieron los miembros de su CD en la asamblea de Rio. Dr. Diego Fajardo Presidente Dr. Luis Bechara Zamudio Secretario General 4104

13

14 Enero-Abril Vanessa Rubio Escudero, Giorgos Sfyroeras; Julio Rodriguez, et al. Reparación endovascular de aorta torácica, alternativa de manejo para pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada ORIGINALES Reparación endovascular de aorta torácica, alternativa de manejo para pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada Endovascular repair as an alternative for conventional treatment in non complicated acute type B thoracic aortic dissection Vanessa Rubio Escudero, Giorgos Sfyroeras; Julio Rodriguez; Pedro Pagan; Edward Diethrich; Gustavo Rubio Arguello; Efraín Gaxiola. Arizona Heart Institute y Arizona Heart Hospital, Phoenix, Arizona, E.U. Resumen: Objetivo: Valorar la incidencia de eventos adversos (complicaciones, readmisión hospitalaria, reintervención a dos años y mortalidad a 90 días) en pacientes con disección de aorta torácica aguda tipo B no complicada, tras tratamiento endovascular (TEVAR) ó tratamiento médico conservador. Correspondencia grubio@cvg.com.mx Dr. Gustavo Rubio Argüello Clínica Vascular de Guadalajara Av. Empresarios 150, Piso 15, Colonia Puerta de Hierro Zapopán, Jalisco, Teléfonos: (33) / Métodos: Se analizaron retrospectivamente expedientes clínicos de 84 pacientes ingresados en el Arizona Heart Hospital en Phoenix, E.U. entre Enero 2001 y diciembre 2009, con disección aguda de aorta torácica tipo B de Stanford: 36 pacientes no complicados, 26 hombres (72%), entre 35 a 86 años, Catorce pacientes (39%) recibieron manejo médico, mientras 22 (61%) TEVAR. El seguimiento fue de 16 meses, con expedientes clínicos e imágenes tomográficas. Se analizaron los eventos adversos. Resultados: La readmisión hospitalaria a 24 meses fue de 7% en el grupo de manejo médico vs 22.7% TEVAR. Las re intervenciones a 24 meses fueron de 35.7% en el grupo de manejo médico vs 27.2% con TEVAR. La mortalidad a 90 días fue de 28.5% en el grupo de manejo médico vs 4.5% con

15 Enero-Abril Vanessa Rubio Escudero, Giorgos Sfyroeras; Julio Rodriguez, et al. Reparación endovascular de aorta torácica, alternativa de manejo para pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada TEVAR. El diámetro luminal total presentó disminución en el grupo de TEVAR, manteniéndose sin cambios significativos en el grupo de manejo conservador. Conclusiones: TEVAR en disecciones aórticas agudas tipo B no complicadas conlleva un menor índice de mortalidad y reintervención, pero mayor readmisión hospitalaria a largo plazo. TEVAR electivo debe ofrecerse selectivamente a buenos candidatos quirúrgicos al favorecer la remodelación aórtica y la prevención de la formación aneurismática y ruptura a futuro. Se requieren mayores estudios, a largo plazo, con análisis de factores de progresión de la enfermedad, para lograr disminuir los eventos adversos a corto y largo plazo. Palabras clave: Disección de aorta torácica no complicada. Disección aortica aguda tipo B, Tratamiento endovascular, TEVAR. Abstract Purpose: To compare TEVAR with conventional treatment through patient outcome assessed as adverse events (complications, hospital readmission, reoperation and mortality) in patients with non complicated acute type B thoracic aortic dissection. Methods: A group of 84 clinical records of patients with acute type B thoracic aortic dissection admitted in the Arizona Heart Hospital between January 2001 and December 2009 were retrospectively analyzed: 36 non complicated patients, 26 men (72%), ages 35 to 86 years old, 14 patients (39%) received conventional treatment, while 22 (61%) TEVAR. There was a 16 month follow up through clinical records and CT imaging. Adverse events were analyzed. Results: Hospital readmission at 24 months was 7% in the conventional treatment group vs 22.7% with TEVAR. Re operations at 24 months, 35.7% in the conventional treatment group vs 27.2% with TEVAR. Mortality at 90 days was 28.5% in the conventional treatment group vs 4.5% with TEVAR. Total diameter decreased in the TEVAR group, remaining unchanged in the conventional treatment group. Conclusion: TEVAR in acute type B aortic dissection conveys a lower mortality rate and re operation rate, but higher hospital readmission on a long term. Elective TEVAR must be offered selectively to good candidates; it favors aortic remodeling and prevention of aneurysms and rupture. Larger studies are required with disease progression analysis to decrease adverse events on a longer term. Key words: uncomplicated thoracic aortic dissection, acute type B thoracic aortic dissection, endovascular treatment, TEVAR 4107

16 Enero-Abril Vanessa Rubio Escudero, Giorgos Sfyroeras; Julio Rodriguez, et al. Reparación endovascular de aorta torácica, alternativa de manejo para pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada La disección aguda afecta a la aorta con incidencia de 2.9 por 100,000 casos por año. Resulta de disrupción de la íntima y parcial de la media con entrada de sangre longitudinalmente dentro de la capa de la media. El sistema Stanford clasifica las disecciones como tipo A, involucrando aorta ascendente (De Bakey tipo II y III) o tipo B (tipo III), aorta descendente. Las disecciones tipo B corresponden a 30 a 40% de todas las disecciones. 1 A pesar del manejo médico, la disección aórtica aguda tipo B no complicada presenta sobrevida de 91% a 1 mes, 89% a 1 año, y 80% a 5 años. 2 El 20 a 28% de disecciones tipo B desarrollan eventualmente aneurismas de aorta torácica requiriendo reparación en 40 a 50 meses. Sin embargo, hay variabilidad en cuanto a sobrevida, en otras series la ruptura fatal de la aorta ocurre hasta en 18% de los pacientes. 3 Es por esto que se busca un tratamiento más agresivo, sin embargo, la mortalidad quirúrgica es elevada, entre 30 a 50%. 4 El estudio IRAD reporta mortalidad quirúrgica del 29.3%, vs mortalidad a 30 días de 3.2 a 20% con reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR, por sus siglas en inglés), éxito técnico entre 86 a 100%. En otro estudio de 384 pacientes, IRAD reportó, mortalidad a 30 días de 6.5% en pacientes sometidos a TEVAR vs 32.1% de cirugía convencional. 4,5 Nienaber en 1999 publicó resultados comparativos entre TEVAR y cirugía abierta reportando mortalidad de 33% en el grupo quirúrgico abierto vs 0% con TEVAR. 6,7 mortalidad tardía). Una endoprótesis bien colocada resultará en descompresión del lumen falso y re expansión del lumen verdadero. 8 La remodelación aórtica ocurre rápidamente tras la liberación de la endoprótesis y tiene el potencial de revertir la isquemia e inhibir la recanalización del lumen falso trombosado.2 Hay escasos estudios sobre tratamiento con endoprótesis en disecciones agudas tipo B y los avances en terapéutica endovascular enfocan los beneficios a largo plazo. La eficacia del tratamiento endovascular con menor tiempo quirúrgico, menores complicaciones intra operatorias y menor morbilidad asociada además de los beneficios de remodelación aórtica y la prevención de aneurismas y ruptura a futuro hacen que TEVAR sea una opción de tratamiento muy atractiva para pacientes selectos. Los pacientes con disección de aorta torácica aguda tipo B no complicada presentan una mortalidad creciente sin tratamiento. La evolución de la enfermedad con el tiempo evidencia una progresión a aneurisma, requiriendo intervención. No existen grandes estudios que demuestren cual es el tratamiento de elección al comparar manejo endovascular con tratamiento médico en casos agudos no complicados. Con fines a mejorar la evolución del paciente y ante la magnitud de la enfermedad se decidió llevar a cabo este estudio para conocer la conducta a tomar ante esta patología. La terapéutica endovascular provee una opción de tratamiento que pudiera prevenir las complicaciones a corto y largo plazo de una disección de aorta torácica. La cobertura y sellado del sitio de entrada de la disección con stents resulta en trombosis del lumen falso (la permeabilidad del lumen falso se asocia a 4108

17

18 Enero-Abril Vanessa Rubio Escudero, Giorgos Sfyroeras; Julio Rodriguez, et al. Reparación endovascular de aorta torácica, alternativa de manejo para pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada El objetivo de este estudio es valorar el tratamiento endovascular (TEVAR) contra el tratamiento médico conservador para pacientes con disección aguda de aorta torácica tipo B no complicada, valorando incidencia de eventos adversos (readmisión hospitalaria, complicaciones asociadas, re intervenciones y mortalidad a largo plazo). Material y métodos: Se realizó un estudio comparativo, analítico, retrospectivo, en pacientes con disección aórtica torácica aguda tipo B no complicada, sometidos a: reparación endovascular electivo o manejo médico conservador, con seguimiento de ambos grupos y evaluación de incidencia de eventos adversos (complicaciones, readmisión hospitalaria, reintervención a dos años y mortalidad a 90 días) para establecer el tratamiento inicial óptimo en estos pacientes. Se analizaron retrospectivamente expedientes clínicos de 84 pacientes ingresados en el Arizona Heart Hospital entre Enero 2001 y diciembre 2009, con diagnóstico de ingreso de disección aguda de aorta torácica tipo B de Stanford. El diagnóstico se estableció dentro de 14 días del inicio de los síntomas. Se seleccionaron los casos de disección no complicada para evaluar incidencia de eventos adversos. El grupo de 36 pacientes no complicados, 26 hombres (72%), con rango de edad de 35 a 86 años, se subdividió de acuerdo al manejo inicial: TEVAR (22 pacientes) vs tratamiento médico (14 pacientes). El seguimiento en ambos grupos fue de 16 meses, (rango 1 a 400 meses). Se evaluó la evolución de la patología con expedientes clínicos y en imágenes tomográficas comparando el diámetro máximo de la aorta en el lumen verdadero, falso y total. Se incluyeron todos aquellos pacientes con diagnóstico clínico e imagenológico de disección aguda de aorta torácica tipo B no complicada. Se excluyeron pacientes con disección crónica, pacientes con disección aguda de aorta torácica tipo A, pacientes con disección aguda de aorta torácica tipo B complicada con isquemia, ruptura y pacientes con Síndrome de Marfán. Tabla 1. Complicaciones Intrahospitalarias de ambos grupos COMPLICACIONES INTRAHOSPITALARIAS Insuficiencia Renal Aguda Complicaciones respiratorias Paresia Mal perfusión Disección aórtica retrógrada Dilatación persistente Disección arteria Subclavia Migración de endoprótesis Endofuga 4110 GRUPO DE MANEJO MEDICO GRUPO TEVAR SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA X 2 0,30 X 2 0,43 X 2 0,82 X 2 0,68 X 2 0,67 X 2 0,68 X 2 0,67 - -

19 Enero-Abril Vanessa Rubio Escudero, Giorgos Sfyroeras; Julio Rodriguez, et al. Reparación endovascular de aorta torácica, alternativa de manejo para pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada El objetivo de este estudio es valorar el tratamiento endovascular (TEVAR) contra el tratamiento médico conservador para pacientes con disección aguda de aorta torácica tipo B no complicada, valorando incidencia de eventos adversos (readmisión hospitalaria, complicaciones asociadas, re intervenciones y mortalidad a largo plazo). Resultados: Catorce pacientes (39%) recibieron manejo médico, mientras 22 (61%) TEVAR. Al colocar endoprótesis aórticas es frecuente realizar procedimientos complementarios; en este caso, estos fueron: embolización de subclavia (n= 1), colocación de stent iliaco (n=1), stent carotideo (n=1), abordaje retroperitoneal abierto (n=4), cobertura de subclavia (n=3); Tabla 2. Pacientes Sometidos a TEVAR Electivo Paciente Edad Sexo Complicaciones Readmisión Reintervención Mortalidad 1 52 M No No No Vivo 2 56 M No No No Vivo 3 86 F No No No Vivo 4 59 F Endofuga I, ME Fiebre NE Vivo 5 49 M Respiratorias, DR DR Reparación Vivo 6 65 F No No No Vivo 7 52 M Endofuga, DR Endofuga Endofuga Vivo 8 55 M No No No Vivo 9 79 M No No NE Vivo F No No No Vivo F DAS Dolor Reparación Vivo M Respiratorias - No Vivo F No No No MNR M No No No Vivo F Respiratorias No No Vivo M IES No BCS Vivo M IES, DAS, Endofugas Endofugas NE Vivo M Respiratorias, IRA No No Vivo F No No No Vivo F No No No Vivo F No No No Vivo M No No No Vivo MNR- Muerte no relacionada; M- Masculino; F- Femenino; IES- Isquemia de extremidad superior; DR- Disección Retrógrada; ME- Migración de Endoprótesis; IRA- Insuficiencia Renal Aguda; DAS- Disección de Arteria Subclavia; NE- Nueva endoprótesis; BCS- Bypass carótido subclavio 4111

20 Enero-Abril Vanessa Rubio Escudero, Giorgos Sfyroeras; Julio Rodriguez, et al. Reparación endovascular de aorta torácica, alternativa de manejo para pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada La sobrevida fue de 71.5% a 90 días en el grupo de tratamiento médico vs 95.5% a 90 días en el grupo de TEVAR por un caso de mortalidad no relacionada al padecimiento. Se analizaron los eventos adversos definidos como complicaciones intrahospitalarias, readmisión hospitalaria, reintervención en un periodo de dos años y mortalidad a 90 días. Se evaluaron las variables con análisis estadístico de chi cuadrada (X 2 ), definiendo valor significativo con p mayor de 0.05, realizando corrección de Yates. Las complicaciones intrahospitalarias no presentaron valores significativos. La readmisión hospitalaria a 24 meses fue de 7% por dilatación aórtica persistente en el grupo de manejo médico vs 22.7% TEVAR (endofuga tipo I (n=1), endofuga tipo II (n=1), dilatación de aorta ascendente (n=1), disección proximal de arteria subclavia (n=1); fiebre persistente (n=1). A Las re intervenciones, definidas como procedimientos adicionales por falla de tratamiento inicial, a 24 meses fueron de 35.7% en el grupo de manejo médico (debidas a mal perfusión (n=2), dolor intratable (n=2), dilatación aneurismática (n=1)) vs 27.2% con TEVAR (debidas a dilatación de aorta ascendente n=1, endofuga n=2, dolor torácico persistente n=1, isquemia de extremidad superior n=1, migración de endoprótesis n=1). La mortalidad a 90 días fue de 28.5% en el grupo de manejo médico vs 4.5% con TEVAR. Fig 1. (A) Paciente masculino de 50 años con dolor torácico agudo causado por disección aguda tipo B, tomografía computada previa a implantación de endoprótesis; se observa inicio de lumen falso. (B) Paciente femenina de 56 años con disección aguda tipo B, tomografía que demuestra extensión de la disección en aorta torácica B

21 Enero-Abril Vanessa Rubio Escudero, Giorgos Sfyroeras; Julio Rodriguez, et al. Reparación endovascular de aorta torácica, alternativa de manejo para pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada El diámetro luminal total presentó disminución en el grupo de TEVAR, manteniéndose sin cambios significativos en el grupo de manejo conservador. Discusión y análisis El tratamiento conservador es el manejo tradicional para la disección aórtica aguda tipo B no complicada. Sin embargo, la mortalidad con tratamiento médico persiste elevada a largo plazo. Fann et al. de Stanford reporta sobrevida largo plazo tras tratamiento conservador de 56%, 48%, 29% y 11% a 1, 5, 10 y 15 años respectivamente 9 y Nienaber reporta mortalidad de 50% a 5 años, re expansión tardía del lumen falso en 25% de pacientes a 4 años, desarrollo de disección retrógrada tipo A y el desarrollo de aneurismas que aumentan los riesgos de muerte temprana. La cirugía se reserva para casos complicados, sin embargo, se asocia con isquemia espinal irreversible o mortalidad postquirúrgica en 14-67%. La reconstrucción de la aorta torácica con trombosis del lumen falso por colocación de endoprótesis a través del sitio de entrada de la disección representa un enfoque terapéutico con mucho potencial a futuro.10 En el estudio IRAD la mortalidad a 3 años tras tratamiento médico conservador fue de 26.5%, y 18% tras TEVAR.5 Hay pocos estudios que demuestren los beneficios potenciales del tratamiento endovascular en pacientes con disecciones no complicadas. Nienaber et al. buscó esclarecer el rol de TEVAR en pacientes con disección tipo B estable en el estudio INSTEAD, en 140 pacientes con disección aortica aguda tipo B no complicada. Valoró mortalidad a 2 años, progresión con necesidad de conversión y remodelación aórtica tras tratamiento médico conservador o TEVAR. No hubo diferencia en mortalidad, la sobrevida fue de 95.6% vs 88.9% en el grupo de tratamiento médico vs TEVAR respectivamente, el riesgo de ruptura y progresión en ambos grupos fue similar. Sin embargo, la remodelación del lumen aórtico ocurrió en 91.3% de pacientes con TEVAR vs. 19.4% de pacientes con tratamiento médico. TEVAR falló en mejorar la sobrevida a 2 años y el índice de eventos adversos a pesar de presentar remodelación aórtica favorable. 11 Este fue el primer estudio randomizado de colocación de endoprótesis electiva en pacientes con disección aórtica aguda tipo B. Nuestro estudio evidencia diferencia en el índice de mortalidad tras TEVAR comparado con manejo médico conservador. Resultados similares se pueden observar en un análisis retrospectivo de 80 pacientes, en los hospitales de Hamburgo y la Universidad de Rostock, en el cual, se reporta una mortalidad a 12 meses del 27.5% con terapia convencional vs 5.1% en pacientes tratados con TEVAR. 2 Hay varios factores a considerar para decidir el manejo de pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada entre ellos están las características del paciente. Los pacientes con disecciones no complicadas deben estratificarse basados en su probabilidad de complicaciones a largo plazo, la selección apropiada del caso, un acceso adecuado y comorbilidades. 12 Umaña et al., refiere que una intervención temprana se debe ofrecer selectivamente a pacientes jóvenes, buenos candidatos para cirugía. La justificación es la 4113

22 Enero-Abril Vanessa Rubio Escudero, Giorgos Sfyroeras; Julio Rodriguez, et al. Reparación endovascular de aorta torácica, alternativa de manejo para pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada Fig 2. A (A) Tomografía multicorte con reconstrucción de aorta torácica en la cual se observa endoprótesis colocada en lumen verdadero y compresión del mismo por lumen falso trombosado. baja morbi mortalidad del procedimiento endovascular. 13 El periodo de intervención es también controversial, ya que hay grupos que favorecen el tratamiento dentro del periodo agudo. Algunos autores consideran la intervención temprana independientemente de la presencia de complicaciones. 14 Bortone et al., defiende la intervención inmediata, (antes de 2 semanas). Un flap de disección grueso y fibrótico puede impedir la expansión adecuada de la endoprótesis. 3 Sin embargo, Kato et al. concluye que los casos no complicados son 4114 mejor manejados después de un mes pues la adventicia y el flap aórtico son muy frágiles en la fase aguda. 3,15 Los pacientes del presente estudio fueron intervenidos en un periodo menor de dos semanas del diagnóstico. Hsu refiere que aunque el uso de endoprótesis se relaciona con baja mortalidad intrahospitalaria hay una alta incidencia de morbilidad postquirúrgica tras operación temprana. 16 En nuestro estudio los pacientes del grupo de TEVAR presentaron mayor porcentaje de complicaciones, y menor

23 Enero-Abril Vanessa Rubio Escudero, Giorgos Sfyroeras; Julio Rodriguez, et al. Reparación endovascular de aorta torácica, alternativa de manejo para pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada índice de mortalidad (15%) que los pacientes del grupo de tratamiento médico. No existe un consenso sobre qué diámetro aórtico en disecciones agudas tipo B indica intervención. Kato y cols. sugirieron que TEVAR estaba indicado ante disección aórtica tipo B en fase aguda en pacientes con diámetro aórtico mayor de 40mm. El diámetro de 40mm o mayor predice crecimiento aórtico en la fase crónica en especial ante un lumen aórtico falso patente. 15 Por otra parte, Bernard y cols. mencionaron que el 48% de pacientes que sobrevivieron el periodo intrahospitalario tenían un lumen falso con tendencia a la oclusión a 5 años. 15 Iguchi y Tabayashi describieron que el tratamiento médico estaba indicado para todos los pacientes con disección tipo B no complicada si el diámetro de la aorta disecada era menor de 50mm y no se observaba crecimiento importante durante un periodo corto de tiempo. 17 Gysi y cols. reportaron que la mortalidad a 30 días de la disección aórtica tipo B era menor y la muerte ocurría después, causada por ruptura aórtica, extensión de la disección o aneurismas en la aorta descendente. 18 Juvonen y cols. reportaron que después de sobrevivir un episodio agudo de disección sin intervención quirúrgica, se recomendaba una operación para una nueva disección crónica tipo B si el aneurisma excedía 50mm en diámetro máximo o aparentaba expansión rápida; la media de diámetro aórtico previo a la ruptura era de 54mm. 19 Elefteriades y cols. reportaron el tamaño para cirugía de 65 mm para pacientes asintomáticos. 20 En disecciones agudas tipo B no complicadas, Rodríguez et al. observó incremento del volumen del lumen falso en 80% de pacientes con manejo médico y sólo 12% de casos manejados con TEVAR. 21 En nuestro estudio encontramos en el grupo de TEVAR, disminución progresiva del lumen falso, evaluada por tomografía. El éxito al tratar la disección aórtica depende en inducir la trombosis del lumen falso que parece limitarse a la longitud de la endoprótesis en la aorta. Hay controversia sobre la necesidad para cobertura extensa de la aorta descendente para ganar expansión inmediata del lumen verdadero y eliminar el flujo retrógrado y la malperfusión. El índice de paraplejia es muy bajo, sin embargo, una cobertura extensa puede aumentar la incidencia de lesión medular. 21 B Fig 2. (B) Compresión del lumen verdadero (con endoprótesis) por lumen falso. 4115

24 Enero-Abril Vanessa Rubio Escudero, Giorgos Sfyroeras; Julio Rodriguez, et al. Reparación endovascular de aorta torácica, alternativa de manejo para pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada A Fig 3. (A) Paciente con TEVAR cubriendo toda la extensión de la aorta descendente. Se deben realizar estudios de imagen regulares para monitorizar el desarrollo de complicaciones tardías que se estima ocurran en un tercio a la mitad de pacientes con disecciones crónicas, independientemente del tratamiento llevado en la fase aguda. 6 El tratamiento médico ha progresado y actualmente cuenta con el uso de estatinas y IECAS (inhibidores de enzima convertidora de angiotensina) para control hipertensivo. Sin embargo, según el estudio INSTEAD hay aproximadamente 20% de pacientes que tras 4116 manejo médico requieren TEVAR en un periodo de 2 años por falla de tratamiento al presentar dilatación aórtica rápida.10 En nuestra serie, la incidencia de pacientes que requirieron TEVAR posteriormente al manejo médico inicial fue de 35.7%, por malperfusión 60%, dilatación progresiva 20% y dolor intratable 20%. Estudios mayores y más enfocados se requieren para entender el rol de las endoprótesis en el tratamiento de la disección de aorta torácica tipo B. El estudio INSTEAD muestra un impacto positivo en la remodelación

25 Enero-Abril Vanessa Rubio Escudero, Giorgos Sfyroeras; Julio Rodriguez, et al. Reparación endovascular de aorta torácica, alternativa de manejo para pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada aórtica tras TEVAR que tiene el potencial de reducir los eventos adversos a largo plazo. Hay varias interrogantes aún sobre los factores que llevan a progresión de la patología hasta requerir intervención, tanto clínicos como imagenológicos, además de los efectos a largo plazo de la remodelación aórtica en las disecciones crónicas. CONCLUSIÓN: TEVAR en disecciones aórticas agudas tipo B no complicadas conlleva un menor índice de mortalidad y reintervención, pero mayor readmisión hospitalaria a largo plazo. Nuestros resultados difieren de los reportados en la literatura en cuanto al impacto de mortalidad tras TEVAR, sin embargo, sí corresponden al elevado índice de eventos adversos asociados. Nuestro punto de vista se mantiene en cuanto a que TEVAR electivo debe ofrecerse selectivamente a buenos candidatos quirúrgicos al favorecer la remodelación aórtica y la prevención de la formación aneurismática y ruptura a futuro. Se requieren mayores estudios, a largo plazo, con análisis de factores de progresión de la enfermedad tanto clínicos como imagenológicos, asociados por separado para llegar a un consenso sobre el manejo óptimo en pacientes con disecciones de aorta torácica aguda tipo B no complicadas con reducción de eventos adversos, en general, a corto y largo plazo. Bibliografía 1. Aortic Dissection and Related Syndromes, Baliga, R. et al. edit. Springer 2007, NY., 364 pp. 2. Advances in Understanding Aortic Diseases, Kazui, Takamoto. Edit. Springer 2009, NY. 291 pp. 3. Advanced endovascular therapy of aortic disease Lumsden et al. Blackwell Publishing 2007, 220 pp. 4. Wilson Y. Szeto, et al. Al Results of a New Surgical Paradigm: Endovascular Repair for Acute Complicated Type B Aortic Dissection Ann Thorac Surg 2008;86: Hagan, et al; (IRAD): New Insights Into an Old Disease, The International Registry of Acute Aortic Dissection JAMA. 2000;283(7): Svensson, L, et al. Expert Consensus Document on the Treatment of Descending Thoracic Aortic Disease Using Endovascular Stent-Grafts Ann Thorac Surg 2008;85: Nienaber CA, Fattori et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement. N Engl J Med 1999; 340: Cardiovascular emergencies BMJ Books Davies, C ; Bashir, Y Fann, et al. Surgical management of aortic dissection during a 30-year period. Circulation 1995; 92: Nienaber, Zanetti et al., Am Heart J Apr;149(4): Nienaber, Rousseau, et al. Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection: the INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial. Circulation Dec 22;120(25):

26 Enero-Abril Vanessa Rubio Escudero, Giorgos Sfyroeras; Julio Rodriguez, et al. Reparación endovascular de aorta torácica, alternativa de manejo para pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada 12. Advances in understanding Aortic Diseases, Kazui, T., Takamoto, S. Springer, 2009) 13. Umaña, J, et al. What is the best treatment for patients with acute type B aortic dissections medical, surgical, or endovascular stent-grafting? Ann Thorac Surg 2002;74: Hsu, R., et al. Outcome of Medical and Surgical Treatment in Patients With Acute Type B Aortic Dissection. Ann Thorac Surg 2005;79: Kato, Shimono, et al. Midterm results of stent-graft repair of acute and chronic aortic dissection with descending tear: the complication-specific approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124: Su, et al.: Outcome of Medical and Surgical Treatment in Patients With Acute Type B Aortic Dissection; Ann Thorac Surg 2005;79: Iguchi, Tabayashi. Outcome of medical treatment Stanford type B aortic dissection. Jpn Circ J 1998;62: Gysi, et al. Early and late outcome of operated and nonoperated acute dissection of the descending aorta. Eur J Cardio Thorac Surg 1997;11: Juvonen T, Ergin MA, Galla JD, et al. Risk factors for rupture of chronic type B dissections. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117: Elefteriades, Lovoulos et al. Management of descending aortic dissection. Ann Thorac Surg 1999;67: Rodriguez-Lopez, J. et al. Diameter or Volume? The Measure of Success After Endovascular Repair of Thoracic Aortic Dissections. J Endovasc Ther 2009; 16: Eggebrecht, Nienaber, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a metaanalysis. Eur Heart J 2006;27: Tsai, Fattori, et al. Long-term survival in patients presenting with type B acute aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation 2006;114: Miller, Mitchell et al. Independent determinants of operative mortality for patients with aortic dissections. Circulation 1984; 70:I Svensson, Crawford et al. Dissection of the aorta and dissecting aortic aneurysms. Improving early and longterm surgical results. Circulation 1990;82 (5 supl):iv Trimarchi, Nienaber, et al. Role and results of surgery in acute type B aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation 2006;114(1 supl):i Schoder, Czerny, et al. Endovascular repair of acute type B aortic dissection: long-term follow-up of true and false lumen diameter changes. Ann Thorac Surg 2007; 83: Xu, Huang et al. Endovascular repair of acute type B aortic dissection: early and mid-term results. J Vasc Surg 2006;43: Chen, Yei F, et al. Endovascular stent-grafts treatment in acute aortic dissection (type B): clinical outcomes during early, late, or chronic phases. Catheter Cardiovasc Interv 2006;68: Duebener, Lorenzen, et al. Emergency endovascular stent-grafting for life-threatening acute type B aortic dissections. Ann Thorac Surg 2004;78:1261 6; discussion Nienaber, Ince H, et al. Emergency stent-graft placement in thoracic aortic dissection and evolving rupture. J Card Surg 2003;18: Daily, Trueblood et al. Management of acute aortic dissections. Ann Thorac Surg 1970;10:

27 Enero-Abril Vanessa Rubio Escudero, Giorgos Sfyroeras; Julio Rodriguez, et al. Reparación endovascular de aorta torácica, alternativa de manejo para pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada 33. Cheung, Pochettino, et al. Strategies to manage paraplegia risk after endovascular stent repair of descending thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 2005;80:1280 8; discussion Gutsche, Cheung, et al. Risk factors for perioperative stroke after thoracic endovascular aortic repair. Ann Thorac Surg 2007;84: ; discussion McGarvey, Cheung, et al. Management of neurologic complications of thoracic aortic surgery. J Clin Neurophysiol 2007;24: McGarvey, Mullen, et al. The treatment of spinal cord ischemia following thoracic endovascular aortic repair. Neurocrit Care 2007;6: Moon, Morales, et al. Complicated acute type B dissection and endovascular repair: indications and pitfalls. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2007;19: Mossop, McLachlan, et al. Staged endovascular treatment for complicated type B aortic dissection. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005;2:316 21; quiz Nienaber, Kische, et al. Provisional extension to induce complete attachment after stent-graft placement in type B aortic dissection: the PETTICOAT concept. J Endovasc Ther 2006;13: Suzuki, et al. Clinical profiles and outcomes of acute type B aortic dissection in the current era: lessons from the International Registry of Aortic Dissection (IRAD). Circulation 2003;108 Suppl 1:II Neuhauser, Greiner, et al. Serious complications following endovascular thoracic aortic stent-graft repair for type B dissection. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33: Tsai, Evangelista, et al. Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection. N Engl J Med 2007;357: Gaxotte, Thony, et al. Midterm results of aortic diameter outcomes after thoracic stent-graft implantation for aortic dissection: a multicenter study. J Endovasc Ther 2006;13: Glower, Fann, et al. Comparison of medical and surgical therapy for uncomplicated descending aortic dissection. Circulation 1990;82(Suppl IV): Wheat MW. Acute dissecting aneurysms of the aorta: diagnosis and treatment Am Heart J 1980;99: Elefteriades, Lovoulos, et al. Management of descending aortic dissection. Ann Thorac Surg 1999;67: Marui, Mochizuki, et al. Toward the best treatment for uncomplicated patients with type B acute aortic dissection. A consideration for sound surgical indication. Circulation 1999;100 (Supl II):II Alves, da Fonseca, et al. Endovascular treatment of thoracic disease: patient selection and a proposal of a risk score. Ann Thorac Surg 2002;73: Bernard, Zimmermann, et al. False lumen patency as a predictor of late outcome in aortic dissection. Am J Cardiol 2001;87: Genoni, Paul, et al. Chronic -blocker therapy improves outcome and reduces treatment costs in chronic type Baortic dissection. Eur J Cardio Thorac Surg 2001;19: Hata et al. Long Term Results of Type B Aortic Dissection. Cardiovascular 2003; 75: Fairman, Bavaria: Results of a New Surgical Paradigm: Endovascular Repair for Acute Complicated Type B Aortic Dissection, Ann Thorac Surg 2008;86:

28 Enero-Abril Vanessa Rubio Escudero, Giorgos Sfyroeras; Julio Rodriguez, et al. Reparación endovascular de aorta torácica, alternativa de manejo para pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada 53. Uman, Miller: What Is the Best Treatment for Patients With Acute Type B Aortic Dissections Medical, Surgical, or Endovascular Stent-Grafting? Ann Thorac Surg 2002;74:S Sueyoshi,et al.: Growth Rate of Aortic Diameter in Patients With Type B Aortic Dissection During the Chronic Phase Circulation 2004;110;II-256-II Tsai, et al.: Acute Aortic Syndromes Circulation 2005;112; Atkins, et al.: Aortic dissection: Perspectives in the era of stent-graft repair, Journal of Vascular Surgery. Volume 43, 32A Parker, et al.: Outcome of Endovascular Treatment of Acute Type B Aortic Dissection; Ann Thorac Surg 2008;86: Thoracic Aortic Aneurysm and Dissection: Increasing Prevalence and Improved Outcomes Reported in a Nationwide Population-Based Study of More Than 14 Circulation 2006; 114; Nienaber et al.: Aortic Dissection: New Frontiers in Diagnosis and Management Part II: Therapeutic Management and Follow-Up. Circulation, August 12, Isselbacher, et al.: Gender-Related Differences in Acute Aortic Dissection Circulation 2004; 109; Jing, et al.: Endovascular stent-grafts for acute and chronic type B aortic dissection: comparison of clinical outcomes; Chinese Medical Journal 2008; 121(22): Nienaber et al.: Management and Outcomes?: Insights From the International Registry of Acute Type B Aortic Dissection: Does Aortic Arch Involvement Affect Aortic Dissection (IRAD) Circulation 2007;116;I-150-I Cooper: Clinical Profiles and Outcomes of Acute Type B Aortic Dissection in the Current Era: Lessons From the International Registry of Aortic Dissection (IRAD); Circulation 2003;108;II-312-II Long-Term Survival in Patients Presenting With Type B Acute Aortic Dissection: Insights From the International Registry of Acute Aortic Dissection; Circulation 2006;114; Onitsuka et al: Long-Term Outcome and Prognostic Predictors of Medically Treated Acute Type B Aortic Dissections; Ann Thorac Surg 2004;78: Hata, et al: Optimal Treatment of Type B Acute Aortic Dissection: Long-Term Medical Follow-Up Results; Ann Thorac Surg 2003;75: Rodriguez, et al.: Aortic remodeling after endografting of thoracoabdominal aortic dissection; J Vasc Surg Jun;47(6): Estrera, et al.: Update on Outcomes of Acute Type B Aortic Dissection; Ann Thorac Surg 2007;83:S Coselli: Aortic Arch Surgery: Principles, Strategies and Outcomes.. Blackwell Publishing Ltd pgs 70. Diethrich Endovascular and Hybrid Management of the Thoracic Aorta: A Case-based Approach; Blackwell Publishing Ltd, Ascher; Haimovici's vascular surgery. -5th ed. Blackwell Publishing Rutherford: Vascular Surgery, 6a ed., Elsevier Sánchez: Guía Metodológica para la elaboración de un Protocolo de Investigación en el área de la salud, edit. Prado, México DF De Souza, et al: Endovascular Treatment of Type B Aortic Dissection: The Challenge of Late Success; Ann Thorac Surg 2009;87:

29 Enero-Abril Vanessa Rubio Escudero, Giorgos Sfyroeras; Julio Rodriguez, et al. Reparación endovascular de aorta torácica, alternativa de manejo para pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada 75. Schor, Yerlioglu et al. Selective management of acute type B aortic dissection: long-term follow-up. Ann Thorac Surg 1996;61: Neya, Omoto, et al. Outcome of Stanford type B dissection. Circulation 1992;86(suppl II):II Marui, Mochizuki, et al. Toward the best treatment of uncomplicated patients with type B acute aortic dissection. A consideration for sound surgical indication. Circulation 1999;100 (suppl II):II Lansman, McCullough, et al. Subtypes of acute aortic dissection. Ann Thorac Surg 1999;67: Daily, Trueblood, et al. Management of acute aortic dissections. Ann Thorac Surg 1970;10: Dake, Mitchell, et al. Endovascular stentgraft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med 1999;340: Miller DC. Acute dissection of the descending aorta. Chest Surg Clin North Am 1992;2: Miller DC. The continuing dilemma concerning medical versus surgical management of patients with acute type B dissections. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1993;5: Umaña, Lai, et al. Is medical therapy still the optimal treatment strategy for patients with acute type B aortic dissections? J Thorac Cardiovasc Surg Nada es veneno, todo es veneno: La diferencia está en la dosis. Paracelso 4121

30 Enero-Abril Dr. Cesar Carmelino, Dr. Juan A. Flores, Dra. Reyna Boggiano Tecnica propia: Laser endoluminal y cirugía minimamente invasiva para el tratamiento de la safena interna insuficiente causada por perforante de tipo hunter incompente: ORIGINALES Tecnica propia: Laser endoluminal y cirugía minimamente invasiva para el tratamiento de la safena interna insuficiente causada por perforante de tipo hunter incompente: Dr. Cesar Carmelino, Dr. Juan A. Flores, Dra. Reyna Boggiano Resumen Las venas perforantes han sido por mucho tiempo motivo de preocupación por parte del médico especialista en cirugía venosa, tanto por su variada disposición anatómica, así como por su papel en la patogénesis de la insuficiencia venosa, como por su influencia en la recidiva de la enfermedad varicosa. El tratamiento de la vena perforante de tipo Hunter insuficiente constituye todo un reto por su implicancia en el reflujo de safena interna desde el muslo en forma distal. Dada la dificultad de su abordaje quirúrgico, se ha intentado el tratamiento por medio de la sección y ligadura y por esclerosis química. También se ha intentado el tratamiento ecoguiado por láser endovenoso y radiofrecuencia, pero el abordaje es difícil y con malos resultados, sobre todo en casos en que la vena perforante tiene diámetros mayores a 4 milímetros los resultados son pobres y la recidiva alta. Correspondencia ccarmelino@hotmail.com Clínica Miraflores Calle José Antonio Encinas 141 Lima 18 Lima Perú Recibido: 30 Octubre 2011 Aceptado: 1 Diciembre Proponemos en este trabajo una técnica propia que combina la cirugía mínimamente invasiva con la cirugía láser endoluminal con guía ecográfica. Este método optimiza y simplifica el abordaje para el tratamiento quirúrgico y al mismo tiempo disminuye la recidiva de la insuficiencia venosa causada por una perforante de Hunter insuficiente.

31 Enero-Abril Dr. Cesar Carmelino, Dr. Juan A. Flores, Dra. Reyna Boggiano Tecnica propia: Laser endoluminal y cirugía minimamente invasiva para el tratamiento de la safena interna insuficiente causada por perforante de tipo hunter incompente: Abstract: Introduccion Perforating veins have been cause of concern for many years for the physician specialized in venous surgery, both for its diverse anathomic distribution as well as its role in the pathogenesis of venous insufficiency and their influence on venous disease recurrence. The treatment of perforating vein of Hunter is a challenge for its implication in the safenous reflux from the thight. Given the difficulty of surgical approach, the treatment has been attempted through the section and ligation; and chemical sclerosis. Has also attempted ultrasound-treatment by endovenous laser and radiofrequency, with complicated approach and bad results, mostly in some cases where the perforating vein diameter is 4 mm or more results are poor and recurrence is high. We propose a unique technique that combines minimally invasive endoluminal laser surgery under ultrasound guidance. This method optimizes the approach for surgical treatment while decreases the recurrence of venous insufficiency caused by an insufficient Hunter perforating vein. La enfermedad venosa crónica se encuentra ampliamente difundida con una alta incidencia y prevalencia, estando presente en casi todas las poblaciones mundiales con grandes variaciones estadísticas en su epidemiología. El estudio realizado en Edimburgo, Escocia (1) sobre 1566 personas de 18 a 64 años, encontró hasta 80% de presentación de telangiectásias y venas reticulares en varones y 85% en población femenina, las venas varicosas en 40% de varones y 16% de mujeres. En cambio la presencia de edema distal en 7% de hombres y 16% de mujeres. La úlcera venosa se presenta en 1% de la población general (2). La mayoría de estudios han mostrado mayor difusión de la enfermedad en la población femenina, pero actualmente la diferencia es menor entre ambos sexos (3). En el famoso estudio epidemiológico de Framingham (4) sobre 3822 adultos la incidencia anual fue de 2.6% para mujeres y 1.9% para hombres, en contraste con el estudio de Edimburgo (1) donde la prevalencia de la enfermedad varicosa fue menor para la población femenina, a diferencia de lo que muestran la mayoría de cortes epidemiológicos de los años 60 y 70. Palabras claves: Perforante de Hunter, Láser endoluminal, safena interna, varices miembros inferiores, Diodo La enfermedad se incrementa con la edad, con la obesidad y la vida sedentaria (5) (6). El impacto económico de la enfermedad crónica es gigante, en el Reino Unido se ha calculado que el 20% de las ulceras venosas siguen sin cerrar después de dos años, en los Estados Unidos el costo de la enfermedad venosa crónica está calculado en 1 al 3% del presupuesto nacional de salud que corresponde a un gasto de cerca de 3 billones de dólares por año y esto es sólo para la enfermedad venosa. 4123

32 Enero-Abril Dr. Cesar Carmelino, Dr. Juan A. Flores, Dra. Reyna Boggiano Tecnica propia: Laser endoluminal y cirugía minimamente invasiva para el tratamiento de la safena interna insuficiente causada por perforante de tipo hunter incompente: Los factores de riesgo para la aparición de enfermedad venosa son la herencia, la edad, el sexo femenino, obesidad especialmente en mujeres, las gestaciones, bipedestación prolongada y la talla alta. (7) Las venas perforantes juegan un rol muy importante en el origen de la enfermedad varicosa, así como en la evolución y posterior recidiva en el paciente. Estas llevan su nombre por que perforan la aponeurosis comunicando el sistema venoso superficial con el sistema venoso profundo, en una fisiología normal desde el sistema superficial al profundo. En estado patológico el flujo se hace inverso desde 4124 el sistema venoso profundo al superficial, pudiendo ser las perforantes de tipo directas, cuando su trayecto es directamente desde una vena profunda o indirectas cuando provienen de venas de grupos musculares y se dirigen a venas superficiales. En la anatomía normal encontramos en el muslo de 1 a 6 venas perforantes, donde la de mayor interés es la vena perforante de Hunter que comunica la vena femoral superficial con la safena interna a nivel del tercio del muslo en el canal de Hunter, formado por el vasto interno, aductor y cubierto por el sartorio, y que, al encontrarse insuficiente transmite el reflujo en sentido distal, de arriba hacia abajo por la safena

33 Enero-Abril Dr. Cesar Carmelino, Dr. Juan A. Flores, Dra. Reyna Boggiano Tecnica propia: Laser endoluminal y cirugía minimamente invasiva para el tratamiento de la safena interna insuficiente causada por perforante de tipo hunter incompente: interna actuando como un cayado insuficiente de tipo safeno femoral o safeno poplíteo. Metodo La perforante de tipo Hunter insuficiente directa a la safena interna es responsable de insuficiencia severa y posterior dilatación de ésta y de un cuadro de venas varicosas secundarias que en muchos casos cursan con unión safeno femoral competente en donde la insuficiencia de la perforante actúa como una desembocadura de tipo cayado o válvula ostial incompetente (Fig.1). De esta manera el paciente se presenta con dos sectores claramente definidos; el primero que corresponde a la safena proximal a la perforante de tipo Hunter insuficiente, con una safena competente de diámetros normales, y un sector que corresponde a la safena distal, la cual está insuficiente y dilatada. El tratamiento de la perforante de tipo Hunter insuficiente ha sido realizado tradicionalmente por variadas técnicas a decir: Cirugía convencional por sección y ligadura de la perforante, que conlleva incisiones amplias, disección traumática, amplia exposición, sangrado, post operatorio doloroso y cicatriz quirúrgica de tamaño considerable. Por eco esclerosis con pobres resultados, con grandes posibilidades de prejuicio al sistema venoso profundo, por SEPS y finalmente por vía endoluminal con Láser y Radiofrecuencia, pero cuando se han intentado estos métodos menos invasivos se ha observado que ante perforantes de muslo con diámetros mayores o iguales a 4 mm, la recidiva ha sido muy alta, además de la gran dificultad que representa la interposición de la safena interna para el abordaje hacia su punto de origen, así como la presencia del plexo subsartorial (8), existiendo también la posibilidad de extensión del daño térmico al sistema venoso profundo con posible trombo embolia. Se seleccionaron a pacientes de nuestra consulta, con perforantes directas de Hunter insuficientes con diámetros mayores a 4.5 milímetros que transmitían directamente este reflujo en sentido distal por la safena interna, causando insuficiencia y dilatación de safena y várices, mostrando signos y síntomas de insuficiencia venosa crónica. Excluimos a los pacientes con perforantes con diámetros menores a 4.5mm donde se optó por alternativas médicas y conducta expectante. Todos los pacientes fueron evaluados con examen clínico completo y Ecodoppler por el mismo operador siempre, realizándose medidas de pie y evaluación en decúbito y en posición de pie. En todos los casos se llevó control fotográfico pre y post operatorio. El tipo de anestesia fue epidural, en sala de operaciones, con auxilio de Ecodoppler color para el abordaje quirúrgico. Los procedimientos fueron siempre en forma ambulatoria con posterior deambulación precoz. La técnica que presentamos consiste en el abordaje por medio de punción guiada por ecografía por técnica de Seldinger de la safena interna desde el maleolo interno o desde la región patelar, avanzando con fibra óptica de 600 micras hasta el nivel de la perforante de Hunter insuficiente con comprobación ecográfica. Luego se realiza una incisión longitudinal en el muslo de aproximadamente 2.5cm, sobre la zona de la perforante que nos permita una fácil aproximación a la safena interna guiándonos por la luz guía del láser (Fig. 2), lo que permite una cómoda y sencilla disección y la adecuada exposición de la safena interna tanto en sector proximal como distal a la perforante (Fig. 3), procediendo a 4125

34 Enero-Abril Dr. Cesar Carmelino, Dr. Juan A. Flores, Dra. Reyna Boggiano Tecnica propia: Laser endoluminal y cirugía minimamente invasiva para el tratamiento de la safena interna insuficiente causada por perforante de tipo hunter incompente: la disección cuidadosa de la perforante hacia la fascia, procedemos a la ligadura y desconexión de la perforante lo mas proximal posible al sistema venoso profundo (Fig.4). Realizándose luego la ligadura de la safena en sentido proximal a la perforante y después en sentido distal. Una vez desconectada la perforante, y excluido el segmento proximal de safena hacia el cayado, el cual permanece perfectamente indemne; procedemos a la ablación de la safena por vía láser endoluminal de sistema diodo 1470 (Orlight Laser), en el sector insuficiente y dilatado, con potencias de entre 5 y 6 watts, dependiendo del diámetro. Haciendo uso de la técnica convencional, sin anestesia tumescente, y acompañado de control ecográfico. Terminada la ablación procedemos al manejo de las venas varicosas por técnica de láser endoluminal y de mini incisiones. Finalmente se realiza comprobación ecográfica de exclusión total de la perforante, vendaje y se indica deambulación inmediata. Realizamos control ecográfico tanto de la perforante como de la safena ocluida a las 48 horas, a la semana, al mes, a los tres meses, seis meses, para terminar con controles anuales. Discusion Es bien sabido que la mayor severidad de la enfermedad varicosa está en relación a la mayor cantidad de sistemas venosos comprometidos (superficial, profundo y perforante) y que a mayor severidad del o los puntos de reflujo se encuentran más perforantes insuficientes(9), por ello la 4126

35 Enero-Abril Dr. Cesar Carmelino, Dr. Juan A. Flores, Dra. Reyna Boggiano Tecnica propia: Laser endoluminal y cirugía minimamente invasiva para el tratamiento de la safena interna insuficiente causada por perforante de tipo hunter incompente: importancia de la enfermedad ocasionada por perforantes insuficientes como causa principal de la enfermedad venosa, ha sido motivo de preocupación por generaciones de cirujanos, destacando las técnicas radicales como la cirugía que Linton describió en 1938 de ligadura de las venas perforantes del sistema profundo a superficial de la pierna para disminuir la hipertensión venosa(10), pasando por la técnica de la valva de Cigorraga (11) en la década de los 50, evolucionando con cirugías diversas hasta Hauer (12) que describe en 1985 la ligadura endoscópica sub fascial de perforantes SEPS, técnica que ha representado un inmenso avance y sigue vigente hasta el momento. En nuestra experiencia personal, hemos detectado un incidencia de Perforante de Hunter incompetente como causa única de incompetencia de safena interna en 5% (15 casos) en 300 ecografías consecutivas de pacientes con indicación de tratamiento quirúrgica en un periodo de 18 meses. Según la literatura revisada la vena perforante de Hunter se presenta entre el 6 al 39% de los casos como punto de partida de la enfermedad venosa, siendo más frecuente casi constantemente en los casos más severos y en las recidivas varicosas (13). Esta vena es la que más influye en la patología varicosa del muslo, por su desembocadura directa en la safena interna a nivel del canal de Hunter, por ello el abordaje adecuado evita complicaciones posteriores. La aproximación convencional ha significado grandes incisiones por la ubicación anatómica, sangrados, fracasos e induraciones de larga duración. Cuando no se atiende correctamente el punto de la insuficiencia que determina un reflujo que actúa sobre safena interna, hace que no sea exitoso el tratamiento de la safena ya que quedando indemne la perforante incide sobre 4127

36 Enero-Abril Dr. Cesar Carmelino, Dr. Juan A. Flores, Dra. Reyna Boggiano Tecnica propia: Laser endoluminal y cirugía minimamente invasiva para el tratamiento de la safena interna insuficiente causada por perforante de tipo hunter incompente: plexos aledaños y colectores accesorios. Obteniendo como resultado un tratamiento incompleto de la enfermedad al no resolver todos los puntos de insuficiencia que se presentan, lo que conlleva a la posterior recidiva (9) Proponemos esta técnica como modelo de solución práctica, sencilla de abordaje de la perforante insuficiente de Hunter directa a la safena interna, sin sangrado, sin grandes incisiones, con poca posibilidad de recidiva y con un tratamiento completo del origen del reflujo y de la safena secundariamente enferma; que se facilita con la ayuda del láser y el Ecodoppler, siendo estas, herramientas indispensables del cirujano venoso actual. De manera que con una técnica eco asistida, podemos punzar la safena en el maléolo interno o en la región patelar, navegar con la guía en forma ascendente y luego con la fibra óptica. Posteriormente ubicándonos con el auxilio del transductor se aprecia el catéter dentro de la safena sobre la desembocadura de la perforante de Hunter. Con ayuda de la luz guía que emite la punta de la fibra, es muy sencillo realizar por medio de una pequeña incisión, una disección hacia la safena y luego elevando la safena interna podemos recorrer la perforante cuidadosamente hasta su punto de emergencia sobre la fascia, procediendo a ligarla lo más proximal al sistema venoso 4128

37 Enero-Abril Dr. Cesar Carmelino, Dr. Juan A. Flores, Dra. Reyna Boggiano Tecnica propia: Laser endoluminal y cirugía minimamente invasiva para el tratamiento de la safena interna insuficiente causada por perforante de tipo hunter incompente: profundo posible. Resolviendo el origen del reflujo. Hemos realizado hasta la fecha en el curso de los dos últimos años 12 casos con esta técnica obteniendo la exclusión completa de la perforante insuficiente y la resolución del reflujo de la safena distal, así como su total ablación (Fig.5). Conclusiones La vena perforante de tipo Hunter insuficiente como causa única de enfermedad varicosa está presente en un número importante de pacientes con insuficiencia venosa de miembros inferiores. El alto índice de sospecha tanto al examen físico inicial con el uso del Doppler y el estudio complementario de ecografía Doppler color con el mapeamiento venoso deben descartar la presencia de esta vena para su posterior tratamiento. El adecuado abordaje de una Hunter incompetente es primordial para un adecuado manejo de la enfermedad varicosa secundaria a ésta. El laser endoluminal con guía ecográfica intraoperatoria nos da la certeza de su ubicación para el posterior cierre de la misma. La técnica abierta nos asegura la ligadura y por consiguiente el fin definitivo de la causa de la enfermedad y determina casi por completo la ausencia posterior de recidiva. La técnica combinada con el laser endoluminal con guía ecográfica y la técnica a cielo abierto con cirugía mínima invasiva es una propuesta de fácil aplicación, con una curva de aprendizaje corta y con resultados tanto clínicos como estéticos muy buenos. 4129

38 Enero-Abril Dr. Cesar Carmelino, Dr. Juan A. Flores, Dra. Reyna Boggiano Tecnica propia: Laser endoluminal y cirugía minimamente invasiva para el tratamiento de la safena interna insuficiente causada por perforante de tipo hunter incompente: Bibliografia 1. Evans CJ, Fowkes FGR, Ruckley CV, Lee AJ. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 1999;53: Kurz X, Kahn SR, Abenhaim L, et al. Chronic venous disorders of the leg: epidemiology, outcomes, diagnosis and management: summary of an evidence-based report of the VEINES task force. Int Angiol 1999;18: Labropoulos N. Hemodynamic changes according to the CEAP classification. Phlebolymphology 2003;40: Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel WB. The epidemiology of varicose veins: the Framingham Study. Am J Prev Med 1988;4: Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty DC, Martin R, Blewett R, Ross F. Prevalence of leg ulceration in a London population. QJM 2004;97: Lee AJ, Evans CJ, Allan PL, Ruckley CV, Fowkes FG. Lifestyle factors and the risk of varicose veins: Edinburgh Vein Study. J Clin Epidemiol 2003;56: John J. Bergan, M.D., Geert W. Schmid-Schönbein, Ph.D., Philip D. Coleridge Smith, D.M., Andrew N. Nicolaides, M.S., Michel R. Boisseau, M.D., and Bo Eklof, M.D., Ph.D Chronic Venous Disease NEJM 2006;355: Bottini Oscar. Forum Vol 11 N 1, Venas Perforantes. Clinica-Anatomia. Tratamiento. Prof. Antonio Pietravallo. Libro de Texto, Buenos Aires Linton RR, The comunicating veins of the lower and the operative technique for the ligation. Ann Surg 1938, 107: Cigorraga J y col.; El tratamiento quirúrgico de la insuficiencia de venas comunicantes. Técnica de la sección subaponeurótica de comunicantes. Bol. y Trab. de la Sociedad Argentina de Cirujanos. 1958; 19: Hauer G. The endoscopic sufascial divition of the perforating veins. Preliminary report. VASA 1985, 14: V Ibegbuna, KT Delis, and AN Nicolaides Haemodynamic and clinical impact of superficial, deep and perforator vein incompetence. Eur J Vasc Endovasc Surg, May 1, 2006; 31(5): S. Tagarro-Villalba et al. Angiología 2005; 57(4):

39 Enero-Abril L. Cruz, M. Rocha, V. Riambau "La cobertura de ramas importantes: cuándo y cómo revascularizarlas?" ORIGINALES "La cobertura de ramas importantes: cuándo y cómo revascularizarlas?" Coverage of important branches: when and how to revascularize? L. Cruz, M. Rocha, V. Riambau División de Cirugía Vascular. Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, España Resumen Las patologías aórticas a menudo compromete sus ramas y el manejo endovascular implica tener en cuenta que, dependiendo de su importancia, se cubran intencionadamente o se deban realizar procedimientos para conservarlas patentes. En el siguiente artículo se describen, según el territorio vascular, las diversas opciones terapéuticas. Abstract Aortic pathologies often commits its branches and endovascular management implies taking into account that, depending on its importance, intentionally covering or procedures to preserve them patent have to be carried out. The following article describes, according to the vascular territory, various treatment options. Correspondencia: V Riambau Cirurgía Vascular, Hospital Clínic Villarroel 170, Barcelona (SPAIN) vriambau@clinic.ub.es Recibido: 18 de julio, 2011 Aceptado: 17 de Agosto 2011 Antecedentes La cirugía endovascular de la aorta ha sido considerada como un importante avance en la reparación de la aorta. Sin embargo, algunas limitaciones aún quedan por superar. Una de las situaciones específicas de interés es la proximidad y el compromiso de las ramas relevantes de la aorta. No hay duda acerca de 4131

40 Enero-Abril L. Cruz, M. Rocha, V. Riambau "La cobertura de ramas importantes: cuándo y cómo revascularizarlas?" la importancia capital de ramas como el tronco braquiocefálico, la arteria carótida izquierda, mesentérica superior o las renales. Sin embargo, no hay un total consenso acerca de la importancia de otras ramas de la aorta como la arteria subclavia izquierda, intercostales grandes, el tronco celíaco y las arterias hipogástricas. Por lo tanto su cobertura intencionada, sin revascularización previa, se puede realizar sin mayores consecuencias clínicas, en algunas circunstancias. Pero la cobertura no es el único mecanismo isquémico en relación con las ramas de la aorta. La embolización de estas arterias es controversial por la dificultad técnica y por no estar exenta de complicaciones (1). Cobertura del tronco braquiocefálico y la arteria carótida izquierda La cobertura intencionada de estas arterias se debe evitar siempre sin su previa revascularización. Las técnicas quirúrgicas de revascularización incluyen las derivaciones extra-anatómicas, transposiciones o técnicas de redirección de flujo. Entre los procedimientos endovasculares que se han sugerido para mantener el flujo arterial a través de estos importantes vasos se encuentran las endoprótesis ramificadas, fenestradas o festoneadas, y también las técnicas de chimenea se han aplicado con éxito en el arco (2). Cobertura de la arteria subclavia izquierda izquierda dominante, ante un segmento aórtico cubierto largo o en pacientes con antecedentes de intervenciones en la aorta abdominal(3). Las derivaciones extra-anatómicas o transposición de vasos puede ser realizada antes de su cobertura endovascular. Además, las endoprótesis ramificadas, fenestradas, festoneadas o las chimeneas se han aplicado. Pero una fuerte evidencia no está disponible a favor de la revascularización previa. Cobertura de la arteria radicular magna El mecanismo de aparición de la paraplejia ha sido revisado después de la era endovascular. La red de colaterales y las condiciones hemodinámicas desempeñan un papel importante en la aparición de esta complicación neurológica. En consecuencia, debido a su origen multifactorial y la dificultad técnica asociada a su revascularización, las intercostales grandes no son revascularizadas en la reparación endovascular de aorta. Cobertura del tronco celíaco Una vez más, este también es un tema controvertido debido a la posible compensación a través de la red anatómica colateral (Figura 1A). Sin embargo, ante de una prueba de oclusión negativa, la mayor parte de los expertos prefieren preservar esta arteria en lugar de cubrirla. Este es un tema controvertido. La mayor parte de los expertos recomiendan su revascularización en los casos electivos o por lo menos en los de alto riesgo de paraplejia como por ejemplo ante una arteria vertebral 4132

41 Enero-Abril L. Cruz, M. Rocha, V. Riambau "La cobertura de ramas importantes: cuándo y cómo revascularizarlas?" A B C Fig. 1 A: Reconstrucción 3D de Aneurisma de Aorta Tóracico tratado con endoprótesis enrasada sobre la Arteria Mesentérica Superior y embolización previa del Tronco Celiaco (flecha), apreciándose adecuada circulación colateral. Fig. 1 B: Reconstrucción 3D de Aneurisma de Aorta Torácica con implante de endoprótesis torácica festoneada sobre el Tronco Celiaco. Fig. 1 C: Reconstrucción 3D de Aneurisma de Aorta Abdominal Suprarenal tratado con endoprótesis ramificada hacia mesentérica superior y renales, en paciente con antecedente de derivación Aorto-bifermoral por Aneurisma de Aorta Abdominal Infrarenal. Las derivaciones extra-anatómicas desde la aorta, arterias mesentérica superior o renales puede ser considerada. Los métodos endovasculares, como el dispositivo fenestrado, ramificado (figura 1 B), festoneado (figura 1 C) o la técnica de chimenea, también puede ser útil en algunos casos (4). Cobertura de la arteria mesentérica superior Existe un consenso importante con respecto a esta rama. La arteria mesentérica superior permeable debe permanecer abierta a través del tiempo. Entonces, técnicas similares a las señaladas para el tronco celíaco se pueden aplicar ante este escenario. 4133

42 Enero-Abril L. Cruz, M. Rocha, V. Riambau "La cobertura de ramas importantes: cuándo y cómo revascularizarlas?" Cobertura de las arterias renales Los mismos comentarios deben ser considerados para las arterias renales al igual que para la arteria mesentérica superior (figura 2). En circunstancias extremas, el sacrificio del peor riñón puede estar justificado. Cobertura de las arterias hipogástrica La complicación más común después de la oclusión de las hipogástricas es la claudicación glútea. Existen otras complicaciones que pueden amenazar la vida, como la isquemia de la médula espinal o la colitis isquémica, pero son menos frecuentes. La preservación de una de las arterias hipogástricas es recomiendada. Sin embargo, la compensación por colaterales de nuevo puede explicar las relativas inocuas consecuencias después de la oclusión hipogástrica bilateral. Las oclusiones proximales y secuenciadas se desempeñan mejor que las realizadas distalmente y de forma simultánea. Sin embargo, con el fin de preservar la circulación hipogástrica, varias técnicas pueden ser tomadas en cuenta. Las técnicas quirúrgicas como el bypass o la transposición de la arteria ilíaca externa se pueden realizar. Soluciones endovasculares como endoprótesis bifurcada o trifurcada, chimeneas o endo-bypasses a la arteria ilíaca interna, han sido reportadas (5) (figura 3). Fig. 2: Reconstrucción 3D de Aneurisma de Aorta Abdominal tratado mediante implante de endoprótesis Aorto-uniliaca con técnica de chimeneas en Arteria Mesentérica Superior y renales, y derivación fémoro-femoral, con adecuada permeabilidad Fig. 3: Reconstrucción 3D de Aneurisma de Aorta Abdominal con Aneurisma de Iliaca Primitiva derecha y olcusión crónica de hipogástrica izquierda, tratado mediante implante de endoprótesis trifurcada para preservar la Arteria Iliaca Interna Derecha (flecha).

43 Enero-Abril L. Cruz, M. Rocha, V. Riambau "La cobertura de ramas importantes: cuándo y cómo revascularizarlas?" Conclusiones La cobertura de las ramas de forma intencional o no deben ser evitadas. Las técnicas de rescate y de revascularización previas se debe aplicar cuando sea necesario. Algunas ramas laterales deben estar siempre revascularizadas. Otras pueden ser selectivamente tratadas. La red colateral puede explicar el resultado benigno de algunas oclusiones.. Bibliografía 1. Frederik H.W. Jonker, MD, John Aruny, MD, and Bart E. Muhs, MD, PhD. Management of Type II Endoleaks: Preoperative versus Postoperative versus Expectant Management. SeminVascSurg 22: V.M. Bhamidipaty, K. Sieunarine. A Novel Endovascular Technique for Exclusion of Inner Curve Aortic Arch Aneurysm. Eur J VascEndovascSurg (2008) 36, Múltiples técnicas quirúrgicas y endovasculares se han diseñado y probado para revascularizar ramas importantes. 3. Brant W. Ullery, MD, Albert T. Cheung, MD, Ronald M. Fairman, MD, Benjamin M. Jackson, MD, Edward Y. Woo, MD, Joseph Bavaria, MD, Alberto Pochettino, MD, and Grace J. Wang, MD.Risk factors, outcomes, and clinical manifestationsof spinal cord ischemia following thoracicendovascular aortic repair. J VascSurg 2011; 54: Raphael Coscas, MD, HichamKobeiter, MD, Pascal Desgranges, MD, PhD, andjean-pierre Becquemin, MD.Technical aspects, current indications, and results of chimney grafts for juxtarenal aortic aneurysms. J VascSurg 2011; 53 (6): Kevin Casey,Weesam K. Al-Khatib,and Wei Zhou. Hypogastric Artery Preservation During Aortoiliac Aneurysm Repair. Ann VascSurg 2011; 25: 133.e1-133.e8 4135

44 Enero-Abril Cesar E Jimenez MD, et al. Tecnica de chimenea para aneurismas de aorta abdominal ORIGINALES Tecnica de chimenea para aneurismas de aorta abdominal Chimney technique for abdominal aorta aneurysms Cesar E Jimenez MD, Giovany Rios MD, Juan Rafael Correa MD Servicio de Cirugia Vascular & Endovascular Hospital Universitario de San Ignacio, Bogota, Colombia Resumen Objetivo Presentar nuestra experiencia inicial con la técnica de chimenea en casos de aneurismas para renales, sin cuello proximal de anclaje Metodos Entre el año 2009 y 2010, se realizaron 59 procedimientos endovasculares para aneurismas de aorta, 3 pacientes fueron sometidos a la técnica de chimenea al mismo tiempo que la reparación endovascular del aneurisma, todos hombres, edad promedio de 68,3 años. Correspondencia Pontificia Universidad Javeriana Bogota, Colombia cesarejmd@yahoo.com Recibido: 30 septiembre 2011 Aceptado: 1 Noviembre La técnica de chimenea implementada fue la utilización de stents cubiertos (Viahban-Gore Medical, Flagsstaff, AZ, Estados Unidos) paralelos al cuerpo de la endoprotesis aortica (Zenith-Cook medical, Bloomington, IN, USA) para preservar el flujo de la rama aortica y extender el cuello proximal de fijación de la endoprotesis. Todos los pacientes tenían aneurismas para renales, con cuellos entre 0 a 7 mms de longitud, no aptos para las prótesis convencionales por el riesgo a endo fuga tipo I o cubrimiento de alguna rama visceral aortica con subsecuentes complicaciones. Se colocaron en total 4 stents cubiertos, tres en Las arterias renales y uno en la arteria mesentérica superior. Un paciente requirió dos stents renales dada la longitud del vaso Y Otro requirió una derivación iliorenal bilateral previa. Los pacientes no presentaron endofugas tipo I, en ninguno de los seguimientos realizados tomográficamente a 12 meses ni tampoco tuvieron disfunción renal. Consideramos que la técnica de chimenea

45 Enero-Abril Cesar E Jimenez MD, et al. Tecnica de chimenea para aneurismas de aorta abdominal es una técnica que se puede hacer con baja morbimortalidad, pero atendiendo a ciertos detalles técnicos y escogencia del paciente. Palabras clave: EVAR (Endovascular Aneurysm Repair)-Aneurisma de aorta Abdominal-Cuello corto-aneurisma Pararenal- Técnica de chimenea-. Abstract Total 4 were placed in covered stents, three renal arteries and one in the superior mesenteric artery. One patient required two stents renal given the length of the vessel and another required a shunt after bilateral iliorenal. Patients showed no type I endoleaks in any of the tomographic follow-ups to 12 months nor had renal dysfunction. We consider the use of chimney is a technique that can be done with low morbidity and mortality, but according to certain technical details and patient choice. Objective To present our initial experience with the technique of chimney in cases of aneurysms to renal proximal anchor neckless Methods Between 2009 and 2010, 59 endovascular procedures were performed for aortic aneurysms, 3 patients underwent the technique of chimneys while endovascular aneurysm repair, all male, mean age 68.3 years. The technique implemented used covered stents (Viabahn-Gore Medical, Flagstaff, AZ, USA) parallel to the body of aortic endoprosthesis (Zenith-Cook Medical, Bloomington, IN, USA) to preserve the flow of the branch aortic neck and extend the proximal attachment of the stent. All patients had aneurysms to kidney, with necks between 0 a7 mm in length, not suitable for conventional prostheses the risk of endo leak type I or any branch coverage with subsequent visceral aortic complications. Keywords: EVAR (Endovascular Aneurysm Repair)-Abdominal aortic aneurysm-neck shortpararenal aneurysm-chimneys Introduccion Los procedimientos endovasculares para el manejo de aneurismas de aorta abdominal (AAA) han evolucionado tremendamente en los últimos 20 años, los avances en los materiales, perfiles de introducción, refinamiento de las técnicas Y de los sistemas de visión radiográfica sumado a la experiencia que los cirujanos vasculares han ganado día a día con estos procedimientos, ha expandido la población de pacientes elegibles para tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal (EVAR). La fijación infra renal de las prótesis endovasculares ha sido uno de los factores limitantes para el reparo endovascular de AAA y representa uno de los factores más importantes de falla o éxito del procedimiento. Se estima que un 30%-40% de pacientes con AAA no son candidatos a EVAR por falta de cuello proximal, opciones alternativas para estos pacientes incluye la cirugía abierta, los 4137

46 Enero-Abril Cesar E Jimenez MD, et al. Tecnica de chimenea para aneurismas de aorta abdominal procedimientos híbridos con relocalización de las ramas (debranching visceral), las prótesis fenestradas (f-evar), todas con complicaciones y dificultades. El manejo quirúrgico ha sido el tradicional, pero con importantes comorbilidades siendo las más importante la falla renal post quirúrgica, con necesidad de diálisis (9%-15%) y la paraplejia (16%) (1) La técnica de chimenea (ch-evar) fue descrita por Greenberg y es una opción para extender u obtener cuello de anclaje proximal en los AAA, por medio de la utilización de stents recubiertos que canalicen el flujo de las arterias renales o de la arteria mesentérica superior. La literatura en esta técnica es realmente poca y se limita a series de casos, con seguimientos a corto plazo, el objetivo de nuestro trabajo es presentar 3 casos manejados con esta técnica y el seguimiento a 6 y 12 meses, clínica e imagen lógicamente, describir la técnica que utilizamos y los resultados. Materiales y metodos Del grupo de 59 pacientes intervenidos por vía endovascular en el Hospital de San Ignacio, extrajimos 3 pacientes sometidos a Ch-EVAR, los cuales tenían aneurismas de aorta abdominal mayor a 5,5 centímetros sin signos de ruptura. Se evaluaron con angiotomografias de cortes menores a 3mms y se realizo la planeación, con mediciones de los diámetros de las arterias viscerales y la distancia entre ellas para poder determinar la posibilidad de la técnica de chimenea, la zona de aterrizaje de la endoprotesis y escoger los dispositivos adecuados, para obtener una zona de anclaje proximal de al menos 15mms. El número máximo de vasos que se puede usar técnica de chimenea nunca se ha estudiado sistemáticamente y es aún 4138 desconocido, pero basado en otras experiencias, nosotros decidimos que máximo dos vasos se podían realizar chimenea. Se solicito creatininas post operatoria en los 3 pacientes, siendo normal; el seguimiento se hizo con tomografía, examen clínico, nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatininas a las 48 hs del procedimiento, a los 6 meses y al año. Se pudo realizar seguimiento completo en solo dos pacientes, ya que el tercero falleció por infarto agudo del miocardio a los 4 meses del procedimiento. El paciente al cual se le coloco el stent mesentérico se sometió a una derivación iliorenal en PTFE e de 6mms, 5 días antes del procedimiento endovascular, para aumentar la zona de anclaje y colocar la rama de la chimenea a la arteria mesentérica superior. Las variables estudiadas fueron mortalidad a 30 días, función renal (creatinina), incidencia de endo fuga tipo uno y permeabilidad de las reconstrucciones al momento del procedimiento, alas 48hs, 6m y 12meses. Otras variables estudiadas fueron: comorbilidades asociadas, edad, genero, complicaciones perioperatorias, tipos de dispositivos utilizados, creatinina preoperatoria y post operatoria, ramas viscerales a las cuales se les colocaron stents, numero de stents utilizados Tecnica Todos los pacientes a quienes se les practicó Ch-EVAR, fueron planeados para ello y ningún caso fue por accidentes intraoperatorios que requirieron de urgencia el procedimiento; es así que todos los pacientes recibieron nefroprotección previa (24 horas antes y después del procedimiento) en vista del riesgo

47 Enero-Abril Cesar E Jimenez MD, et al. Tecnica de chimenea para aneurismas de aorta abdominal Fig. 1: Abordaje quirúrgico de la arteria axilar de falla renal por la manipulación y el uso de medio de contraste. Se sometieron al procedimiento con anestesia general y heparinización plena con 5000u de heparina, y reversión al final con protamina. Para la endoprotesis abdominal se utilizaron dos incisiones transversas convencionales en la región inguinal, se introdujo la guía de alto soporte y el catéter pigtail y para los stents de las ramas viscerales se utilizaron incisiones en los miembros superiores para abordaje de la arteria axilar en su primera y segunda porción (Fig.1), por esta vía se introdujeron introductores 6 french cortos y posterior a ello se canalizaron las ramas deseadas con guías hidrofilicas 0,035 de 260cms de longitud y catéteres multipropósito o vertebral, posteriormente se cambiaron por guías de alto soporte, guías supracore 0,035 con punta recta floopy larga de 260cms de longitud (Abbott Vascular, Illinois, USA), y se cambiaron los introductores cortos por introductores flexor de Cook hidrofilicas de 8 a 10 Fr de acuerdo al diámetro del stent escogido y se dejaron estos introductores dentro de las ramas viscerales (Fig. 2). Posteriormente introdujimos los stents cubiertos tipo Viabahn (Gore Medical, Flagstaff,AZ, Estados Unidos) listos para el despliegue dentro de los introductores y en una posición para cubrir la rama visceral al menos 2 cts. y 2cts hacia la aorta, ya canalizadas las ramas viscerales deseadas con los introductores colocados en posición, se introdujo el cuerpo principal de la endoprotesis aortica por vía femoral, en nuestros casos, una Zenith de Cook (Cook medical, Bloomington, IN, USA, Bloomington, 4139

48 Enero-Abril Cesar E Jimenez MD, et al. Tecnica de chimenea para aneurismas de aorta abdominal Fig. 2: Colocación del introductor en la renal izq. para proteger el stent-chimenea IN, USA), se desplegó la endoprotesis y se libero el free flow proximal, posterior a esto se retrajeron los introductores flexor y se dejaron en posición intra arterial visceral los stents cubiertos se realizaron inyecciones de control y se liberaron los stents cubiertos, se procedió a angioplastia con balón coda del cuerpo proximal de la endoprotesis y al mismo tiempo se dilataron los stents cubiertos por vía axilar, con balones de angioplastia convencionales, es muy importante que esta insuflación se haga al tiempo y simétrica y durante un periodo de tiempo muy corto, entre 2 a 4 segundos, este paso está diseñado para acoplar lo mejor posible los stents y el cuello de la endoprotesis 4140 a la aorta nativa y disminuir el riesgo de endofugas tipo uno (Fig. 3). Posteriormente se canaliza la pata contra lateral y se introduce el pigtail a la aorta y se realiza angiografía de control para evaluar la necesidad de mas angioplastia o extensión de los stents con otro stent cubierto, si todo está bien se continua la endoprotesis abdominal de manera convencional, las arterio disecciones axilares se cierran con jaretas sobre los introductores en prolene 5 a 7 ceros dependiendo del diámetro de la arteria. Otro detalle técnico importante es retraer los introductores Flexor antes de la liberación de

49 Enero-Abril Cesar E Jimenez MD, et al. Tecnica de chimenea para aneurismas de aorta abdominal los stents cubiertos, de otra manera la liberación se haría dentro de los introductores. Los pacientes se trasladaron extubados a la unidad de cuidado intensivo, sin necesidad de soporte inotrópico o ventilatorio; se inicio asa 100mg por día y 75 mg de Clopridrogel a las 8 horas del procedimiento. Se solicito creatininas post operatoria (48hs) en los 3 pacientes, siendo normales y luego angiotomografias de acuerdo al seguimiento establecido. Resultados El seguimiento se realizo a las 48 horas, 6 meses y 12 meses después del procedimiento, clínicamente con creatinina sérica y angiotomografias de cortes finos (menos de 3mms), lamentablemente uno de los pacientes falleció en el seguimiento al 4 mes por un infarto agudo del miocardio y la recolección fue incompleta por este incidente pero tuvimos controles tempranos completos en los 3 pacientes. Los pacientes fueron de género masculino, con un promedio de edad de 68,3 años, la comorbilidad asociada encontrada fue que el 100% de los participantes presentaron antecedentes de hipertensión arterial, los 33,3% antecedentes de diabetes mellitus, el 33,3% de enfermedad coronaria. Ningún paciente presentó EPOC como antecedente, como lo muestra la tabla 1. El procedimiento se realizó mediante anestesia general. La duración promedio del procedimiento fue de 3 horas 10 minutos. Fig. 3 Angiografía de comprobación de la permeabilidad de la chimenea sin fugas tipo I. 4141

50 Enero-Abril Cesar E Jimenez MD, et al. Tecnica de chimenea para aneurismas de aorta abdominal Tabla 1. Comorbilidad asociada HTA DM ENFERMEDAD CORONARIA EPOC Porcentaje de pacientes 100% 33,3% 33,3% 0% El diámetro del AAA fue en promedio de 6,5. La longitud de cuello fue de 0,4mm. Como se observa en la tabla 2, la creatinina preoperatoria tuvo un nivel promedio de 0,967, mientras que la creatinina a las 48 horas tuvo un nivel promedio de 1,1, a los 6 meses tuvo un nivel promedio de 0,95 y a los 12 meses tuvo un nivel promedio de 0,85. Tabla 2. Niveles de creatinina Preoperatoria A las 48 h. A los 6 meses A los 12 meses Nivel promedio de creatinina 0,976 mg/dl 1,1 mg/dl 0,95 mg/dl 0,85 mg/dl Lo cual indica que la función renal no tuvo fluctuaciones y por ende no presentó daño alguno secundario al procedimiento o la presencia de los stents. El 100% de los pacientes no presentó endofugas tipo I a las 48 horas, ni a los 6 meses, y tampoco a los 12 meses, como se observa en la tabla 3. Con respecto a las arterias a las cuales se realizo chimenea, se usaron en dos renales y en una arteria mesentérica superior, ver tabla 4, un paciente requirió la utilización de dos stents cubiertos en vista de la longitud a cubrir y de la arteria renal. Tabla 3. Presencia de endofugas A las 48 h. A los 6 meses A los 12 meses Presencia de endogugas 0% 0% 0% Tabla 4. Porcentaje de acuerdo al tipo de rama visceral ARD ARI AMS Porcentaje de pacientes 33,3% 33,3% 33,3% 4142

51 Enero-Abril Cesar E Jimenez MD, et al. Tecnica de chimenea para aneurismas de aorta abdominal La endoprotesis utilizada fue en el 100% de los casos tipo Cook zenith (Cook medical, Bloomington, IN, USA,). El tipo de stent utilizado en el 100% de los participantes fue de tipo Viahban ( Gore Medical, Flagsstaff, AZ, Estados Unidos). El diámetro del stent fue en promedio de 6,67, con un rango entre 5 y 10. El 100% de los participantes no requirió procedimientos adicionales. Ninguno de los participantes presentó mortalidad a los 30 días y tampoco complicaciones. No requirieron conversión a cirugía abierta. El paciente que falleció a los 4 meses, no fue por ningún tipo de afectación relacionado con el procedimiento. El éxito angiográfico inmediato fue del 100%., no se evidenciaron endofugas tipo I o II, no hubo desplazamientos o acodaduras (kinking) de ninguno de los stents, y el flujo a la rama que se le aplico la chimenea fue normal desde el punto de vista angiográfico. El seguimiento a largo plazo fue de 12 meses, ninguna de las reconstrucciones en este tiempo se ocluyó o generaron síntomas en los pacientes. Durante el seguimiento tomográfico no se evidencio oclusión, no Se presento falla renal o necesidad de hemodiálisis temporal o definitiva. El paciente con el stent mesentérico, tampoco presento síntomas de isquemia mesentérica y el análisis con dúplex mostro permeabilidad completa del vaso. Discusion Los AAA se pueden clasificar de acuerdo a la relación que tenga el aneurisma con las arterias renales, la mayoría tienen un espacio entre la emergencia de las arterias renales y el inicio del aneurisma, esta porción se llama cuello, pero existe un grupo de aneurismas que se denominan yuxtarenales y son aquellos que no tienen cuello, pudiendo comprometer las arterias renales(para renales) o simplemente terminar justo antes de su emergencia (yuxtarenales).la incidencia de este tipo de aneurismas es del 15%-16%. El manejo quirúrgico ha sido el tradicional, pero con importantes comorbilidades siendo las más importante la falla renal post quirúrgica, con necesidad de diálisis (9%-15%); y paraplejia (16%) El EVAR 1-Trial, demostró una mortalidad para el EVAR De 1,7% a 30 días versus la cirugía abierta del 4,7% a 30 días (odds ratio 0, 35; 95% CI: 0,16-0,77;P=0,09) (2), por lo tanto las técnicas endovasculares representan un procedimiento menos mórbido para pacientes con múltiples complejidades. El primer reporte de corrección quirúrgica de aneurismas yuxtarenales fue en 1986 por Crawford et al., reportando una mortalidad de 7,9%-8%, necesidad de diálisis permanente del 8%; una serie grande pacientes (257) con aneurismas yuxtarenales fue publicada en 1999, en la Universidad de California, mostrando una mortalidad del 5,8%, falla renal del 41% y hemodiálisis permanente del 4,3% (3) En 2002, Sarac et al. Publicaron una serie de 138 correcciones abiertas de aneurismas yuxtarenales y en 27% de estos casos se realizo reconstrucción renal, la mortalidad fue del 5,1%, con dos muertes atribuidas a isquemia mesentérica, se presento insuficiencia 4143

52 Enero-Abril Cesar E Jimenez MD, et al. Tecnica de chimenea para aneurismas de aorta abdominal renal crónica en 28% de casos, el único factor asociado a estas complicaciones fue el clampeo de la aorta suprarrenal(3,4). Shortell et al. Publicaron 112 pacientes con aneurismas yuxtarenales, con una mortalidad de 6%, complicaciones cardiacas del 23% y pulmonares del 20%.(4) La condición más importante para poder realizar un reparo endovascular de AAA, es la longitud del cuello, al inicio se exigía una longitud de cuello proximal de al menos dos centímetros, actualmente con el refinamiento de la tecnología y la experiencia de los operadores se puede realizar EVAR con cuellos hasta de 1 cm de longitud (5), aumentando el riesgo de endofuga tipo Ia. La mejor opción para solucionar problema, son las prótesis fenestradas o con ramas, pero son costosas, llevan mucho tiempo en su fabricación (especialmente si se necesitan en casos urgentes) y en algunos países de Latinoamérica no están disponibles. en 15 de ellos usaron la Ch-EVAR, (Fig. 4) con 100% de éxito técnico inmediato, una endofuga tipo II temprana de una rama a la arteria mesentérica superior, con seguimiento a 6-8 meses ; una de las ramas se ocluyo a los 45 días post operatorios y el paciente requirió Trombectomia abierta más un puente iliorenal, durante el seguimiento ningún paciente requirió hemodiálisis y no hubo muertes relacionadas al aneurisma, este grupo concluyo que la Ch-EVAR se puede realizar y es segura pero se necesitan más pacientes y seguimiento a largo plazo para evaluar su utilidad (7). Nosotros estamos de acuerdo que se necesitan más estudios y casos para poder dar conclusiones mas valederas. El procedimiento Ch-EVAR se puede utilizar como una técnica planeada o como una medida salvadora cuando se ocluye de manera accidental alguna rama visceral, la Las principales complicaciones asociadas a cuello corto son: endofuga tipo I, migración del dispositivos, oclusión o trombosis de las arterias renales, sangrado o ruptura aortica por manipulación o angioplastia excesiva en busca de un sello adecuado. (6); en nuestro trabajo que es una serie muy pequeña, el éxito técnico fue muy bueno y no se evidenciaron complicaciones por disfunción del stent cubierto. Greenberg y cols. Fueron los primeros en describir la técnica de chimenea o snorkel, con la utilización de stents cubiertos paralelos al cuerpo principal de la endoprotesis para preservar el flujo por las arterias viscerales, desde esta primera descripción, muchos han tratado aneurismas para renales, yuxtarenales y torácicos con esta técnica (6) El estudio más grande de técnica de chimenea para manejo de aneurismas para renales, es el del grupo de Munster en Alemania, donde realizaron 390 casos de EVAR en dos años, y 4144 Fig. 4: Dibujo esquemático de la Ch-EVAR (tomado de CHIMNEY GRAFTS AND AORTIC STENT-GRAFTS Ohrlander et al. J ENDOVASC THER 2008; 15: )

53 Enero-Abril Cesar E Jimenez MD, et al. Tecnica de chimenea para aneurismas de aorta abdominal técnica se ha utilizado en las arterias renales, la arteria mesentérica superior y para los casos de aorta torácica con la arteria carótida izquierda y el tronco braquiocefálico Ningún stent está diseñado para el procedimiento Ch-EVAR, en nuestra experiencia utilizamos el Viabahn dadas sus características de flexibilidad y diferentes diámetros y longitudes para poder acomodar a una anatomía compleja. El grupo del Dr Ohrlander et al. (8) para los procedimientos Ch-EVAR utilizaron inclusive stents descubiertos con poca referencia a endofugas, la escogencia de los dispositivos fue dictada por la preferencia del cirujano y la disponibilidad del insumo en cada lugar. La eficacia terapéutica y seguridad de este procedimiento endovascular debe compararse con la cirugía abierta, que sigue siendo el gold standard, además se debe comenzar a comparar también con los procedimientos f-evar, en la medida que tengamos disponibilidad a esta tecnología. Experiencias en centros especializados reportan mortalidades a 30 días de 1,8%- 5,8% (9), las principales complicaciones son insuficiencia renal, infarto agudo del miocardio, neumonía, evento cerebro vascular entre el 10%-22% de casos; en nuestra pequeña serie no tuvimos ninguna complicación ni mortalidad a 30 días. El futuro de la cirugía aortica está dirigido a los procedimientos endovasculares, las prótesis fenestradas y con ramas parecen ser la mejor opción ya tenemos reportes de buenos resultados; en un estudio francés multicentrico de f-evar mostro un grupo de 134 pacientes, con una mortalidad temprana del 2%, y patencia de los vasos revascularizados endovascularmente del 99% por imagen angiográfica, la incidencia de hemodiálisis permanente o transitoria fue del 3% y 15 respectivamente (10) Verhoeven et al reportaron 100 pacientes en un periodo de 8 años sometidos a f-evar, con una mortalidad a 30 días de 1% y patencia de las ramas revascularizadas por vía endovascular del 93,3% a 5 años (11). El mecanismo por medio del cual se genera sello y no hubo fuga alrededor de la prótesis aortica y los stents cubiertos es multifactorial, las interacciones entre las dos prótesis y la pared aortica son importantes y escogimos los stents de PTFE con malla de nitinol dada su elasticidad y conformabilidad y la prótesis aortica de Cook por su versatilidad en cuellos complejos, fuerza radial proximal, navegabilidad en iliacas tortuosas y un sistema de despliegue seguro y preciso; a pesar que son dos materiales diferentes (PTFEe con nitinol y Dacrón con acero inoxidable) la interacción de los materiales fue optima. La formación de goteras o corredores entre las prótesis es una realidad, pero se ha visto que están sellan rápidamente, y la resistencia al flujo esta directamente relacionado la longitud del canal, por lo tanto entre más larga se la gotera, mas será la probabilidad de trombosis de esta. (12) Fuera de la indicación para tratar aneurismas yuxtarenales, la técnica de chimenea puede usarse para tratar endofugas tipo I de EVAR o Pseudoaneurismas proximales Anastomoticos secundarios a cirugía aortica abierta (13). 4145

54 Enero-Abril Cesar E Jimenez MD, et al. Tecnica de chimenea para aneurismas de aorta abdominal Conclusion La técnica de Ch-EVAR ha sido aplicada a patología de aorta torácica y abdominal en casos electivos y de emergencia de manera segura y con buenos resultados inmediatos, para poder aumentar las zonas de fijación de las endoprotesis y poder tratar patologías más complejas sin necesidad de realizar procedimientos abiertos que pueden llevar a una morbimortalidad mayor. Representa una buena alternativa cuando no se tienen las prótesis fenestradas o con ramas; Se necesitan más datos y estudios antes que esta promisoria técnica se use de manera amplia y se pueda confrontar con los resultados de cirugía abierta. Presentamos una serie pequeña de casos pero exitosa y consideramos una buena alternativa para casos complejos. Bibliografía 1. Gordon H. Martin, MD, Patrick J. O Hara, MD, Norman R. Hertzer, MD, Edward J. Mascha, MS, Leonard P. Krajewski, MD, Edwin G. Beven, MD, Daniel G. Clair, MD, and Kenneth Ouriel, Surgical repair of aneurysms involving the suprarenal, visceral, and lower thoracic aortic segments: Early results and late outcome J Vasc Surg 2000;31: Ontario Health Technology Assessment Series 2009; Vol. 9, No. Fenestrated Endovascular Grafts for the Repair of Juxtarenal Aortic Aneurysms An Evidence-Based Analysis 3. Jean-Claude JM, Reilly LM, Stoney RJ, Messina LM. Pararenal aortic aneurysms: the future of open aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 1999; 29: Charles A. West, MD,a Audra A. Noel, MD, Thomas C. Bower, MD, Kenneth J. Cherry, Jr, MD,Peter Gloviczki, MD, Timothy M. Sullivan, MD Manju Kalra, MD, Tanya L. Hoskin, BS, Jeffrey R. Harrington, MS, Factors affecting outcomes of open surgical repair of pararenal aortic aneurysms: A 10-year experience J Vasc Surg 2006;43: Lina J. Leurs, MS; Jur Kievit, MD; Pieter C. Dagnelie, PhD; Patty J. Nelemans, MD, PhD; and Jacob Buth, MD, PhD on behalf of the EUROSTAR Collaborators EUROSTAR Data Registry, Influence of Infrarenal Neck Length on Outcome of Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair J ENDOVASC THER 2006;13: Greenberg RK, Clair D, Srivastava S, et al. Should patients with challenging anatomy be offered endovascular aneurysm repair? J Vasc Surg. 2003; 38: Konstantinos P. Donas, MD, PhD, Giovanni Torsello, MD, PhD, Martin Austermann, MD, PhD, Arne Schwindt, MD, Nicola Troisi, MD, PhD, and Georgios A. Pitoulias, MD, PhD Use of Abdominal Chimney Grafts Is Feasible and Safe: Short-term Results J Endovasc, Ther. Vol 17 N. 5, Oct Tomas Ohrlander, MD; Bjorn Sonesson, MD, PhD; Krasnodar Ivancev, MD, PhD; Timothy Resch, MD, PhD; Nuno Dias, MD, PhD; and Martin Malina, MD, PhD, The Chimney Graft: A Technique for Preserving or Rescuing Aortic Branch Vessels in Stent-Graft Sealing Zones J ENDOVASC THER 2008;15: Chong T, Nguyen L, Owens CD, Conte MS, Belkin M. Suprarenal aortic cross-clamp position: a reappraisal of its effects on outcomes for Open abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2009; 49: Amiot S, Haulon S, Becquemin JP, Magnan PE, Lermusiaux P, Goueffic Y, et al. Fenestrated endovascular grafting: the French multicentre experience. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39: Verhoeven EL, Vourliotakis G, Bos WT, Tielliu IF, Zeebregts CJ, Prins TR, et al. Fenestrated stent grafting for short-necked and juxtarenal abdominal aortic aneurysm: an 8-year single-centre experience. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39: Hiramoto JS, Chang CK, Reilly LM, Schneider DB, Rapp JH, Chuter TA. Outcome of renal stenting for renal artery coverage during endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2009; 49: Lachat M, Frauenfelder T, Mayer D, et al.complete endovascular renal and visceral artery revascularization and exclusion of a ruptured type IV thoracoabdominal aortic aneurysm. J Endovasc Ther. 2010;17:

55 Enero-Abril Entrevistamos a: Por qué decidió ser médico? Esto ocurrió hace muchos años en mi ciudad natal de Mercedes (Uruguay). Al terminar la secundaria, muchos de mis mejores amigos entonces decidieron que iban a estudiar Medicina y a mi también me gusto la idea! De entrada, me gustaron mucho la anatomía e histología, y después (por 2-3 años) todo lo relacionado al sistema nervioso central. Sin embargo, cuando llegué a la clínica y los hospitales, el estado de la medicina neurológica entonces me desalentó mucho. y por qué escogió la Cirugía Vascular? Bueno, yo ya sabía que quería ser cirujano para tercer año en la Facultad de Medicina. Y tuve la oportunidad de integrarme a un equipo quirúrgico y empezar a operar (con mucha ayuda) desde la edad de 20 años parece increíble no? Y estoy seguro no sería posible hacerlo hoy! Decidí después de obtener el titulo de médico que ir a USA para el entrenamiento quirúrgico de postgrado en este país, Y así es como terminé aquí en Baltimore, Maryland. Fecha: Por Miguel Angel Serrano, endovascular.es Fue durante el tercer año de residencia que realmente me entusiasmé mucho con la cirugía vascular y decidí que esa sería mi especialidad. Tuve suerte de conseguir un Fellowship en el Baylor College of Medicine y Methodist Hospital en Houston, Texas con el Dr. Michael E. DeBakey y todo su equipo incluyendo Stanley Crawford, George Morris y otros cirujanos de gran renombre. 4147

56 Enero-Abril Qué personas han marcado su carrera profesional? Muchos. Mencionaría los siguientes: Raúl y Luis Praderi, y Juan Cendan en Montevideo; Ted Wilson y Constantinos Chilimindris en Baltimore; DeBakey y Crawford en Houston; y varios más. Debo mencionar también la influencia poderosa de Parodi, y Palmaz entre otros. Qué tres acontecimientos han marcado su carrera profesional? Tres cosas sobretodo: la decisión de hacer cirugía, de venirme a USA para entrenamiento quirúrgico (y el resto de mi vida!), y la decisión en el año 1987 (ya como cirujano vascular entrenado y certificado) de enfocarme y dedicarme a todo lo que tiene que ver con catéteres y lo endovascular. Fellows con el Dr. DeBakey en el Methodist Hospital, Houston. Año

57 Enero-Abril llamara simplemente vascular en el futuro me parece Fundadores de la ISES, International Society for Endovascular Surgery, en 1993 (foto derecha) y en 2008 ( foto izquierda) Qué diferencias existen hoy en día a nivel de diagnóstico y terapéutica endovascular entre Estados Unidos, Europa y Latino América? Muchas y pocas. En algunos países de Europa pareciera que estuvieran mas avanzados que nosotros en USA, sobretodo del punto de vista de acceso a tecnologías y productos pero no en todos lados. Latinoamérica esta avanzando rápidamente, y algunos países están ya casi a nivel del primer mundo pero mucho queda por hacer, particularmente del punto de vista estructural y económico, y de educación médica. Con el Dr. Parodi en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires Usted fue uno de los pioneros en la terapia endovascular. Cómo fueron sus inicios? Hice mi primera angioplastia percutánea (arteria femoral) en el año No lo puedo explicar bien pero, de alguna manera, yo ya sabía que esto iba a ser muy importante Después, a principios del 1988, conocí al Dr. Edward Diethrich que ya estaba muy activo con estas técnicas. Su influencia y apoyo fueron muy importantes en mi formación como especialista endovascular. Siempre ha adquirido un fuerte compromiso en actualizar, compartir, el conocimiento y la experiencia en cirugía endovascular. Usted fue miembro fundador de CELA (Cirujanos Endovasculares de Latinoamérica) Cuales son los retos actuales y futuros de la sociedad CELA? Mas que miembro fundador fui realmente el que propuso la idea y fundó la sociedad. Cuál es el futuro de la Cirugía Endovascular en el mundo? El futuro es brillante por supuesto, pero capaz que el nombre endovascular va a desaparecer porque va a remplazar y tomar el lugar de la cirugía vascular. En otras palabras, lo mismo que la laparoscopia ha pasado a ser simplemente cirugía, la endovascular se 4149

58 Enero-Abril Fundadores de la ISES, International Society for Endovascular Surgery, en 1993 (foto derecha) y en 2008 ( foto izquierda) llamara simplemente vascular en el futuro me parece Fundadores de la ISES, International Society for Endovascular Surgery, en 1993 (foto derecha) y en 2008 ( foto izquierda) Qué diferencias existen hoy en día a nivel de diagnóstico y terapéutica endovascular entre Estados Unidos, Europa y Latino América? Muchas y pocas. En algunos países de Europa pareciera que estuvieran mas avanzados que nosotros en USA, sobretodo del punto de vista de acceso a tecnologías y productos pero no en todos lados. Latinoamérica esta avanzando rápidamente, y algunos países están ya casi a nivel del primer mundo pero mucho queda por hacer, particularmente del punto de vista estructural y económico, y de educación médica Siempre ha adquirido un fuerte compromiso en actualizar, compartir, el conocimiento y la experiencia en cirugía endovascular. Usted fue miembro fundador de CELA (Cirujanos Endovasculares de Latinoamérica) Cuales son los retos actuales y futuros de la sociedad CELA? Mas que miembro fundador fui realmente el que propuso la idea y fundó la sociedad. La reunión fundacional se realizo en Punta del Este, Uruguay en el ano Pero no pudimos hacer el primer congreso hasta el Desde entonces se ha avanzado mucho. El futuro me parece lleno de oportunidades, pero habrá que continuar trabajando y desarrollar la visión correcta para que continúe creciendo y lograr un nivel de estabilidad y madurez para lograr un futuro importante en el continente Latinoamericano. La comisión directiva actual es muy buena y tengo mucha fe en sus miembros.

59 Enero-Abril

60 Enero-Abril Cuáles son sus actuales intereses de investigación? Desarrollé una actividad de investigación clínica muy intensa por 15 años. Sin embargo, hoy por hoy no hago más este tipo de investigación porque he reducido mi práctica clínica ha manejar solo pacientes con patología aórtica (en forma endovascular) y procedimientos percutáneos en la sala de cateterismo. Además, continuo muy activo en varias áreas de trabajo con la industria (USA e internacional) sobretodo entrenamiento de ventas y de médicos, proctoring, conferencias y otros eventos, y publicaciones. Actualmente hay muchos recortes en el gasto sanitario de muchos países la sanidad pública requiere urgentemente en sus presupuestos cortar por lo sano mediante cirugía abierta o practicar un tratamiento mínimamente invasivo endovascular? Este es un tema muy difícil y tal vez uno de los mas grandes desafíos que la Medicina y todos nosotros enfrentaremos en el futuro. Sin embargo, tengo la impresión que las tecnologías menos invasivas triunfaran de todas maneras, a pesar de los costos, porque TODOS las prefieren. Pero no será fácil lograr un nivel de adopción óptimo en todos lados Son necesarios los programas de screening o rastreo a pacientes para prevenir los AAA (Aneurismas de Aorta Abdominal)? Sin duda! Para prevenir la muerte por ruptura del aneurisma. Punta del Este, Uruguay (Hotel Las Dunas) 24 de Noviembre Reunión Fundacional 4152

61 Enero-Abril Cree que el conocimiento actual de los pacientes sobre las enfermedades vasculares es el adecuado y si existen los suficientes medios de comunicación científicos de educación sanitaria dirigidos a pacientes? Bueno, la internet y los medios de comunicación han avanzado enormemente en los últimos años. A veces casi que algunos pacientes parecieran tener demasiada información a tal punto que terminan confundidos y no sabiendo a quien o adonde ir! Pero si he visto en muchos países fuera de USA y Europa occidental que la población en general y los médicos no especialistas parecen no tener suficiente información acerca de las tecnologías modernas que obviamente son mas atractivas que los métodos standard antiguos. Esto habrá que mejorar. Cuáles son sus intereses fuera de la medicina? Han sido muchos: la cultura (y lengua) Francesa, la historia, Fórmula 1, racquetbol, fitness y ejercicio físico, y la información en general ( saberlo todo ). Pero los años pasan y algunas cosas han disminuido en mi interés. Pero todavía me queda el hambre de la información, la aviación y los viajes, y a veces disfrutar mucho un día entero sin hacer nada! Casi increíblemente, hago poco o casi nada de cirugía abierta en el momento actual (después de varias décadas de hacerlo) y sin problema o desaliento * Fuente:

62 Enero-Abril Entrevistamos a: Dr. Luis Bechara Zamudio Dr. Luis Bechara Zamudio (Argentina) Cirujano General, Gastroenterólogo, Cirujano de tórax, Cirujano Cardiovascular y Endovascular Ex Jefe de servicio del Hospital Militar de Buenos Aires Jefe de servicio del Sanatorio Ateneo Docente de la Universidad de Buenos Aires 4154 Autor de más de 150 trabajos científicos Miembro del Comité Editor de la Revista Argentina de Cirugía Miembro del Comité Editor internacional de la Revista Técnicas Endovasculares, España Director Médico Asociado para Argentina del portal web endovascular.es Secretario General del Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares y Endovasculares (CACCVE) Secretario General de la Sociedad Cela (Cirujanos Endovasculares de Latinoamérica) Miembro del ERI board de ISES y canciller para Argentina Fecha:

63 Enero-Abril Por qué decidió ser médico? y por qué escogió la Cirugía Vascular? Mi vocación surgió ya a los 5 ó 6 años, cuando tuve una enfermedad postestreptococcica renal en tiempos en que sólo se conocían las sulfas en Argentina. Me atendió un Pediatra que luego se convirtió en mi padrino, el Dr. Eduardo Stiefken. Al ver su dedicación y la protección que me brindaba, se convirtió en un arquetipo para mi, y decidí que lo mío seria la medicina. Viví de los dos a los diez años en Ezeiza, cerca de lo que hoy es el aeropuerto, lejos de la gran ciudad en ese momento con escasas comunicaciones. Posteriormente, me mudé a la zona de Belgrano en Buenos Aires, y comencé a estudiar en el Colegio La Salle de Buenos Aires y luego en el Colegio Marín de San Isidro. Estos hechos fueron un salto cualitativo en mi formación. Ya una vez en la Facultad de Medicina de la UBA (Universidad de Buenos Aires), recuerdo a mi madre que me hablaba acerca de ser 'médico del corazón'. Por rebeldía, intenté primero como ayudante de Psicología Médica, que abandoné en pocos meses y luego en mi rotación por Cirugía General en el antiguo Hospital Alvear, me di cuenta que no podía ser otra cosa que cirujano. Hice mi Residencia en el Hospital Militar Central de Buenos Aires y complementaba con el Curso Superior de Gastroenterología. Pero al finalizar esta etapa, en épocas de la Guerra por Malvinas, me ofrecieron ingresar a una Residencia en Cirugía Cardiovascular y aunque hoy parezca difícil, a los 15 días estaba operando mi primer ductus, no pudiendo ya separarme de la especialidad. Volví al Hospital Militar y, por ser inquieto, en pocos años fui designado Jefe de Servicio, por motivos fortuitos, ya que nuestro Jefe pasaba a ser Director del Hospital y los médicos más antiguos no quisieron tomar el cargo en un lugar que consideraban complejo. Pues bien, esto fue un gran desafío, pero un hecho que marcó mi vida para siempre ya que nunca más pude evitar esa responsabilidad en los distintos lugares en que estuve. Qué personas han marcado su carrera profesional? En mi primera etapa, mi padre, mi padrino médico que comenté anteriormente y un tío materno que era filósofo y diplomático, a quien debo agradecerle que hubiera cambiado mi educación. Luego, durante mucho tiempo fui yo mi propio conductor, realizando una muy exhaustiva revisión bibliográfica, con adaptación de las necesidades de los pacientes, de los medios con que contábamos y los objetivos de hacer trascender nuestro Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Militar a los primeros planos del país. Fue así que pasamos de operar 3 carótidas al año, a 35 carótidas en el año, durante los años 90'. En esa época conocí a John Crayton Pruitt, con quien aún me une una gran amistad, a quien consideré un padre dentro de mi profesión, de quien aprendí mucho y fundamentalmente confirmé que nuestras técnicas eran las adecuadas. Lo mismo me pasó al visitar a Gregorio Sicard y a Frank Criado. Ya en el 2000 existieron 4 ejemplos que me hicieron ver la importancia y el aporte de la medicina de Argentina al mundo: Rene Favaloro, Federico Benetti, Julio Palmaz y Juan Carlos Parodi. Estos 4 'balones de oro' salieron de mi país, de Argentina, y este hecho me llevó con el tiempo a la etapa que actualmente poseo, la de abrazar la actividad académica desde los estratos dirigenciales de las Sociedades Científicas, hecho que hace cinco años atrás ni pensaba o soñaba. 4155

64 Enero-Abril Qué tres acontecimientos han marcado su carrera profesional? Primero mi contacto con mi pediatra y padrino a mis 5 años. Segundo mi fortuito nombramiento como Jefe de Servicio muy joven, donde implementé técnicas totalmente novedosas para la época y el lugar. Tercero el nombramiento por parte de mis pares como Secretario General del CACCVE (Colegio Argentino de cirujanos Cardiovasculares y Endovasculares) y casi simultáneamente, el nombramiento como Secretario General de CELA. Yo había trabajado muy duro en ambas sociedades, en cargos menores, pero realmente no lo esperaba. Esto cambió el rumbo en los últimos años de mi vida Usted fue uno de los pioneros en la terapia endovascular en Argentina. Cómo fueron sus inicios? Como dije, desde fines de los 80' y principios de los 90' modifique las técnicas en nuestra práctica hospitalaria, anestesia regional y local, accesos retroperitoneales de la aorta con anestesia raquídea, revascularizaciones complejas, etc. De manera que nuestro pasaje a lo Endovascular fue una evolución casi obligatoria, pero no por ello fácil. En el año 1992 visite Nueva Orleans, para asistir al Congreso del ACS. Allí vi un OEC portátil para quirófano, que me desveló durante mucho tiempo. Cinco años me llevó convencer a mi Servicio y a la Dirección del Hospital, hasta que en 1997 realizamos el primer paciente por necesidad. Un soldado con una herida de bala, caquectico, reoperado

65 Enero-Abril varias veces con múltiples fístulas estercoráceas y un pseudoaneurisma de aorta abdominal. El caso fue publicado en JVS de 1998 y fue el inicio. En 1998 construimos una sala híbrida y compramos un angiografía portátil. Se legalizó el servicio y el quirófano ante el Ministerio de Salud y el Colegio de Cirujanos Cardiovasculares, a la vez que se creó la Sección Endovascular en el Servicio de Cirugía Cardiovascular. A partir de allí tuvimos 4 años de bonanza, hasta la crisis de diciembre de 2001 en Argentina, pero eso es otra historia. Cuál es el futuro de la Cirugía Endovascular en el mundo? La Cirugía Endovascular (CE) llegó para quedarse. De hecho en los Congresos hace unos años se ofrecían simuladores para la cirugía endovascular, pero actualmente se ofrecen simulares para la cirugía convencional o mejor dicho abierta, ya que hoy en día la cirugía convencional es la endovascular para muchos cirujanos del mundo. Pero no creo que en el futuro sea más que un manojo de técnicas nuevas, que ya no son tan nuevas. La evolución continuará, es necesario ver nuevos conceptos como Nellix, nano tecnología, nuevos materiales, etc. Pero la era Endovascular cambió el paradigma: ahora existe un pensamiento no invasivo que se antepone al paradigma de nuestros inicios: 'a grandes cirujanos, grandes incisiones' (Finochietto). Hotel Hilton Buenos Aires, Endovascular Summit. Palmaz, Bechara, Dietrich, Kraicer y Parodi Qué diferencias existen hoy en día a nivel de diagnóstico y terapéutica endovascular entre Europa y Latino América? Tanto en Europa como en Latinoamérica existen países de alta capacitación y tecnología, pero conviven con otros países donde el retraso es llamativo. De allí los objetivos de realizar en Europa el Adriatic Vascular Summit de ISES o en Latinoamerica el Summit de CELA en distintos países donde queremos que esta tecnología penetre e inunde a los médicos y a la sociedad toda de sus beneficios. En ambos proyectos participé desde el inicio. Como dijimos, los grandes iniciadores de lo Endovascular han sido Palmaz y Parodi, ambos son Latinoamericanos, ambos son argentinos. Pero estos médicos no se hallan solos, siempre hay alrededor otros médicos que acompañan y crean el entorno para que esto ocurra. De manera que en eso Latinoamérica picó en punta, pero como siempre, la organización y 4157

66 Enero-Abril er caso de endoprotesis (1997), publicado en JVS ( 1998) la disciplina de Europa, marcó que en algunos países, la diferencia en equipamientos, diagnóstico y tratamiento se pronunció, hasta el momento actual en que la crisis económica es muy profunda, y hablamos de muchos millones de personas que increíblemente en Europa están por debajo del nivel de la pobreza. Siempre ha adquirido un fuerte compromiso en actualizar, compartir, el conocimiento y la experiencia en Cirugía Endovascular. Usted ocupa cargos importantes de diferente sociedades científicas: Secretario General de CELA ( Cirujanos Endovasculares de Latinoamérica), Secretario General del Colegio Argentino de cirujanos Cardiovasculares y Endovasculares, y miembro del ERI y Representante Argentino en el ISES (International Society for Vascular Surgery) hay alguna relación entre estas Sociedades para conseguir objetivos comunes? 4158 Para mi las sociedades y en especial las sociedades científicas marcan mucho de la historia del conjunto de sus miembros, y de las sociedades todas, pero también constituyen medios para lograr objetivos de crecimiento y de unidad, primero en cada país, luego en Latinoamérica y finalmente entre el Sur y el Norte. Hace unos años atrás, no pensaba de esta manera, pero hoy creo que son muy interdependientes, ayudado por el avance de las comunicaciones, la crisis económica y la globalización. Actualmente las sociedades locales deben darse cuenta del peso que poseen por su historia, su número de socios y por el trabajo de sus afiliados. Las grandes sociedades internacionales deben entender que necesitan del aire fresco de las sociedades periféricas. Nuestro colegio fue uno de los que mas aportó al mundo a través de sus mejores hombres, pero hoy que también se

67 Enero-Abril construyen congresos excelentes como el Linc de Leipzig, se presentan experiencias abrumadoras de los cirujanos de China..., el agrupamiento en CELA brinda la posibilidad de presentarse en bloque, donde aun lo mejor esta por venir, y quizás aun muchos no nos demos cuenta. Con ISES fue una epopeya distinta. Lenta. Pero logramos que existieran sesiones en nuestra lengua y traer el ISES a nuestras latitudes. Quizás no todos compartan esta cuestión, pero si ocurrió fue porque existía la necesidad. Creo firmemente que tanto los del Norte deben ir al Sur y los del Sur ir al Norte, para ello es indispensable superar la barrera idiomática, y en eso estamos trabajando. Lo mismo ocurre con Brasil, que ocurre o en nuestros países, se traduce al inglés, pero no al castellano o portugués. Eso debe cambiar en el futuro, pero con consenso. Cuando coloqué la primera endoprótesis no pensé jamás que comenzaría una etapa de docencia, proctorados y congresos en Argentina, Latinoamérica y varios lugares del mundo. Esto me fue dando una popularidad inesperada, lo cual, unido al reconocimiento profesional, y a mi trabajo en puestos menores Durante el Adriatic Vascular Summit en Eslovenia 4159

68 Enero-Abril dentro de las Sociedades Científicas, me llevó a cargos más importantes, como dije antes sin pensarlo ni buscarlos, con el apoyo de mis pares. Fue así que llegué casi conjuntamente a la Secretaria del CACCVE y de CELA, así como a puestos en la Comisión Directiva del ISES. Retrospectivamente, lo que tuve es un gran apoyo de los presidentes de cada sociedad y dos grandes comisiones directivas, mediante las cuales se lograron hacer cambios. Ambas sociedades tenían una gran historia, pero debían pasar de ser clubes de amigos, a sociedades científicas con una estructura que permita la participación de las nuevas generaciones con sus intereses distintos a los nuestros, ya más antiguos en la profesión, formalizar consensos ya que nuestra realidad a veces escapa y a veces puede iluminar, a los conceptos de otros países y de otras regiones. Esta realidad es la que tuvieron Favaloro, Benetti, Palmaz y Parodi, de donde se nutrieron para hacer sus aportes al mundo de la medicina moderna. Pues bien, modificamos algunas estructuras, falta continuar, hicimos el Consenso Hispano Latinoamericano del Aneurisma de Aorta Abdominal, con la firma de representantes de 7 países y CELA. Hoy el CACCVE y CELA participan de los congresos de la mayoría de los países latinoamericanos, tiene sesiones especiales en los Congresos de ISES en Phoenix, Summit y Adriático, también en el CICE y estamos haciendo intentos con otras sociedades. CELA y el CACCVE, pese a los dichos de algunas Sociedades de reciente aparición en las páginas web, y a la prédica de algunos colegas, se hallan participando en la redacción de las TASC III, mediante la participación directa de quien suscribe y de Aldo Paganini, siendo nuestra idea, publicar en conjunto con las 4160 revistas sajonas, el documento en español tanto en Técnicas Endovasculares - TE (órgano oficial de CELA) y en la Revista Argentina de Cirugía Cardiovascular - RACCV (órgano oficial del CACCVE). Mucho le debemos al Dr. Juan Parodi y al Dr. Lars Norgren esta participación. Actualmente queremos lograr una mayor integración de los miembros de estas sociedades a los estrados internacionales, ya que sabemos que en muchos casos nuestros procedimientos se hallan muy adelantados respecto de otras regiones. Pero si bien el CELA comenzó como una asociación de los cirujanos endovasculares como miembros, en el año 2008, comenzamos a constituir lo que se firmó mas tarde y se conoce como Acta de Guadalajara, donde las Sociedades de cada país participan en una Comisión con un delegado de cada sociedad firmante. Esto tuvo el objetivo de ahorrar medios, que organice consensos, que lleve un organigrama de congresos, y que además, prestarán sus instalaciones a las Sociedades que así lo solicitaran en cada país. Esto se va consolidando con los países miembros lentamente y por consenso. Cuáles son sus actuales intereses de investigación? Hace uno o dos años que estoy abocado a la aorta degenerativa y ateroembolia, ya que creo que es una entidad más frecuente de lo que se cree, que tiene una etapa de inicio donde es asintomática, pero que luego puede causar mucho daño al paciente. Estamos planeando una nueva metodología para diagnóstico y tratamiento de estos pacientes, tema que hemos presentado en el CELA de Río y ahora presentamos en icon de Phoenix.

69 Enero-Abril Actualmente hay muchos recortes en el gasto sanitario de muchos países la sanidad pública requiere urgentemente una cirugía abierta o un tratamiento mínimamente invasivo? Lo que creo es que existe un gran caudal de dinero destinado al sistema sanitario, pero que no llega a los pacientes y a los médicos, creando situaciones distorsionadas, ya que como ocurre en biología, cuando lo normal deja de ser normal, se crea un mecanismo fisiopatológico que termina matando al enfermo, que en este caso es el sistema sanitario. La racionalidad en el gasto no debe empezarse en el sistema sanitario sino en los excesivos déficit de cada país. Esto puede compararse con aquellas empresas con crisis financieras que creen que puede tratarse la crisis, suspendiendo el café a los empleados. Son necesarios los programas de screening o rastreo a pacientes para prevenir los AAA (Aneurismas de Aorta Abdominal)? Creo que el screening es bueno para las poblaciones de riesgo, pero mucho mas efectivo es el conocimiento del médico y el examen clínico, ya que muchos creen que la Cardiología finaliza en la auscultación del corazón. búsquedas por Internet. Algunos vienen a la consulta sabiendo o creyendo saber el tratamiento a efectuar, e incluso preguntando por el tipo de prótesis que se le va a colocar. También es cierto que hay otras situaciones que por falta de medios o negligencia, no conocen nada acerca de la gravedad de las enfermedades vasculares. Cuáles son sus intereses fuera de la medicina? Tengo otras actividades paralelas como empresario, incorporando varios rubros a lo largo de mi vida. Esto me ayuda y me ayudó mucho a mi y a mi familia, muchos de los cuales han estado directamente involucrados en ello. Disfruto mucho de los viajes, aunque ahora casi todos poseen actividades relacionadas con las sociedades. También disfruto mucho de reuniones con mis familiares, mis 4 hijos y mis 4 nietos. Mi deseo es poder finalizar en unos pocos años (3 ó 4) esta actividad febril en las Sociedades, sin dejar de colaborar con ellas, e irme a disfrutar del Quirófano por otros 5 ó 6 años para luego retirarme, joven aún para ello, o realizar algo que la vida me señale en los próximos años. Muchas gracias por interesarse en mi vida desde España. Cree que el conocimiento actual de los pacientes sobre las enfermedades vasculares es el adecuado y si existen los suficientes medios de comunicación científicos de educación sanitaria dirigidos a pacientes? En nuestro medio es a veces excesivo y llega a confundir a los pacientes, debido a las Fuente: Por Miguel Angel Serrano endovascular.es 4161

70 Enero-Abril Noticias Endovasculares European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) NOTICIAS ENDOVASCULARES European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) Panel Report 4th Quarter 2011 Panel Report 4th Quarter 2011 Published date: February 2012 Fourth Quarter Results/Findings The analysis of the EVEM data for the 4th quarter of 2011 has now been completed. The accuracy of the questionnaires returned has allowed a high degree of confidence in the data generated. Evolution of Endovascular and Surgical Procedures Q4 2010/Q Endovascular Procedures Surgical Procedures 4162

71 Enero-Abril Noticias Endovasculares European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) Q4 2010/ Q Findings The main findings to be drawn are: The overall endovascular procedures have increased by 36.2% in comparison with the same quarter of Surgical procedures are still the preferred treatment for Carotid with 18.5% growth against fourth quarter of The endovascular procedures for Carotid have experienced almost 11% decrease during the fourth quarter of The number of Thoracic procedures remains low with but captured a 10% increase sequentially. The gap between AAA endovascular and open procedures continue to widen with a split of 45% endovascular and 55% open surgical. The endovascular procedures for AAA have increased by almost 6% during fourth quarter of Endovascular continues to outnumber surgical femoro-popliteal procedures and the gap continues to increase. In the fourth quarter of 2011, number of procedures jumped massively by almost 50% favoring endovascular as a preferred treatment. Miscellaneous Questions Question 1: Has the economy negatively impacted volume of EVAR/TEVAR procedures at your centre in the last 12 months? 4163

72 Enero-Abril Noticias Endovasculares European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) Miscellaneous Questions (contd.) Question 2: Do you believe that the current endovascular challenges of EVAR / TEVAR have been met by existing devices? 4164

73 Enero-Abril Noticias Endovasculares European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) Miscellaneous Questions (contd.) Question 2: Please rate your recommendation for each device according to performance, versatility and deployment. 4165

74 Enero-Abril Noticias Endovasculares European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) 4166

75 Enero-Abril Noticias Endovasculares European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) NOTICIAS ENDOVASCULARES European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) Panel Report 3rd Quarter 2011 Published date: December 2012 The analysis of the EVEM data for the 3rd quarter of 2011 has now been completed. The accuracy of the questionnaires returned has allowed a high degree of confidence in the data generated. Q3 2010/Q Findings The main findings to be drawn are: Overall endovascular procedures have decreased sequentially at 1.9% this quarter. Surgical procedures are still preferred for carotid procedures but it has a 6.8% decline this quarter while carotid endovascular procedures increased at 8.2% growth. The number of thoracic procedures remains low with a respective split ratio of 76% and 24% for endovascular and open surgery. The gap between AAA endovascular and open procedures continue to widen; with the abdominal aortic repair (AAA) reported a significant increase of 18.1% in procedural volume this quarter versus an 8.1% surgical decline Aorto DIliac endovascular procedures remain to be higher than open surgery but it has experienced a 13.4% decline in comparison with the same quarter of last year. Endovascular continues to outnumber surgical femoro popliteal procedures and the gap continues to increase. 4167

76 Enero-Abril Noticias Endovasculares Casos destacados del mes NOTICIAS ENDOVASCULARES Casos destacados del mes endovascular.es el fórum endovascular Newsletter Tratamiento endovascular híbrido en AAA con anatomías extremas. AUTOR(ES): Dr. Nilo Mosquera Centro: Complexo Hospitalario de Ourense, España Especialidad: Cirugía vascular The TEVAR landscape at The TEVAR Landscape in 2012 AUTOR(ES): Dr. Frank J. Criado Centro: Union Memorial Hospital, Baltimore, Maryland. USA Especialidad: Cirujano vascular 4168

77 Enero-Abril Noticias Endovasculares Casos destacados del mes NOTICIAS ENDOVASCULARES Casos destacados del mes endovascular.es el fórum endovascular Newsletter Endovascular treatment of challenging AAA case with the Medtronic Endurant II stent-graft AUTOR(ES): Dr. G. Torsello, Dr. M. Austermann Centro: St. Franziskus Hospital, Munster, Germany Técnica de "chimenea" en caso complejo de patología de arco aórtico con implicación de los troncos supraaórticos AUTOR(ES): Dr. J. Peinado, Dr. J.P. Uribe, Dr. G. Mestres, Dr. V. Riambau Centro: Hospital Clínic. Barcelona, España Especialidad: Cirugía vascular 4169

78 Enero-Abril Noticias Endovasculares Casos destacados del mes NOTICIAS ENDOVASCULARES Casos destacados del mes endovascular.es el fórum endovascular Newsletter Stenting carotídeo en paciente con estenosis intrastent AUTOR(ES): Dr. Alvaro Balcázar, Dr. Alberto Bagnaschino Centro: Hospitalde Torrevieja, Alicante, España Especialidad: Cirugía Vascular Entrevista del mes en: Entrevistamos a: Dr. Álvaro Balcázar. Por Miguel Ángel Serrano 4170 Por qué decidió ser médico? Desde muy pequeño escuchaba hablar mucho de mi abuelo Juan Manuel Balcázar, quién fue un destacado médico pediatra en Bolivia, fundador de la Cruz Roja y escritor de innumerables libros de medicina y de historia de la medicina. A pesar de no haber llegado a conocerlo, ya que falleció años antes de que naciera, lo admiré mucho por toda su obra...

79 Enero-Abril Noticias Endovasculares Noticias destacadas del mes NOTICIAS ENDOVASCULARES Noticias destacadas del mes endovascular.es el fórum endovascular Newsletter El Hospital de Alicante implanta una prótesis cardíaca a través de una técnica pionera en España. Un equipo multidisciplinar del Hospital General Universitario de Alicante, coordinado por el Dr. Patricio Llamas Juan, jefe del servicio de Cirugía Cardiovascular, ha implantado con éxito una prótesis valvular cardíaca en posición aórtica sin el empleo de circulación extracorpórea. Seguir leyendo... Artículo publicado el Último número de la versión on line de la Revista Técnicas Endovasculares. Ya está disponible en el último número de la versión on line de la Revista Técnicas Endovasculares. Seguir leyendo... Artículo publicado el Medtronic: Eventos en LINC Con motivo del LINC 2012 "Leipzig Interventional Course" que tendrá lugar del 25 al 28 de Enero 2012 en Leipzig, Alemania, la compañía Medtronic anuncia su programa de eventos. Seguir leyendo... Artículo publicado el Mindframe inc launches registry to improve quality of care for patients experiencing ischemic stroke. By establishing an ischemic stroke Registry, MindFrame continues its leadership role in expanding treatments that allow clinicians to deliver optimal outcomes for their patients. Irvine, Calif., December 23, 2011â MindFrame Inc. today announces the establishment of an ischemic stroke Registry that... Seguir leyendo... Artículo publicado el

80 Enero-Abril Noticias Endovasculares Noticias destacadas del mes NOTICIAS ENDOVASCULARES Noticias destacadas del mes endovascular.es el fórum endovascular Newsletter Middle-age blood pressure changes affect lifetime heart disease, stroke risk. Study Highlights: Changes in blood pressure during middle age can affect lifetime risk for heart disease and stroke. People who maintain or reduce their blood pressure to normal levels during middle age have the lowest lifetime risk of cardiovascular disease, while those with an increase in... Seguir leyendo... Artículo publicado el Visite el stand de SITE y endovascular.es en el próximo CONGRESO LINC 2012 en Leipzig. Con motivo del LINC 2012 "Leipzig Interventional Course" que tendrá lugar del 25 al 28 de Enero 2012 en Leipzig, Alemania, nos complace invitarles a visitar nuestro stand con el objetivo de aportarles más información sobre el SITE 2013 "Simposium Internacional sobre Terapéutica Endovascular". Seguir leyendo... Artículo publicado el New stats show America's heart health needs improvement. New stats show America's heart health needs improvement. December 15, Statement Highlights... Seguir leyendo... Artículo publicado el TriReme Medical, Inc. Receives FDA 510(K) Clearance for Chocolate PTA Balloon Cathete. Novel Design of Chocolate is Aimed at Improving Patient Outcomes PLEASANTON, Calif., Dec. 21, 2011 'DAPRNewswire 'DA -- TriReme Medical, Inc. ("TriReme"), a leading developer of innovative devices for the treatment of complex vascular disease, announced today that it has received 510(K) clearance from the... Seguir leyendo... Artículo publicado el

81 Enero-Abril Noticias Endovasculares Noticias destacadas del mes NOTICIAS ENDOVASCULARES Noticias destacadas del mes endovascular.es el fórum endovascular Newsletter Gran aceptación del taller práctico de Medtronic "Colocación tutelada de endoprótesis aórtica en simulador". Los pasados días 22, 23 y 24 de Noviembre se ha celebrado en Barcelona en el hotel U232 el primer taller práctico de colocación tutelada de endoprótesis aórtica en simulador. Esta iniciativa surgió del Hospital de Bellvitge, con la colaboración de los doctores Cairols, Vila y de la Dra. Iborra. Seguir leyendo... Artículo publicado el FDA Advisory Panel Recommends Expanded Indication for Medtronic Cardiac Resynchronization Therapy with Defibrillator (CRT-D) Devices. MINNEAPOLIS â December 7, 2011 â Medtronic, Inc. (NYSE: MDT) today announced that the U.S. Food and Drug Administration's (FDA) Circulatory Systems Devices Advisory Panel determined that the overall clinical benefits of Medtronic cardiac resynchronization therapy with implantable cardioverter... Seguir leyendo... Artículo publicado el Pfizer se compromete con la salud de los diabéticos y ofrece exploraciones gratuitas de pies en el Claustro de la Alhóndiga de Bilbao. El objetivo de las actividades que se enmarcan dentro del Día Mundial de la Diabetes es educar a la población para prevenir nuevos casos de diabetes. El pié diabético es una de las principales complicaciones que sufren estos pacientes. El autocontrol es uno de los aspectos que las personas con... Seguir leyendo... Artículo publicado el Blood pressure medicines reduce stroke risk in people with prehypertension. Study Highlights: Blood pressure medicines reduced the risk of stroke by 22 percent in people with prehypertension. More than 50 million Americans have an increased risk of stroke due to prehypertension. EMBARGOED UNTIL 3 p.m. CT/4 p.m. ET, Thursday, Dec. 8 DALLAS, Dec. 8, 2011 â 'DB 'D3 People wit... Seguir leyendo... Artículo publicado el

82 Enero-Abril Noticias Endovasculares Noticias destacadas del mes NOTICIAS ENDOVASCULARES Noticias destacadas del mes endovascular.es el fórum endovascular Newsletter Boston Scientific Launches ChargerTM PTA Balloon Catheter. NATICK, Mass., Dec. 12, 2011 'DAPRNewswire 'DA -- Boston Scientific Corporation (NYSE: BSX) announces the U.S. launch of its ChargerTM PTA Balloon Catheter, a 0.035" percutaneous transluminal angioplasty (PTA) balloon catheter designed for a wide range of peripheral angioplasty procedures. The Charger... Seguir leyendo... Artículo publicado el Un análisis demuestra que el anticoagulante dabigatrán etexilato es coste efectivo para el Sistema Sanitario Español. El uso de dabigatrán etexilato en los pacientes con fibrilación auricular no valvular con uno o más factores de riesgo (*y **) se ha demostrado como una estrategia eficiente para el uso de los recursos sanitarios en Españo1. Sant Cugat del Vallès (Barcelona), 13 de diciembre de 2011 â Un... Seguir leyendo... Artículo publicado el Distinguen a una cirugía que pone a La Plata en vanguardia. Se trata de una nueva práctica endovascular para aneurismas de aorta. De los 14 procedimientos hechos en el país, 9 se realizaron en la Ciudad. Hasta hace muy poco, un aneurisma de aorta por debajo de la altura de los riñones equivalía prácticamente a una sentencia de muerte. Y es que las pro... Seguir leyendo... Artículo publicado el El mortalidad tras la rotura de un aneurisma de aorta abdominal llega hasta el 80% de los casos. Más del 5% de los españoles mayores de 65 años tiene aneurisma de aorta, y la prevalencia aumenta con la edad. La edad avanzada y la mayor patología asociada hace que cada vez más aneurismas de aorta abdominal se traten con técnicas endovasculares (mínimamente invasivas). Los cirujanos... Seguir leyendo... Artículo publicado el

83 Enero-Abril Noticias Endovasculares Noticias destacadas del mes NOTICIAS ENDOVASCULARES Noticias destacadas del mes endovascular.es el fórum endovascular Newsletter Boston Scientific Receives Industry's First FDA Approval for Drug-Eluting Coronary Stent Use in Heart Attack Patients. Artículo publicado el Peripheral artery disease undertreated, understudied in women American Heart Association Scientific Statement. Artículo publicado el Aptus Endosystems Initiates the ANCHOR Post-Market Registry Global registry will assess best clinical practices with the innovative HeliFX Securement System. Artículo publicado el Medtronic Launches Two New Clinical Programs to Evaluate the Use of Symplicity 1 Renal Denervation System Across Multiple Conditions. Artículo publicado el Medtronic Resolute Integrity 'AA Drug-Eluting Stent Obtains FDA Approval for Treating Coronary Artery Disease Distinguished by Superior Deliverability and Diabetes Indication, New Heart Device Becomes Available to Cath Labs Nationwide. Artículo publicado el First patients treated in hypertension clinical study using the vessix vascular balloon catheter renal denervation system. Artículo publicado el

84 Enero-Abril Noticias Endovasculares Noticias destacadas del mes NOTICIAS ENDOVASCULARES Noticias destacadas del mes endovascular.es el fórum endovascular Newsletter Programa científico del X CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN CIRUGÍA ENDOVASCULAR. Artículo publicado el ReCor Medical Announces CE Mark Approval for Its Novel PARADISE 'AA Ultrasound Transcatheter Renal Denervation System. Artículo publicado el Cardiólogos del Hospital Reina Sofía tratan graves patologías congénitas con el implante de 'stents' diseñados a medida. Artículo publicado el Medtronic lanza su nueva generación de endoprótesis, Endurant II, con un caso en vivo. Artículo publicado el Boston Scientific Launches innovative crossing device TO TREAT complete blockages in PERIPHERAL arteries TruePath 'AA CTO Device designed to facilitate crossing of chronic total occlusions. Artículo publicado el El Hospital General Universitario de Elche ha atendido 68 códigos ictus en seis meses. Artículo publicado el BoEl General de Castelló ha atendido desde 2008 más de pacientes de ictus, el 60% por infarto cerebral. Artículo publicado el

85 Enero-Abril Noticias Endovasculares Noticias destacadas del mes NOTICIAS ENDOVASCULARES Noticias destacadas del mes endovascular.es el fórum endovascular Newsletter Endologix Completes Enrollment in PEVAR Randomized Trial. Artículo publicado el Investigadores del Hospital de Sant Pau de Barcelona participan en la 9ª edición de la Guía de Terapia Antitrombótica de la ACCP, publicada en la revista Chest. Artículo publicado el Cada 3 de marzo se celebrará en toda españa el día nacional para la Prevención de las Enfermedades Venosas. Artículo publicado el er Taller Práctico en la Formación Endovascular de Aneurismas de Aorta Abdominal organizado por Medtronic. Artículo publicado el Comunicado de CELA (Cirujanos Endovasculares de Latino América). Artículo publicado el Un hombre que sufría un aneurisma cerebral "gigante" recibió un stent en el Hospital San Martín de La Plata. Artículo publicado el Valdecilla avanza en el tratamiento de la enfermedad arterial periférica con un tratamiento combinado endovascular y quirúrgico. Artículo publicado el Sexual activity is safe for most heart patients. Artículo publicado el

86 Enero-Abril Calendariode Congresos Próximos cursos y congresos 2012 CALENDARIO DE CONGRESOS Próximos cursos2012 y congresos April th Charing Cross International Symposium Venue: Imperial College, London, UK Contact: info@cxsymposium.com April The 61st International Congress of the European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery. Dubrovnik, Croatia. CICE, Sao Paolo. Sao Paolo, Brazil April 28-May 2 92nd Annual Meeting - American Association for Thoracic Surgery. San Francisco, USA May th Annual Innovations in Complex Vascular & Endovascular Interventions Marriott Marquis New York, NY Website: scular Contact: Nina Scatton njs2144@columbia.edu May Cleveland Clinic Intensive Vascular Ultrasound Interpretation Review and Registry Preparation (RPVI Review) Bunts Auditorium, Cleveland Clinic Cleveland, OH Phone: (216) mavi@jamiebelkin.com May Euro PCR Course. Paris Euro PCR Palais Des Congrés De Paris Paris, France Website: May Critical Issues in aortic endografting Lille, Francia

87 Enero-Abril Calendariode Congresos Próximos cursos y congresos 2012 CALENDARIO DE CONGRESOS Próximos cursos2012 y congresos May 31-June 3 International Vein Congress (IVC): Endovascular Venous Surgery Fontainebleau Hotel Miami Beach, FL Web site: Contact: Natalie Anderson- Hernandez Phone: (305) Fax: (305) nanderson@ccmcme.com June 6-9 New Cardiovascular Horizons 2012 New Orleans Marriott New Orleans, LA Phone: (337) info@slcrf.org Web site: June Vascular Annual Meeting Gaylord National Resort & Convention Center National Harbor, MD vascular@vascularsociety.org Web site: June Live Symposium of Complex Coronary & Vascular Cases 2012 New York, NY Web site: Contact: Jackie Nordstrom Phone: (212) Jacqueline.nordstrom@mou ntsinai.org June Complex Cardiovascular Catheter Therapeutic Conference (C3) Rosen Shingle Creek Orlando, FL Web site: June International Aortic Summit (IAS) 2012 Palazzo del Casinó, Venice Lido Congress Centre Venice, Italy Phone: Fax: info@fc-eventi.com Web site:

88 Enero-Abril Calendariode Congresos Próximos cursos y congresos 2012 CALENDARIO DE CONGRESOS Próximos cursos2012 y congresos July th World Congress of the International Union of Angiology Prague Congress Center Prague, Czech Republic Web site: Phone: Fax: congress@iua2012.org July Chicago EndoVascular Conference (CVC) 2012 Chicago Marriott Downtown Chicago IL Web site: Phone: x.159 September ESVS XXVI annual meeting Venue: Polo Congressi, Bologna, Italy Information available from 1 January 4180

89 Enero-Abril Novedades desde la industria Run With It. ControlWire Guidewire NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA Innova: Stent autoexpandible de Nitinol para la Femoral Superficial, que combina una alta flexibilidad con una elevada fuerza radial y una excelente navegabilidad, reduciendo el porcentaje de fracturas, diseño dual del stent para resistir las fuerzas que actúan en la femoral superficial, Sistema de liberación del Stent mejorado que permite una liberación precisa, utilizando el diseño de vaina tri-axial, fácil de usar con dos opciones de liberación, rueda y pull-back, precisa colocación y visibilidad del stent debido a las marcas de Tantalio. Todos los tamaños son compatibles con introductor de 6F ( 2,00mm ) y gama entre 5mm - 8mm de diámetro y hasta una longitud de 200mm de stent. Guía de alma de scitanium de (0.36mm)que permite el acceso a la lesión y cruce de la misma, ideal para los casos BTK, con dos opciones de punta de carga de 3 y 6 gr. Que proporcionan un empuje excelente para facilitar el cruce, excelente control de torsión para facilitar el acceso a la lesión,revestimiento de polímero con recubrimiento hidrofilico de ICE para una navegación excelente, punta radiopaca de 2cm destinada a mejorar la visibilidad para la colocación precisa de la guía. 4181

90 Enero-Abril Novedades desde la industria Covidien Cordis - Johnson & Johnson NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA Nuevos coils detachables Concerto para embolizaciones periféricas Covidien EV3 ha lanzado al mercado la nueva línea de coils detachables Concerto, diseñados para cubrir las necesidades en procedimientos de embolizaciones periféricas. Con un diseño en espiral y una amplia gama de diámetros (2 20 mm) y longitudes (4 50 cm), los coils Concerto son los únicos que permiten reposicionar el coil todas las veces necesarias sin riesgo de largaje accidental ni límite de tiempo. Todos los coils Concerto tienen filamentos, de Nylon o PGLA según el tamaño seleccionado. Cordis Corporation se complace en anunciar el lanzamiento de SLEEK OTW, un nuevo catéter balón de Diseñado para ayudar a los médicos a salvar las extremidades y mejorar la vida de los pacientes, mediante angioplastia transluminal percutánea (PTA) de las arterias femoral, poplítea e infra-poplitea. Este nuevo balón PTA fue lanzado por primera vez en LINC (Curso de Leipzig Interventional, Leipzig, Alemania) y el ISET (Simposio Internacional sobre Terapia Endovascular, Miami, Florida) a principios de este año. 4182

91 Enero-Abril Novedades desde la industria St. Jude Medical - More control less risk NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA TM La adquisición de la compañía AGA Medical por parte de St. Jude Medical durante el año 2011, ha hecho posible que la compañía amplíe su cartera de soluciones para el mercado vascular atendido por radiólogos intervencionistas y cirujanos vasculares. La familia de dispositivos AMPLATZER, diseñada por el Dr. Kurt Amplatz, ha obtenido a nivel mundial un reconocimiento de marca por su excelencia clínica y su facilidad de uso. Los oclusores vasculares AMPLATZER de St. Jude Medical posibilitan el tratamiento de forma mínimamente invasiva de distintas patologías de la vasculatura periférica y tienen el potencial de cambiar los protocolos de actuación habituales en la actualidad en este campo. GAMA DE SOLUCIONES ST. JUDE MEDICAL St. Jude Medical tiene el compromiso de proporcionar soluciones para las intervenciones periféricas. Hoy en día, contamos con una amplia cartera de dispositivos concebidos para mantener la integridad del sistema vascular. Con nuestros introductores y guías, las soluciones de hemostasia y la familia AMPLATZER de oclusores vasculares, St. Jude Medical ofrece soluciones para casi cualquier intervención Soluciones para el Acceso Periférico Introductores Engage Los introductores Engage están diseñados para ofrecer un acceso vascular fiable y reducir los traumatismos en los vasos y relacionados con el acceso, lo que ofrece la posibilidad de un mejor cierre. Introductores Ultimum EV Los introductores Ultimum EV están diseñados para facilitar la inserción, controlar los coágulos de forma eficaz y proporcionar una excelente hemostasia. Son la opción ideal para las intervenciones endovasculares. Guías dirigibles TigerWire Las guías dirigibles TigerWire son guías de alto rendimiento fabricadas con una capacidad de dirección excepcional. Están diseñadas para superar las dificultades anatómicas, entre ellas las vasculaturas tortuosas y complicadas. Guías hidrofílicas HydroSteer Las guías HydroSteer se componen de un revestimiento lubrificado hidrofílico sobre un alambre de nitinol y están diseñadas para reducir la fricción y mejorar la navegabilidad por vasculaturas difíciles. 4183

92 Enero-Abril Novedades desde la industria St. Jude Medical - More control less risk NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA Soluciones de Hemostasia Cierre Vascular activo Los dispositivos de cierre vascular Angio-Seal cierran de forma rápida y eficaz las punciones en la arteria femoral al finalizar los procedimientos terapéuticos y diagnósticos, lo que proporciona una hemostasia rápida y permite una deambulación más rápida que con la compresión manual. Angio-Seal proporciona una eficacia excepcional y hemostasia instantánea, aun en pacientes tratados con dosis altas de anticoagulantes. Su sistema de cierre activo totalmente bioabsorbible, incorpora una innovadora combinación de ancla intraarterial, sutura y colágeno, que deja inalterado el flujo en el vaso. Angio-Seal permite realizar de inmediato y de forma segura una nueva punción arterial10. Es fácil de usar y cómodo para el paciente. Angio-Seal proporciona hemostasia sin necesidad de aplicar presión manual. Es apropiado para el cierre vascular en diversas intervenciones periféricas donde el acceso se obtiene a través de la arteria femoral, tales como isquemia de una extremidad, recate de extremidades e implantación de stents en la arteria femoral superficial (AFS) Angio-Seal Evolution El sistema de despliegue normalizado del dispositivo Angio-Seal Evolution está diseñado para superar las variaciones propias de los procedimientos de cierre vascular ya que proporciona una hemostasia prácticamente instantánea de la arteriotomía. Además, puede contribuir a aumentar la fiabilidad en los casos en que es factible emplear un cierre mecánico. Angio-Seal VIP El dispositivo Angio-Seal VIP permite a los médicos controlar manualmente la compactación del colágeno y crear así un cierre seguro con el ancla bioabsorbible. El dispositivo presenta una tecnología V- twist de plegado del colágeno para permitir al colágeno adaptarse a la arteriotomía. La sutura recubierta favorece una compactación suave del colágeno sobre la zona de punción arterial, consiguiendo un sellado uniforme y seguro, manteniendo el nudo asegurado. Compresión asistida Los dispositivos auxiliares de compresión de St. Jude Medical ofrecen una hemostasia precisa y eficaz, comprimiendo la arteria o vena femoral sin efectuar compresión manual tras un cateterismo diagnóstico o terapéutico, incluso en punciones superiores a 8 Fr. Frente a la compresión manual, los dispositivos FemoStop consiguen la hemostasia de forma más rápida y han demostrado su capacidad para reducir las complicaciones vasculares. FemoStop mantiene el flujo sanguíneo en la extremidad distal para una mayor comodidad del paciente en comparación con la compresión manual, al tiempo que mejora la eficiencia del personal. Existen dos dispositivos de compresión: FemoStop II Plus y FemoStop Gold totalmente desechable e un solo uso indicado para situaciones de emergencia.

93 Enero-Abril Novedades desde la industria St. Jude Medical - More control less risk NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA Soluciones para la Embolización Periférica La familia AMPLATZER de oclusores vasculares está diseñada para ofrecer una embolización óptima de venas y arterias periféricas mediante la oclusión con un único dispositivo, una cobertura completa de la sección transversal del vaso, y una implantación controlada y precisa. Los tapones vasculares son alternativas eficientes y rentables a los coils[efr1] o la cirugía; Su uso posibilita una oclusión más rápida e intervenciones más cortas. Los oclusores AMPLATZER están construidos a partir de malla/s de nitinol, con distintas configuraciones e incorporan marcadores radiopacos para permitir una mejor visualización bajo fluoroscopía. Aprovechando la capacidad de memoria del nitinol, estos dispositivos pueden recapturarse y reimplantarse para lograr una colocación precisa. La aposición de 360 grados proporciona un ajuste seguro en el vaso a tratar. FAMILIA DE OCLUSORES AMPLATZER Oclusor Vascular AMPLATZER - AVP El tapón vascular AMPLATZER está formado por una malla de nitinol de una sola capa, y su diseño de un solo lóbulo dota al AVP de una longitud adecuada en situaciones de zonas de implantación cortas. Oclusor Vascular AMPLATZER-AVPII El tapón vascular AMPLATZER II posee un diseño de múltiples segmentos y capas que permite su utilización en zonas de implantación de longitud variable, al tiempo que reduce significativamente el tiempo de oclusión en los procedimientos de embolización. Su amplia gama de tamaños le confiere gran versatilidad. Oclusor Vascular AMPLATZER-AVPIII Ideal para situaciones de flujo elevado, el tapón vascular AMPLATZER III tiene un diseño único de formas de lóbulos y capas de malla de nitinol para una implantación precisa y la oclusión transversal del vaso más rápida. Oclusor vascular AMPLATZER 4- AVP4 El tapón vascular AMPLATZER 4, puede implantarse mediante un catéter diagnóstico de 0,038 pulgadas, lo que permite acceder hasta la vasculatura más distal. La flexibilidad de la malla y la sección distal floppy de la guía del dispositivo, facilitan el paso por anatomías tortuosas, al tiempo que se consigue una rápida embolización gracias a su diseño exclusivo. 4185

94 Enero-Abril Novedades desde la industria St. Jude Medical - More control less risk NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA APLICACIONES POTENCIALES DE LOS OCLUSORES AMPLATZER La familia AMPLATZER de oclusores vasculares puede emplearse en una amplia gama de procedimientos de Embolización. Entre ellas se encuentran: Embolizaciones en procedimientos de reparación de aneurismas EVAR TEVAR Reparación Aneurismas Periféricos Embolizaciones en Fístulas y Malformaciones Arterio-Venosas Fístulas Pulmonares Arterio-Venosas (PAVFs) Fístulas y Malformaciones Arterio-Venosas (AVFs, AVMs) Embolizaciones previas a Terapia Oncológica En Radio-Quimioembolización Resección parcial del Hígado COMPROMISO ST. JUDE MEDICAL En St. Jude Medical disponemos de numerosos documentos y datos clínicos que avalan la seguridad y eficacia de nuestros productos. Si desea obtener información de los mismos o de cualquiera de nuestros productos, puede ponerse en contacto con la División Cardiovascular de St. Jude Medical España a través del teléfono o enviando un correo electrónico a es.cardiologia@sjm.com Asimismo, tiene a su disposición las siguientes páginas web: y El objetivo de St. Jude Medical es reducir riesgos y, para lograrlo, no cesa en su empeño de encontrar nuevas maneras de otorgar más control a aquellas personas que se dedican a salvar y mejorar vidas. Embolizaciones gonadales Varicoceles Síndrome de congestión Pélvica Embolizaciones relacionadas con la Hipertensión Portal Varices Gastro-Intestinales Encefalopatías relacionadas con TIPS Embolizaciones en Trauma Trauma Esplénico Trauma Renal 4186

95

96

97 Enero-Abril Normas de publicación NORMAS DE PUBLICACIÓN La redacción de Técnicas Endovasculares (TE) considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados con la terapéutica endovascular. Las secciones que componen la revista son: Editorial Trabajos originales Revisiones Casos clínicos Imágenes endovasculares Notas técnicas Zona catastrófica Novedades desde la industria Cartas al Director Bolsa de Trabajo e intercambio profesional Congresos Editorial: Se asignará por invitación desde la redacción de TE. Trabajos originales: Se consideran trabajos originales aquellos que no hayan sido publicados en otros medios de comunicación escrita medica. Deberán constar de la estructura siguiente: Resumen en Español y Abstract en Inglés (máximo 250 palabras) Introducción Material y Métodos Resultados Discusión y conclusiones Referencias Bibliográficas Importante: Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la primera página deberá figurar el título completo, los autores, el centro de trabajo, la persona de contacto para la correspondencia con su dirección postal y , la sección a la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberá confeccionar un titulo corto y facilitar palabras clave (mínimo de 3 y máximo de 6) El manuscrito se redactará con letras de tamaño 12 (preferiblemente tipo Times, Arial o Currier), con interlineado doble y con las páginas numeradas. El idioma deberá ser Español o Inglés. Referencias Bibliográficas: Se numeraran según aparición correlativa en el texto. Para la citación de los trabajos se utilizarán las normas que aparecen detalladas en Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, NEJM 1997; 336: A modo de ejemplo: Articulo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66(12): Capitulo de Libro: Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic Aortic Aneurysms. En: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell Science, 1996; Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes) correlativamente según aparición en el texto. Se aceptará un máximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación. Las figuras en color se reproducirán del mismo modo si su interés lo hace imprescindible. De modo contrario, se reproducirán en escala de girses. Se adjuntará en página aparte los pies de figura. Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos correlativos según su orden de aparición en el texto. Se aceptará hasta un máximo de 5 tablas por trabajo. Cada tabla deberá identificarse con un breve texto explicativo. Revisiones Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos de revisión que por su actualidad o controversia susciten la atención de los especialistas relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde la redacción o bien someter libremente según iniciativa de sus autores. Deberán seguir las mismas normas de redacción y presentación que aparecen para los trabajos originales. No obstante, su estructuración deberá contemplar: Resumen (Español) y abstract (Inglés) Introducción Desarrollo Conclusiones Referencias Bibliográficas Casos clínicos Se aceptarán para su valoración los casos clínicos singulares y originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadas en apartados anteriores. Si bien su estructuración deberá ser: Resumen (Español) y Abstract (Inglés) máximo de 150 palabras Caso Referencias Bibliográficas (máximo de 5) Las Figuras estarán limitadas a tres como máximo. 4189

98 Enero-Abril Normas de publicación NORMAS DE PUBLICACIÓN Imágenes endovasculares Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes relacionadas con las terapéuticas endovasculares que por su singularidad sean merecedoras de su publicación. Se acompañarán de texto (máximo 100 palabras) y referencias bibliográficas si se considera necesario en un máximo de 2. Sólo se aceptarán dos figuras. Notas técnicas Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o innovaciones técnicas que se consideren de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se ilustrarán con un máximo de tres figuras y un texto máximo de 500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias bibliográficas. Zona catastrófica Se aceptará para su valoración aquellas situaciones o procedimientos que condujeron a complicaciones singulares, resueltas o no satisfactoriamente, pero que de la experiencia se pueda derivar una enseñanza de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartado de casos clínicos. Novedades desde la industria Congresos Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos, congresos, reuniones, jornadas, simposios, etc, que por su interés merezcan ser anunciados a los profesionales relacionados con terapéuticas endovasculares. Su anuncio estará libre de cargo. Todos los manuscritos, copia impresa y en soporte informático, deberán ser dirigidos a: MEC XXI Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª, Barcelona O directamente por correo electrónico vriambau@clinic.ub.es Nota: El comité de redacción se reserva el derecho de rechazar aquellos trabajos o informaciones que no cumplan con las normas aquí expuestas o no se consideren de relevancia para su publicación en TE. Asimismo, desde el comité de redacción se propondrán modificaciones necesarias a los trabajos que se consideren oportunos. El comité de redacción se compromete a dar cumplida respuesta a todos los autores en el plazo de quince días desde su recepción en la redacción. Revise su manuscrito y confirme su adecuación a las normas que aquí figuran antes de enviarlo a la redacción de TE! Los profesionales de la industria podrán disponer de un espacio que permitirá dar a conocer nuevos proyectos o productos a través de esta sección. Se aceptarán para su valoración textos (máximo 500 palabras) y figuras (máximo de tres) para este cometido. Se dará preferencia a las publicaciones procedentes de las industrias colaboradoras habituales de TE. Cartas al Director En esta sección de dará cabida a todas las cartas que en la redacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario del fondo y forma de TE. Bolsa de Trabajo e intercambio profesional Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de trabajo o de formación en el campo de la terapéutica endovascular. El Departamento Comercial de TE convendrá con el anunciante, el coste de su anuncio. 4190

99 Enero-Abril Instructions for the authors INSTRUCTIONS FOR THE AUTHORS Técnicas Endovasculares (TE) will consider for their publication those works related with the endovascular therapies. The sections that compose the journal are: Editorial Originals Reviews Case Reports Endovascular Images Technical Notes Catastrophic Area News from the industry Letters to the Director Bag of Work and professional exchange Congress Agenda Editorial: It will be assigned by invitation from the Editorial Board. Original articles: They are considered original works those that have not been published in other written media it prescribes. Language can be Spanish or English. They will consist of the following structure: Summary in Spanish and Abstract in English (maximum 250 words) Introduction Material and Methods Results Discussion and conclusions Bibliographical References Important: Each one of the previous sections will begin page. In the first page it will figure the complete title, the authors, the work center, the contact person for the correspondence with their postal address and , the section to which goes directed and the shipment date. Also it will make a short title and to facilitate keywords (minimum of 3 and maximum of 6) The manuscript will be edited with size letters 12 (preferably types: Times, Arial or Currier), with having interlined double and with the numbered pages. The language will be Spanish or English. Bibliographical References: They were numbered according to correlative appearance in the text. For the citation of the works the norms will be used that appear detailed in 'Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals', NEJM 1997; 336: By way of example: Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND, Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et to the one. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66: Book Chapter: Coselli JS, Buket S, Crawford is. Thoracic Aortic Aneurysms. In: Haimovici H, Ascer AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (it USES), Blackwell Science, 1996; Figures: The figures will go numbered (Arab numbers) correlatively according to appearance in the text. A maximum of 5 will be accepted. The images will indicate its orientation. The figures in color will reproduce in the same way if their interest makes it indispensable. In a contrary way, they will reproduce in grey scale. The feet of figure will be attached in separated page. Charts: The Charts will be numbered with correlative Roman numbers according to their appearance order in the text. It will be accepted until a maximum of 5 charts by work. Each chart will be identified with a brief explanatory text. Reviews They will be accepted for their valuation those revision works that raise the attention of the specialists related with the therapeutic endovasculares for their present time or controversy. They will be been able to request explicitly from the writing or to subject freely according to their authors' initiative. They will follow the same writing norms and presentation that you/they appear for the original works. Nevertheless, their structuring will contemplate: Summary (Spanish) and abstract (English) Introduction Development Conclusions Bibliographical References Cases Reports They will be accepted for their valuation the singular and original clinical cases. They will already follow the writing norms as it was previously mentioned. Although their structuring will be: Summary (Spanish) and Abstract (English) maximum of 150 words Case Bibliographical References (maximum of 5) The Figures will be limited at three as maximum. 4191

100 Enero-Abril Instructions for the authors INSTRUCTIONS FOR THE AUTHORS Endovascular Images They will be accepted for their evaluation those images related with the endovascular therapeutics that are worthy of their publication for their singularity. They will accompany of text (maximum 100 words) and bibliographical references if it is considered necessary in a maximum of 2. Two figures will only be accepted. Technical Notes They will be accepted for their valuation those modifications or technical innovations that are considered of interest for the professionals related with the endovascular therapeutics. They will be illustrated with a maximum of three figures and a maximum text of 500 words. It will be able to accompany of 5 bibliographical references. Catastrophic area It will be accepted for their evaluation those situations or procedures that led to singular, well resolved complications or not satisfactorily, but it can be derived a teaching experience for the professionals related with the endovascular therapeutics. The recommendations will be continued reflected in the section of Case Reports. News from the industry Congress Agenda All those scientific events will be included, congresses, meetings, worshops, symposia, etc that deserve to be announced to the professionals related with endovascular therapeutics for their interest. Their announcement will be free of charge. All the manuscripts, it copies printed and in computer support, they will be directed to: XXI MEC Aribau, 237. Stairway B 3º-1ª, Barcelona Or directly by electronic vriambau@clinic.ub.es Note: The editorial committee is reserved the right of rejecting those works or informations that don't fulfill the instructions here exposed or they are not considered of relevance for its publication in TE. Also, the editorial committee will communicate to the authors some necessary modifications to the works that are considered opportune. The editorial committee commits to give fulfilled answer to all the authors in the term of fifteen days from its reception in the editorial office. Revise their manuscript and confirm their adaptation to the norms that here figure before sending it to the editorial of TE! The professionals of the industry will be able to have a space that will allow to give to know new projects or products through this section. They will be accepted for their evaluation texts (maximum 500 words) and figures (maximum of three) for this made. Preference will be given to the publications coming from the habitual collaborating industries of TE. Letters to the Director In this section it will give space to all the letters that are received by way of suggestion, critic or comment of the contents and form of TE journal. Bag of Work and professional exchange This space will be reserved to announce work opportunities or formation programmes in the field of the endovascular therapeutics. The Commercial Department of TE will propose the cost of their announcement. 4192

101 Enero-Abril Boletín de suscripción BOLETÍN DE SUSCRIPCIÓN AÑO 2012 Dirección de envío Nº Suscrip Nombre y Apellidos Dirección Nº Piso Población C.P. Provincia País Especialidad Importe suscripción ESPAÑA LATINOAMÉRICA RESTO PAÍSES Médicos 54 Euros 66 Euros 81 Euros Instituciones, Bibliotecas, Hospi 68 Euros 81 Euros 93 Euros *IVA incluido 4% Forma de pago Cheque nominativo que adjunto Domiciliación bancaria Enviar boletín de suscripción a: Técnicas Endovasculares Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª BARCELONA (ESPAÑA) Orden de pago/domicialicación bancaria Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que anualmente y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES. Nombre del Titular Banco/Caja de Ahorro Nº c/c Nº Sucursal Calle Nº Población C.P. País Firma del Titular En a de

102

103

104

105 Crowne Plaza St Peter s Hotel Founding Directors: Max Amor & Patrice Bergeron Rome, Italy Honorary Directors: Thomas Ischinger & Dieter Raithel MEET 2012 Course Directors: Max Amor, Patrice Bergeron, Nicholas Cheshire, Luigi Inglese, Nicola Mangialardi, Klaus Mathias, Eric Verhoeven June Crowne Plaza St Peter s Hotel Via Aurelia Antica Roma Highlights: Interactive voting Recorded live cases Live cases on Aorta, Carotid and BTK INTERACTIVE VOTING Recorded live cases Created by Call for Abstracts, Posters & Recorded live cases - March 2012 Thoracic aorta session & Miscellaneous topics Abdominal aorta Carotid session BTK info@meetcongress.com TecnicasEndo_MEET_ indd 1 14/03/12 10:15