APPLICATION FOR ADMISSION (SOLICITUD DE ADMISIÓN)

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1 APPLICATION FOR ADMISSION (SOLICITUD DE ADMISIÓN) To apply, please mail completed application and supporting documents listed below: Para solicitar, llene y mande la solicitud y los documentos enlistados a : Application for Admission (Solicitud de Admisión) Parent/Student Consent Form (Consentimiento del padre/estudiante) Financial Certification Form (Forma del certificado financiero) Medical Form (Forma médica) Recent photograph in.jpg or.tif via (fotografía reciente en formato.jpg or.tif vía correo elecrtónico) PERSONAL INFORMATION INFORMACIÓN PERSONAL Student s Name (nombre del estudiante) Last (Apellido) First (Nombre) Name Preferred (Nombre que Prefiere) / / Male Female Birth (fecha de nacimiento) Hombre Mujer Permanent Mailing Address (Dirección Permanente) No. and Street City State / ZIP Número y Calle Ciudad Estado / Código Postal Fall of 2012, I will be in the: (En el otoño del 2012, estaré en: ) Eighth Grade (Octavo Grado) Ninth Grade (Noveno Grado) Tenth Grade (Décimo Grado) T-Shirt Size: S M L XL XXL XXXL Talla de camiseta que usa FAMILY INFORMATION (INFORMACIÓN DE LA FAMILIA) Please return forms to: Por favor mande estas formas a la dirección: Pre-College Programs Summer Academy P.O. Box 9 The University of Mississippi University, MS umintloutreach@gmail.com Father s Name: (Nombre del padre) Last (Apellido) First (Nombre) Father living? Yes No Occupation (Empleo) (Padre vive?) Sí No His Address: (dirección del padre) No. and Street (número y calle) City (Ciudad) State/ZIP (Estado y Código Postal) His Phone Numbers: (teléfonos del padre) His Home Phone (casa) His Work Phone (trabajo) His Cell Phone (móbil) Mother s Name: (Nombre de la Madre) Last (Apellido) First (Nombre) Mother living? Yes No Occupation (Empleo) (Madre vive?) Sí No Her Address: (dirección de la madre) No. and Street (número y calle) City (Ciudad) State / ZIP (Estado / Código Postal)

2 APPLICATION FOR ADMISSION (SOLICITUD DE ADMISIÓN) Phone Numbers: (Números Telefónicos) Student Home Phone (casa) Student Cell Phone (Móbil) Her Phone Numbers: (Teléphonos de la madre) Her Home Phone (casa) Her Work Phone (Trabajo) Her Cell Phone (Móbil) PARENT/STUDENT CONSENT (CONSENTIMIENTO DEL PADRE / ALUMNO) Do you give permission for your child to be: ( Da autorización para que si hijo(a)sea: ) Photographed / videotaped for instruction / publicity? Yes No Fotografiado / filmado para publicidad) Si No Taken on class / weekend trips by The University of Mississippi? Yes No Levado en clase / fin de semana a viajes por la Universidad de Mississippi) Si No Student Signature (Firma del estudiante) (Fecha) Parent/Guardian Signature (Firma del Padre o Tutor) (Fecha) IF PARENTS ARE NOT AVAILABLE IN AN EMERGENCY, NOTIFY: EN CASO DE EMERGENCIA, SI EL PADRE NOSE ENCUENTRA DISPONIBLE, FAVOR DE NOTIFICAR: Name (Nombre) Relationship (Parentesco) Address (Dirección) City (Ciudad) State / ZIP (Estado / Código Postal) Home Phone (Teléfono de casa) Work Phone (Trabajo) Cell Phone (Móbil) RESIDENCY INFORMATION (INFORMACIÓN DE RESIDENCIA) Are you a United States citizen? Yes No If no, what is your country of citizenship? Es ciudadano de los Estados Unidos? Sí No En caso negativo, Cuál es su país de ciudadanía? State / Province of Residency (US Citizens and Non-US Citizens) Estado / Provincia de Residencia) (Ciudadanos y no ciudadanos Americanos) County/Parish (U.S. only) (Condado (Solo ciudadanos Americanos) Length of Continuous Current Residence (Duración continua de su actual residencia) CERTIFICATION I certify that none of the information on this form is false or has been withheld. I understand that giving false information or withholding information may make me ineligible for admission or to continue at The University of Mississippi. Certificación: Afirmo que ninguna de la información provista en esta solicitud es falsa o ha sido retenida. Entiendo que proveer información falsa o retener información me hace inaceptable para ser admitido a la Universidad de Mississippi. Student Signature The University complies with all applicable laws regarding affirmative action and equal opportunity in all its activities and programs and does not discriminate against anyone protected by law because of age, color, disability, national origin, race, religion, sex, sexual orientation, handicap, or status as a veteran or disabled veteran. La Universidad acata todas las leyes aplicables que se refieren a acciones afirmativas de igualdad de oportunidades en todas las actividades y programas y no hace discriminación alguna en contra de alguien protegido por la ley por su edad, color, discapacidad, nacionalidad de origen, raza, religión, género o estado como veterano o veterano discapacitado.

3 2012 MEDICAL FORM (FORMA MÉDICA 2012) This form grants permission to the Summer Academy students and The University of Mississippi to seek medical treatment for a student in the case of any such emergency or need to see a physician arises. A copy of all insurance forms needed for treatment must be included with this form. Esta forma autoriza al Summer Academy students y a la Universidad de Mississippi para buscar tratamiento médico al estudiante en caso de surgir una emergencia médica o en caso de necesitar consulta médica. Se requiere agregar a esta forma una copia de todas las formas de seguro médico necesarias para recibir tratamiento. Student Name Birth Nombre del Estudiante Fecha de Nacimiento Custodial Parent or Guardian Name Nombre del padre, tutor o guardián Place of Employment Lugar de empleo Parent Home Phone Parent Cell Phone Teléfono de casa del padre o tutor Número de teléfono celular Insurance Company* Nombre de la compañía aseguradora Insurance Policy Number Número de la póliza de seguro Name of Person Carrying Insurance Nombre de la persona bajo la cual la póliza de seguros está contratada * Please attach a copy of the card, and any other documents needed to seek treatment. * Por favor, agregue una copia de la tarjeta o de cualquier otro documento que se necesite para buscar tratamiento médico. Family Physician Nombre del médico familiar Physician s Office Telephone Fax Teléfono del consultorio médico Número de Fax of Last Tetanus Immunization or Booster Shot: Fecha de la última vacuna contra el tétanos o refuerzo

4 Forma Médica 2012 Please list any medical condition for which your child is being treated at this time: Enliste cualquier condición médica por la que si hijo está siendo tratado actualmente. Is your child under the care of a psychologist/psychiatrist, or being treated for any emotional or mental issues? Su hijo está siendo tratado por algún psicólogo o psiquiatra, o está siendo tratado por algún problema emocional o menal? Yes No Sí No If yes, please make sure that you have seen the physician to have your child cleared for participation in this program. En caso de ser así, asegúrese de contar con el consentimiento de su médico para participar en el programa Also if yes, please list any medication taken También, por favor enliste los medicamentos que su hijo está tomando List any other medications taken: Enliste otros medicamentos que su hijo(a) esté tomando List any food or medications your child is allergic to: Enliste cualquier alimentos y/o medicamento a los que su hijo sea alérgico List any restrictions of physical activity that may apply to your child: Enliste cualquier restricción de actividades físicas que apliquen a su hijo(a) Are there any disabilities or conditions that would prevent your child from participating in this program without special accommodations? If yes, what kinds of accommodations are needed? Existe alguna discapacidad o alguna condición que impida a su hijo(a) participar en el programa sin tener arreglos especiales para hospedarlo? En caso de ser así, que clase de arreglos especiales necesita? Medical Treatment Consent and Liability Release Consentimiento para tratamiento medico y liberacion de responsabilidades. Yo, (padre ó tutor legal) autorizo que mi hijo (a) o menor bajo mi custodia reciba el tratamiento médico necesario en caso de lesiones o enfermedades mientras asiste al programa de Summer Academy en la Universidad de Mississippi. Además, acepto la responsabilidad del pago completo de los gastos médicos que pueda incurrir en el tratamiento de mi hijo/hija o menor bajo mi custodia. Libero a la Universidad de Mississippi y a su personal de responsabilidad alguna ante el ejercicio de esta facultad. Parent/Guardian Signature Nombre y Firma del padre o tutor Fecha

5 GARANTÍA FINANCIERA The following is an ESTIMATED budget for a single student who is planning to attend Summer Academy at The University of Mississippi: Este es un presupuesto estimado para un solo alumno que planea asistir al Summer Academy en la Universidad de Mississippi: Costo: 3 semanas Colegiatura $ Vivienda $ Comidas $ Libros $ Seguro Médico $25.00 Cuota de solicitud (no-rembolsable) $ Precio Total Base $1, Gastos Adicionales: Comidas de fin de semana (estimado) $ Total incluyendo Gastos Aditicionales $1, Credit Card Information: Autorizo a la University de Mississippi cargue a mi tarjeta la cantidad (no reembolsable) equivalente de 125 dólares Name on Card: Nombre en la tarjeta Visa MasterCard Expiration : / / Válida hasta Credit Card Number: Número de la tarjeta de Crédito Signature of Cardholder: Firma del tarjetahabiente These are estimated based on minimum expenditures and current fees. Estimates do not include travel from the home country or in the United States. Students make choices about miscellaneous expenses, which greatly affect the total amount spent (snacks, entertainment, clothing, excursions, souvenirs, etc.). Upon admission to Summer Academy, we will send an invoice with the remaining balance due to the student. That payment is due on day of arrival. Estas cantidades son estimados basados en gastos mínimos y precios vigentes. Estos costos estimados no incluyen el viaje del país origen a los Estados Unidos ni dentro del país. Los estudiantes deciden hacer gastos de varios tipos, lo que afecta considerablemente los gastos (por ejemplo, durante las comidas de fin de semana, en botanas, entretenimiento, ropa, excursiones, regalos, etc.) Una vez admitidos al programa de Summer Academy, le enviaremos un recibo con el adeudo que el estudiante tiene hasta ese memento. Este pago debera hacerse una vez que lleguen a la Universidad. Name of Student (Nombre del estudiante) Name of Sponsor (Nombre del Aval) Declaration of Sponsor I agree to pay the remaining balance upon arrival to the program. Acepto pagar el adeudo restante una vez que inicie el programa Relationship to Student (Relación con el estudiante) Address of Sponsor (Dirección del Aval) Signature of Sponsor Firma del aval Fecha