Módulo del Programa de aprendizaje a distancia ISPOR: Análisis de Costo-Efectividad (ACE) y Costo-Utilidad (ACU)

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1 Módulo del Programa de aprendizaje a distancia ISPOR: Análisis de Costo-Efectividad (ACE) y Costo-Utilidad (ACU) Profesor: Renée J. Goldberg Arnold, PharmD Presidente & CEO Arnold Consultancy & Technology LLC TABLA DE CONTENIDOS Análisis de Costo-Efectividad y Costo-Utilidad 3 Objetivos de aprendizaje 3 Objetivos de aprendizaje (cont.) 4 Objetivos de aprendizaje (cont.) 4 Introducción 4 Uso de la Farmacoeconomía Análisis de Costo-efectividad 4 Beneficios del análisis FE en los Programas de Salud 4 Evaluación de resultados y la Farmacoeconomía 4 Objetivos de la Farmacoeconomía 4 Definición 5 Análisis de Costo-efectividad (ACE) 5 ACE 5 ACE vs. ACU 5 Costo directo e indirecto 5 Efectos de la perspectiva en la inclusión de Costos y recursos 5 Resultados clinicos medibles 5 Efectos o Consecuencias del uso de las intervenciones sanitarias 6 Descuento 6 Definición de utilidades 6 Expresión de utilidad 6 Métodos de estimación de utilidades 6

2 Escala Visual Analóga/categórica 6 EVA (Escala Visual Analóga) 6 Standard Gamble - Juego estándar 7 Time-Tradeoff- Compensación temporal 7 Análisis de sensibilidad 7 Pasos a seguir para evaluar los tipos de análisis 7 Influencia del cumplimento de la medicación en el Costo-efectividad 7 Preguntas 7 Tipos de análisis farmacoeconómicos 8 Marco para la determinación de Costos 8 Comparación Costo-AVAC 8 Efectos o consecuencias del uso de las intervenciones sanitarias 8 Costo-efectividad promedio e incremental 8 Razon C/E Promedio (ACER) 9 ACER 9 Conclusión 9 Razon C/U Promedio 9 Incremental C/E (ICER) Ratio Razón C/E Incremental (ICER) 9 Razon C/E Incremental (ICER) 9 Cálculo 9 ICER 9 Conclusión 9 Razon Costo-Utilidad Incremental 9 Cálculo 9 Conclusión 10 Toma de decisiones en los estudios farmacoeconomicos 10 CER Promedio vs. CER Incremental (ACER vs ICER) 10 Caso de estudio 10 Caso de estudio 10 Introducción 10 Tratamiento de la TIH 10 Objetivo 10 Métodos: Fuentes 11 Métodos: Cálculo de Costos 11 Unidades de medición de los resultados: 11 Resultados del paciente (Estados de salud) 11 TIH sin trombosis 11 2

3 TIH con trombosis 11 TIH con trombosis 11 ICER- Tratamiento temprano vs. tardío con Argatroban Tx 11 Análisis de sensibilidad 12 Efectos o Consecuencias del uso de las intervenciones evaluadas 12 Resumen 12 Caso de estudio: Análisis Costo-utilidad de la vacuna contra el VPH 12 Aspectos del ACE en el VPH 12 Costo de enfermedad 12 Argumentos A FAVOR de la vacunación 13 Argumentos EN CONTRA de la vacunación 13 Decisiones políticas 13 Consideraciones sobre la vacuna contra el VPH 13 Consideraciones sobre la vacuna contra el VPH (cont.) 13 Consideraciones sobre la vacuna contra el VPH (cont.) 13 Ejemplo de caso: Vacuna contra el Virus Papiloma Humano (VPH) 14 Suposiciones (Goldie et al.) 14 Especificación de los inputs 14 Costos 14 Perspectiva de la evaluación económica 14 Fuentes de Costos 14 Efectividad 14 Tasa de descuento 14 Análisis de sensibilidad 14 Resultados del modelo (Goldie et al.) 14 Prácticas actuales de tamizaje (screening) o examenes de deteccion precoz 15 Impacto de los intervalos de tamizaje (screening) o examenes de deteccion precoz en el ICER 15 Resumen 15 Análisis del Costo-Efectividad y el Costo-Utilidad (DIAPOSITIVA 2) Bienvenidos al módulo de Análisis de Costo-Efectividad (ACE) del Programa de aprendizaje a distancia ISPOR. En este módulo revisaremos el Análisis de Costo-Utilidad (ACU) cómo un tipo especial del análisis de Costo-efectividad. Objetivos de aprendizaje (DIAPOSITIVA 3) Al final del módulo de Análisis de Costo-Efectividad, usted podrá: 1) Determinar el rol que desempeña el Análisis de Costo-Efectividad (ACE) y el Análisis de Costo-Utilidad (ACU) en la toma de decisiones médicas; 2) Definir los componentes del ACE y el ACU; 3) Comprender los cálculos empleados en ambos análisis y 4) Comprender cuáles son las cuestiones que se suscitan al atribuir componentes de Costo a un tratamiento en particular. 3

4 Objetivos de aprendizaje (cont.) (DIAPOSITIVA 4) 1) Resumir los recursos que se utilizan en una terapia o servicios y asignarles valores monetarios a los mismos; 2)Analizar la relación calidad-precio de las tecnologías en salud; 3) Resumir cómo se utilizan los análisis de Costo-efectividad en la toma de decisiones políticas nacionales relacionadas con la aprobación de terapias y al reembolso de gastos. Objetivos de aprendizaje (cont.) (DIAPOSITIVA 5) 1) Comparar y contrastar diferentes modelos de Costo-efectividad de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) utilizando un modelo de Costo-efectividad publicado anteriormente, como evidencia para la toma de decisiones médicas; 2) Utilizar y aplicar diferentes análisis de sensibilidad y sus técnicas de descuentos; 3) Explicar como un punto de vista o perspectiva puede afectar estos análisis. Introducción (DIAPOSITIVA 6) Nos concentraremos en los análisis farmacoeconómicos de Costo-efectividad. Las siguientes son preguntas a las cuales nos enfrentamos en nuestros sistemas de salud: Puede el sistema de salud soportar el Costo adicional que representa cada vida salvada si el nuevo medicamento es más costoso pero a su vez más eficaz que los tratamientos anteriores? Si un nuevo medicamento o dispositivo medico es menos Costoso pero, a su vez, menos eficaz que las terapias existentes Cuánta disminución de la eficacia puede tolerar la sociedad, los pacientes y los contribuyentes con el fin de ahorrar dinero? Cuánto dinero debería ahorrarse para que sea rentable y se acepte una reducción en la eficacia en las estrategias existentes? Uso de la Farmacoeconomía / Análisis de Costo-efectividad (DIAPOSITIVA 7) Los análisis de Costo-efectividad fueron objeto de interés por primera vez en la década del 70 y han logrado obtener una mayor importancia a través del desarrollo de técnicas analíticas más sofisticadas. Debido a la creciente influencia de estos análisis en el registro de medicamentos a nivel mundial, en la toma de decisiones relacionadas con el formulario terapeutico, en el desarrollo y establecimiento de guias terapéuticas y en las decisiones individuales de los pacientes, corresponde a los investigadores y a las personas responsables de la toma de decisiones entender los principios básicos de los análisis farmacoeconómicos de Costo-efectividad, y como son aplicables a los sistemas de salud y a la toma de decisiones médicas. Beneficios del análisis FE en los Programas de Salud (DIAPOSITIVA 8) Existen múltiples beneficios que pueden derivarse de los análisis farmacoeconómicos y de la evaluación de resultados. Entre otros: beneficios intangibles (el valor que tiene la salud en sí misma para el consumidor individual), la prevención de gastos futuros en salud, el aumento del rendimiento productivo debido a una mejora en el estado de salud y en el uso de medicina basada en la evidencia para tomar decisiones óptimas que beneficien a la población y a los consumidores individuales. Evaluación de resultados y la Farmacoeconomía (DIAPOSITIVA 9) Los análisis farmacoeconómicos de Costo-efectividad se utilizan para la evaluación de resultados de opciones terapeuticas, con el fin de determinar el resultado final del uso de la tecnología de la salud, en casos donde existen recursos sociales limitados que requieren la consideración del Costo de oportunidad. El Costo de oportunidad es el valor de los usos alternativos de esos recursos. Así, por ejemplo, un Costo de oportunidad podría ser el resultado de la comparación entre el Costo de asistir a esta conferencia y el de mirar un programa de televisión: De cuál de estas dos alternativas se obtendría un mayor beneficio? Depende de qué se trate el programa, supongo. La reforma del sistema de salud requiere que se utilicen métodos para evaluar el valor económico y social de los bienes y servicios y, por lo tanto, se recurre a la farmacoeconomía a fin de analizar el valor del dinero invertido en las tecnologías de la salud. Objetivos de la Farmacoeconomía (DIAPOSITIVA 10) La farmacoeconomía tiene por objeto aplicar los principios económicos a las intervenciones con tratamientos farmacológicos, es decir, a la prevención y/o cura asociadas con esas intervenciones, y a realizar una investigación que identifique, calcule y compare los Costos (los recursos consumidos) con los efectos derivados de los productos y servicios farmacéuticos. Esta investigación pretende mejorar los resultados de la salud pública e individual, además de proporcionar una mayor racionalidad en la toma de decisiones, en términos de administración del formulario terapeutico, elección de medicamentos y asignación de recursos del sistema. 4

5 Definición (DIAPOSITIVA 11) Hay distintos tipos de análisis farmacoeconómicos. Estos analisis representan la relación entre los Costos generados por una intervención específica y los efectos o consecuencias de su uso. Los análisis farmacoeconómicos mas comunes utilizan como unidad la efectividad. El análisis de Costo-efectividad (ACE) mide las consecuencias en terminos de efectividad, como son los años de vida ganados o los episodios libres de complicaciones. El Análisis de Costo-Utilidad (ACU) es un tipo de análisis específico del ACE que generalmente mide las consecuencias en términos de años de vida ganados o perdidos, ajustados por un factor de calidad basado en la preferencia del paciente o en la calidad del resultado de la atención médica recibida. Muchas personas utilizan la sigla ACU y ACE en forma indistinta, pero otros consideran que el ACU es una subclasificación del ACE. Análisis de Costo-efectividad (ACE) (DIAPOSITIVA 12) Los Costos se expresan en términos monetarios y las consecuencias se miden según sus unidades naturales, por ejemplo la cantidad de vidas salvadas, los casos curados, los milímetros de mercurio disminuidos, etc. Las alternativas que se comparan deben tener un parámetro claro y unico de resultado clínico que sea medible en unidades comunes. ACE (DIAPOSITIVA 13) Los análisis de Costo-efectividad son los tipos de análisis farmacoeconómicos más usados y fáciles de realizar en el campo de la investigación, porque permiten la comparación de una gran cantidad de terapias y/o servicios diferentes. ACE vs. ACU (DIAPOSITIVA 14) En un análisis de Costo-utilidad, la efectividad se ajusta por la calidad de vida; es decir, si la expectativa de vida en un análisis de Costoefectividad es de cuatro años, para obtener una métrica de efectividad en un análisis de Costo-utilidad, se debe multiplicar la expectativa de vida, en este caso 4, por una utilidad, por ejemplo, 0.8 y se obtiene 3.2 como Años de Vida Ajustados por Calidad de vida (AVAC o QALY por sus siglas en ingles) Costo directo e indirecto (DIAPOSITIVA 15) Los componentes de un análisis de Costo-efectividad o farmacoeconómico incluyen los Costos y los efectos o consecuencias del uso de los mismos. Los Costos se dividen entre Costos directos e indirectos. Los Costos médicos directos son aquellos relacionados con la prestación de servicios médicos, tales como los Costos de la atención medica en el hospital, los honorarios médicos por consultas externas, los Costos de los medicamentos y los Costos de las reacciones adversas, incluyendo el Costo de la propia medicación y cualquier situación adversa que pueda surgir como consecuencia de la administracion de un medicamento. Los Costos no médicos directos son aquellos relacionados con los gastos generales, como los Costos de transporte, que constituyen una consecuencia directa de la enfermedad. Los Costos directos son los que se incluyen con mayor frecuencia en los ACE, mientras que los Costos indirectos, aquellos relacionados con los cambios en la productividad individual, no suelen incluirse en dicho análisis dado que es difícil obtener su valor. Algunos ejemplos de Costos indirectos son el tiempo de trabajo perdido o el ausentismo laboral, así como la falta de pago de la cobertura asistencial de un miembro de la familia. Por último, pueden incluirse en el análisis los Costos intangibles, tales como el dolor y el sufrimiento. Efectos de la perspectiva sobre la inclusión de Costos y recursos (DIAPOSITIVA 16) La perspectiva de la sociedad generalmente incluye los Costos médicos directos e indirectos, dado que son Costos para la sociedad, por ejemplo, tal como se mecionó anteriormente, el ausentismo laboral. La perspectiva del contribuyente o pagador, por lo general, incluye únicamente los Costos directos. Los análisis se pueden realizar desde una o varias perspectivas. Resultados clinicos medibles (DIAPOSITIVA 17) Los resultados clínicos primarios son resultados que se relacionan directamente con la mortalidad o morbilidad del paciente, como la curación de una enfermedad, la cantidad de vidas salvadas, el progreso en las funciones, etc. Según Drummond, el verdadero Costo de oportunidad de un programa puede estimarse únicamente analizando aquello a lo que se renunció, en términos de programas de salud aplicados en otros sectores. Por lo tanto, un sólo Costo por año de vida salvado es insignificante. A menudo, dado que los resultados clínicos primarios no están disponibles a corto plazo, se utilizan los resultados clínicos intermedios. Los resultados clínicos intermedios son 5

6 efectos del tratamiento que pueden ser objeto de medición e indicativos de un resultado primario, como por ejemplo la cantidad de células T, los milímetros de mercurio en la presión arterial medida y los sucesos evitados. Efectos o Consecuencias (DIAPOSITIVA 18) El denominador de la ecuación son los efectos o consecuencias generadas por las intervenciones evaluadas, que pueden medirse en términos de beneficios monetarios, efectividad, como los años de vida ganados, la cantidad de hospitalizaciones que pudieron evitarse, los episodios libres de complicaciones, y otros beneficios similares. También pueden medirse junto con la inclusión de utilidades que miden los años de vida ajustados por calidad (AVAC). Descuento (DIAPOSITIVA 19) Se descuentan los Costos futuros y las consecuencias para reflejar el hecho de que, en general, los individuos y la sociedad tienen una tasa positiva de tiempo y de preferencia, es decir, en general, prefieren que las consecuencias deseables ocurran antes y las consecuencias indeseables ocurran después. Por lo tanto, los beneficios futuros se descuentan para reflejar el hecho de que tienen un valor menor, simplemente por el hecho de que ocurren en el futuro en vez de en el presente. Del mismo modo, cuando el programa se extiende por varios años se descuentan los Costos futuros para reflejar el hecho de que preferimos que se devenguen en el futuro en vez del presente. En esta diapositiva puede observarse la ecuación utilizada para determinar la tasa de descuento, donde VA es el valor actual, CF son los Costos futuros y FD es el factor de descuento, que depende de la cantidad de años durante la cual en el futuro se incurrirá en gasto, caracterizada por el factor n, y la tasa de descuento t. Definición de utilidades (DIAPOSITIVA 20) Tal como se mencionó anteriormente, el análisis de Costo-utilidad es un tipo especial del ACE que utiliza unidades de medida referidas a la calidad de vida, denominadas utilidades, para modificar el componente de efectividad de la ecuación de Costo-efectividad. Las utilidades son medidas de las preferencias para estados de salud especificos. Expresión de utilidad (DIAPOSITIVA 21) De qué forma expresamos una utilidad? Las mediciones de utilidad dan un único valor que refleja la calidad de vida total (CdV o QoL por sus siglas en ingles). Las utilidades son unidades de medición de calidad ponderadas que se basan en preferencias que abarcan desde "salud perfecta =1" hasta muerte= 0 y se miden en una escala de intervalos que se utilizan para reflejar diferentes estados de salud en un punto determinado del tiempo. Por ejemplo, si estamos investigando diferentes estados de salud relacionados con el Virus del Papiloma Humano podemos incluir dentro de ellos ausencia de enfermedad, enfermedad asintomatica, neoplasia in situ, cancer avanzado o muerte. Las utilidades se utilizan para asignarle un componente de calidad de vida a un valor de efectividad, como los años de vida ganados; y para determinar los años de vida ajustados por calidad (AVAC). Métodos de estimación de utilidades (DIAPOSITIVA 22) Hay tres métodos de estimación de utilidades: Escala Visual Analóga (EVA), Standar gamble (Juego Estándar o Lotería de Referencia), y el Time Tradeoff o Compensación Temporal. El puntaje difiere según el método empleado. Por lo general, el puntaje del Standar gamble es mayor que el puntaje del Time Tradeoff los cuales a su vez son mayores que el de la Escala Visual Analóga. Escala Visual Analóga/Categórica (DIAPOSITIVA 23) La Escala Visual Analóga es muy eficiente, pero desafortunadamente, no ofrece mediciones cardinales de la utilidad en forma directa. Las mediciones cardinales son valores como la longitud en metros o los grados de temperatura en centígrados. No obstante, se recomienda que la escala sea incluida en los instrumentos y utilizada junto con otro método. La escala proporciona un vehículo para incluir un listado completo de diferentes estados de salud, ayuda a los encuestados a considerar las preferencias de rango referidas a los estados de salud y, además, los prepara para atravesar los siguientes pasos los que serán más difíciles del proceso de medición. EVA (Escala Visual Analóga) (DIAPOSITIVA 24) En esta diapositiva, se puede observar un ejemplo de la Escala Visual Analoga (EVA), en el que un paciente expresó sus preferencias sobre los efectos de diferentes estados de salud asociados a un cancer cervical en su calidad de vida. 6

7 Standard Gamble (Juego Estándar) (DIAPOSITIVA 25) A diferencia de la Escala Visual Snalógica, el Standar Gamble sí ofrece mediciones cardinales de la utilidad. Se recomienda la utilización de este método porque deriva de los axiomas básicos de la teoría de la utilidad postulados por Von Neumann y Morgenstern. Es considerado como el método estándar de oro y se lo denomina tambien Lotería de Referencia. Time tradeoff (Compensación Temporal) (DIAPOSITIVA 26) El Time tradeoff o método de compensación temporal también proporciona mediciones cardinales de utilidad y ha sido validado con el método Standard gamble. Fue desarrollado por Torrance & colaboradores especialmente para ser utilizado en las evaluaciones de atención médica. Puede ser el método preferido para llevar a cabo estudios en los que se incluyen personas o pacientes que no se relacionan facilmente con el uso de probabilidades o estudios que comparan diferentes alternativas, en donde las compensaciones son el factor clínicamente más relevante, por ejemplo, un estudio donde se compare un tratamiento que mejora la calidad de vida del paciente pero disminuye la expectativa de vida con un tratamiento que reduce la calidad de vida pero no reduce la expectativa de vida. A fin de obtener un debate más profundo sobre los métodos de utilidad, por favor, remítase al Módulo de Aprendizaje a Distancia ISPOR sobre estimación de las utilidades. Análisis de sensibilidad (DIAPOSITIVA 27) Los análisis de sensibilidad se realizan para probar el posible rango de valores que pueden tomar las variables claves en un análisis. Examina la solidez o robustez del modelo empleado en el análisis, es decir, evalúa si pequeños cambios en los valores de las variables claves provocan un cambio de decisión o un cambio en los resultados. Si sucediese esto la utilidad del análisis se pondría en duda. Pasos a seguir para evaluar los tipos de análisis (DIAPOSITIVA 28) Para evaluar las tecnologías de la salud, primero debemos decidir qué tipo de análisis llevaremos a cabo. A tal fin, debemos determinar la eficacia o efectividad de las terapias o tecnologías de la salud que serán evaluadas. La eficacia es aquella que ocurre bajo circunstancias óptimas, por ejemplo, durante un ensayo clínico aleatorio controlado. Por el contrario, la efectividad de un tratamiento es aquella que ocurre en circunstancias habituales de uso, una vez que un medicamento o dispositivo medico se encuentra en el dominio público y es de uso general. La eficiencia conlleva un concepto más amplio dado que incorpora a los anteriores elementos de Costo. El análisis de Costoefectividad (ACE) es la comparación de un tratamiento o varios tratamientos alternativos que requieren la consideración de Costos, la especificación de la perspectiva, un marco temporal, una métrica o medición de la efectividad, una tasa de descuento y situaciones hipotéticas o suposiciones. Las variables de una enfermedad afectadas por un tratamiento, como los marcadores de riesgo, la gravedad de la enfermedad y la muerte pueden ser evaluados mediante los índices correspondientes del resultado terapéutico, como los milímetros de mercurio cuando se trata de la disminución de la presión arterial, la cantidad de hospitalizaciones evitadas y los años de vida ganados, según corresponda. Influencia del cumplimento con la medicación en el Costo-efectividad (DIAPOSITIVA 29) Una diferencia fundamental entre la eficacia y la efectividad que produce el cambio de la eficacia de un medicamento en la vida real es el cumplimiento del paciente con el tratamiento. En esta tabla, Kozma y colaboradores muestran que, independientemente del valor de la presión arterial diastólica inicial, en la columna de la izquierda, el cumplimiento pleno del régimen de medicación se traduciría en un Costo por año de vida ajustado por calidad de vida, o AVAC, que rondaría la mitad del valor que resultaría en caso del cumplimiento parcial. Así, por ejemplo, si miramos la presión arterial diastólica inicial, cuyo valor es mayor o igual a 105 milímetros de mercurio, podemos observar que el pleno cumplimiento causaría un Costo por AVAC de US$4.850, mientras que el cumplimiento parcial, duplicaría el Costoefectividad, lo cual significa que se reduciría el Costo-efectividad o incluso lo empeoraría, dando como resultado un Costo por AVAC de US$ Del mismo modo, si consideramos una presión arterial diastólica menor a la presión arterial diastólica inicial que analizamos 95 a 104 milímetros de mercurio, observamos que el pleno cumplimiento del paciente resultaría en alrededor de US$10.000, o un valor aproximado, US$9.880 dólares por AVAC, mientras que el cumplimiento parcial resultaría en un Costo por AVAC de US$ Preguntas (DIAPOSITIVA 30) Las preguntas que se evalúan en un análisis farmacoeconómico de Costo-efectividad son, entre otras, las siguientes: Es efectivo el tratamiento? Cuánto costará? Cómo se comparan los efectos con los Costos? Por lo general, uno elige la opción que implica el menor 7

8 Costo por unidad de medida obtenido. Esto se representa por el cociente del Costo y la efectividad, ejemplificado en la diapositiva como C:E, y se denomina análisis de Costo-efectividad. Tipos de análisis farmacoeconómicos (DIAPOSITIVA 31) Hay distintos tipos de análisis farmacoeconómicos. El análisis de minimizacion de Costos se utiliza para evaluar tratamientos que tienen resultados clinicos equivalentes. Por lo tanto, en efecto, el denominador no genera consecuencias o no existe. Un ejemplo del uso de este tipo de análisis es con los agentes antihipertensivos de igual potencia. Este tipo de estudios puede presentarse como una representacion de Costo-consecuencia, en donde los factores de Costo se presentan individualmente en vez de agrupados. El análisis de Costo-beneficio (ACB) valora los efectos en unidades monetarias, y puede comprenderse como el rendimiento de una inversión. Hay tres enfoques generales aplicados a la evaluación monetaria de los resultados en salud: Capital Humano, Preferencias Reveladas y Disposición a Pagar. El enfoque del Capital Humano, por ejemplo, mide la contribución que genera un individuo a la sociedad mediante su capacidad de ingreso ajustado un valor actual, en donde la contribución del individuo se basa en su sueldo o salario. Sin embargo, este tipo de análisis no suele utilizarse porque es difícil medir el valor de una vida. El análisis de Costo-efectividad mide el efecto en términos de unidades de efectividad como son los años de vida ganados o los episodios libres de complicaciones Por último, el análisis de Costo-utilidad incorpora las utilidades o ajuste por calidad de vida en la medición de la efectividad. Marco para la determinación de Costos (DIAPOSITIVA 32) Los Costos están compuestos por entradas (inputs), es decir, el tipo de Costo, las unidades de Costo, los valores de Costo, y requieren un ajuste por tiempo e incertidumbre. Comparación Costo-AVAC (DIAPOSITIVA 33) Para que usted tenga una idea de los diversos Costos por AVAC, observe en esta diapositiva que el Costo varía entre US$69 por AVAC para los cinturones de seguridad, US$140 por AVAC para la vacuna contra la gripe, US$ por AVAC para el AZT contra el sida, US$ por AVAC para la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano y US$ por AVAC para el límite de velocidad de 55 millas por hora. La cifra umbral generalmente aceptada (en EEUU) para una terapia de Costo-efectividad oscila entre US$ a US$ por AVAC (NOTA: dicha cifra depende de cada pais de su PBI per capita, asi como del pagador). Efectos o consecuencias del uso de las intervenciones sanitarias (DIAPOSITIVA 34) Los efectos o consecuencias del uso de las intervenciones evaluadas, pueden medirse en términos de beneficios monetarios, efectividad, como los años de vida ganados, la cantidad de hospitalizaciones que pudieron evitarse, los episodios libres de complicaciones, y otros beneficios similares. También pueden medirse con la inclusión de utilidades, el rendimiento de los años de vida ajustados por calidad, o AVAC. Consideramos es importante aclarar lo siguiente: El denominador de la ecuación COSTO/ CONSECUENCIA de los estudios Farmacoeconomicos esta integrado por la suma de los efectos que se generan por el uso de las intervenciones evaluadas ya sean positivos (efectos deseados) como negativos ( ej. reacciones adversas no deseadas). Costo-efectividad promedio (ACER) e incremental (ICER) (DIAPOSITIVA 35) Hay dos formas de realizar o exponer los análisis de Costo-efectividad: la Costo-efectividad promedio y la Costo-efectividad incremental. La Costo-efectividad promedio se obtiene dividiendo los Costos totales medios por los resultados y, por lo general, suele presentarse como un valor por paciente. Para cada opción terapéutica se calcula de la siguiente manera: Costo dividido por efectividad. Luego, se compara la Costo-efectividad promedio de cada tratamiento y el preferido es el que obtiene el menor Costo por unidad de efectividad. Aunque el análisis de Costo-efectividad promedio nos permite ver los números reales que intervienen en el cálculo, no muestra las diferencias entre las diferentes estrategias. Por lo tanto, muchos investigadores prefieren usar o explicar con más detalle los resultados de un ACE en términos del cociente Costo-efectividad incremental, es decir, Costos adicionales para beneficios adicionales. Esto se puede calcular de la siguiente manera: delta "C"sobre delta "E" es igual a la diferencia en Costos de la alternativa 1 vs la alternativa 2 dividida por la diferencia en efectividad de la alternativa 1 y 2. El término incremental se utiliza comúnmente para referirse a los Costos adicionales y al resultado de una intervención en comparación con otra. 8

9 Razon C/E Promedio (ACER) (DIAPOSITIVA 36) La razon promedio del Costo-efectividad (ACER, por sus siglas en inglés) es el cociente entre los Costos totales y los resultados obtenidos. ACER (DIAPOSITIVA 37) Observemos otro ejemplo del cálculo de la Razon promedio de Costo efectividad. Supongamos que un medicamento cuesta US$700 y causa una reducción de 10 mmhg en la presion sanguinea como efecto, es decir, tiene un Costo promedio de US$70 por mmhg que reduce. Ahora supongamos que un medicamento B cuesta US$400 y causa una reducción de 5 mmhg como efecto, es decir, tiene un Costo promedio de US$80 por mmhg que reduce. Conclusión (DIAPOSITIVA 38) La conclusión es que aunque el medicamento A es más caro que el B, A es mas Costo-efectivo en el tratamiento de la hipertensión. Razon C/U Promedio (ACUR) (DIAPOSITIVA 39) Tal como mencionamos en la diapositiva anterior, el Costo-efectividad (en este caso medida como utilidad) promedio se obtiene dividiendo los Costos totales medios por los resultados y, por lo general, suele presentarse como un valor por paciente. Se calcula de la siguiente manera para cada opción terapéutica: Costo dividido por la efectividad ajustada por la calidad de vida. Luego se compara el Costoefectividad (utilidad) promedio de cada tratamiento, y el que tiene el Costo por unidad de efectividad más bajo es el preferido. Aunque este tipo de análisis nos permite visualizar los números reales involucrados en el cálculo, no muestra las diferencias entre las estrategias alternativas. Razon C/E Incremental (ICER) (DIAPOSITIVA 40) La Razon de Costo-efectividad incremental o marginal es el cociente de las diferencias de Costos y las diferencias de efectos de las intervenciones evaluadas. Cálculo (DIAPOSITIVA 41) En esta diapositiva se puede observar el cálculo: la diferencia de Costos de US$ dividido la diferencia de efectos de 1 año de expectativa de vida, o EV en la tabla, lo que da como resultado US$ por año de vida salvado. ICER (DIAPOSITIVA 42) Otro ejemplo seria el que se muestra en la siguiente diapositiva donde observamos que si dividimos la diferencia de Costo: US$300 por la diferencia de beneficio: 5 mmhg, el medicamento A tiene un Costo incremental de $60 por cada reducción de mmhg. Conclusión (DIAPOSITIVA 43) Al elegir el medicamento A en lugar de B, hay un Costo adicional de US$60/mmHg reducido, es decir, en caso de que se elija el medicamento A como tratamiento, cada mmhg de reducción de la presión arterial costará US$60 adicionales. Razon Costo-Utilidad Incremental (DIAPOSITIVA 44) El cociente incremental o marginal del Costo-efectividad es el cociente de las diferencias en Costos y las diferencias en efectos ajustados por calidad. Cálculo (DIAPOSITIVA 45) En el ejemplo de Costo-efectividad anterior (Diapositiva 40), observamos que la diferencia de Costos de US$ dividida la diferencia de efectos de 1 año de expectativa de vida, o EV en la tabla, da como resultado US$ por año de vida salvado. Para realizar el Análisis de Costo-Utilidad (ACU) incluimos el componente de utilidad a fines de obtener los AVAC; entonces, el denominador ahora es el AVAC en vez del EV o los años de vida salvados. En el presente caso, podemos observar que la disminución en la 9

10 CdV, cuando la utilidad es menor a 1.0, puede duplicar el ICER, de modo que cuesta aproximadamente US$ obtener un año adicional de vida ajustado por la calidad de vida para el tratamiento A en comparación con el tratamiento B. Conclusión (DIAPOSITIVA 46) La conclusión es que aunque el medicamento A es más caro que el B, A tiene un Costo-efectividad mayor en el tratamiento de la hipertensión. Toma de decisiones en el AF (DIAPOSITIVA 47) Tal como se observa en esta tabla de 2x2, existen varias situaciones en las que el análisis de Costo-efectividad adicional es útil. Por ejemplo, el cuadrante izquierdo superior, donde ocurre una compensación dado que un tratamiento es más Costoso pero más efectivo que el otro, o en el cuadrante derecho inferior, donde un tratamiento es menos Costoso pero menos efectivo que el otro. Los otros dos cuadrantes representan, obviamente, situaciones en las que el análisis de Costo-efectividad no sería útil. Es decir, en el caso representado por el cuadrante superior derecho, donde un tratamiento es más Costoso y menos efectivo, o en el caso representado por el cuadrante inferior izquierdo, donde un tratamiento es menos Costoso y más efectivo, no hay dudas de cuál sería la opción terapéutica que se elegiría. CER Promedio vs. CER Incremental (ACER VS ICER) (DIAPOSITIVA 48) Cuándo es apropiado utilizar las razones de Costo-efectividad promedio en vez de, o además de, las razones de Costo efectividad incremental? Las razones de Costo-efectividad promedio proporcionan los Costos de tratamientos asociados a un resultado deseado pero no presentan análisis comparativos. Las razones de Costo-efectividad incremental miden el Costo por unidad de efectividad del tratamiento en comparación con otras alternativas de la misma índole. Caso de estudio (DIAPOSITIVA 49) Ahora examinemos, como caso de estudio, un análisis de Costo-efectividad utilizado para la toma de decisiones médicas. Caso de estudio (DIAPOSITIVA 50) Este es un modelo finalizado en el 2006 sobre trombocitopenia inducida por heparina. Introducción (DIAPOSITIVA 51) Primero mencionaremos brevemente los antecedentes relacionados con el estado de salud. La trombocitopenia inducida por heparina, o TIH, es una reacción adversa farmacológica idiosincrática a la heparina. Hay dos tipos de reacciones, el Tipo I no es de caracter inmune, es de severidad media, tiene aparición temprana, es reversible y tiene una incidencia del 25 %. El Tipo II es de carácter inmune, severo, su aparición puede retrasarse hasta 30 días, tiene una incidencia del 1 al 5% y el 50% de los pacientes desarrolla un suceso de trombosis. Los pacientes que presenten una reacción del TIPO II inducida por heparina tienen una tasa de mortalidad del 10 al 30% Tratamiento de la TIH (DIAPOSITIVA 52) En determinadas circunstancias, no se reacciona con la rapidez debida ante las sospechas de la existencia de una TIH, las pruebas de laboratorio no son confiables por completo o la entrega de los resultados es tardía. La evidencia clínica ha demostrado que el tratamiento temprano de la TIH solo mediante la discontinuación en el uso de la heparina se relacionaba con una tasa de trombosis del %, en el caso de dos días de discontinuidad, 40% en el caso de una semana y 53% en el caso de un mes. Los datos obtenidos en los ensayos clínicos sobre los inhibidores directos de la trombina demuestran que suspender el tratamiento mientras se espera la confirmación de los anticuerpos del TIH se relacionaba con una alta tasa de complicaciones tromboembólicas. En estos ensayos clínicos, las complicaciones clínicas de la TIH ocurrían a una tasa del 6% sobre la suspensión en el uso de heparina y con anterioridad a la administración de otro medicamento alternativo. Al incorporar al tratamiento un anticoagulante alternativo, la tasa se redujo a 1.3 %. Objetivo (DIAPOSITIVA 53) Por lo tanto el objetivo del estudio fue evaluar las consecuencias económicas de utilizar un inhibidor directo de trombina, en este caso Argatroban, como tratamiento temprano en comparación con un tratamiento tardío de la TIH con o sin trombosis. De acuerdo con el panel de expertos, un tratamiento temprano es aquel que se inicia antes de las 48 horas de la aparición de la trombocitopenia y un tratamiento tardío es aquel que se inicia después de las 48 horas de su aparición. 10

11 Métodos: Fuentes (DIAPOSITIVA 54) La fuente de las probabilidades y los Costos pueden verse aquí. El modelo de análisis de Costo incluyó datos provenientes de los ensayos clínicos con Argatroban, de la bibliografía médica, del panel de expertos, de la Guía de Referencia de Honorarios Médicos 2003, del Proyecto de Utilización y Costos de la Asistencia Sanitaria 2000 y del Libro de Medicamentos 2003 (Drug Topics Redbook). Todos los Costos se reportaron para el año 2003 y si correspondían a años anteriores, se realizaron ajustes correspondientes, utilizando una tasa de inflación del 2%, basada en el aumento promedio anual del índice de precios al consumidor. El panel de expertos estuvo conformado por tres médicos clínicos de hospitales de los Estados Unidos, el Doctor Robert Hallisey del Hospital General de Massachusetts, el Doctor Steven Deitche de la clínica Cleveland y el Doctor John Francis del Instituto Hospitalario de Cáncer de Florida. Métodos: Cálculo de Costos (SLIDE 55) El cálculo de Costos en el modelo comprendió los Costos de permanencia en el hospital, las pruebas de diagnóstico, la medicación, ya sea heparina o Argatroban, y los eventos adversos hemorrágicos mayores, cada uno de ellos multiplicado por la probabilidad de que ocurra dicho evento. Unidades de medición de resultados (DIAPOSITIVA 56) Las mediciones de resultados fueron el Costo y el Costo-efectividad incremental, el cual se calculó dividiendo el Costo incremental asociado con el tratamiento Argatroban por el progreso en los resultados de salud. La medida de efectividad se basó en los episodios evitados de nuevos casos de trombosis. Por lo tanto, el Costo-efectividad incremental esta representado por el Costo de evitar un nuevo caso de trombosis. Resultados del Paciente (Estados de Salud) (DIAPOSITIVA 57) El modelo de árbol de decisión utilizado en este análisis presuponía que los pacientes con TIH de tipo II sin trombosis o TIH con trombosis experimentaban uno de los cinco posibles resultados clínicos: bienestar, nuevo episodio de trombosis, amputación, accidente vascular encefálico o muerte. TIH sin Trombosis (DIAPOSITIVA 58) El Costo promedio de TIH por paciente, en casos que no padecen trombosis ni que recibieron Argatroban, fue de US$ En los casos donde los pacientes fueron tratados tempranamente con Argatroban, se obtuvo un ahorro de US$ Los pacientes que recibieron un tratamiento con Argatroban dentro de las 48 horas de la aparición del episodio de trombocitopenia experimentaron una significativa mejora en los resultados y un valor de Costos menor que el de los pacientes que recibieron tratamiento con Argatroban en forma tardía. El Costo promedio por paciente con TIH sin trombosis fue de US$35.441, en aquellos casos donde los pacientes fueron tratados tempranamente, y un valor de US$ , mucho más alto, en aquellos casos donde los pacientes fueron tratados tardíamente, lo cual constituye un Costo realizado de ahorros del 25%. TIH con Trombosis (DIAPOSITIVA 59) Se observó una tendencia similar en casos de tratamientos tempranos vs. tratamientos tardíos referidos a pacientes que tenían TIH con trombosis. Los pacientes con TIH con trombosis que recibieron un tratamiento temprano presentaban una tasa considerablemente menor de una nueva trombosis que aquellos que recibieron un tratamiento tardío 14.2 % vs. 34.8%, respectivamente. Al mismo tiempo, un paciente que tenía TIH con trombosis que fue tratado en forma temprana también tuvo un Costo menor de US$ TIH con Trombosis (DIAPOSITIVA 60) Es decir, el Costo promedio para este paciente fue de US$44.144, mientras que el Costo por paciente tratado tardíamente con Argatroban fue de US$ ICER Tratamiento temprano vs. tardío con Argatroban Tx (DIAPOSITIVA 61) Los pacientes con TIH sin trombosis que recibieron tratamiento temprano con Argatroban tuvieron mejores resultados, con una tasa de nueva trombosis un 8,2% más baja que los pacientes que recibieron tratamiento tardío. Se calculó que el ICER para tratamiento temprano vs. tardío de la TIH sin trombosis fue de -US$ Por lo tanto, se puede lograr un significativo ahorro de Costos si se evita un nuevo 11

12 suceso de trombosis mediante la administración de tratamiento temprano con Argatroban. Una disminución en nuevas trombosis del 20,6% y un ahorro de US$8.020 hacen del tratamiento temprano la estrategia dominante. Análisis de sensibilidad (DIAPOSITIVA 62) Los análisis de sensibilidad en que modificamos varias variables mediante valores clínicamente posibles demostraron que los resultados de los modelos fueron sensibles a la probabilidad de tratamiento temprano versus tardío y al Costo de la nueva trombosis. En general, sin embargo, los resultados fueron estables. Efectos o consecuencias (DIAPOSITIVA 63) Los efectos de las intervenciones evaluadas en este estudio indican que se debe iniciar la terapia con Argatroban de manera temprana en caso de sospecha de TIH a fin de reducir las consecuencias protrombóticas de la TIH y los gastos en salud asociados. No se debe retrasar la terapia con Argatroban por esperar los resultados de las pruebas de diagnóstico de TIH. Resumen (DIAPOSITIVA 64) En resumen, el análisis de Costo-efectividad es el cociente del Costo y la efectividad. La razon de Costo-efectividad promedio e incremental tienen diferentes roles y pueden ser complementarios. Los análisis de Costo-efectividad pueden ser usados para tomar decisiones políticas respecto a la comparacion de terapias teniendo recursos disponibles fijos. De hecho, hemos desarrollado un modelo de fácil manejo que actualmente utilizan comités farmacoterapéuticos para evaluar los Costos específicos de la institución médica y efectos de la TIH. Muchas gracias por su atención en este modulo. A continuación, siguen las referencias Caso de estudio: Análisis Costo-utilidad de la vacuna contra el VPH (DIAPOSITIVA 65) Analicemos ahora un caso de estudio de un análisis de Costo-utilidad para la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano que se utiliza actualmente en la toma de decisiones médicas. Aspectos del ACE en el VPH (DIAPOSITIVA 66) El 29 de junio de 2006, el Wall Street Journal informó que: Un panel federal de asesoramiento sobre vacunas recomendó por unanimidad que las niñas de 11 y 12 años de edad reciban una nueva vacuna contra el cáncer de cuello uterino". El Comité de Asesoramiento sobre Prácticas de Inmunización (ACIP, por sus siglas en inglés), que asesora a las practicas actuales de screaning relacionados con la vacunación, dijo que la vacuna Gardasil, por Merck & Col., debería ser agregada a los programas de vacunación de rutina para niños y adolescentes. El Panel también estableció que los médicos podían vacunar a las niñas a partir de los 9 años, y que las mujeres desde los 13 hasta los 26 años también deberían recibir la vacuna, aun cuando ya sean sexualmente activas. Gardasil fue diseñada para proteger contra las cepas 16 y 18 del VPH, responsables del 70% de los casos de cáncer cervical, y contra las cepas 6 y 11, responsables del 90% de los casos de verrugas genitales. La vacuna ofrece protección contra el cáncer vaginal y vulvar relacionado con infecciones por VPH. La FDA de EEUU ha aprobado recientemente la vacuna para uso en niñas y mujeres entre los 9 y 26 años. La vacuna contra el cáncer cervical de GlaxoSmithKline, Cervarix, fue aprobada para su comercialización en Australia en mayo de 2007 para mujeres de entre 10 y 45 años y fue presentada para su aprobación ante la FDA en marzo de Si embargo, su aprobación ha sido demorada. Costo de la enfermedad (DIAPOSITIVA 67) En el módulo de Costo de Enfermedad, discutimos la utilidad de calcular un caso base de los Costos de la enfermedad en términos tanto monetarios como humanos, a fin de determinar el impacto de las nuevas terapias en la enfermedad. A continuación, se presenta un ejemplo. A nivel mundial, la incidencia del cáncer cervical es de nuevos casos y muertes por año. Es la segunda causa principal de muertes por cáncer, observándose el 80% de los casos en los países en vías de desarrollo. Las mujeres en estos países son especialmente vulnerables, ya que no tienen acceso a los exámenes o al tratamiento del cáncer cervical. Los datos demográficos del cáncer cervical en los Estados Unidos muestran que se estimaba para el 2006 el diagnostico de casos nuevos de cáncer cervical invasivo, así como muertes de mujeres por esta causa. La vacuna recombinante tetravalente contra el Virus del Papiloma Humano o Gardasil, aprobada para uso en los EEUU y Europa, cubre las dos mayores cepas oncogénicas de VPH para el cáncer cervical, la 16 y la 18. Asimismo, cubre las cepas 6 y 11 de VPH, causas primarias de verrugas genitales. 12

13 Aspectos del ACE en el VPH: Argumentos A FAVOR de la vacunación (DIAPOSITIVA 68) Como se mencionó anteriormente, para que un análisis de Costo-efectividad o de Costo-utilidad sea útil, debe haber disponibles medios de compensación y tratamientos alternativos. Ciertamente, el cáncer cervical y el VPH presentan múltiples posibles dilemas en la toma de decisiones. Para hacer evidentes estos dilemas, primero hará falta entender algunos hechos acerca del cáncer cervical y la cobertura de las cepas de VPH que brinda la vacuna actualmente disponible. La infección persistente con VPH vinculado al cáncer ocasiona la mayoría de los carcinomas cervicales en células escamosas, el tipo más común de cáncer cervical. Un argumento a favor de la vacuna es el hecho de que, a pesar de que los programas de tamizaje o screening de cáncer cervical han reducido de forma sustancial la incidencia y la mortalidad del cáncer cervical invasivo en países desarrollados durante los últimos 50 años, esta disminución se ha detenido en años recientes debido a la baja sensibilidad de la colpocitología, la ansiedad y morbilidad que producen un bajo acceso y participación en los programas de prevención, descenso de la cobertura, todo lo que se asocia al bajo valor predictivo para el adenocarcinoma, causa cada vez más común del cáncer cervical invasivo. Otros factores a tener en cuenta a favor de la vacuna incluyen el hecho de que el VPH es la enfermedad de transmisión sexual más común en los EEUU, virtualmente el 100% de los cánceres cervicales se deben al VPH, el tratamiento del cáncer cervical es muy caro (US$ 1,7 mil millones por año de US Medicare) y el VPH también está asociado al cáncer de cabeza y cuello en hombres. Aspectos del ACE en el VPH: Argumentos EN CONTRA de la vacunación (DIAPOSITIVA 69) Los argumentos en contra de la cobertura de la vacuna son: la presencia de más de 100 cepas de VPH, lo que reduce de forma potencial la eficacia de la vacuna para las cepas oncogénicas no cubiertas por ella, y los hechos de que la infección por VPH suele ser auto-limitada, aún resulta necesario el examen de rutina, la vacuna es cara (en los EEUU su precio es de US$120 por dosis y se administra en 3 dosis durante 6 meses) y, finalmente, Gardasil no cubre todas las cepas que causan cáncer cervical. Desgraciadamente, los exámenes citológicos e histológicos no distinguen de manera confiable las pacientes cuya displasia cervical progresará a cáncer cervical invasivo de aquellas cuya displasia presenta una regresión espontáneamente, como ocurre en la gran mayoría de los casos. La incapacidad de determinar de forma certera la evolución natural de la infección por VPH es una de las principales razones del dilema respecto de la vacunación contra el VPH. Decisiones políticas (DIAPOSITIVA 70) Debido a problemas de Costo relacionado con los exámenes de detección, el panel recomendó que la vacuna fuera puesta al alcance de niñas y mujeres de bajos ingresos sin cobertura médica. A causa del cáncer de cabeza y cuello en hombres, el panel también recomendó que se vacunara a niños y hombres jóvenes. Consideraciones sobre la vacuna contra el VPH (DIAPOSITIVA 71) Cuáles son, entonces, las consideraciones respecto de la vacuna contra el VPH? La pregunta es: será Costo-efectiva la vacuna contra el VPH? En caso de serlo, en quiénes? Necesitamos definir que entendemos por Costo- efectivo. Cuáles son las posibles alternativas? Necesitamos definir los beneficios según la perspectiva y el tipo de análisis. Resulta necesario definir el Costo social e individual así como determinar los Costos y las consecuencias. Consideraciones sobre la vacuna contra el VPH (cont.) (DIAPOSITIVA 72) Podemos asociar valores creíbles a los Costos? Cuál será la tasa de descuento? Habrá que realizar un análisis incremental, de sensibilidad? El Comité de Asesoramiento sobre Prácticas de Inmunización presentó otras consideraciones en las que incluye: Deben recibir la vacuna tanto niñas como mujeres? Cuáles serán las edades recomendadas? Este dilema, tanto ético como práctico, ha generado un intenso debate en los Estados Unidos. Cuál será la duración de la inmunización? Hará falta la administración de un refuerzo? Debería incluirse la vacuna en el régimen de inmunización de rutina? Debería vacunarse a hombres y niños también? Consideraciones sobre la vacuna contra el VPH (cont.) (DIAPOSITIVA 73) Como se mencionó anteriormente en los argumentos en contra de la vacuna, aún resulta necesario el examen de detección. Un factor atenuante de este argumento en contra es el hecho de que el Costo-efectividad de la prueba de Papanicolaou es reducida; es decir, mejora en US$1 millón por AVAC si las pacientes siguen siendo examinadas anualmente, como es comúnmente recomendado hoy en día, bajaría a US$ por AVAC si se examinara a las pacientes cada 3 años, como sería el caso si se utilizara la vacuna. 13

14 Ejemplo de caso: Vacuna contra el Virus Papiloma Humano (VPH) (DIAPOSITIVA 74) En el modelo desarrollado por Goldie y sus colaboradores, las estrategias incluidas fueron: 1.- únicamente vacuna de dosis única para niñas de 12 años, 2.- únicamente examen citológico convencional para la detección, y 3.-vacuna de dosis única para niñas de 12 años seguida de examen citológico de detección convencional. Suposiciones (Goldie et al.) (DIAPOSITIVA 75) Las suposiciones fueron: que el 100% de las niñas de 12 años estarian vacunadas, que estarían completamente inmunizadas a los 13 años, que la eficacia de la vacuna sería del 90%, que las pacientes seguirían siendo vulnerables a otras cepas de VPH, que no habría impacto sobre infecciones transitorias o no cubiertas y que la inmunización no se vería reducida con el transcurso del tiempo. Especificación de las entradas (inputs) (DIAPOSITIVA 76) Los recursos utilizados incluyeron: servicios médicos, servicios no médicos y Costos indirectos por ejemplo personal, equipo e insumos. Costos (DIAPOSITIVA 77) Los Costos directos incluyeron: los estudios de detección, diagnóstico y la vacuna misma. Los Costos indirectos incluyeron aquellos asociados al tiempo requerido de los padres para las tres visitas a la policlínica de vacunación. Perspectiva de la evaluación económica (DIAPOSITIVA 78) Las perspectivas de la evaluación incluyeron la del asegurador y la de la sociedad. Fuentes de Costos (DIAPOSITIVA 79) Las fuentes de Costos incluyeron: base de datos MEDSTAT, Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria (NAMCS, por sus siglas en inglés), una base de datos del gobierno estadounidense, y Medicare, que incluye datos de reclamaciones de facturación médica. Todos los Costos fueron convertidos a US$ del 2002 utilizando el Componente de Atención Médica del Índice de Precios del Consumidor a fin de tener en cuenta la inflación. Efectividad (DIAPOSITIVA 80) La medida de efectividad fue la expectativa de vida con ajuste por calidad, es decir, Años de Vida Ajustados por Calidad de vida, o AVAC. Tasa de descuento (DIAPOSITIVA 81) Se aplicó una tasa de descuento anual del 3% tanto a Costos como a los años de vida futuros. Análisis de sensibilidad (DIAPOSITIVA 82) Se realizaron análisis de sensibilidad para aquellas variables cuyos valores se estima podrían afectar el resultado esperado, incluyendo: la eficacia de la vacuna, persistencia vs. reactivación de la infección, frecuencia del examen de detección de cáncer cervical, la edad en que se inició el examen y los Costos de seguimiento. Resultados del modelo (Goldie et al.) (DIAPOSITIVA 83) El modelo mostró que se puede esperar que la vacuna reduzca el riesgo de cáncer durante el tiempo de vida en un 46 a 66%, es decir, una reducción total del riesgo durante el tiempo de vida del 0,86% al 0,30 a 0,47% versus el examen de detección actual. Se muestra en la tabla el caso base en azul y el rango en rojo. A medida que la eficacia de la vacuna aumenta, el ICER disminuye, es decir, mejora. 14