Análisis de Costo-Efectividad (ACE) y Costo-Utilidad (ACU)

Transcripción

1 Análisis de Costo-Efectividad (ACE) y Costo-Utilidad (ACU)

2 Contenido provisto por: René J. Goldberg Arnold, PharmD Principal, Economía de la Salud e Investigación de Resultados Traducción validada por: Andrea Giménez, Profesora, Montevideo, Uruguay Ana Lucia Hincapié, MSc, Tucson, AZ, EUA Narración provista por: All Global Solutions International, Inc., Lantana, FL, EUA

3 Objetivos de aprendizaje Al final del módulo de Análisis de Costo-Efectividad, usted podrá: Determinar el rol del Análisis de Costo-Efectividad (ACE) y el Análisis de Costo-Utilidad (ACU) en la toma de decisiones médicas Definir los componentes del ACE y el ACU Comprender los cálculos empleados en ambos análisis Comprender todo lo relacionado con la asignación de los componentes de Costos a un tratamiento en particular 3

4 Objetivos de aprendizaje (cont.) Resumir los recursos que se utilizan en una terapia o servicios y asignarles valores monetarios a los mismos. Analizar la relación calidad-precio de las tecnologías en salud Resumir cómo se utilizan los análisis de Costo-efectividad en la toma de decisiones políticas nacionales referidas a la aprobación de terapias y al reembolso de gastos 4

5 Objetivos de aprendizaje (cont.) Comparar y contrastar los diferentes modelos de Costoefectividad de la vacuna contra el VPH utilizando un modelo de Costo-efectividad publicado anteriormente como evidencia para la toma de decisiones médicas Utilizar y aplicar diferentes análisis de sensibilidad y sus técnicas de descuentos Explicar cómo un punto de vista o perspectiva puede afectar estos análisis 5

6 Introducción Puede el sistema de salud soportar el Costo adicional que representa cada vida salvada si el nuevo medicamento es más costoso y más eficaz que las terapias anteriores? Si un nuevo medicamento o dispositivo médico es menos costoso pero, a su vez, menos eficaz que las terapias existentes, Cuánta disminución de la eficacia puede tolerar la sociedad, los pacientes y los contribuyentes con el fin de ahorrar dinero? Cuánto dinero debería ahorrarse para que sea rentable y se acepte una reducción en la eficacia en las estrategias existentes? 6

7 Uso de la Farmacoeconomía Análisis de Costo-efectividad Registro de medicamentos Toma de decisiones relacionadas con el formulario terapéutico. Desarrollo y establecimiento de las guías terapéuticas Decisiones individuales de los pacientes 7

8 Beneficios del análisis Farmacoeconómicos en los Programas de Salud Beneficios intangibles (el valor que tiene la salud en sí misma para el consumidor individual) Prevención de gastos futuros en salud Aumento del rendimiento productivo debido a una mejora en el estado de salud Utilización de la medicina basada en la evidencia para tomar decisiones óptimas que beneficien a la población y a los consumidores individuales. 8

9 Evaluación de resultados y la Farmacoeconomía Evaluación de resultados: Determinación del resultado final del uso de la tecnología de la salud Recursos sociales limitados que requieren la consideración del Costo de oportunidad (valor de los usos alternativos de esos recuros). La reforma del sistema de salud requiere que se utilicen métodos para evaluar el valor económico y social de los bienes y servicios La farmacoeconomía evalúa el valor del dinero invertido en las tecnologías de la salud 9

10 Objetivos de la Farmacoeconomía Aplicación de los principios económicos a las intervenciones con tratamientos farmacológicos (prevención y/o cura) Investigación que identifique, calcule y compare los Costos (recursos consumidos) y los efectos derivados de los productos y servicios farmacéuticos. Mejorar los resultados de la salud pública e individual. Proporcionar una mayor racionalidad en la toma de decisiones o Administración del formulario terapéutico o Elección de medicamentos o Asignación de los recursos del sistema 10

11 Definición Análisis de Costo-Efectividad (ACE) Costos y consecuencias (efectividad) de las alternativas Análisis de Costo-Utilidad (ACU) es un tipo de análisis específico del ACE que generalmente mide las consecuencias en términos de años de vida ganados o perdidos, ajustados por un factor de calidad basado en la preferencia del paciente o en la calidad del resultado de la atención médica recibida 11

12 Análisis de Costo-efectividad (ACE) Costos expresados en términos monetarios. Consecuencias medidas en unidades naturales. Alternativas competitivas. 12

13 Análisis costo/efectividad. Comúnmente utilizado Más fácil de realizar 13

14 ACE vs. ACU ACU ajusta el componente de la efectividad por la calidad de vida Es decir: La expectativa de vida en el ACE es de 4 años ACU: multiplicar la EV (4) por la utilidad (0.8) = 3.2 AVAC 14

15 Costo directo e indirecto Costos médicos y no médicos directos Médicos: Relacionados con la prestación de servicios médicos, por ejemplo, los costos de la atención médica en un hospital, los honorarios médicos, los Costos de medicamentos y los Costos de las reacciones adversas. No médicos: Gastos generales, como los Costos de transporte, que son una consecuencia directa de la enfermedad Incluidos con mayor frecuencia en el ACE Costo indirecto relacionado con los cambios en la productividad individual Ejemplo: Tiempo de trabajo perdido (ausentismo) y la falta de pago de la cobertura asistencial de un miembro de la familia Costos intangibles (dolor y el sufrimiento) 15

16 Efectos de la perspectiva sobre la inclusión de Costos y recursos La perspectiva de la sociedad generalmente incluye los Costos médicos directos e indirectos La perspectiva del contribuyente generalmente incluye únicamente los Costos directos 16

17 Resultados clínicos medibles Resultados clínicos primarios Resultados clínicos intermedios 17

18 Efectos o consecuencias Beneficios monetarios Efectividad: años de vida ganados, cantidad de hospitalizaciones que pudieron evitarse, episodios libres de complicaciones, etc. Mediciones de la utilidad: años de vida ajustados por calidad (AVAC) 18

19 Descuento Se descuentan los Costos y efectos futuros Tasa positiva de la preferencia de tiempo Preferencia: Recibir dólares en el presente Pagar dólares en el futuro VA = CF x FD (n,t) 19

20 Definición de utilidades Preferencias ponderadas para determinados estados de salud. 20

21 Expresión de utilidad Las mediciones de utilidad producen un único valor que refleja la calidad de vida en su totalidad (CdV). Medida de preferencia ponderada utilizada para producir una muestra del bienestar del individuo en un punto determinado del tiempo. 0 (muerte) 1.0 ( función asintomática total- salud perfecta) Utilizada para asignarle el componente de calidad de vida al valor de efectividad, como los años de vida ganados; y para determinar los AVAC 21

22 Métodos de estimación de utilidades Escala Visual Analóga (EVA) Standard Gamble (Juego Estándar o Lotería de Referencia) Time Tradeoff (Compensación Temporal) 22

23 Escala visual Analóga/Categórica Muy eficiente. No ofrece mediciones cardinales de la utilidad en forma directa. Proporciona un vehículo para incluir un listado completo de diferentes estados de salud. Ayuda a los encuestados a considerar las preferencias de rango referidas a los estados de salud. Prepara a los encuestados para atravesar los siguientes pasos (más difíciles) del proceso de medición. 23

24 Escala Visual Analóga Normal VPH CIN 1 CIN 2,3 Cáncer Cervical Invasivo 0 Muerte 24

25 Standard gamble o Juego Estándar Ofrece mediciones cardinales de la utilidad Se recomienda la utilización de este método porque deriva de los axiomas básicos de la teoría de la utilidad postulados por Von Neumann y Morgenstern (1944,19477) Método estándar de oro También denominado "Lotería de Referencia" 25

26 Time tradeoff o Compensación temporal Ofrece mediciones cardinales de la utilidad Validado contra el método de Standard Gamble. Desarrollado por Torrance & col. especialmente para ser utilizado en las evaluaciones de la atención médica. Método preferido para llevar a cabo estudios en los que se incluyen personas o pacientes que no pueden relacionarse con probabilidades o estudios que comprendan la comparación de diferentes alternativas en donde las compensaciones son el factor clínicamente más relevante (pej. un estudio donde se compare un tratamiento que mejora la calidad de vida pero disminuye la expectativa de vida con un tratamiento que reduce la calidad de vida pero no reduce la expectativa de vida) 26

27 Análisis de sensibilidad Análisis de valores inciertos en torno a variables claves Examina la robustez del modelo empleado 27

28 Pasos a seguir para evaluar los tipos de análisis Eficacia: Óptimas circunstancias Efectividad: Circunstancias normales Eficiencia: Costo-efectividad Comparación con una o varias terapias alternativas Requiere la consideración de los Costos que se incluirán, la perspectiva, el marco temporal, la médición de la efectividad, la tasa de descuento y las situaciones hipotéticas Criterios de valoración de la enfermedad evaluados por índices de resultado terapéutico 28

29 Influencia del cumplimiento de la medicación en el análisis de Costo-efectividad Cumplimiento Total Cumplimiento Parcial DBP (US$/AVAC) (US$/AVAC) 105 mmhg $4,850 $10, mmhg $9,880 $20,400 Kozma CM, Reeder CE, Schulz RM: Resultado económico, clínico y humanístico: A planning model for pharmacoeconomic research. Clin Ther 15: , 1993.

30 Preguntas Es efectivo el tratamiento? Cuánto costará? Cómo se comparan los efectos con los Costos? Por lo general, uno elige la opción que implica el menor Costo por unidad de medida obtenido Representado por el cociente de Costo y la efectividad (C:E) Denominado análisis de Costo-efectividad (ACE) 30

31 Tipos de análisis farmacoeconómicos Análisis de minimizacion de Costos (AMC) Determina los Costos asumiendo efectos iguales Puede presentarse como Costo-consecuencia Análisis de Costo-beneficio (ACB) Mide los efectos en términos monetarios Es difícil de evaluar, por ejemplo, una vida Análisis de Costo-efectividad (ACE) Análisis de Costo-utilidad (ACU) Incorpora en la medición de efectividad los ajustes por calidad de vida 31

32 Marco para la determinación de Costos Inputs (entradas) Unidades Valores Sincronización Incertidumbre 32

33 Comparación Costo-AVAC Thousands $90 $80 $70 $60 $50 $40 $30 $20 $10 Seat belts Flu vacc Pneu vacc srs Cl water AZT for AIDS Lighters HPV vacc Asbestos ban 55 mph $0 33

34 Efectos o consecuencias del uso de las intervenciones evaluadas Beneficios monetarios Efectividad: años de vida ganados, cantidad de hospitalizaciones que pudieron evitarse, episodios libres de complicaciones, etc. Mediciones de la utilidad: años de vida ajustados por calidad (AVAC) 34

35 Costo-efectividad promedio e incremental Costo-efectividad promedio = recursos consumidos por unidad de producción El Costo-efectividad promedio se obtiene dividiendo el Costo total por el volumen o la cantidad de producción Costo-efectividad incremental = cambio en el Costo total al producir una unidad adicional de producción (o una menos) ΔC = ΔE Cost1 - Cost2 Effectiveness1 - Effectiveness2 35

36 Razon C/E Promedio (ACER) Costos del tratamiento dividido por los resultados (unidades naturales) ACER = Costos / Resultados 36

37 ACER Medicamento Costo Efecto CE A US$700 Reducción de 10 mmhg US$ 70 por mmhg de reducción B US$400 Reducción de 5 mmhg US$ 80 por por mmhg de reducción 37

38 Conclusión El medicamento A es más caro El medicamento A tiene una mayor Costo-efectividad 38

39 Razon C/U Promedio Costos del tratamiento dividido por los resultados (unidades naturales) = Costos Efectividad ajustada por la calidad de vida (utilidades) 39

40 Razon C/E Incremental (ICER) Cociente C/E = Incremental Costo A - Costo B Efecto (A-B) 40

41 Cálculo Estrategia Tx Costos Efecto (EV) Tx A US$ años Tx B US$ años ICER= US$ US$ / =US$10.000/AVS 41

42 ICER Estrategia Costo Beneficio ICER A $700 Reducción de 10 mmhg US$ 60 por mmhg de Reducción B $400 Reducción de 5 mmhg 42

43 Conclusión Costo adicional de US$ 60/mmHg del Medicamento A / Medicamento B 43

44 Razon Costo-Utilidad Incremental Costo A - Costo B Efecto ajustado por la calidad (A-B) 44

45 Cálculo Estrategia Tx Costos Efecto (EV) Utilidad (CdV) Tx A $ años 0.80 AVAC 3.6 Tx B $ años ICER por ACE= US$ US$ / = US$10.000/AVS ICER por ACU= US$ US$ / = US$ /AVS 45

46 Conclusión La estrategia A es más cara La estrategia A tiene un mayor Costo-efectividad 46

47 Toma de decisiones en el Análsis Farmacoeconómico Más Efectivo Ménos Efectivo Más costoso Compensación Rechazo (dominante) Menos costoso Aceptación (dominante) Compensación 47

48 CER Promedio vs. CER Incremental Las razones de C/E promedio carecen de análisis comparativos Las razones C/E incrementales miden un tratamiento en comparación con tratamientos alternativos 48

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50 Caso de estudio Arnold RJ, Kim R, Tang B. El valor de Costoefectividad del tratamiento con argatroban para la trombocitopenia inducida por heparina: el efecto del tratamiento temprano versus el tratamiento tardío Cardiol Rev. 2006;14(1):

51 Introducción La trombocitopenia inducida por heparina, o TIH, es una reacción adversa a la heparina Tipo I: no inmune, severidad media, aparición temprana, reversible, incidencia del 25 %. Tipo II: inmune, severo, aparición tardía, incidencia del 1-5, 50% de los pacientes desarrolla un suceso de trombosis Tasa de mortaliad del 10-30% 51

52 Tratamiento de la TIH Discontinuidad en el uso de la heparina Tratamiento con un anticoagulante alternativo Los inhibidores directos de la trombina, como el argatroban, redujeron el criterio de valoración compuesto de mortalidad, amputación de miembros y nuevas complicaciones tromboembólicas en comparación con controles históricos. 52

53 Objetivo Evaluar las consecuencias económicas de utilizar argatroban como inhibidor directo de la trombina en un tratamiento temprano versus un tratamiento tardío de la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) con o sin trombosis. Temprano (<48 horas) Tardío ( 48 horas) 53

54 Métodos: Fuentes Modelo de análisis de Costo : Ensayos clínicos con argatroban Bibliografía médica Panel de expertos Guía de Referencia de Honorarios Médicos Proyecto de Utilización y Costos de la Asistencia Sanitaria Libro de Medicamentos

55 Métodos: Cálculo de Costos El Costo total por paciente comprendió: Días de permanencia en el hospital Pruebas de diagnóstico Heparina Argatroban Sucesos importantes de hemorragía Cálculo: probabilidad de los resultados del paciente * el Costo de cada evento. 55

56 Unidades de medición de resultados: Costo Costo-efectividad Cociente C/E Incremental (ICER) C/ nuevo episodio de trombosis Costo por cada episodio de trombosis evitado 56

57 Resultados del paciente (Estados de salud) Bienestar Nueva trombosis Amputación Accidente Vascular Encefálico Muerte 57

58 TIH sin trombosis Sin tratamiento (HIT I) 84.2% $ 27,284 $27,284 Buena 90.2% $ 31,737 HIT Nueva Trombosis 6.0% $ 62,628 Tratamiento temprano (<48h) 35.4% Amputación $35, % $ 85,744 Ataque cerebral 0.6% $ 54,928 Muerte 0.0% $ 57,888 argatroban (HIT II) Buena 15.8% 69.5% $ 32,108 $41,271 Nueva trombosis 14.2% $ 62,998 Tratamiento tardío (>48h) 64.6% Amputación $44, % $ 86,115 Ataque cerebral 1.2% $ 56,823 Muerte 1.6% $ 58,258 Buena 68.1% $ 28,045 Nueva trombosis 21.3% $ 58,935 Discontinuidad en el uso de heparina (HIT II) 15.8% Amputación $ 82,052 $38, % Ataque cerebral 4.6% ischemic $ 53,224 ;Muerte $ 54, % 58

59 TIH con trombosis Buena 69.5% $ 31,786 Nueva trombosis 14.2% $ 62,676 Tratamiento Temprano (<48h) 85.0% Amputación $44, % $ 85,793 Ataque cerebral 1.2% $ 56,501 argatroban Muerte $45, % $ 57,937 Buena 40.2% $ 32,156 Nueva trombosis 34.8% $ 63,047 Tratamiento Tardío (>48h) 15.0% Amputación $52, % $ 86,163 HITTS Ataque cerebral 0.0% $ 64,494 Muerte 15.2% $ 58,307 Buena 40.2% $ 28,094 Nueva trombosis 34.8% $ 58,984 Discontinuidad en el uso de herparina Amputación $48, % $ 82,101 Ataque cerebral 0.0% $ 60,432 Muerte $ 54, % 59

60 TIH con Trombosis ARG $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ ARG ARG TEMPRANO ARG TARDÍO CONTROL 60

61 ICER- Tratamiento temprano vs. tratamiento tardío con Argatroban Tx Resultados Diferencia de Costo Nueva trombosis evitada Costo por nueva trombosis evitada TIH sin Trombosis US$(9,024) 8.19% US$(110,159) TIH con Trombosis US$(8,020) % US$(38,982) 61

62 Análisis de sensibilidad Resultados sensibles a: Probabilidad de un tratamiento temprano versus un tratamiento tardío Costo de una nueva trombosis Resultados estables 62

63 Efectos o consecuencias Iniciación temprana del tratamiento con argarotroban en caso de sospecha de TIH para reducir sus consecuencias protrombóticas y Costos médicos relacionados No se debe retrasar la terapia con argatroban por esperar los resultados de las pruebas de diagnóstico de TIH. Renée J. Goldberg Arnold, Doctor en Farmacia. 63

64 Resumen Cociente del costo y la efectividad La razón de Costo-efectividad promedios e incremental pueden complementarse El ACE puede utilizarse para tomar decisiones políticas sobre diferentes terapias competitivas con recursos disponibles fijos 64

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66 Aspectos del ACE en el VPH 29 de junio, 2006: "Un panel federal de asesoramiento sobre las vacunas recomendó por unanimidad que las niñas de 11 y 12 años de edad tenían que recibir una nueva vacuna contra el cáncer de cuello uterino." Wall Street Journal 66

67 Costo de la Enfermedad Cancer cervical a nivel mundial Aproximadamente medio millon de casos anuales Segunda causa de muerte por cancer a nivel mundial casos nuevos de cáncer cervical invasivo (CCI) en Estados Unidos en 2006 Se estima que alrededor de mujeres morirán de CCI 67

68 Aspectos del ACE en el VPH: Argumentos A FAVOR de la vacunación Reducción leve en la incidencia y la mortalidad del cáncer cervical invasivo en países desarrollados Enfermedad de transmisión sexual más común en los Estados Unidos El 70% de los cánceres cervicales se deben al VPH El tratamiento del cáncer cervical es muy caro (US$ 1,7 mil millones por año de US Medicare) El VPH también está asociado al cáncer de cabeza y cuello en hombres. 68

69 Aspectos del ACE en el VPH: Argumentos EN CONTRA de la Vacunación >100 cepas de VPH Infección por VPH auto-limitada Resulta aún necesario el examen de rutina Precio de US$120 por dosis y se administra en 3 dosis durante 6 meses No se puede determinar qué pacientes progresarán a cáncer invasivo 69

70 Decisiones políticas El panel recomendó que la vacuna fuera puesta al alcance de niñas y mujeres de bajos ingresos y sin cobertura médica El panel también recomendó que se vacunara a niños y hombres jóvenes 70

71 Consideraciones sobre la vacuna contra el VPH Interrogante: será Costo-efectiva la vacuna contra el VPH? En caso de serlo, en quiénes? Definir el significado de Costo Efectividad Alternativas probables Definir el significado de los beneficios (por perspectiva/tipo de análisis) Definir los Costos para la sociedad y los individuos Medir los Costos y consecuencias 71

72 Consideraciones sobre la vacuna contra el VPH (cont) Podemos asociar valores creíbles a los Costos? Cuál será la tasa de descuento? Habrá que realizar un análisis incremental? Habrá que realizar un análisis de sensibilidad? Aspectos del ACIP: Dilema ético respecto de las niñas de 12 años Hará falta la administración de refuerzos? Debería vacunarse a hombres y niños también? 72

73 Consideraciones sobre la vacuna contra el VPH (cont) Detección del cáncer cervical y Costo del tratamiento PAP: US$ 30/test Tx: US$ 1,7 mil millones por año (Medicare) El Costo de PAP varía de US$ a US$ /AVAC (si los examenes se realizaran cada tres años y un año respectivamente) 73

74 Ejemplo de caso: Vacuna contra el Virus Papiloma Humano (VPH) Estrategias Vacuna de dosis única para niñas de 12 años únicamente Examen citológico convencional únicamente Vacuna de dosis única para niñas de 12 años seguida de examen citológico convencional. Goldie SJ, Kohli M, Grima D y otros. Beneficios clínicos proyectados y Costo-efectividad de la vacuna del VPH contra las cepas 16/18 J Natl Cancer Inst 2004;96:

75 Presunciones o suposiciones (Goldie et al.) 100% de la niñas de 12 años estarían vacunadas Completamente inmunizadas a los 13 años Eficacia del 90% Las pacientes seguirían siendo vulnerables a otras cepas de VPH No habría impacto sobre infecciones transitorias o no cubiertas La inmunización no se vería reducida con el transcurso del tiempo 75

76 Especificación de los inputs Recursos consumidos Servicios médicos Servicios no médicos o Costos indirectos Personal Equipo e insumos 76

77 Costos Directos: Examen, diagnóstico y vacuna (3 series de vacunas) Indirectos: Tiempo requerido por los padres para las tres visitas a la oficina 77

78 Perspectiva de la evaluación económica Asegurador (únicamente Costos médicos directos) Sociedad (Costos directos e indirectos) 78

79 Fuentes de Costos MEDSTAT Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria (NAMCS) (base de datos del gobierno estadounidense) Medicare (base de datos de reclamos de facturación médica) Todos los Costos fueron convertidos a US$ de 2002 utilizando el Componente de Atención Médica del Índice de Precios del Consumidor a fin de dar cuenta de la inflación. 79

80 Efectividad Expectativa de vida con ajuste por calidad (AVAC) 80

81 Tasa de descuento Se aplicó una tasa de descuento anual del 3% tanto a Costos futuros como a los años de vida. 81

82 Análisis de sensibilidad Eficacia de la vacuna Persistencia vs. reactivación Frecuencia del examen de cáncer cervical Edad en que se inició el examen Costos de seguimiento 82

83 Resultados modelos (Goldie et al.) Estrategia Costos de vida Costos incrementaies AVAC Riesgo de Cancer (%) Examen ICER (US$/AVAC) vs. Examen Vacuna Eficacia 70% ,700 Vacuna Eficacia 80% Vacuna Eficacia 90% , ,300 Vacuna Eficacia 100% Renée J. Goldberg Arnold, Doctor en Farmacia. 20,600 83

84 Prácticas Actuales de Examinación (PAE) El 5,2% de las mujeres nunca fueron examinadas El 70,5% de las mujeres se ha realizado un examen de Papanicolaou en el último año Un 12,6% adicional se lo ha realizado dentro de los últimos 2 años Un 4,3% en los últimos 3 años Un 3,0% en los últimos 5 años Un 9,6% fue examinado hace más de cinco años. 84

85 Impacto de los intervalos de examen en el ICER Estrategia Edad del examen inicial Intervalo del examen Costos del Tiempo de vida %Reducción de riesgo de cáncer ICER (US$/AVAC) vs. próxima mejor Examen % 3100 Examen/ Vacuna % 17,200 Examen/ Vacuna % 58,500 Examen/ Vacuna % 280,200 Examen/ Vacuna % 771,300 Renée J. Goldberg Arnold, Doctor en Farmacia. 85

86 Resumen Razón de costo-efectividad ajustado por calidad de vida Las razones de Costo-efectividad promedios e incrementales pueden complementarse El ACE puede utilizarse para tomar decisiones políticas sobre diferentes terapias competitivas con recursos disponibles fijos 86

87 Referencias Arnold RJG. Análisis de Costo-efectividad: Es obligatorio para la registración de drogas y otras registraciones? Drug Discov Today 2007; Vol 12/21-22: Detsky AS, Laupacis A. Importancia del análisis de Costo-efectividad para los médicos clínicos y legisladores. JAMA. 2007;298(2): Drummond M, Sculpher M, Torrance G, O'Brien B, Stoddart G. Métodos para la evaluación económica de los programas de salud. 3º Edición Oxford: Prensa universitaria de Oxford, 2007 Rascati K. Conceptos básicos de la Farmacoeconomía; Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; Goldberg Arnold R. Consideraciones económicas sanitarias en la utilización de drogas cardiovasculares. Autor: Frishman W, Sonnenblick E, eds. La farmacoterapéutica cardiovascular. 2º edición. New York: John Wiley & Sons, Inc.; Gold MR. Costo-efectividad en Salud y Medicina; Oxford: Prensa de la universidad de Oxford:

88 Referencias Muennig P, Khan K. Planificación y Realización de un Analisis de Costo-Efectividad en Medicina y Salud; Jossey-Bass;2002. Drummond M. Evaluación Económica en la Asistencia Médica: La Unificación entre la Teoría y la Práctice;Oxford:Oxford University Press ;2007. Bootman L, Townsend R, McGhan W. Principios de la Farmacoeconomics. 3º edición. Cincinnati:Harvey Whitney Books; Casos de Estudio: Arnold RJ, Kim R, Tang B. El Costo-efectividad del uso de argatroban en la trombocitopenia inducida por heparina: el efecto del tratamiento temprano comparado con el efecto tardío. Cardiol Rev. 2006;14(1):7-13. Goldie SJ, Kohli M, Grima D, et al. Beneficios Clínicos Proyectados y Costoefectividad de la vacuna contra el virus del papiloma humano para las cepas 16/18. J Natl Cancer Inst 2004;96: Renée J. Goldberg Arnold, PharmD, idlp 88