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2 ISBN: Todos los derechos reservados. Ninguna parte de este libro puede ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación ni transmitida de forma alguna ni por ningún medio, electrónico, mecánico, fotocopiado, microfilmado, grabado o de otra forma sin permiso escrito de la TIF. Impreso en Nicosia, Chipre Team up Creations Ltd 14 Othonos str, 1016 Nicosia, Chipre PUBLICADO POR LA FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE TALASEMIA Traducido al castellano por ALHETA-Asociación española de lucha contra las hemoglobinopatías y talasemias. ALHETA agradece al Dr. Jorge Groiss Buiza su colaboración desinteresada en la revisión de la traducción, cualquier error en la misma sólo es atribuible a ALHETA. Traducción y reproducción de la versión española con la colaboración de Novartis Farmaceútica S.A.

3 CONTENIDOS Introducción PÁGINA 04 La sangre (sangre completa) PÁGINA 04 La hemoglobina PÁGINA 05 Herencia PÁGINA 06 Acerca de los portadores de la alfa talasemia PÁGINA 11 Qué es la enfermedad de HbH? PÁGINA 22 Hemoglobina Hydrops Fetalis de Bart, Un rasgo de la beta talasemia PÁGINA 22 Se pueden prevenir los trastornos graves de la hemoglobina? PÁGINA 23 Cómo se sabe si somos portadores? PÁGINA 24 Pruebas de laboratorio PÁGINA 25 Cómo se diagnostica la enfermedad de HbH? PÁGINA 25 Examen del feto para la alfa talasemia Hydrops Fetalis PÁGINA 26 Cese del embarazo PÁGINA 29 Otros métodos PÁGINA 29 Dónde encontramos la alfa talasemia y los trastornos de Hemoglobina? PÁGINA 30 a-talasemia 01

4 PRÓLOGO DEL PRESIDENTE Este folleto (número 2) contiene información básica acerca de la alfa talasemia. Sea un portador o un paciente, o simplemente esté interesado en conocer más sobre la alfa talasemia, le animamos a que lea este folleto. Los autores han hecho todo el esfuerzo para incluir información útil acerca de la enfermedad, su herencia, prevención y tratamiento. Si necesita más detalles sobre cualquier aspecto descrito en este folleto, le aconsejamos que consulte a su médico o la autoridad de salud nacional. A los autores de este folleto, les encantará responder a sus cuestiones en la medida de lo posible. Espero que este folleto, que constituye parte de nuestro material educativo, contribuya de forma significativa a los esfuerzos de la TIF en la difusión de la conciencia sobre los trastornos de la hemoglobina en todo el mundo, su prevención y el tratamiento. La TIF está enormemente agradecida a la Dra. Androulla Eleftheriou y al Dr. Michael Angastiniotis, miembros del grupo de expertos científicos consejeros de la TIF, por su incalculable contribución a la preparación de estos tres folletos incluyendo éste, que tiene como objetivo proporcionar datos importantes de una manera simple a todo el que esté interesado en informarse acerca de la beta talasemia (folleto 1), la alfa talasemia (folleto2) y la Anemia drepanocítica (folleto 3) PANOS ENGLEZOS PRESIDENTE DE LA TIF 02 a-talasemia

5 ACERCA DE LA FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE TALASEMIA La Federación Internacional de Talasemia (TIF) se estableció en 1987 con la misión de fomentar la institución de programas de control nacionales para la prevención efectiva y el control clínico apropiado de la talasemia, en todos los países afectados del mundo. La TIF, una federación "que engloba", se compone de 98 asociaciones nacionales de talasemia de 60 países, que representa cientos de miles de pacientes en todo el mundo. La TIF ha tenido relaciones oficiales con la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1996, y ha desarrollado una extensa red de colaboración con profesionales científicos y médicos de más de 60 países en el mundo, así como con otros cuerpos sanitarios nacionales e internacionales, empresas farmacéuticas y otras organizaciones de pacientes orientadas a enfermedades. El programa educativo de la TIF es una de sus más importantes y exitosas actividades. Incluye la organización de talleres locales, nacionales, regionales e internacionales, conferencias y seminarios, y la preparación, publicación, traducción y libre distribución de panfletos, revistas y libros para los profesionales sanitarios y para los pacientes/padres, en más de 60 países. "LA UNIDAD ES NUESTRA FUERZA" Nuestro lema "Acceso equitativo a una asistencia sanitaria de calidad para todos los pacientes con talasemia del mundo" Nuestra misión a-talasemia 03

6 LAS TALASEMIAS TRASTORNOS DE LA HEMOGLOBINA HEMOGLOBINOPATÍAS Introducción: LA ALFA TALASEMIA Los trastornos de la hemoglobina son un grupo de condiciones que afectan a los glóbulos rojos- una importante parte de la sangre humana- el líquido vital que proporciona nutrientes, tales como el oxí- Médula ósea geno (O2), hormonas, proteínas, grasas e hidratos de carbono, a los órganos del cuerpo y los tejidos, y arrastra sustancias de desecho como el dióxido de carbono ( CO2), la urea y el ácido úrico. La Sangre (sangre completa): En los adultos, la sangre se produce exclusivamente en un tejido especial llamado tuétano, que se encuentra en la cavidad central de los huesos (médula ósea). La sangre está compuesta por dos componentes principales: Composición de la sangre I. El plasma, el líquido amarillo que constituye sobre el 55% del volumen de la sangre y contiene agua, sales y proteínas importantes, y; II. La parte que contiene los tres tipos de células, bloques constructores microscópicos, trillones de los cuales integran el cuerpo humano. Las células son: Los glóbulos blancos o leucocitos Las plaquetas o trombocitos, y 04 a-talasemia

7 Los glóbulos rojos o eritrocitos Cada tipo de célula sanguínea tiene funciones específicas y cada una contribuye, a su manera especial, al bienestar del organismo humano, incluyendo protección contra las infecciones (glóbulos blancos), limitando la pérdida de sangre cuando un vaso está dañado (plaquetas) y la provisión de oxígeno a los tejidos y a los órganos vitales (glóbulos rojos). Muchas enfermedades en los humanos están causadas por anormalidades en la sangre y éstas se clasifican según el componente de la sangre afectado (trastorno de glóbulos blancos, trastorno de plaquetas y trastornos de glóbulos rojos). Los trastornos de los glóbulos rojos incluyen entre otras, las hemoglobinopatías hereditarias o los trastornos de la hemoglobina, el más grave de los cuales son las talasemias (alfa (α) y beta (β) y la anemia drepanocítica, y también se denominan así, porque resultan de anormalidades de una proteína especial dentro de los glóbulos rojos de la sangre que se llama hemoglobina. La hemoglobina: De a de glóbulos rojos circulan en la sangre humana y cada uno de ellos está lleno de 300 millones de moléculas de hemoglobina. La hemoglobina le da a los glóbulos rojos su capacidad de transportar el oxígeno, que es su función más importante en la sangre (el oxígeno es esencial para el crecimiento y la función de las células y los órganos del organismo humano). La molécula de la hemoglobina por sí sola se compone de dos parte principales (i) la globina y (ii) la hemo: (i) la globina es una proteína compuesta de unidades más pequeñas, denominadas cadenas- las cadenas alfa (α) y la no-alfa como la Beta (β), Gamma (γ), Delta (δ). Las cadenas alfa (α) se emparejan con las cadenas beta (β) para constituir la hemoglo- a-talasemia 05

8 bina (HbA) que es la dominante en los adultos, y hasta un 10% de la hemoglobina del feto. Las cadenas alfa (α) también se emparejan con otras cadenas integrando las hemoglobinas que se encuentran en varias fases de la vida humana, desde la gestación, pasando por el feto, hasta el nacimiento. Figura 2.13: Grupos de genes de la α y la β -globina en los cromosomas 16 y 11 respectivamente. En los genes extendidos de α y β- globina los intrones están sombreados en oscuro, las regiones no- codificadoras 5 y el 3 están incubados y los exones no están sombreaos NOTA: las palabras alfa, beta, gamma y delta mencionadas en este texto se referirán a sus abreviaturas respectivas α, β, γ, δ. (ii) La parte de hemo contiene hierro-un metal que es esencial para el crecimiento y normal funcionamiento de las células. El hierro tiene la capacidad de aglutinar y perder oxígeno fácilmente, proporcionando a la molécula de la hemoglobina la capacidad de trasportar y distribuir fácilmente el oxígeno a los tejidos y los órganos del cuerpo. Los adultos tiene sobre 4g. del hierro en su cuerpo, el 75% del cual se usa para sintetizar las moléculas de hemoglobina de los glóbulos rojos. El nivel de hemoglobina que se encuentra en un examen rutinario de sangre en el laboratorio reflejará, por tanto, el nivel del hierro individual. La herencia: Las hemoglobinopatías son trastornos genéticos que se pasan de padres a hijos según a lo que se denomina en biología "patrón autosomal recesivo mendeliano de herencia", es decir, todas las características se pasan de padres a hijos a través de los genes. Las unidades biológicas de la herencia que proporcionan toda la información necesaria para controlar el crecimiento y el desarrollo a lo largo de la vida humana. La contribución de los genes de ambos padres (recesivos) es esencial para la herencia de estos trastornos, los cuales pueden afectar a varones y mujeres por igual (autosomal). 06 Ácido Desoxirribonucleico, una sustancia química que a menudo a-talasemia

9 se denomina por su abreviatura, ADN, constituye la parte clave de los genes, de los cuales se necesita un gran número para llevar a cabo las numerosas y complicadas funciones biológicas del organismo humano. Los genes que se enlazan juntos en la célula sobre los pilares largos del ADN se llaman cromosomas, de los cuales existen 23 pares, la mitad heredados de un padre y la mitad del otro. En el caso de la hemoglobina adulta, por ejemplo, la producción y la síntesis de sus cadenas α y β, que integran su componente principal, se controla con los genes de los cromosomas específicos. Cuatro (4) genes de α-globina en el cromosoma 16 y dos (2) de no α-globina como los genes (β, γ y δ) en el cromosoma 11 son los responsables de la producción, en números exactamente iguales, de las cadenas α y β respectivamente. Cualquier defecto en un gen responsable de la producción de cadenas alfa (o denominadas en términos científicos "codificación" para las cadenas alfa), puede causar la reducción de la producción de estas cadenas, lo que resulta en un estatus de portador de alfa talasemia, Si el defecto involucra a más genes, entonces se producen menos cadenas alfa y el individuo puede estar Cromosomas afectado de forma más significativa. Del mismo modo, un defecto en el gen codificador de las cadenas beta (el gen β-globina) puede causar una reducción o pérdida total de las cadenas beta. El grado de reducción de la cadena beta determinará si un individuo es portador de beta talasemia o un paciente con beta talasemia intermedia o mayor. A diferencia de las talasemias en las que la producción de la globina está afectada, existen condiciones en las que el defecto en a-talasemia 07

10 el gen causa la producción de clases de proteínas erróneas- llamadas variantes de hemoglobina anormales o estructuralescuya estructura y también su función, son diferentes de aquellas de la hemoglobina común (HbA). Se hace referencia a su herencia y sus resultados clínicos en los folletos 1,2 y 3. Los principales trastornos de la hemoglobina son: Este folleto describe principalmente como la alfa talasemia se pasa a los hijos, según las características genéticas de los padres. En otros folletos, el 1 y el 3, se describen la herencia de la beta talasemia y la anemia drepanocítica respectivamente. La producción de las cadenas alfa se regula, como se ha mencionada previamente, con cuatro genes, dos en cada cromosoma. Como resultado, en el caso de la alfa talasemia, la herencia mendeliana es más complicada y así, se producen más clases de portadores que en la beta talasemia. FIG A (1-6) demuestra los varios tipos de alfa talasemia resultan de las posibles combinaciones de los genes alfa funcionales y no funcionales. 08 a-talasemia

11 PATRONES DE LA HERENCIA 1) Ambos padres con genes alfa y beta-globina funcionales cuando todos los genes alfa y beta-globina son funcionales, entonces se produce toda la cantidad de hemoglobina común HbA que se necesita y el individuo no está afectado. Del mismo modo, todos los niños de tales padres heredarán completamente los genes y beta-globina funcionales y tendrán hemoglobina común (HbA) en sus glóbulos rojos). 2) Portador silentes de la alfa talasemia o portador de la alfa+talasemia. El individuo que tiene, uno de cada cuatro, sólo un gen de alfa-globina defectuoso es un portador silente de la alfa talasemia, o un portador de la alfa+talasemia. Los otros tres genes de alfa globina que son completamente funcionales producen cantidades casi normales de hemoglobina. El gen alfa globina defectuosos puede, o no, resultar en glóbulos rojos ligeramente más pequeños, y el diagnóstico por un simple examen microscópico de la sangre en el laboratorio puede ser muy difícil, por ello el nombre de silente, dado para describir a estos portadores. Sólo pruebas muy específicas de laboratorio, basadas en el análisis del ADN, puede diagnosticar de forma precisa a un portador silente de alfa talasemia (véase a continuación). (3) Cuando uno de los padres tiene los cuatro genes alfa globina funcionales y el otro padre es un portador silente de alfa talasemia. En cada embarazo hay una de dos o un 50% de posibilidades de que el hijo tenga sus cuatro genes alfa globina funcionales y produzcan hemoglobina común (HbA) y una de dos o un 50% de posibilidades de que el hijo sea un portador silente de la alfa talasemia, como su padre portador. a-talasemia 09

12 ILUSTRACIÓN A TIPOS DE ALFA TALASEMIA RESULTANTE DE POSIBLES COMBINACIONES DE ALFA GENES FUNCIONALES Y NO FUNCIONALES 1 CUATRO GENES COMPLETAMENTE FUNCIONALES. EL INDIVIDUO TIENE HEMOGLOBINA COMÚN (HbA) 2 UN GEN NO ES FUNCIONAL. EL IN- DIVIDUO ES POR- TADOR SILENTE DE ALFA TALASEMIA (PORTADOR DE ALFA+ TALASEMIA) 3 DOS GENES EN DIFERENTES (trans) CROMOSOMAS NO FUNCIONALES. EL INDIVIDUO ES PORTADOR DE ALFA TALASEMIA 4 DOS GENES EN EL MISMO (cis) CROMOSOMAS NO FUNCIONALES. EL INDIVIDUO ES TAMBIÉN UN PORTADOR DE ALFA TALASEMIA 5 TRES GENES NO SON FUNCIONALES. EL INDIVIDUO TIENE EL TRASTORNO HbH. 6 LOS CUATRO GENES NO SON FUNCIONALES. EL INDIVIDUO NO PUEDE SOBREVIVIR Y MORIRÁ ANTES DEL NACIMIENTO COMO HYDROPS FETALIS. 010 a-talasemia

13 Portador de alfa cero (α ) talasemia El individuo que tiene dos de los cuatro genes de alfa globina ausentes, o defectuosos, es un portador de alfa cero (α ) talasemia. Estos individuos pueden ser denominados también como portadores de alfa talasemia minor o portadores de la característica de la alfa talasemia. Los dos genes de alfa globina defectuosos ausentes puede estar en el mismo cromosoma (posición cis) o en diferentes cromosomas (posición trans), (como se muestra en las ilustraciones A, 3 y 4). Su estatus de portador no le convierte en 4) Cuando ambos padres son portadores silentes de alfa talasemia en cada embarazo las posibilidades son que uno de cada cuatro o el 25% de los hijos tendrán hemoglobina común (HbA), uno de cada dos o el 50% serán portadores silentes de alfa talasemia y uno de cada cuatro o el 25% serán portadores de alfa cero talasemia (α ) (FIG 1) Acerca de los portadores silentes de alfa talasemia y los portadores de la alfa cero talasemia Los portadores de alfa talasemia (silente y cero) como los de la beta talasemia, no tienen la enfermedad. No tienen síntomas ni físicos ni mentales y no necesitan una dieta especial, ni consejo médico ni tratamiento. Sus glóbulos rojos son normalmente más pequeños (especialmente en el caso de la α -talasemia) que aquellos de los individuos no portadores, ya que la cantidad de hemoglobina está reducida. Cuando los glóbulos rojos se examinan en el microscopio, aparte de se más pequeños (microcíticos) puede ser más pálidos con un tamaño (ani- enfermo socitosis) y una forma (poikilocitosis) desiguales comparados con glóbulos rojos normales. Su estatus de portador no le convierte en enfermo con el paso del tiempo. De hecho, la mayoría no serán conscientes de que son portadores, a menos de que se hagan una prueba específica. Sin embargo, algunos portadores experimentan una leve anemia, que puede ser diagnosticada de forma inexacta como una anemia de deficiencia de hierro. Las pruebas de laboratorio, sin embargo, pueden diferenciar los dos casos. En conclusión, portar una talasemia no tiene efectos en la salud, la duración o la calidad de vida. a-talasemia 011

14 ILUSTRACIÓN 1 LOS PADRES SON PORTADORES SILENTES DE ALFA TALASEMIA (PORTADORES ALFA+ TALASEMIA) NO AFECTADO α TALASEMIA α+ TALASEMIA LAS POSIBILIDADES SON: 25 % NO AFECTADO 50 % PORTADORES SILENTES DE ALFA TALASEMIA (α+ Tal) 25 % PORTADORES DE α TALASEMIA 012 a-talasemia

15 Qué ocurre con las mujeres embarazadas que son portadoras? Como otras mujeres embarazadas, las mujeres que portan una talasemia pueden tener deficiencia de hierro y pueden necesitar hierro extra. La anemia mejorará después de que nazca el bebé. Existe algún tratamiento para dejar de ser portador? No, una persona que nace siendo portador de la alfa talasemia siempre será portador a lo largo de toda su vida. Se puede transmitir el rasgo de la alfa talasemia o adquirirse en un estado más tardío de la vida? El rasgo, o el estado de portador, no se puede adquirir o transmitir a través del ambiente, la transfusión u otros medios por los cuales las personas se pueden infectar. Los portadores han heredado la alfa talasemia de sus padres y podrían pasarlo a sus hijos. Los portadores pueden donar sangre? Los portadores pueden ser donantes de sangre apropiados si su nivel de hemoglobina cumple con los criterios nacionales de inclusión. Qué deberían hacer los portadores si piensan tener hijos? Deberían informar a su pareja de que probablemente portan la alfa talasemia y pedirles que se hagan una prueba de sangre realizada específicamente para los trastornos de hemoglobina. Esto se debería hacer preferiblemente antes de comenzar el embarazo. Si su pareja también es portadora, entonces ambos deberían ver un asesor especialista para más información. Hay algo más que debería hacer un portador? Un portador también debería informar a su hermano o hermana y aconsejarlos para que se hagan la prueba de sangre para el trastorno de Hb igualmente. Combinación de los rasgos α+ y α Los rasgos de la alfa talasemia (α+ y α ), como se describe anteriormente, se combina de diferentes maneras para producir trastorno sanguíneos de leves a graves en su efecto en el cuerpo humano, y su herencia sigue el patrón mendeliano como se describía previamente en este folleto. a-talasemia 013

16 5) Ambos padres portan la α -talasemia Si ambos padres son portadores de α -talasemia con un gen funcional y otro no funcional en cada cromosoma, es decir, los dos genes alfa globina no funcionales en diferentes cromosomas (posición trans), entonces todos los hijos serán portadores de α talasemia, exactamente igual que sus padres. (ILUSTRACIÓN 2) 6) "Parejas de riesgo" (i) Cuando ambos padres son portadores de α -talasemia con dos genes alfa globina no funcionales en el mismo cromosoma (posición cis), también conocido como una pareja de riesgo, las posibilidades de que en cada embarazo ocurra: uno de cuatro o el 25% de los hijos tendrán genes alfa globina completamente funcionales, y así, tendrá hemoglobina común (HbA), uno de dos o el 50% serán portadores de α -talasemia (tipo cis) y uno de cuatro o el 25% heredarán la alfa talasemia mayor (conocida de otra manera como Hydrops Fetalis), en la que los cuatro genes de alfa globina son no funcionales. Véase a continuación para más detalles. (ILUSTRACIÓN 3) (ii) Cuando un padre es portador de α -talasemia, es decir, con dos genes alfa globina no funcionales en el mismo cromosoma (posición cis) y el otro padre es un portador silente de alfa talasemia, en otras palabras, tiene un gen alfa globina defectuoso en un cromosoma, luego la pareja está en riesgo- hay una de cuatro o un 25% de posibilidades con cada embarazo de que el hijo nacerá con una condición clínica significativa, el trastorno de la hemoglobina H, en el que 3 de cada 4 genes de alfa globina son no funcionales (véase a continuación para más detalles). El resto de las posibilidades en cada embarazo resulta en individuos sanos e incluyen: uno de cuatro o el 25% de hijos no afectados, con genes alfa globina completamente funcionales, uno de cuatro o el 25% de portadores silentes de alfa talasemia y uno de cuatro o el 25% de portadores de α -talasemia. (ILUSTRACIÓN 4) 014 a-talasemia

17 ILUSTRACIÓN 2 AMBOS PADRES PORTADORES DE α TALASEMIA Genes de talasemia en diferentes Cromosomas (trans) NO AFECTADO α TALASEMIA LAS POSIBILIDADES SON: 1000 % PORTADORES DE α TALASEMIA a-talasemia 015

18 ILUSTRACIÓN 3 AMBOS PADRES PORTADORES DE α TALASEMIA Genes de talasemia en el mismo Cromosomas (cis) NO AFECTADO α TALASEMIA HYDROPS LAS POSIBILIDADES SON: 25 % NO AFECTADOS 50 % PORTADORES DE α TALASEMIA 25 % HYDROPS FETALIS 016 a-talasemia

19 ILUSTRACIÓN 4 UN PADRE PORTADOR DE α TALASEMIA Y EL OTRO PORTADOR SILENTE DE ALFA TALASEMIA (α+ TAL) Genes de talasemia en los mismos Cromosomas NO AFECTADO α TALASEMIA α+ TALASEMIA HbH LAS POSIBILIDADES SON: 25 % NO AFECTADOS 25 % PORTADORES DE α TALASEMIA 25 % PORTADORES SILENTES DE ALFA TALASEMIA (α+ Tal) 25 % TRASTORNO HbH a-talasemia 017

20 7) Individuos con el trastorno HbH y patrones de herencia (i) HbH/ portador o silente de alfa talasemia Cuando un padre tiene el trastorno HbH, es decir, que 3 de 4 de los genes de alfa globina son no funcionales, y el otro padre tiene sólo un gen no funcional, es decir, que es un portador silente de alfa talasemia, entonces cada hijo tiene una de cuatro o el 25% de posibilidades de ser un portador silente de talasemia o una de dos o el 50% de posibilidades de estar afectado por el trastorno HbH. (ILUSTRACIÓN 5) (ii) HbH/ portador de α talasemia Cuando uno de los padres tiene el trastorno HbH y el otro padre es un portador de α talasemia con dos genes alfa globina no funcionales en un cromosoma, entonces cada hijo tiene una de cuatro o el 25% de posibilidades de ser un portador silente de alfa talasemia, una de cuatro o el 25% de ser portador de α talasemia y el mismo riesgo de una de cuatro o el 25% de estar afectado por el trastorno HbH o Hydrops Fetalis. (ILUSTRACIÓN 6) (iii) HbH/portador de α talasemia Cuando uno de los padres tiene el trastorno HbH y el otro padre es un portador de α talasemia con un gen no funcional en ambos cromosomas, cada hijo tiene una de dos o el 50% de posibilidades de ser portador de α talasemia o estar afectado por el HbH, exactamente como uno de sus padres. (ILUSTRACIÓN 7) (iv) HbH/HbH Cuando ambos padres tiene el trastorno HbH hay una de cuatro o el 25% de posibilidades de que sus hijos tengan Hydrops Fetalis, una de dos o el 50 % de posibilidades de tener un hijo cono trastorno de HbH, y una de cuatro o el 25% de posibilidades de tener un hijo que es portador de α talasemia 018 a-talasemia

21 ILUSTRACIÓN 5 UN PADRE CON HbH Y EL OTRO PORTADOR SILENTE DE TALASEMIA NO AFECTADO α TALASEMIA α TALASEMIA α+ TALASEMIA HbH LAS POSIBILIDADES SON: 25% DE PORTADORES DE α TALASEMIA (trans) 25% DE PORTADORES DE α TALASEMIA (cis) 25 % PORTADORES SILENTES DE ALFA TALASEMIA (α+ Tal) 25 % TRASTORNO HbH a-talasemia 019

22 ILUSTRACIÓN 6 UN PADRE CON HbH Y EL OTRO PORTADOR DE α TALASEMIA NO AFECTADO α+ TALASEMIA α TALASEMIA HbH Hydrops LAS POSIBILIDADES SON: 25 % DE PORTADORES SILENTES DE ALFA TALASEMIA (α+ Tal) 25% DE PORTADORES DE α TALASEMIA 25 % CON TRASTORNO DE HbH 25 % HYDROPS FETALIS 020 a-talasemia

23 ILUSTRACIÓN 7 UN PADRE CON HbH Y EL OTRO PORTADOR DE α TALASEMIA NO AFECTADO α+ TALASEMIA HbH LAS POSIBILIDADES SON: 50% PORTADORES DE α TALASEMIA 50% CON TRASTORNOS DE HbH a-talasemia 021

24 022 Qué es el trastorno HbH? La condición por la que un hijo hereda sólo un gen de alfa globina funcional y tres (3) defectuosos o los no funcionales de sus padres, es asociado con una enorme reducción de la producción de las cadenas alfa globina. En esta situación el exceso de las cadenas de beta globina que continúan produciéndose por los genes beta globina completamente funcionales no se pueden emparejar con las cadenas alfa para producir hemoglobina común (HbA). En cambio, las cadenas beta libres se acoplan juntas para formar una nueva hemoglobina (β4) en la sangre del paciente conocida como HbH. A pesar de que ésta no es la hemoglobina que se encuentra comúnmente en los glóbulos rojos de un adulto humano, esta molécula (HbH) tiene la capacidad, como la hemoglobina común del adulto (α2 β2) para distribuir el oxígeno a los tejidos de forma eficiente. Es, sin embargo, una molécula relativamente inestable, y sus continuas irregularidades resultan en muerte prematura o en un colapso de los glóbulos rojos (hemólisis). Esto causa una anemia de moderada a grave, y otros problemas de salud relacionados, tales como deformación ósea, fatiga, formación de cálculos renales y agrandamiento del bazo, que puede variar de leve a severo. La anemia es leve en la mayoría de los pacientes con el trastorno de HbH y generalmente no necesitan tratamiento, tal como la transfusión de sangre, y pueden llevar una vida normal. La anemia puede, sin embargo, ser grave en algunos casos y agravarse por ciertos factores como infecciones, embarazo o cuando el paciente toma medicamentos específicos. Como trastorno crónico, el individuo con el trastorno de HbH puede necesitar un seguimiento y un tratamiento médico adicional en un centro especializado y una revisión general cada año. Hydrops Fetalis- alfa talasemia mayorhemoglobina de Bart En esta situación el cuerpo no puede producir ninguna cadena alfa de globina y por eso, la hemoglobina normal, que requiere el emparejamiento de ambas cadenas alfa y beta, no se puede producto. Por el contrario, las cadenas γ-globina, que fabrican a-talasemia

25 la hemoglobina del embrión, (HbF) se acoplan juntas para formar otro tipo de hemoglobina, la HbBarts (γ4). Ésta no tiene ningún oxigeno con la capacidad de trasporte y por ello, no puede mantener la vida. La Hydrops Fetalis, resulta en una anemia grave que afecta al bebé en el útero, antes de nacer. Un feto afectado parece crecer con normalidad al principio, pero luego desarrolla insuficiencia cardiaca, que lleva al inflamiento del feto y la placenta, y a un notable incremento del volumen del líquido amniótico (hidramnios). Con frecuencia, esto lleva a un nacimiento prematuro y el bebé normalmente fallece (nacido muerto) durante el parto. La madre también puede desarrollar tensión sanguínea alta y puede tener dificultad en el parto. También, tiene el peligro de hemorragia después de dar a luz si el contenido del útero se retiene. Ya que la vida y el bienestar de la madre están en riesgo, la prevención es esencial en esta situación. En algunos casos raros extremos, la transfusión de sangre en el útero ha permitido el nacimiento de niños con Hydrops Fetalis, que luego necesitan transfusiones sanguíneas de por vida y asistencia médica. La característica de la alfa talasemia y la beta talasemia mayor La alfa talasemia se puede heredar con la beta talasemia y las variantes de beta globina de padres portadores. En Particular, la presencia de la característica alfa en pacientes con beta talasemia mayor puede contribuir de forma positiva a los resultados clínicos de la beta talasemia mayor. Se pueden prevenir los trastornos de hemoglobina graves? Las parejas portadoras, que conocen el riesgo de sus hijos, tienen en la actualidad un número de opciones. Pueden tomar medidas para asegurar que tendrán hijos sanos, y que los hijos afectados tendrán la mejor asistencia posible desde el nacimiento. Sus opciones no son simples desde luego. Cada pareja de este tipo, y todos los ciudadanos en general pueden obtener información fiable detallada y actualizada de las autoridades sanitarias nacionales y los pacientes/padres grupos de apoyo. Los a-talasemia 023

26 padres con riesgo deberían conocer bien sus peligros tan pronto como sea posible, para que tengan suficiente tiempo para tomar decisiones que sean apropiadas para ellos. Para la mayoría de las parejas con riesgo de trastorno de HbH la prevención no es necesaria, dado que esta condición, a pesar de posibles complicaciones tales como la anemia leve y los cálculos renales, es compatible con una vida larga y de buena calidad. Si existen razones para prever condiciones más graves, entonces el médico planteará medidas preventivas con los padres. Si el peligro es la Hydrops Fetalis, la prevención es imperativa debido a los riesgos en la salud de la madre. Los proveedores de asistencia sanitaria son responsables de: - Ofrecer pruebas a los portadores, durante Secundaria o cuando se acaban de casar, antes del embarazo o tan pronto como el embarazo se haya iniciado. - Informar a los portadores, facilitándoles la información apropiada y aconsejándoles de la necesidad de que sus parejas (o esposos/as) se hagan también la prueba de portador. - Informar a las parejas de los portadores. Las parejas en las que ambos son portadores de α talasemia necesitan ver a un especialista de los trastornos de Hb que les informará de (i) las pruebas específicas que pueden necesitar para confirmar el diagnóstico de un portador de α (posición cis), (ii) de la naturaleza exacta del riesgo; (iii) en que estado del embarazo la pareja puede tener un diagnóstico específico y confirmado del feto y (iv) de las posibilidades disponibles para evitarlo. Cómo se sabe si se es portador? En la mayoría de los casos, pruebas de laboratorio simples pero específicas pueden identificar si una persona porta el rasgo de la alfa talasemia u otro trastorno de la hemoglobina. El asesoramiento genético antes y después de las pruebas, es decir, la provisión de información fiable, el consejo y la guía por especialistas en el campo, cubrirán aspectos importantes de la prevención que incluyen: -dónde hacerse las pruebas -qué significan los resultados de las pruebas -qué significa ser portador 024 a-talasemia

27 -que opciones están disponibles para las parejas en las que ambos son portadores -la naturaleza y el tratamiento del trastorno de HbH Pruebas de laboratorio para establecer si se es portador. Las pruebas de laboratorio para la talasemia y otras hemoglobinopatías, incluyen un examen rutinario de sangre conocido como recuento completo de sangre (CBC) y otras medidas que se relacionan con el contenido de la hemoglobina y el volumen y el tamaño de los glóbulos rojos [(volumen medio corpuscular (MCV), hemoglobina media corpuscular (MCH)]. El MCV y el MCH serán más bajo en individuos que porten el rasgo de la α y la β talasemia y en algunas otras variantes. El rasgo de la alfa talasemia es difícil de diagnosticar con pruebas simples de laboratorio tales como el CBC y la electroforesis de hemoglobina, y el diagnóstico se hace con frecuencia por exclusión de otras posibles causas. La prueba de ADN por sí sola puede dar un diagnóstico definitivo y también es esencial para diferenciar entre los diferentes tipos estados de portador de α talasemia. Cómo se diagnostica el trastorno de HbH? Un niño nacido con el trastorno de HbH no mostrará indicios de la enfermedad pero puede desarrollar ictericia en el comienzo de su vida. Al bebé se le puede diagnosticar si está disponible un programa de revisión neonatal en el país donde la familia vive. Estos es particularmente si a los padres no se les han hecho las pruebas, no se realizaron exámenes prenatales y no existe otro hijo afectado en la familia. También es posible diagnosticar el trastorno de HbH en esta etapa inicial por medio de pruebas genéticas que identifican los genes que el niño ha heredado de cada padre. Métodos hematológicos más comúnmente usados para diagnosticar el trastorno de HbH (i) Parámetros hematológicos comunes que se miden por un equipo electrónico- contador de glóbulos rojos. Que evalúa el tamaño y el volumen de los glóbulos rojos y la cantidad de a-talasemia 025

28 hemoglobina que contiene. El trastorno de HbH da indicios cuando el tamaño y el volumen de los glóbulos rojos y la concentración de hemoglobina dentro de ellos están significativamente reducidos, y los niveles de hemoglobina son bajos. Algunos índices hematológicos que se encuentra más comúnmente en pacientes con esta condición se muestran a continuación: Hb g/dl 7-10 MCH pg MCV fl MCHC g/dl (ii) Película sanguínea y morfología de RBC. Observados en el microscopio, los glóbulos rojos aparecen más pálidos (hipocrónicos) y más pequeños (microcíticos) y significativamente variables en tamaño (poikilocitosis). Las probabilidades son más notables que en un portador. (iii) Electroforesis de hemoglobina. Este es un proceso que separa las diferentes proteínas que integran una molécula de hemoglobina- es decir, HbA, HbA2 y HbF. Las formas de HbH forman una fracción separada y se detecta en niveles que pueden variar entre 1-40% (normalmente 8-10%). La HbA2, que normalmente es responsable de hasta el 3% de la hemoglobina común de un adulto, se verá reducida (1-2%). (iv) Métodos moleculares. Estos son formas especializadas de confirmar u obtener información más específica usando las investigaciones de ADN para establecer las mutaciones (los cambios genéticos) que causan el trastorno de HbH. Examen del feto de alfa talasemia Hydrops Fetalis Existen tres tipos de pruebas que pueden determinar si un niño nonato tiene una forma grave de alfa o beta talasemia. El examen de ultrasonido de un embarazo de riesgo en intervalos regulares detectarán los cambios característicos de Hydrops Fetalis. 026 a-talasemia

29 Amniocentesis Cordocentesis El diagnóstico se confirmará por: (i) Amniocentesis : La amniocentesis se realiza en el segundo trimestre del embarazo, después de la semana 15 de gestación. Usando el ultrasonido como guía, un obstetra formado inserta una aguja muy fina a través del abdomen de la madre. Se extrae una pequeña cantidad de líquido amniótico que contiene células del feto. Ésta se analiza luego en el laboratorio para determinar si el feto tiene alfa talasemia. El riesgo que esta prueba representa para la madre y el feto no son significativos. Existe un pequeño peligro de aborto, que ocurre en 1:200-1:400 de los casos (menos del 0,5%). El obstetra especialista, sin embargo, se capaz de explicar y comentar con detalle todos los aspectos de esta prueba. (ii) Cordocentesis (muestra de la sangre fetal) Bajo la dirección del ultrasonido, se inserta una fina aguja a través del abdomen en el cordón umbilical del feto, a través del cual se aspira un pequeño volumen de sangre. La sangre fetal se separa y se analiza en el laboratorio. Con manos expertas, se obtienen tanto como el 100% de células fetales puras desde el primer intento en la mayoría de los casos. El obstetra especializado en el examen prenatal será el más capacitado para explicar y comentar las causas del fallo en obtener sangre fetal pura, así como cualquier otros peligros potenciales, cuando se somete a este procedimiento. La cordocentesis se realiza después de las 18 semanas de embarazo. Los riesgos incluyen aborto (1-2%), pérdida de sangre, infección y goteo del líquido amniótico. El diagnóstico precoz y específico por métodos moleculares ha sustituido casi por completo a la cordocentesis, que en la actualidad se indica principalmente sólo en mujeres embarazadas que acuden tarde, en aquellas en las que el CVS no es concluyente y cuando los estudios previos de la pareja en riesgo no están disponibles. a-talasemia 027

30 (iii) Muestra de vellosidad coriónica (CVS) El CVC es un método de diagnóstico de los trastornos de hemoglobina en el feto y se puede realizar más pronto que la amniocentesis, sobre la semana de gestación. Utilizando el ultrasonido como dirección, el obstetra especialista sustrae una muestra pequeña de la vellosidad coriónica, es decir, las células que contienen la misma información genética que el feto y que formarán finalmente la placenta. Las células se desprenden o con una aguja fina insertada a través del abdomen de la madre (transabdominal) o con un catéter fino insertado a través de la vagina (transcervical). Las células se analizan entonces y se hace el diagnóstico. Existe un pequeño peligro de aborto e incluso un riesgo más pequeño de infección o sangrado comparado con los procedimientos previamente descritos. Además, hay un muy pequeño riesgo de anormalidades en las extremidades, que se excluye prácticamente si la CVS se realiza después de las 10 semanas. Como con otros métodos de diagnóstico prenatal, la información de riesgos potenciales y los beneficios del uso de este procedimiento se los da a la pareja el obstetra especialista. El nivel de riesgo asociado con cada procedimiento descrito anteriormente, está interrelacionado con la experiencia y calidad del centro que lo realice. Cómo se realiza el diagnóstico del feto después de obtener las muestras usando los métodos anteriores? La Amniocentesis y la CVS están ambas basadas en el ADN, de otro modo conocidas como pruebas genéticas, e involucran la identificación de anormalidades genéticas (mutación) presente en los padres. Este tipo de pruebas constituyen el medio más preciso de diagnosticar enfermedades hereditarias. Como con todas las pruebas, hay una posibilidad de error de laboratorio, aunque muy pequeño. En el caso de la CVS, por ejemplo, los científicos de laboratorio estudian los genes de hemoglobina contenidos en el 028 a-talasemia

31 ADN de las células de la vellosidad coriónica para ver si el bebé será sano, con genes no afectados, si será un portador de talasemia o si tendrá afectados los genes de Hb. Los análisis de la muestra normalmente tardan sobre una semana. El cese del embarazo, si es culturalmente aceptable y aprobado médicamente, sólo se justifica si se prevé un trastorno grave de HbH o si se diagnostica Hydrops Fetalis. Cese del embarazo Finalización precoz El cese precoz se puede llevar a cabo cuando una mujer está embarazada de menos de 14 semanas. Se les debe dar toda la información a la pareja y abordar sus preocupaciones con asesoramiento apropiado. Deberían ser informados, por ejemplo, por un obstetra o un orientador que la finalización no reducirá las posibilidades de la mujer que tener otro bebé y que cada embarazo concebido en una pareja de riesgo comporta el mismo riesgo de procrear un niño afectado. Además, se debe explicar claramente que si la pareja desea saber si los bebés concebidos posteriormente portan talasemia, el diagnóstico prenatal tendrá que llevarse a cabo otra vez, involucrando exactamente los mismos procedimientos y con los mismos beneficios y riesgos. Finalización tardía Aunque el obstetra decidirá sobre el procedimiento apropiado de cese del embarazo en mujeres de más de 14 semanas, en el caso de la Hydrops Fetalis, en la que el contenido del útero en un embarazo más avanzado puede estar aumentado, sólo puede ser posible la sustracción quirúrgica. Otros métodos El diagnóstico prenatal y la finalización del embarazo son métodos que puede que no acepten todas las parejas de riesgo o ciertas poblaciones debido a creencias religiosas y culturales. Desgraciadamente, sin embargo, la prevención no puede basarse sólo en la identificación de portadores y el examen no puede ser efectivo y exitoso en ausencia del diagnóstico a-talasemia 029

32 030 prenatal y la finalización del embarazo. Otros métodos de prevención se han desarrollado, mientras que otros están todavía en una fase de investigación, ambos para minimizar la intervención y el estrés psicológico, así como para que sean más aceptables cultural y religiosamente por ciertas poblaciones y parejas individuales. Por ejemplo, el análisis de las células fetales que circulan en la sangre de la madre es una prueba en la que se ha concentrado significativas investigaciones en la última década. Sin embargo, esto tiene limitaciones y no puede ofrecer hasta el momento una alternativa fiable al examen prenatal tradicional. Diagnóstico genético de pre-implantación (PGD), es otro método que involucra el uso de las técnicas de fertilización in-vitro y tecnología de ADN. Se toman unas pocas células de un embrión incipiente o se selecciona un óvulo libre de trastornos de Hb de una mujer portadora, el cual es después fertilizado en el laboratorio e introducido en el útero. El PGD demuestra ser más aceptable que el diagnóstico prenatal, particularmente a aquellos individuos que se oponen a la finalización del embarazo, a pesar del hecho de que la tecnología todavía es costosa, y con frecuencia se necesitan varios intentos para un embarazo de éxito. Dónde se encuentra la alfa talasemia y otros trastornos de Hb? En un principio se pensó que la talasemia era una enfermedad limitada a la región mediterránea, por eso su nombre de anemia mediterránea y talasemia, una palabra griega compuesta de talase (que significa mar) y anemia (que significa sin sangre). En la actualidad se sabe que los trastornos de Hb ocurren extensamente en muchas partes del mundo. Por todo el sur de Europa desde Portugal hasta España, Italia y Grecia, en un número de países europeos del este, el medio este a través de Irán, Pakistán, India, Bangladesh, Tailandia, Malasia, Indonesia y el sur de China, así como a lo largo de la costa norte de África y Suramérica. a-talasemia Países afectados por malaria antes de establecerse los programas de control Mapa de los trastornos de hemoglobina en todo el mundo "Directrices para el control de la talasemia, 2000"

33 Sobre uno de tres que proceden de África o de las regiones del Caribe portan alfa talasemia. La alfa y la beta talasemia son particularmente predominantes en áreas en las que la malaria es o fue alguna vez endémica. Se cree que en estas áreas del mundo, los organismos humanos se sometieron a un leve cambio es sus genes- un ajuste genético o una mutación, como se denomina en biología. Esta alteración llevó a importantes cambios en el entorno de los glóbulo rojos que evitaba que los parásitos de la malaria crecieran y se multiplicaran en ellos, y que les daba a las personas una ventaja de supervivencia sobre aquellos en los que esta transformación genética no ocurrió. Se considera, en algunos casos científicamente establecidos, que los portadores del rasgo de la talasemia (alfa y beta), así como los portadores de otros trastornos de Hb, fueron así más capaces de sobrevivir a la malaria que individuos sanos. El número de portadores aumentó de forma significativa a lo largo de los años en las regiones endémicas de malaria del mundo al morir grandes cantidades de individuos sanos como resultado de la infección grave de malaria. A través de los años, las emigraciones de la población y los matrimonios mixtos entre grupos étnicos diferentes han introducido la talasemia en casi todos los países del mundo, incluyendo el norte de Europa y otros países en los que la talasemia no existía previamente en la población autóctona. Según reciente información epidemiológica sobre el 7% de la población global porta un gen de hemoglobina afectado, con entre niños nacidos afectados anualmente. Más del 80% de estos nacen y viven en la parte del mundo en vías de desarrollo, sobre el 70% con anemia drepanocítica y el resto con síndromes de talasemia. Aún, un número significativo de niños afectados, nacen en países en vías de desarrollo, mueren sin diagnosticar o con diagnósticos erróneos, reciben tratamiento por debajo de lo óptimo o se dejan sin tratar del todo. Los programas de control nacional se necesitan urgentemente para reducir el número global de nacimientos afectados y para mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con trastornos de Hb en todo el mundo. a-talasemia 031

34 PUBLICACIONES DE LAS FEDERACIONES INTERNACIONALES DE TALASEMIA [ En inglés ] [ Traducido a 6 idiomas ] [ Traducido a 4 idiomas ] [ Traducido a 11 idiomas ] [ Traducido a 2 idiomas ] [ Traducido al inglés ] [ En inglés ] [ En inglés ] [ En inglés ] [ En inglés ] 032 a-talasemia

35 CÓMO CONTACTAR CON LA TIF Thalassaemia International Federation P.O. Box 28807, 2083 Nicosia, Cyprus Tel: / Fax: Web-site: Published by the: Thalassaemia International Federation N0. 12 ISBN: a-talasemia 033

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