Opciones de plan médico 2015 e información para inscribirse

Transcripción

1 GUÍA DE INSCRIPCIÓN Opciones de plan médico 2015 e información para inscribirse Administrado por Key Benefit Administrators, Inc. PLAN DISEÑADO PARA LOS EMPLEADOS DE

2 Cobertura Esencial Mínima (MEC) La Cobertura Esencial Mínima cubre el 100% de los Beneficios de Bienestar y Prevención enumerados por el gobierno cuando usted visita a un proveedor de la red (40% fuera de la red). Esta cobertura, autoasegurada por el empleador, es necesaria para satisfacer su mandato individual bajo la nueva ley de atención médica. En las tarifas se asume que el costo es actual y seguirán abonándose antes de la fecha de entrada en vigencia. Las tarifas incluyen gastos administrativos para su continuación. Según lo descrito en ACA, la nueva ley de atención médica, todas las personas deben tener una Cobertura Esencial Mínima (MEC) a partir del 1 de enero de 2014 o deberán pagar una penalización. Los empleados pueden evitar ser penalizados con el impuesto de mandato individual al comprar la Cobertura Esencial Mínima a través del empleador. Si no compra la Cobertura Esencial Mínima (MEC), a partir del 1 de enero de 2014 deberá abonar un impuesto que resultará el mayor entre el 1% de los ingresos ajustados del grupo familiar o $95 por adulto más $47.50 por hijo. En 2015, deberá pagar el valor mayor entre el 2% de los ingresos ajustados del grupo familiar o $325 por adulto más $ por hijo. Posteriormente, el impuesto será el valor mayor entre el 2.5% de los ingresos ajustados del grupo familiar o $695 por adulto más $ por hijo. Hay 63 servicios de prevención cubiertos al 100% en virtud de la lista obligatoria del gobierno de Beneficios de Bienestar y Prevención cuando visita a un proveedor de la red. Los beneficios disminuyen al 40% si utiliza un proveedor fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen vacunas, mediciones de presión arterial, revisiones por diabetes y colesterol, visitas prenatales para mujeres embarazadas y mucho más. En esta información se incluye una lista completa de los servicios cubiertos. La Cobertura Esencial Mínima (MEC) proporciona una cobertura completa con acceso a una de las organizaciones nacionales de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) más grandes con importantes ahorros en descuentos para los beneficios de cobertura MEC. Los ahorros de la red también pueden utilizarse para servicios no cubiertos por la cobertura MEC. Usted tendrá acceso a un portal web simple de usar para buscar proveedores locales o fuera de la ciudad y asegurarse de que sus proveedores se encuentren en la red de PPO. La cobertura MEC brinda una Tarjeta de Identificación médica que debe presentar a su proveedor en el momento de la atención médica.

3 Servicios preventivos cubiertos para los adultos (mayores de 18 años) 1. Evaluación única de aneurisma abdominal aórtico, para personas entre 65 y 75 años 2. Evaluación y consejería sobre el abuso del alcohol 3. El uso de la aspirina para prevenir la enfermedad cardiovascular en los hombres (45-79 años) y mujeres (55-79 años) 4. Control del colesterol para adultos 5. Control del colesterol para adultos 6. Evaluación de cáncer colorrectal para los adultos mayores de 50 años, limitado a una evaluación cada 5 años 7. Diagnóstico de depresión 8. Examen de diabetes tipo 2 9. Consejería sobre la dieta 10. Examen de VIH 11. Vacunas (hepatitis A y B, herpes zoster, virus del papiloma humano, influenza o vacuna contra la gripe, sarampión, paperas, rubéola, meningococo, neumococo/pulmonía, tétanos, difteria, tosferina, Varicela) 12. Evaluación y consejería sobre obesidad 13. Prevención y asesoría sobre infecciones de transmisión sexual (STI en inglés) 14. Evaluación sobre el uso del tabaco 15. Examen de sífilis Servicios preventivos cubiertos para las mujeres, incluidas las embarazadas 1. Evaluación sobre la anemia, examen de rutina para las embarazadas 2. Evaluación bacteriuria u otras infecciones urinarias para mujeres embarazadas 3. Asesoría sobre la evaluación genética del cáncer de mama (BRCA) para las mujeres con alto riesgo 4. Mamografía para la detección del cáncer de mama una vez al año para las mujeres mayores de 40 años 5. Consejería sobre la quimioprofilaxis del cáncer de mama para mujeres 6. Apoyo y consejería sobre la lactancia por parte de proveedores formados, así como acceso a los suministros para la lactancia para mujeres embarazadas y que están dando de mamar 7. Examen de cáncer cervical 8. Examen de clamidia 9. Métodos anticonceptivos: Los métodos anticonceptivos, de esterilización, educación y asesoría aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos, no incluyen medicamentos abortivos 10. Evaluación y asesoría sobre violencia interpersonal y doméstica para todas las mujeres 11. Suplementos de ácido fólico para mujeres que puedan quedarse embarazadas, en caso de que lo recete un médico 12. Examen de diabetes gestacional 13. Examen de gonorrea 14. Examen de hepatitis B para mujeres embarazadas 15. Examen y consejería sobre el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) 16. Prueba de ADN para detectar el virus del papiloma humano (HPV en inglés): cada tres años para las mujeres mayores de 30 años con resultados de la citología normales 17. Examen de osteoposoris para mayores de 60 años 18. Examen de incompatibilidad Rh para todas las embarazadas y pruebas de seguimiento 19. Evaluación e intervención sobre el uso del tabaco y asesoramiento ampliado para fumadoras embarazadas 20. Consejería sobre las infecciones de transmisión sexual (STI en inglés) 21. Examen de sífilis 22. Consultas sobre el bienestar de la mujer para recibir servicios preventivos recomendados* *Incluye visitas prenatales rutinarias para las embarazada. Servicios cubiertos para niños 1. Evaluación sobre el uso de alcohol y drogas 2. Prueba de autismo para niños de hasta 24 meses, con un límite de dos pruebas 3. Evaluaciones sobre el comportamiento, con un límite de 5 evaluaciones hasta los 17 años. 4. Control de la presión arterial 5. Examen de displasia cervical 6. Prueba de hipotiroidismo crónico para los recién nacidos 7. Evaluación de la depresión en adolescentes mayores de 12 años 8. Evaluación sobre desarrollo para los niños menores de 3 años y seguimiento durante la infancia 9. Evaluación de dislipidemia para los niños 10. Suplementos de flúor para los niños cuyas fuentes de obtención de agua no tienen flúor cuando lo recete el médico 11. Medicamentos preventivos oculares contra la gonorrea para todos los recién nacidos 12. Examen de audición para todos los recién nacidos 13. Mediciones de altura, peso e índice de masa corporal para los niños 14. Examen de hematocritos y hemoglobina para los niños 15. Evaluación de hemoglobinopatías o examen de anemia drepanocítica para los recién nacidos 16. Pruebas de VIH para adolescentes 17. Vacunas desde el nacimiento hasta los 18 años. Las dosis, edades recomendadas y grupos que reciben las vacunas pueden variar: Difteria, tétanos, tosferina, hepatitis A y B, virus del papiloma humano, virus de la poliomielitis inactivado, influenza (vacuna contra la gripe), sarampión, paperas, rubéola, meningococo, neumococo/pulmonía, vacuna antirrotavírica, varicela, Haemophilus influenzae tipo B 18. Suplementos de hierro para niños de hasta 12 meses cuando lo recete el médico. 19. Examen de plomo para niños 20. Historial clínico para todos los niños en desarrollo de las siguientes edades: 0 a 11 meses, 1 a 4 años, 5 a 10 años, 11 a 14 años, 15 a 17 años 21. Evaluación y consejería sobre obesidad 22. Evaluación oral de riesgo para la salud para niños de hasta 10 años 23. Evaluación de fenilcetonuria (PKU) para los recién nacidos 24. Prevención y consejería sobre las infecciones de trasmisión sexual (STI en inglés) para los adolescentes 25. Prueba de la tuberculina para los niños 26. Examen de la vista para todos los niños menores de 5 años

4 MVP Según lo descrito en ACA, la nueva ley de atención médica, todas las personas deben tener una cobertura a partir del 1 de enero de 2014 o deberán pagar una penalización. Los empleados pueden evitar ser penalizados con el impuesto de mandato individual al comprar el Plan de Valor Mínimo (MVP) a través del empleador. Al comprar el plan MVP, usted puede evitar el pago del impuesto en virtud de la ley ACA que entra en vigencia a partir del 1 de enero de En 2014, el impuesto será el valor mayor entre el 1% de los ingresos ajustados del grupo familiar o $95 por adulto más $47.50 por hijo. Estas penalidades aumentan en 2015 y nuevamente en Sin embargo, no estará sujeto al pago de estas penalidades si tiene la cobertura del plan MVP. La cobertura del plan MVP incluye los 63 servicios de prevención requeridos por la lista de Beneficios de Bienestar y Prevención del gobierno. Esta lista incluye revisiones de diabetes y colesterol, visitas prenatales para mujeres embarazadas y mucho más. Estos beneficios están cubiertos al 100% cuando visita un proveedor de la red. Los beneficios disminuyen al 40% si utiliza un proveedor fuera de la red. En la página 2 de este folleto se incluye una lista completa de los servicios cubiertos. El plan MVP también ofrece beneficios médicos estratégicamente seleccionados que incluyen: un programa de control de Enfermedades Crónicas (CDM, por sus siglas en inglés) nacionalmente aclamado y patentado, cobertura de medicamentos recetados, explicación en línea de beneficios, resumen en línea del plan y mucho más. Con copagos de hasta $1,850 como máximo de gastos extra, los miembros del plan MVP reciben el 100% de cobertura después de alcanzar su máximo de gastos extra en servicios cubiertos. Como miembro del plan MVP, usted recibe una cobertura completa con acceso a una de las organizaciones nacionales de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) más grandes con importantes ahorros en descuentos para los beneficios del plan MVP. Los ahorros de la red también pueden utilizarse para servicios no cubiertos por el plan MVP. Usted tendrá acceso a un portal web simple de usar para buscar proveedores locales o fuera de la ciudad y asegurarse de que se encuentren en la red de PPO. Como miembro del plan MVP, usted recibirá una Tarjeta de Identificación médica que debe presentar a su proveedor en el momento de la atención médica.

5 MVP MVP Beneficios Cubiertos Red Fuera de la Red Deducible $0/$0 $500/$1,000 Coseguro 100% 40% Máximo de Gastos Extra $1,850/$12,700 N/C MVP Beneficios Cubiertos Red Fuera de la Red Red PPO Multiplan Servicios de Sala de Emergencias $400 de copago $400 de copago Consulta de Atención Primaria para tratar una Lesión o Enfermedad $15 de copago Deducible/Monedas Consulta a un Especialista $25 de copago Deducible/Monedas Diagnóstico por Imágenes (CP, Tomografía por emisión de positrones [TEP], Resonancia Magnética) Servicios Profesionales y de Laboratorio Ambulatorio Radiografías y Diagnóstico por Imágenes Atención Preventiva/Controles/Vacunación (MEC) Beneficio de Control de las Enfermedades Crónicas (CDM, por sus siglas en inglés) Medicamentos Recetados $400 de copago Deducible/Monedas $50 de copago Deducible/Monedas $50 de copago Deducible/Monedas 100% covered Deducible/Monedas 100% covered Deducible/Monedas Deducible/Monedas Genéricos $15 de copago Deducible/Monedas Medicamentos de Marca Preferida Medicamentos de Marca No Preferida $25 de copago Deducible/Monedas $75 de copago Deducible/Monedas Beneficios de Indemnización Médica Limitada Completamente Asegurados Beneficio diario de compensacion por hospitalización Beneficio de cirugía Anestesia Accidente Ingreso hospital Unidad de cuidados intensivos Beneficios por Enfermedad Grave Seguro de Vida y Muerte por Accidente y Desmembramiento* Beneficio de $10,000 *El beneficio del Seguro de Vida y Muerte por Accidente y Desmembramiento está incluido con todas las opciones del plan MVP, excepto para los grupos con domicilio en CA, CT, NY y HI. El Abuso de Sustancias y los Trastornos Mentales o Nerviosos están cubiertos de la misma manera que cualquier otra enfermedad. Contribucion semanal MVP Empleado Please call into NES at Empleado + Conyuge Please call into NES at Empleado + Hijo(s) Please call into NES at Familia Please call into NES at Su empleador pagará una parte de su prima de cobertura. Las primas arriba mencionadas representan su parte del costo. En las tarifas se asume que el costo es actual y seguirán abonándose antes de la fecha de entrada en vigencia. Las tarifas incluyen gastos administrativos para su continuación.

6 Exclusiones del plan MVP 1. El plan no cubre servicios para pacientes internados. Esto significa que el hospital facturará todo servicio de internación. 2. Los Servicios del Centro de Cirugía Ambulatoria no están cubiertos. 3. Los Servicios ambulatorios por Abuso de Sustancias y trastornos de Salud Mental y del Comportamiento no están cubiertos, con la excepción de los servicios cubiertos en virtud de los beneficios de la cobertura MEC. 4. Los servicios de terapia de Rehabilitación del Habla no están cubiertos. 5. Los servicios de terapia de rehabilitación física y ocupacional no están cubiertos. 6. Los servicios de Centros de Enfermería Especializada no están cubiertos. 7. Los servicios de Cirugía/Médico Cirujano Ambulatorio no están cubiertos. 8. Los medicamentos de especialidad no están cubiertos. 9. Los cargos que no son para la atención o el tratamiento de un accidente o enfermedad, excepto en los casos específicamente previstos en este plan. 10. El tratamiento que sea necesario como resultado del consumo ilegal de narcóticos o el consumo de alucinógenos en cualquier forma, a menos que esté recetado por un médico o según lo dispuesto en el presente. 11. El tratamiento que sea necesario por una incapacidad que surja de una guerra, declarada o no declarada, o de cualquier acto de guerra. Un acto de terrorismo no será considerado como acto de guerra, declarada o no declarada. 12. Tratamientos o servicios proporcionados por otro que no sea el profesional médico según lo definido en el presente, a menos que esté específicamente establecido en el plan. 13. Tratamientos, servicios y suministros para investigaciones y experimentos. 14. Trasplantes de órganos. Consulte el documento de su plan para conocer una descripción detallada de todas las exclusiones.

7 CÓMO PUEDO PARTICIPAR EN ESTE PROGRAMA? Todos los empleados que trabajen un mínimo de treinta horas por semana son elegibles para participar. Los familiares a cargo elegibles incluyen cónyuges e hijos o hijastros solteros menores de 26 años. PUEDO INSCRIBIRME PARA LA COBERTURA EN CUALQUIER MOMENTO? No, debe inscribirse para la cobertura durante los primeros treinta días de su fecha de contratación. Si no elige la cobertura en los primeros treinta días, no podrá inscribirse hasta el siguiente período de inscripción abierta, a menos que experimente un evento que califica. CÓMO SE PAGAN MIS PRIMAS? Las primas se cobrarán mediante deducciones a su nómina de pago. Si no cumple con una deducción a su nómina de pago como resultado de una ausencia o por falta de trabajo, corre el riesgo de ser dado de baja del plan. Si es dado de baja, no será elegible para reinscripción hasta el siguiente período de inscripción abierta, a menos que experimente un evento que califica. PUEDO CANCELAR LA COBERTURA EN CUALQUIER MOMENTO? Las primas se pagan con dinero antes de impuestos mediante deducciones a su nómina de pago como parte de un plan sección 125 de ahorros. No podrá cambiar estas elecciones hasta el siguiente período anual de inscripción abierta, a menos que experimente un evento que califica. CÓMO UTILIZO MIS BENEFICIOS DEL PLAN MVP? Para utilizar sus beneficios del plan MVP, debe presentar la tarjeta de identificación de beneficios del plan MVP a su proveedor en el momento de la prestación del servicio. CUANDO DEBERÍA RECIBIR EL PAQUETE DE BENEFICIOS? El paquete de beneficios se enviará por correo al poco tiempo después de que usted se haya inscripto y haya realizado el primer pago.

8 Servicio de Atención al Cliente KEYSOLUTION TM MEC AND MVP Administrado por KBA Reclamaciones: Key Benefit Administrators, Inc. PO BOX 129, Fort Mill, SC, RED PPO Ofrecido a través de Key Benefit Administrators, Inc. Red PPO Multiplan or