Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio: Servicios preventivos cubiertos al 100%

Transcripción

1 Actualización al 1. de septiembre del 2014 Servicios de atención preventiva cubiertos sin gastos compartidos: sin copagos, coseguros ni deducibles La Precio (ACA, en inglés) requiere que los planes y pólizas de seguros médicos sin derechos adquiridos proporcionen cobertura para servicios de atención preventiva 1 sin incurrir en gastos compartidos (como coseguros, deducibles o copagos), cuando el asegurado acuda a un proveedor de la red del plan. Los servicios incluyen ciertas pruebas de detección, vacunas y otros tipos de atención, según lo recomienda el gobierno federal. Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma (BCBSOK) está comprometida con la implementación de los cambios de cobertura médica para cumplir con los requisitos de la Precio, así como con las necesidades y expectativas de nuestros asegurados. Detalles generales sobre servicios preventivos según ACA Aplica a los planes médicos grupales incluyendo planes con prima mensual y autofinanciados, así como a las pólizas de seguros médicos para individuos y familias. Los servicios preventivos se cubrirán sin ningún gasto compartido al usar un proveedor de la red. Los gastos compartidos aún se pueden requerir al acudir a un proveedor que no forme parte de la red de proveedores de BCBSOK. Se pueden emitir nuevas recomendaciones en cualquier momento. A medida que se emiten las pautas o recomendaciones nuevas o actualizadas para la atención preventiva, los empleadores y aseguradores tienen por lo menos un año para implementar las pautas nuevas a menos que el gobierno especifique lo contrario. 2 Los planes que cubren servicios preventivos además de aquellos requeridos por ACA podrán imponer gastos compartidos adicionales por esos servicios adicionales. El reglamento hace referencia a los servicios de atención preventiva con una clasificación A o B según lo describe el Grupo de trabajo de servicios preventivos de los Estados Unidos (USPSTF). 1 Están enumeradas en esta hoja de datos y se pueden encontrar en: BrowseRec/Index/browse-recommendations BCBSOK utilizará técnicas de administración médica razonables en los beneficios de servicios preventivos, que pudiesen afectar la frecuencia, método, tratamiento o consultorio para el servicio. Los planes con derechos adquiridos, que son planes que tenían por lo menos a una persona inscrita al 23 de marzo de 2010 y no han realizado ciertos cambios desde esa fecha para ocasionar una pérdida del estado sin derechos adquiridos, no necesitan implementar algunos de los requisitos nuevos de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, incluyendo los requisitos para cubrir los servicios preventivos sin gastos compartidos. Para obtener información, visite el sitio web de BCBSOK: espanol.bcbsok.com

2 2 Servicios de atención preventiva ofrecidos sin copagos, coseguros ni deducibles Servicios preventivos basados en evidencia: La lista de servicios preventivos requeridos por ACA incluye aquellos que USPSTF recomienda y clasifica como A o B. Vacunas de rutina: Una lista de vacunas recomendadas por el Comité asesor en prácticas de vacunación de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. Se consideran rutinarias en niños, adolescentes y adultos e incluyen desde vacunas para recién nacidos hasta vacunas contra el tétanos para adultos que se administran periódicamente. Servicios preventivos para niños: Las pautas desarrolladas por la Administración de Servicios y Recursos de Salud junto con American Academy of Pediatrics para la atención preventiva en niños desde el nacimiento hasta los 21 años de edad. Entre los servicios están las consultas periódicas con el pediatra, evaluaciones del desarrollo, vacunas y detección y orientación para tratar la obesidad. Servicios preventivos para la mujer: El reglamento impone cobertura para ciertas medidas de atención preventiva para la mujer. Estas recomendaciones incluyen consultas preventivas anuales para el bienestar de la mujer y todos los métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, en inglés), entre otros servicios. 2 Facturación y visitas al consultorio Si se factura un artículo o un servicio preventivo recomendado por separado de la visita al consultorio, entonces se pueden aplicar gastos compartidos a la visita al consultorio. Si no se facturan por separado un artículo o servicio preventivo recomendado y una visita al consultorio y el propósito principal es la atención preventiva, entonces los requisitos de gastos compartidos no se pueden aplicar con respecto a la visita al consultorio. Si no se facturan por separado un artículo o servicio preventivo recomendado y una visita al consultorio y el propósito principal de la visita al consultorio no es la atención preventiva, entonces los gastos compartidos se pueden aplicar a la visita al consultorio. El enfoque de BCBSOK s en la prevención Sentar las bases para un futuro saludable significa la prevención contra enfermedades y la detección temprana. Muchas enfermedades y condiciones crónicas se pueden evitar y/o controlar con la detección temprana. Las pruebas de detección preventiva son una manera importante de dar seguimiento a su salud y evitar condiciones crónicas antes de que se vuelvan más serias. BCBSOK lo invita a que aproveche los beneficios de atención preventiva y otros recursos de bienestar disponibles. Después de completar una prueba de detección, tome las medidas adecuadas para mejorar su salud. Hable con su médico sobre las maneras en las que puede mejorar su salud. Este es el mejor momento para empezar y prevenir posibles problemas de salud antes de que empiecen. Servicios de atención preventiva que están cubiertos 1 La cobertura médica se puede proporcionar para los siguientes servicios preventivos sin incurrir en gastos compartidos, dependiendo del plan médico en particular. 1 Es posible que esta lista no incluya todos los servicios cubiertos por un plan en particular. Los asegurados de BCBSOK pueden comunicarse con Servicio al Cliente al número que se encuentra en su tarjeta de asegurado para obtener los detalles sobre cómo aplican estos beneficios a su cobertura y la lista más actualizada de los servicios preventivos cubiertos, incluyendo aquellos que se pagan sin gastos compartidos

3 3 Niños y adolescentes Exámenes preventivos para niños Algunos de los servicios incluidos como parte de los exámenes preventivos para el bienestar del niño son el historial y los exámenes físicos, las medidas de altura, peso y el índice de masa corporal (BMI, en inglés), pruebas de detección de pérdida de la audición 4, suplementos de hierro si existe riesgo de anemia, pruebas de agudeza visual 5, evaluaciones del desarrollo y comportamiento, receta médica de fluoruro si la fuente de agua carece de este (ver sobre la prevención de caries más adelante), evaluación de la necesidad de una consulta con un dentista, orientación sobre riesgos de salud tales como infecciones de transmisión sexual y orientación contra la obesidad y consejería para dejar de fumar o mascar tabaco. Vacunas Difteria, tétanos, tos ferina Haemophilus influenzae tipo b Hepatitis A Hepatitis B Virus del papiloma humano (VPH) Influenza (gripe) Sarampión, paperas y rubéola Meningococo Neumococo Poliovirus inactivado Rotavirus Tétanos, difteria y tos ferina acelular 4 Varicelas Pruebas de detección Pruebas de detección de pérdida de la audición, hipotiroidismo, anemia falciforme y fenilcetonuria (PKU) en los recién nacidos Pruebas de detección de hematocritos o hemoglobina Evaluación y consejería para manejo y control de la obesidad Prueba de detección de plomo en la sangre Prueba de detección de dislipidemia en niños con mayores riesgos de trastornos lipídicos Prueba de la tuberculina Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (STI, en inglés) Prueba de detección de VIH Prueba de detección de displasia cervical Consejería para casos de cáncer en la piel Prevención de caries: barniz de fluoruro en niños a partir de la edad en la que aparecen los dientes de leche; suplemento de fluoruro a partir de los seis meses de edad en niños cuya fuente de agua carece de fluoruro Tratamientos preventivos Medicamento preventivo contra la gonorrea para los ojos de todos los recién nacidos

4 4 Adultos Examen preventivo Algunos de los servicios incluidos como parte de un examen preventivo son el historial y los exámenes físicos, las medidas de altura, peso y el índice de masa corporal (BMI, en inglés). Vacunas Hepatitis A Hepatitis B Virus del papiloma humano (VPH) Haemophilus influenzae tipo b (Hib) Influenza (gripe) Sarampión, paperas y rubéola Meningococo Neumococo Tétanos, difteria, tos ferina Varicelas Herpes zóster Pruebas de detección Prueba de detección de aneurisma abdominal aórtica Prueba de detección de hipertensión arterial Prueba de detección de colesterol Pruebas de detección de cáncer colorrectal utilizando las pruebas de sangre oculta en las heces, sigmoidoscopía o colonoscopía 3 Prueba de detección de depresión Prueba de detección de diabetes para adultos con presión arterial alta Prevención de caídas para adultos mayores de los 65 años de edad en viviendas comunitarias, incluyendo terapia física y suplementos de vitamina D para este propósito Prueba de detección de hepatitis B Prueba de detección de infección de hepatitis C Prueba de detección VIH y servicios de consejería Prueba de detección de cáncer pulmonar Prueba de obesidad Pruebas de detección de infecciones transmitidas sexualmente (STI, en inglés) (clamidia, gonorrea, sífilis) Anticonceptivos 6 Por lo general, se cubren sin costos compartidos los siguientes artículos y servicios anticonceptivos cuando los proporcionan proveedores de la red de BCBSOK. Recetas médicas 7 : Uno o más productos dentro de las categorías que autoriza la FDA para usarse como método anticonceptivo De venta libre: Anticonceptivos disponibles aprobados por la FDA para mujeres (espuma, esponja, condones femeninos) cuando los receta un médico Píldora del día siguiente Dispositivos médicos como un dispositivo intrauterino (IUD, en inglés), diafragma, tapa cervical e implantes anticonceptivos Esterilización femenina 8 incluyendo la ligadura de trompas de falopio

5 5 Orientación de salud Detección y consejería para el consumo inadecuado del alcohol Dieta saludable Obesidad Prevención de infecciones de transmisión sexual (STI) Consejería sobre el uso de tabaco y para dejar de fumar (incluye recetas médicas: uno o más productos dentro de las categorías aprobadas por la FDA para dejar de fumar) Uso de aspirina para prevenir enfermedades cardiovasculares Uso de ácido fólico Consejería para casos de cáncer en la piel (hasta los 24 años de edad) Solo para mujeres Consultas preventivas anuales para el bienestar Medicamento para prevenir cáncer de mamas Prueba de detección de cáncer de mamas/mamografía Prueba de detección de cáncer cervical, incluyendo la prueba de Papanicolaou Prueba de detección de osteoporosis Evaluación y orientación genética para la prueba de BRCA en donde el historial de la familia se asocia con un mayor riesgo Prueba de ADN del virus de papiloma humano (VPH) Asesoría en relación con quimioprevención del cáncer de mamas Lactancia 9 Consejería y detección de violencia doméstica Anticonceptivos 6 Específicamente para embarazadas Prueba de detección y consejería para el consumo inadecuado del alcohol Prueba de detección de anemia Prueba de detección de bacteriuria en la orina Prueba de detección de incompatibilidad de Rh (esta prueba es repetitiva) Prueba de detección de diabetes gestacional Prueba de detección de hepatitis B Prueba de detección de VIH Pruebas de detección de infecciones transmitidas sexualmente (STI) incluyendo clamidia, gonorrea y sífilis Consejería para cesar el uso de tabaco y dejar de fumar Extracción de sangre (venopunción) para estudios requeridos con el embarazo Material provisto únicamente para propósitos informativos y no como sustituto de la opinión o diagnóstico independientes que puedan emitir profesionales en servicios de salud. Los proveedores de servicios médicos cuentan con la capacitación necesaria para emitir una opinión o diagnóstico independientes según las circunstancias y estado de salud individuales que presente cada paciente, las cuales incluyen síntomas, historial, historial de la familia y otros factores, por mencionar algunos. La decisión final sobre si un servicio o tratamiento en particular deben aplicarse la toman entre el proveedor de atención médica y el asegurado. El hecho de que un servicio médico en particular aparezca listado en este documento no constituye una garantía de que los beneficios estén disponibles para tal servicio. Al asegurado se le ha indicado que debe consultar su documento o certificado de beneficios de salud para verificar cuáles son los beneficios disponibles para un servicio de salud en particular.

6 6 Notas al pie de página 1 La Precio (ACA) requiere que los y planes y pólizas de seguros médicos sin derechos adquiridos proporcionen cobertura para servicios de atención preventiva sin gastos compartidos solo cuando el asegurado acuda a un proveedor de la red. Esto incluye servicios de atención preventiva según se indica a continuación: Servicios/artículos basados en la evidencia que tengan una calificación de A o B en las recomendaciones actuales del grupo de trabajo U.S. Preventive Services Task Force. Vacunas de rutina para niños, adolescentes y adultos recomendadas por el Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades Pruebas de detección y atención preventiva según la evidencia para bebés, niños y adolescentes según las pautas de la Administración de Servicios y Recursos de Salud (HRSA, en inglés) Pruebas de detección y atención preventiva basados en la evidencia para mujeres descritas en las pautas de la Administración de Servicios y Recursos de Salud 2 Los nuevos requisitos se pueden emitir en cualquier momento. Un nuevo requisito debe cubrirse a partir del primer año del plan o póliza de seguro médico, un año después de que el requisito haya sido emitido. Los planes/pólizas de seguros médicos sin derechos adquiridos tienen la obligación de cubrir estos servicios a partir de los años de plan/póliza que inician desde el 1. de agosto de La anestesia también se cubre como servicio preventivo. 4 La evaluación posterior recomendada como resultado de la prueba de detección de sordera no se considera como preventiva y no se cubrirá al 100%. 5 La prueba de agudeza de la visión para detectar ambliopía (ojo perezoso), estrabismo (bizquera) y defectos en la agudeza visual en niños menores de 5 años de edad. La evaluación posterior y prueba de detección de visión normal recomendada como resultado de la prueba agudeza no se considera como preventiva y no se cubrirá como preventiva. 6 Las reglamentos de ACA establecen una exención al requisito de cubrir servicios anticonceptivos para ciertos planes de salud grupales establecidos o mantenidos por organizaciones que califiquen como empleadores con afiliación religiosa. De igual forma, las agencias federales reguladoras han establecido una disposición especial para las organizaciones con afiliación religiosa, en la que según sea el caso, se pueden pagar por separado ciertos servicios anticonceptivos. 7 La cobertura de recetas médicas para anticonceptivos puede variar de acuerdo con los términos y condiciones del beneficio de farmacia de su plan de salud. Llame al número de Servicio al Cliente que se encuentra en su tarjeta de asegurado para obtener los detalles de cobertura. 8 Es posible que apliquen ciertas restricciones; puede haber copagos, coseguros o deducibles en algunos casos. Llame al número que se encuentra en su tarjeta de identificación de asegurado para obtener más información. Las histerectomías no se consideran parte del beneficio de atención médica preventiva médica para la mujer. 9 Lactancia Enfermero profesional especialista en lactancia con certificación reconocida por el estado que forma parte de la red de proveedores médicos de su plan El apoyo y consejería en lactancia por medio de un proveedor capacitado, que forme parte de la red de su plan, mientras está embarazada o después de dar a luz Extractores de leche (manuales, eléctricos, de hospital)* La implementación de Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma (BCBSOK) de servicios preventivos sin incurrir en gastos compartidos según la Precio (ACA) anteriormente cubría extractores de leche manuales únicamente. Desde el 15 de abril de 2013, BCBSOK amplió su cobertura para incluir extractores de leche eléctricos y de hospital. Esta cobertura aplica para planes y pólizas sin derechos adquiridos y amplía la opción de apoyo para la lactancia disponible para aseguradas sin que se incurra en gastos compartidos (pueden aplicar ciertas limitaciones y restricciones). A partir del 1. de mayo de 2014, los suplementos para la lactancia (extractores de leche eléctricos y de hospital) serán cubiertos cuando se obtengan a través de un proveedor que no sea de la red, donde la cobertura haya sido excluida anteriormente. Es posible que la cobertura no incluya el 100% de gastos compartidos. Es posible que apliquen ciertos límites y restricciones según la cobertura grupal de servicios de atención preventiva. Comuníquese con un representante de BCBSOK o llame al número telefónico localizado en su tarjeta de asegurado para obtener más información. A Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association