TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO -CONMOCIÓN CEREBRAL -ESCALA DE COMA DE GLASGOW -FRACTURA CRANEAL

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1 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO -CONMOCIÓN CEREBRAL -ESCALA DE COMA DE GLASGOW -FRACTURA CRANEAL Introducción El Traumatismo Cráneo Encefálico (TCE), se define como la lesión traumática producida sobre el cuero cabelludo, bóveda craneal y/o su contenido sufrido por diversos mecanismos 4. Las lesiones más comunes secundarias a un TCE son: Conmoción Cerebral. Se refiere a un traumatismo generalmente leve que causa confusión o pérdida de la conciencia menor a un minuto. Durante este tiempo el paciente puede presentar confusión, convulsiones benignas postraumáticas, vómitos, cefalea o letargo, sin demostración de daño cerebral. El pronóstico de la conmoción cerebral pura suele ser favorable y en general no se presentan complicaciones. Es frecuente la amnesia postraumática. Contusión cerebral. Se refiere a una lesión cerebral directa, con áreas de lesión cortical focal, ya sea por un impacto directo o por fuerzas de contacto externas o bien por el contacto del cerebro con superficies intracraneales con traumatismo por fenómeno de latigazo o aceleración / desaceleración 4. Lesiones Específicas: 1. Scalp: se refiere a la herida o laceración del cuero cabelludo. 2. Fracturas craneales, que se dividen en: Lineales. Fracturas con hundimiento. La clasificación del TCE está basada inicialmente, en la valoración clínica y para ello se tiene una escala que valora el estado neurológico del paciente (Escala de Coma de Glasgow), esta misma escala se encuentra modificada para poderla aplicar en niños y lactantes 4,1.

2 CONMOCIÓN CEREBRAL Síndrome clínico caracterizado por un empeoramiento inmediato y transitorio de las funciones neurológicas tras sufrir una fuerza mecánica. La causa directa de la conmoción cerebral es la aceleración y desaceleración rápidas que se producen en el momento del golpe en la cabeza, lo que hace que el cerebro se sacuda dentro del cráneo y que las neuronas se estiren y no funcionen bien por un tiempo. Epidemiologia Las conmociones cerebrales son las lesiones más comunes de la cabeza en la práctica de deportes 4. Los accidentes automovilísticos son la causa más frecuente de conmoción cerebral, pero esta también puede ser consecuencia de los deportes de contacto activo (como boxeo, artes marciales y fútbol), deportes extremos (como escalada en roca, ciclismo de montaña, esquí alpino y snowboard profesional), algunas otras actividades recreativas (como equitación y patinaje sobre hielo) y caídas en el hogar. Asimismo, ciertos rasgos genéticos se han relacionado con el riesgo de conmoción cerebral. Cuadro clínico * Dolor de cabeza. * Confusión. * Pérdida de memoria (amnesia). * Pérdida de conciencia. * Sueño. *Náusea o vómitos. *Problemas para concentrarse. *Mareos. *Debilidad. *Convulsiones. *Pérdida del equilibrio. *Tinitus. Tipos de conmoción cerebral: Primer Grado: (Leves) No hay pérdida del conocimiento; amnesia postraumática* o signos y síntomas que duran menos de 30 minutos. Segundo Grado: (Moderadas) Pérdida del conocimiento que dura menos de 1 minuto; amnesia postraumática* o signos y síntomas que duran más de 30 minutos, pero menos de 24 horas. Tercer Grado: (Graves) Pérdida del conocimiento que dura más de 1 minuto o amnesia postraumática* que dura más de 24 horas; signos y síntomas que duran más de 7 días 4. Tratamiento El tratamiento para una conmoción cerebral es el reposo, y el manejo sintomático 4, 5,3.

3 ESCALA DE COMA DE GLASGOW Historia Esta escala fue desarrollada primordialmente para facilitar la evaluación y clasificación inicial del paciente con algún tipo de disfunción cerebral de origen traumático o no traumático. El objetivo era utilizar términos que pudieran ser fácilmente entendibles para una gran cantidad de observadores, incluyendo doctores, enfermeras y otros. A Inicios de la segunda guerra mundial, el Consejo de Investigación Médica Británico, emitió un glosario de términos comúnmente utilizados en casos de trauma craneal, este afirmaba que su uso regular facilitaría el intercambio de información entre diferentes observadores sobre todo al momento de comentar a los heridos entre un medico y otro. Este Glosario incluía 16 términos incluidos coma y semicoma, confusión leve, moderada y severa, así como estupor y automatismo. Desafortunadamente estos no fueron fácilmente definidos por todos y no se llego nunca a un consenso unánime acerca de los mismos. En la post-guerra, la práctica del neurocirujano se enfocaba en el tipo de cirugías electivas de tumores y aneurismas y existía una actitud fatalista acerca del trauma craneal; creyendo que aparte de elevar ciertas fracturas deprimidas y evacuar ocasionalmente pequeños hematomas intracraneales no se podía hacer mucho para obtener un resultado favorable en estos casos. Sin embargo, mientras la resucitación y los cuidados intensivos comenzaron a salvar las vidas de muchos pacientes con severos traumatismos, los neurocirujanos fueron desafiados tanto; a tratar de reducir la mortalidad y limitar, tanto como sea posible el daño cerebral, para de esta manera disminuir la discapacidad final de los sobrevivientes. Se encontró que gran parte de la mortalidad y la discapacidad final después de un trauma craneal era potencialmente evitable. Muchas de las muertes evitables resultaban de la falla en detectar tempranamente las complicaciones que se presentaban en las horas posteriores al insulto, y por lo tanto una tardanza en la administración del tratamiento efectivo. Era urgente una forma de predecir a quienes se debía tratar y con qué agresividad hacerlo. Estas preocupaciones condujeron a que en la ciudad de Glasgow, Escocia en 1970, a manos de los investigadores Teasdale y Jennett se establecieran estudios acerca del traumatismo craneoencefálico severo con la ayuda conjunta de Holanda y EUA. De esta investigación surgió en 1974 la primera publicación de lo que se llamo la Escala de Coma de Glasgow, por haber sido un estudio internacional se realizaron esfuerzos para seleccionar términos que pudieran ser fácilmente comprendidos por doctores, enfermeras, y otros, y no solo aquellos que fueran expertos en la materia. Se descartaron términos como somnoliento, obnubilado, combativo, que aunque eran de uso común, no eran fácilmente definidos por todos. Atribuir valores numéricos a la escala fue propuesto un año después en un artículo publicado preocupado en como predecir estadísticamente por medio de una

4 calificación temprana la discapacidad final del paciente traumatizado. Esto también facilito la comunicación entre médicos quienes lo reportaban como E2 M4 V3 (Ocular 2, Motor 4, Verbal 3), al final se sumaban estos valores para obtener la puntuación final que iba de 3 a 14 puntos. El siguiente año se incluyo flexión anormal como una calificación adicional en la valoración de la respuesta motora, para de esta forma el valor máximo ser de 15 como lo conocemos actualmente 2. Escala de Coma de Glasgow Apertura Ocular 4.- Espontanea. Indica excitación no necesariamente conciencia. 3.- A la orden verbal. Al hablarle, no necesariamente al ordenar que abra los ojos. 2.- Al dolor. Aplicado a los miembros, no a la cara donde las muecas pueden causar el cierre de los ojos. 1.- Ninguna Respuesta Motora 6.- Obedece órdenes. Excluye reflejo de prensión o ajustes posturales. 5.- Localiza. Movimientos de las extremidades hacia el sitio de la presión del lecho ungueal. 4.- Retirada. Flexión normal del codo o rodilla al estimulo doloroso 3.- Flexión Anormal: Lenta retirada con pronación de la muñeca, y aducción del hombro. 2.- Respuesta Extensora: extensión del codo con pronación y aducción. 1.- Ningún Movimiento Respuesta Verbal 5.- Orientado. Sabe quien, cuando, donde; año, estación, mes. 4.- Conversación confundida. Atiende y responde pero las respuestas son confusas o equivocadas. 3.- Palabras Inapropiadas. Palabras entendibles pero maldiciones en su mayoría, o al azar. 2.- Discurso Incomprensible. Quejidos y gemidos solamente no palabras 1.- Ninguna respuesta. Tabla 1. Escala de Glasgow Original con valores numéricos 2, 1.

5 Figura 1. Tabla utilizada por personal de enfermería al costado de la cama de pacientes con alteración del estado de la conciencia, donde se registraban día con día los cambios en el estado de alerta del paciente. Características de la Escala de Coma de Glasgow. Se divide en tres grupos puntuables de manera independiente que evalúan la apertura de ojos sobre 4 puntos, la respuesta verbal sobre 5 y la motora sobre 6, siendo la puntuación máxima y normal de 15 y la mínima de 3. Se considera traumatismo craneoencefálico leve al que presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos, moderado de 12 a 9 y grave menor o igual a 8 2,1. La escala es una medida del nivel de conciencia y no de la severidad del daño cerebral. Es ampliamente utilizada en todo el mundo como instrumento de triaje y predictor pronóstico. Incluso, se ha utilizado como criterio estándar para la validación de nuevas escalas y métodos para cuantificar el nivel de conciencia, así como, en numerosos proyectos de investigación 2. Existen algunos factores de confusión que pueden afectar a la fiabilidad y validez del Glasgow. Por ejemplo, la respuesta verbal puede estar limitada por la presencia de pérdida de audición durante el accidente o previa al mismo, trastornos psiquiátricos, tales como demencia o lesiones en boca y garganta. La respuesta motora es vulnerable a la presencia de lesiones de la médula espinal o de algún nervio periférico o a la inmovilización de los miembros por fracturas. Del mismo modo, la apertura ocular puede resultar imposible de valorar por la presencia de edema palpebral 3, 5. Hasta la fecha, el trauma encefálico permanece como una de las primeras causas de muerte y discapacidad severa en jóvenes adultos. Diversos estudios coinciden en afirmar que la escala de coma de Glasgow es un buen predictor de mortalidad intrahospitalaria y un instrumento útil para el triaje

6 previo a la hospitalización. No obstante, parece ser mejor predictor para valores extremos que para valores en el rango medio. Por esta razón, se han evaluado cada uno de los componentes por separado, encontrando que la respuesta motora es la que guarda mayor coherencia con el Glasgow, tanto en pacientes traumáticos como no traumáticos. La evidencia sugiere que dicho componente aislado podría ser útil para triajar y predecir el pronóstico en pacientes traumatizados, sobre todo, en aquellos en los que la obtención completa de datos es difícil 3, 5,2. Para valorar el factor pronóstico, esta escala se ha tratado de relacionar con otros datos del paciente como el estado pupilar, diversos estudios han demostrado que la mortalidad más alta está relacionada con la presencia de pupilas fijas dilatadas bilaterales (> 4 mm de diámetro), se ha demostrado que el estado pupilar también es un buen predictor del resultado funcional final en un seguimiento a 6 meses donde nuevamente la presencia de pupilas arreactivas dilatadas de manera bilateral es el peor pronóstico de recuperación funcional. Otros datos que se han tratado de utilizar son la edad y la presión intracraneal al momento de la llegada del paciente a la sala de urgencias, los cuales también se han encontrado son predictores significativos del resultado funcional (discapacidad) final de los pacientes 3, 5. Escala de Repercusiones de Glasgow Escala publicada originalmente en el año de 1975, por Jennett y Bond, diseñada con el objetivo de ubicar en unas pocas categorías de funcionalidad dentro de la sociedad a los pacientes que han sufrido un insulto con alteración del estado de la conciencia, esta normalmente se mide 6 meses después del evento y se divide en 5 categorías que se enumeraran a continuación 2. Escala de Repercusiones de Glasgow 1.- Muerte. 2.- Estado Vegetativo. (Incapaz de interactuar con el medio que le rodea) 3.- Discapacidad Severa. (Puede obedecer órdenes; Incapaz de vivir independientemente) 4.- Discapacidad Moderada. (Capaz de vivir independientemente, incapaz de volver al trabajo o la escuela, excepto en algunas condiciones) 5.- Buena Recuperación. (Implica la capacidad de llevar una vida normal, Capaz de volver al trabajo) Tabla 2. Escala de Repercusiones de Glasgow 2.

7 Escala de Coma de Glasgow en Infantes. El traumatismo cráneo encefálico (TCE) es la primera causa de morbimortalidad en la infancia, en los países desarrollados. Además es causa de primer orden de retraso mental, epilepsia e incapacidad física en muchos de los afectados. La Escala de coma de Glasgow ha sido modificada para su uso en niños y lactantes de la siguiente manera 4, 1 Puntuación >1 año < 1 año Respuesta Ocular 4 Espontanea Espontanea 3 A la Orden Verbal Al Grito 2 Al Dolor Al Dolor 1 Ninguna Ninguna Respuesta motora 6 Obedece Ordenes Espontanea 5 Localiza el Dolor Localiza el Dolor 4 Defensa al Dolor Defensa al Dolor 3 Flexión Anormal Flexión Anormal 2 Extensión Anormal Extensión Anormal 1 Ninguna Ninguna Respuesta Verbal 5 Se Orienta - Conversa Balbucea 4 Conversación Confusa Llora Consolable 3 Palabras Inadecuadas Lloro Persistente 2 Sonidos Raros Gruñe o se Queja 1 Ninguna Ninguna Figura 2. Escala de Coma de Glasgow en Niños y Lactantes. Conclusiones: El Traumatismo Cráneo Encefálico (TCE), se define como la lesión traumática producida sobre el cuero cabelludo, bóveda craneal y/o su contenido sufrido por diversos mecanismos. Las principales lesiones atribuidas a un TCE son: Conmoción cerebral, Contusión cerebral, scalp, fracturas craneales (Lineales, Con Hundimiento) Conmoción Cerebral: síndrome clínico caracterizado por un empeoramiento inmediato y transitorio de las funciones neurológicas tras sufrir una fuerza mecánica. Síntomas: Dolor de cabeza, Confusión, Pérdida de memoria (amnesia), Pérdida de conciencia, Sueño, vómitos, Problemas para concentrarse, Mareos, Debilidad, Convulsiones, Pérdida del equilibrio, Tinitus. Grados I, II y III, Tratamiento: Reposo. Escala de Coma de Glasgow: esta escala fue desarrollada primordialmente para facilitar la evaluación y clasificación inicial del paciente con algún tipo de

8 disfunción cerebral de origen traumático o no traumático. Publicada en 1974 y corregida un año después agregándose valores numéricos, Por Jennett y Teasdale, en Glasgow, Escocia. Máximo valor 15 mínimo de 3, valora la respuesta ocular (4 puntos), La respuesta motora (6 puntos) y la respuesta verbal (5 puntos). Algunos factores pronósticos relacionados con el Glasgow que han demostrado ser significativos son el diámetro pupilar, la presión intracraneal, y la edad del paciente. La Escala de Repercusiones de Glasgow fue publicada en 1975, para catalogar a los pacientes que habían sufrido un insulto cerebral con alteración del estado de la conciencia, esta escala se valora normalmente 6 meses después del evento y ubica a los pacientes en una clasificación de Funcionalidad Discapacidad social (Muerte, estado vegetativo, discapacidad severa, discapacidad moderada, buena recuperación) Existen algunas modificaciones en la escala de Glasgow para niños y lactantes donde el principal cambio se encuentra en la forma de calificar la respuesta verbal. Bibliografía: 1. S. Greenberg M. Coma. Handbook of Neurosurgery. 7 Edition ed. Tampa, Florida: Theme; p Jennett B. Development of Glasgow coma and outcome scales. Nepal Journal of Neuroscience 2005: 2: Epub 2005/10/ Roukoz B, Claudia S, Shankar P. Outcome in patients with blunt trauma and Glasgow coma scale score of 3 at presentation. Journal of Neurosurgery October: 111(4): De Villegas C, Salazar J. Traumatismo cráneo encefálico en niños. Rev. Bol. Ped. ene. 2008, vol.47, no.1, p Marmarou A, Lu J, Butcher I, McHugh G, Murray G, Steyerberg E, Mushkudiani N, Choi S, Maas A. Prognostic Value of the Glasgow Coma Scale and Pupil Reactivity in Traumatic Brain Injury Assessed Pre-Hospital and on Enrollment: An IMPACT Analysis. Journal of Neurotrauma. February 2007, 24(2): doi: /neu

9 FRACTURAS DE CRÁNEO Introducción Las fracturas de Cráneo se dividen principalmente en Lineales las cuales son muy comunes en niños siendo hasta el 90% de todas las fracturas de cráneo en infantes, en las cuales no existe deformidad del cráneo; una categoría más son las fracturas Deprimidas que pueden ser cerradas (fractura simple) o abiertas (fractura compuesta), las cuales solo en ciertos casos existe la necesidad de entrar quirúrgicamente a elevar los trazos de la misma y una categoría especial mas son las fracturas Diastáticas, las cuales se extienden dentro de las suturas disecándolas; estas son más frecuentes en niños pequeños. Figura 1. A) Fractura Lineal en paciente con TCE. B) Fractura por Hundimiento en paciente con TCE.

10 Fracturas Deprimidas Adultos Criterios para elevar una fractura deprimida: 1. Depresión >8-10mm 2. Lesión relacionada en el cerebro subyacente 3. Fuga de LCR 4. Fracturas abiertas (compuestas) 5. El tratamiento conservador es recomendado en fracturas ubicadas justo sobre un seno venoso dural mayor Tabla 1. Indicaciones para elevación de fracturas deprimidas en pacientes adultos. No hay evidencia de que elevando una fractura deprimida de cráneo se reduzca la posibilidad de presentación de convulsiones post traumáticas, las cuales están probablemente más relacionadas con el daño cerebral inicial. Niños Más comúnmente en los huesos frontales y parietales, un tercio son cerradas, y tienden a ser en los niños más pequeños por lo delgado y maleable del cráneo. Normalmente son accidentes en casa. Fracturas Deprimidas Simples No existe diferencia en el resultado final de pacientes intervenidos quirúrgicamente contra pacientes no intervenidos (en cuanto a convulsiones post traumáticas, disfunción cerebral, apariencia cosmética). En los niños más jóvenes, la remodelación del cráneo como resultado del crecimiento normal tiende a suavizar las deformidades

11 Indicaciones para cirugía: 1. Evidencia definitiva de penetración de la duramadre 2. Deformidad persistente en niños mayores después que la inflamación ha cedido. 3. Déficit neurológico focal relacionado con la fractura (este grupo tiene una mayor incidencia de laceración de la duramadre) Tabla 2. Indicaciones para Cirugía en fracturas simples deprimidas en pacientes pediátricos. Fracturas en Pelota de Ping Pong Es un tipo de fractura en Tallo Verde caracterizada por una cavitación en cierta área del cráneo del infante que asemeja el impacto de una pelota de ping pong. Usualmente vistas en recién nacidos, debido a la plasticidad del cráneo. Ningún tratamiento es necesario cuando estas ocurren en la región temporoparietal en ausencia de daño cerebral subyacente; la deformidad usualmente se corrige con el crecimiento. Indicaciones para tratamiento quirúrgico: 1. Evidencia radiográfica de fragmentos óseos en el parénquima cerebral. 2. Déficit Neurológico asociado (raro) 3. Signos de elevación de la presión intracraneal 4. Signos de fuga de LCR 5. Dificultad para seguimiento a largo plazo Tabla 3. Indicaciones para tratamiento quirúrgico en fractura en pelota de ping - pong en pacientes pediátricos. Fracturas de la Base Del Cráneo Muchas de las fracturas de la base del cráneo (FBC) son extensiones de fracturas de la bóveda craneal. Diagnostico La tomografía es a menudo es insuficiente para demostrar una FBC. Las radiografías simples y los criterios clínicos son usualmente más sensibles. Algunos hallazgos radiográficos indirectos pueden orientarnos a sospechar un FBC como son: neumoencéfalo (diagnostica una FBC en ausencia de una fractura abierta de la bóveda craneal), niveles hidroaereos, fractura de la lamina cribiforme o de la órbita.

12 Diagnostico Clínico 1. Salida de LCR por Oídos o Nariz. 2. Hemotimpano o lesión del canal auditivo externo 3. Equimosis retroauricular (signo de Battle) 4. Equimosis periorbitaria (signo de los ojos de mapache), en ausencia de trauma orbitario directo. 5. Lesión de un par craneal: a. VII y/o VIII: usualmente asociados con fracturas del hueso temporal b. Nervio Olfatorio: A menudo ocurre con FBC fosa anterior y resulta en anosmia, esta fractura se puede extender al canal óptico y causar lesión del nervio óptico. c. VI par: puede ocurrir en fracturas que atraviesan el Clivus FBC severas pueden causar cizallamiento de la glándula pituitaria. Tabla 4. Diagnostico clínico para FBC. Figura 2. Signo de Battle y signo de ojos de mapache. Tratamiento Las sondas nasogastricas están completamente contraindicadas ya que se ha encontrado casos en los que la sonda ha pasado a través de una fractura y llegado hasta el cerebro del paciente lo cual está relacionado con repercusiones fatales en 68% de los casos. Antibióticos profilácticos: El uso de antibióticos es controversial. Algunos neurocirujanos recomiendan tratar las fracturas que atraviesan los senos paranasales como fracturas abiertas contaminadas, y en estas se utilizan antibióticos de amplio espectro por 7 10 días (Ciprofloxacino).

13 Las FBC no requieren tratamiento por sí mismas, sin embargo en ciertas condiciones asociadas se requiere de manejo especifico incluidos los Aneurismas Traumáticos, Fistulas Carotideo cavernosas, fistulas de LCR, meningitis o abscesos cerebrales, deformidades cosméticas, parálisis facial post traumática. Parálisis Facial Post Traumática La parálisis facial unilateral post traumática puede estar asociada con fractura del hueso petroso. Manejo El manejo de estas lesiones es a menudo complicado. Algunas guías para el manejo están a continuación: 1. Sin tener en cuenta el comienzo de la parálisis a. Esteroides son a menudo utilizados (eficacia no comprobada) b. Interconsulta con un neurocirujano TEN 2. Comienzo inmediato: estos pacientes suelen ser candidatos para descompresión del nervio facial de manera quirúrgica, si no existe resultado con los esteroides. 3. Comienzo retrasado: seguimiento con ENOGS seriados, si el deterioro del nervio es continuo y no hay respuesta a esteroides, y existe una caída del 10% en el ENOG del lado contralateral, la descompresión quirúrgica debe ser considerada. Fracturas del Clivus Existen 3 Categorías: 1. Longitudinales: pueden estar asociadas con lesiones de los vasos vertebrobasilares, incluyendo: a. Disección u oclusión b. Aneurismas post traumáticos 2. Transversales: pueden estar relacionadas con lesiones de la circulación anterior 3. Oblicuas Las fracturas del Clivus son altamente letales pueden estar asociadas con: 1. Déficits de los pares craneales: Especialmente del III al VI; hemianopsia bitemporal. 2. Fuga de LCR. 3. Diabetes Insípida. Tabla 5. Características de las Fracturas del Clivus.

14 Fracturas Craneofaciales Fracturas de los senos frontales Son el 5 al 10% de las fracturas faciales En presencia de una fractura de los senos frontales, con aire intracraneal (neumoencéfalo) en el TAC aun sin una evidencia clínica de fuga de LCR, debe hacernos sospechar que es debido a una laceración de la duramadre (también puede ser causado por una FBC). Algunos riesgos posteriores a una fractura de los senos paranasales (no inmediatos, algunos incluso se pueden presentar meses o años después) son: Absceso cerebral, Fuga de LCR con riesgo de meningitis, formación de quiste o mucocele. Fracturas de LeFort Son fracturas del hueso maxilar, las cuales se dividen en tres categorías distintas. LeFort I: transversa. Fractura lineal que cruza el plato pterigoideo y el maxilar justo encima de la línea de inserción de los dientes. LeFort II: piramidal. La fractura transversa se extiende hacia arriba cruzando el reborde orbitario y el piso de la órbita hacia la pared orbital media, para después atravesar la sutura naso frontal. LeFort III: Dislocación Cráneo Facial. La fractura envuélvelos arcos zigomáticos, la sutura zigomaticofrontal, la sutura nasofrontal, los platos pterigoideos, y los pisos de las órbitas (Separando maxilar del cráneo) Tabla 6. Fracturas de LeFort. Figura 3. Fracturas de LeFort.

15 Neumoencéfalo. Es definido como la presencia de aire en el cráneo. Es de suma importancia distinguir entre un Neumoencéfalo simple, a un neumoencéfalo a tensión (aire bajo presión). El aire puede estar localizado en cualquiera de los compartimentos: epidural, subdural, subaracnoideo, intraparenquimatoso, intraventricular. Cuadro clínico: Cefalea, Nauseas y vomito, convulsiones, mareo y desmayos. El neumoencéfalo a tensión puede además causar efecto de masa (focalización, incremento de la presión intracraneal) Causas de neumoencéfalo 1. Defectos del cráneo a. Después de un procedimiento de neurocirugía i. Craneotomía: mayor riesgo cuando el paciente es operado sentado. ii. Inserción de derivación. iii. Agujero de Burr (Drenaje de hematomas subdurales crónicos) b. Post Traumático i. Fractura de los senos paranasales (Incluyendo fractura de la base del cráneo) ii. Fractura abierta (Usualmente con laceración de la duramadre) c. Defectos congénitos del cráneo d. Neoplasias (osteoma, epidermoide, tumor de la pituitaria) usualmente causado por erosión del cráneo. 2. Infección por microorganismos productores de Gas 3. Después de un procedimiento invasivo. a. Punción Lumbar b. Ventriculostomia c. Anestesia Espinal 4. Barotrauma (Buzos). 5. Puede ser potencializado por drenaje de LCR. Tabla 7. Causas de neumoencéfalo. Diagnostico El neumoencéfalo es mayormente diagnosticado por TAC donde se pueden detectar cantidades de aire de hasta 0.5ml. El aire intracraneal puede también detectarse en radiografías simples. Usualmente no se requiere tratamiento, es importante diferenciar entre neumoencéfalo simple y a tensión puesto que este ultimo debe de ser drenado en caso de ser sintomático. Tratamiento Cuando es a causa de microorganismos productores de gas el tratamiento va encaminado, al tratamiento de la infección primaria y se le da seguimiento al neumoencéfalo.

16 El tratamiento de las causas no infecciosas depende en si existe o no la sospecha de fuga de LCR. Si esta no existe se reabsorberá solo con el tiempo, solo se le debe dar seguimiento. Los neumoencéfalos a tensión se deben evacuar (La urgencia es similar a la de un hematoma intracraneal). Fracturas de Cráneo en Pacientes Pediátricos Quistes Leptomeningeos Post traumáticos También conocidas como fracturas del crecimiento; consiste en una fractura lineal que se expande con el tiempo; aunque usualmente es asintomático, algunas veces puede causar efecto de masa con déficit neurológico. Son muy raros. El 90% ocurren antes de los 3 años de edad. Algunas veces se presenta simplemente como una masa dolorosa del cuero cabelludo. Tratamiento El tratamiento es quirúrgico con cierre obligatorio de la duramadre.

17 Bibliografía: 1. S. Greenberg M. Skull Fractures. Handbook of Neurosurgery. 7 Edition ed. Tampa, Florida: Theme; p