Cirili et al. JAMA 2005; 293: ).

Transcripción

1 MENOPAUSIA PRECOZ La indicación del tratamiento hormonal sustitutivo en la menopausia precoz, es un tema controvertido. Cuando a la terapia hormonal sustitutiva se le atribuían un sin fin de atributos, el tratamiento de la menopausia precoz era incontestable, no solamente por el tratamiento sintomático, si no también por su efecto en la reducción del riesgo cardiovasacular, y por un sin fin de efectos beneficiosos. El estudio WHI sirvió para desmontar el mito de la THS. El estudio Women s Heatlh Initiative 1 tenía por objetivo evaluar el beneficio del tratamiento hormonal sustitutivo en población general de mujeres sanas. El estudio tuvo que ser suspendido de forma prematura tras un tiempo de seguimiento de 5,2 años al constatarse incremento del riesgo de cardiopatía isquémica, ACVA y cáncer de mama. Tratando a mujeres con estrógenos conjugados y acetato de medroxiprogesterona durante 1 año se producirían por causa de la medicación 7 eventos cardiovasculares, 8 ACVA, 8 embolias pulmonares y 8 cánceres de mama, al tiempo que se evitarían 6 cánceres de colon y 5 fracturas de cadera. El estudio WHI sólo con estrógenos en mujeres histerectomizadas fue interrumpido tras siete años de tratamiento por aumento en la incidencia de ictus (1,39 IC 95% 1,10-1,77). Tratando a personas/año se producirían 12 ictus adicionales y se evitarían 6 fracturas de cadera. No se evidenció aumento en la incidencia de cáncer de mama, aunque se piensa que también lo produce aunque en menor cuantía que con el tratamiento combinado de estrógenos y gestágenos 2 De los resultados del WHI se han evaluado otros efectos. Se produce un aumento de la incontinencia urinaria en el grupo con estrógenos sólos (tanto de estrés,mixta y de urgencia), como en el grupo con terapia combinada (estrés y mixta). A su vez en las mujeres con incontinencia urinaria previa, el tratamiento hormonal empeoró los síntomas 3. Igualmente se evidenció aumento de cualquier evento relacionado con la vesícula biliar (cirugía, colelitiasis y colecistitis) (Cirili et al. JAMA 2005; 293: ). También el WHI ha servido para aclarar el papel de la terapia hormonal a nivel cognitivo: tanto la terapia combinada como la

2 terapia con estrógenos sólos parece que incrementan el riesgo de demencia (Rapp et al. JAMA 2003; ). Después del estudio WHI, está claro que la única justificación del tratamiento hormonal en las mujeres con menopausia precoz, sería la prevención de la osteoporosis. No existen estudios que nos aclaren esta cuestión, por lo que no existe evidencia de que tratando a mujeres con menopausia precoz, se eviten fracturas. Es verdad que la fractura osteoporótica ocurre muchos años después de la menopausia, pero qué ocurre cuando una mujer tiene una menopausia a los 35 años? La incidencia de fracturas a los 55 años aumentaría?. Qué recomendación tendríamos que hacer a las mujeres con menopausia precoz sobre lo adecuado de realizar tratamiento hormonal? La relación de la menopausia precoz con el riesgo de fracturas es un tema de debate y se piensa que tiene un papel incierto. En el estudio realizado por der Voort et al 4 (crosssectional study) sobre 4725 mujeres se evidencia que la menopausia precoz es un factor de riesgo de futuras fracturas, aunque sólo se encuentra significación estadística en mujeres mayores de 70 años. Analizando diferentes rangos de edad, la correlación entre osteoporosis densitométrica y menopausia precoz sólo se evidencia en el grupo de población entre años. El estudio Rotterdam mostró que el inicio de la menopausia antes de los 45 años, representaba un factor de riesgo 5 de fractura, aspecto este que no fue confirmado por el estudio EPOS 6 (ni la edad del inicio de la menopausia ni la duración de la vida fértil) ni en el estudio SOF 7. A pesar de estos datos contradictorios, existen informes de sociedades rigurosas que sí incorporan la menopausia precoz como un factor de riesgo relevante. Tal es el caso del National Health Services (NICE) que lo incorpora entre los factores de riesgo que justificarían la realización de densitometría (IMC < 19 Kg/m 2, madre con fractura de cadera antes de los 50 años, menopausia precoz no tratada y enfermedad osteopenizante) o de la Guía de práctica clínica de menopausia y postmenopausia de la SEMFyC, SEGO y Centro Cochrane Iberoamericano 8. Otro aspecto a tener en cuenta es que no existen estudios que valoren el riesgo de mujeres con menopausia precoz y terapia hormonal sustitutiva en comparación con mujeres sin menopausia precoz. La hipótesis de trabajo ( en absoluto demostrada) es que el riesgo que tendría una mujer de 35 años con terapia hormonal sustitutiva sería el

3 mismo que el que tendría con sus ovarios funcionantes, por lo que posiblemente no se incrementaría el riesgo de cáncer de mama. En este sentido, los resultados del estudio WHI se refieren al riesgo producido por prolongar la exposición a los estrógenos más allá de la edad teórica de la menopausia. Posiblemente la actitud a tomar sería la de informar a la mujer sobre las evidencias disponibles y llegar a una decisión compartida médico y paciente. Una vez valorados riesgos y beneficios la mujer debería decidir, más allá del tratamiento sintomático (exponiéndole los posibles riesgo y los posibles beneficios) hasta una edad cercana a su menopausia fisiológica ( en torno a los años). En caso de que la menopausia precoz sea de causa quirúrgica, y no tenga útero, el riesgo de cáncer de mama en mujeres con tratamiento estrogénico (sin gestágenos) es todavía menor. En cualquier caso habría que realizarle una mamografía anual para detectar la aparición de un posible cáncer de mama. Otro aspecto a resaltar, es que en el estudio WHI no se produjo, en ninguna de las dos ramas, un incremento de la mortalidad.

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5 Otro aspecto sería la importancia que el concedemos a la menopausia precoz, sin tratamiento estrogénico, como factor de riesgo de fracturas, y que actitud se adopta. Si de lo que hablamos es de una mujer que nos llega a la consulta con 55 años y nos refiere que tuvo una menopausia precoz a los 35 años y que no le pautaron tratamiento con estrógenos, la guía de la Cochrane recomienda realización de densitometría. Si la mujer realizó tratamiento con THS, no estaría en grupo de riesgo, por lo que no habría que hacerle nada.

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7 1 Group for th Women s Health Initiative Investigators. Risk and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. Principal Results from the women s Health Inititive Randomized Controlled Trial. JAMA 2002; 288 (3): Efects of Conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal Women With hysterectomy. The Women s Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA 2004; 291: Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, Handa VL, Barnabei VM, Iglesias C, et al. Effects of estrogen with an without progestin on urinary incontinence. JAMA 2005; 293 (8): Van der Voort DJM, Van der Weijer PHM. Early menopause: increased fracture risk at older age. Osteroporos Int 2003; 14: Van der Klift M, de Laet CE, McCloskey EV, Johnell O, Kanis JA, Hofman A, Pols HA. Risk factors for incident vertebral fractures in men and women: the Rotterdam Study. J Bone Miner Res 2004;19: Roy DK, O'Neill TW, Finn JD, Lunt M, Silman AJ, Felsenberg D et al. European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). Determinants of incident vertebral fracture in men and women: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). Osteoporos Int 2003;14: Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, Stone K, Fox KM, Ensrud KE, Cauley J et al. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995;332: Grupo de trabajo de menopausia y postmenopausia. Guía de práctica clínica sobre la menopausia y postmenopausia. Barcelona: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Asociación Española para el Estudio de la Menopausia, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2004.